CASOS CLÍNICOS- TERCER GRUPO

CASOS CLÍNICOS- PRIMER GRUPO
1) Hombre de 55 años; ingresa al servicio de urgencias por presentar retención
urinaria aguda. Usted intenta ponerle una sonda de Foley 16 F, pero encuentra
resistencia en la uretra anterior. El paciente se torna cada vez más ansioso y
manifiesta dolor suprapúbico creciente.
a) ¿Cuál debe ser la medida terapéutica inmediata?
i) Intentar paso de sonda Foley de 18 F, en caso de que se encuentre
resistencia al paso de la sonda, procedería a realizar una cistostomia
suprapubica con el fin de drenar de forma temporal la orina retenida en la
vejiga.
b) Una vez resuelta la situación de urgencias, ¿Cuales los datos más relevantes en
la historia clínica?
i) La sintomatología previa, como hematuria, poliaquiuria, nicturia, disuria de
ardor, urgencia urinaria, antecedente de litiasis, de instrumentación uretral,
con el fin de descartar otras patologías y realizar un diagnóstico diferencial.
c) ¿Que valor tiene el TR en este caso? Mediante el tacto rectal se puede evaluar
el tamaño de la próstata, la presencia de masas, hipersensibilidad, con el fin de
buscar la etiología de la retención y en los hombres la causa más frecuente es
asociada a patologia prostática.
d) ¿Qué exámenes requerirá en la evaluación posterior? Indique los posibles
hallazgos.
i) Hemograma: La presencia de anemia sugiere obstrucciones de larga data
asociadas a uropatía obstructiva. El recuento y distribución de la línea
blanca señala la presencia de infecciones urinarias.
ii) Creatinina sérica: nos da información sobre si el compromiso es agudo o
crónico.
iii) Uroanálisis: Se debe obtener después de evacuar la orina y aliviar al
paciente; la presencia de leucocitos, bacterias o nitritos son hallazgos
indicativos de infección urinaria.
iv) Urocultivo: si la retención es aguda y no hay ninguna comorbilidad, el
resultado es negativo.
v) Ecografía renal y de vías urinarias para evaluar el estado del riñon y
próstata.
Retención urinaria Aguda
Es la imposibilidad para llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento
vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo.
En los adultos la retención se observa en las mujeres (tumores pélvicos), varones
ancianos (enfermedad prostática), diabéticos (vejiga neurogena) y en paciente con
patología retroperi-toneal, cálculos o retención urinaria funcional.
Obstrucción anatómica
 Crecimiento prostático




Tumores vesicales
Tumores pélvicos
Litiasis
Estenosis uretral
Obstrucción funcional
 Vejiga neurógena
 Toxicidad por drogas o alcohol
 Histeria
 Dolor (retención nociceptiva)
 Algunas drogas como el clorhidrato de clomipramina y el clorhidrato de
butriptilina pueden causar retención urinaria.
El paciente se queja de dolor suprapúbico y de imposibilidad de evacuar la vejiga.
Expresa inquietud y desesperación. En el interrogatorio es indispensable aclarar datos
como antecedentes de estenosis uretral, síntomas de prostatismo, hematuria,
diabetes mellitus, e ingestión de ciertos medicamentos que pueden ayudar a
identificar la causa de la retención.
La exploración física revela una vejiga grande que se manifiesta por una masa firme
adyacente a la sínfesis del pubis, que produce matidez a la percusión. Debe practicarse
el examen de la próstata y buscar masas, hipertrofia, hipersensibilidad o
desplazamiento.
DIAGNOSTICO DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE RETENCION URINARIA
Causa
Resultado del interrogatorio y la Pruebas de laboratorio
exploración física
Hipertrofia prostática
Dificultad creciente para orinar. Sondeo uretral difícil.
A la exploración rectal es
Gran cantidad de orina
frecuente palpar la prostata
en la vejiga
grande
Calculos o tumores vesicales Es frecuente la hematuria. La
obstrucción puede ser
intermitente.
La sonda uretral pasa sin
problemas. La cistoscopia
es diagnostica.
Vejiga neurógena
El inicio suele ser gradual e
La sonda uretral pasa
indoloro. Al examen
fácilmente. La citometría
generalmente se encuentra
es diagnostica.
disminución del tono del
esfínter rectal, dolor neurálgico.
Lesión uretral
Varón, antecedente de
traumatismo, hemorragia
uretral
No pasar sondas. La
uretrografía retrógrada
es diagnostica
Se introduce un catéter uretral (Foley) y si la maniobra es exitosa se drena la vejiga y se
registra el volumen de orina obtenido. Se toman muestras para su análisis y cultivo. Si
no se puede introducir una sonda, se inserta un catéter suprapúbico para facilitar un
drenaje temporal.
Para la confirmación diagnóstica se practica una ecografía renal para valorar tamaño
de riñones y vejiga y se hacen los estudios químicos sanguíneos pertinentes: glicemia,
creatinemia, nitrógeno uréico y electrolitos en sangre.
2) Hombre de 25 años, que consulta por presentar de una semana de evolución
sensación urente en el surco balanoprepucial. Sin síntomas urinarios.
En el examen físico se aprecian máculas eritematosas, de aspecto húmedo con aspecto
algodonoso, blanquecino de la piel entre las máculas.
-
¿Cuál es su diagnóstico? Balanitis/ Balanopostitis por candida: Las balanitis y
balanopostitis candidósicas son las infecciones micóticas más frecuentes de los
genitales masculinos. Pueden aparecer de dos formas: exógena, casi siempre
asociada con las relaciones sexuales y endógena, debido a que las diversas
levaduras pueden ser parte de la flora habitual de las mucosas y cuando se
vinculan con diversos factores de predisposición aumentan en número y
cambian a sus formas virulentas. La circuncisión se considera como factor
protector, ya que evita el desarrollo y la permanencia de microorganismos.
EL cuado clínico suele presentarse con un discreto enrojecimiento del glande y
prepucio, y secreción blancuzca por debajo de este último. Es típico el caso de
glande eritematoso con superficie seca y brillante. Además pueden apreciarse
maculas y pápulas de pequeño tamaño, irregulares y erosionadas así como una
erupción microvesicular dispersa, con presentación de placas de color blanco.
-
¿ Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
a. Balanitis de células plasmáticas: La balanitis de células plasmáticas (BCP) o
balanitis de Zoom, es un proceso poco frecuente caracterizado por la presencia
de una placa eritematosa persistente, asintomática o con discreto prurito,
localizada generalmente a nivel del surco balano-prepucial, cuyo dato
diagnóstico característico es la presencia histopatológica de un infiltrado
inflamatorio en banda compuesto principalmente, Se da más en varones de
edad avanzada en los que a menudo existe alguna dificultad para descuibrir
correctamemente el glande. La enfermedad suele seguir un curso crónico
durante meses o años.
b. Balanitis por Estreptococo β-hemolítico, sífilis, herpes genital, Trichomona
vaginalis, infección por vph.
c. Dermatitis irritativa-alérgica
d. Líquen escleroatrófico genital
e. Eritema fijo medicamentoso
a. por células plasmáticas
b. Lesiones premalignas y malignas (eritroplasia)
c. Psoriasis
-
Indique tratamiento recomendado:
Miconazol o clotrimazol: 200 mg por vía intravaginal, una vez al día durante 3
días
Clotrimazol: 500 mg por vía intravaginal, como dosis única
Fluconazol: 150 mg por vía oral, como dosis única
Régimen alternativo
Nistatina: 100.000 ui por vía intravaginal, una vez al día durante 14 días
Régimen de aplicación tópica recomendado para la balanopostitis
Clotrimazol: al 1% en crema, dos veces al día durante 7 días
-
- ¿Cuál es su recomendación respecto a la compañera sexual?
Es indispensable efectuar una revisión a la pareja sexual, ya que los contactos
sucesivos favorecerán fracasos terapéuticos; de la misma manera, es necesario
explicar al paciente los cuidados que deben procurarse, como evitar el contacto
sexual mientras no exista alivio del cuadro clínico, el uso de preservativos
(condones) y combatir reinfecciones mediante tratamiento concomitante, por el
riesgo de que la pareja coexista con enfermedad micotica como la vulvovaginitis.
3) 50 años. Presenta dolor durante la erección. Episodios de balanitis a repetición.
• ¿Cuales son los diagnósticos posibles?
• Indique si realizaría alguna evaluación adicional.
• Explique el tratamiento.
Rta:
1. Las balanitis crónicas pueden ser explicadas en pacientes no circuncidados como
alergias de contacto.
El cuadro crónico de esta entidad puede originar fimosis por fibrosis del tejido
prepucial.
Otras balanitis de carácter crónico son:
-Balanitis plasmocítica de Zoon, de carácter ideopático, crónico y su comportamiento
es benigno.
-Balanitis circinata: De características benignas, es la principal manifestación
mucocutanea del síndrome de Reyter.
2. La balanitis es una enfermedad que se da principalmente en niños, por lo tanto,
siendo un paciente ya mayor, indagaría sobre hábitos de higiene. También, deben
descartarse otras entidades que den como principal síntoma el dolor en la erección
(fibrosis).
3. El tratamiento de primera línea para la balanitis es la circuncición., en caso de llevar
a fimosis, es la circuncición. También pueden para la Balanitis de Zoon se han utilizado
técnicas con láser de CO2
4) Mujer de 34 años, nulípara. Presenta desde hace 6 meses incontinencia urinaria
con predominio de urgencia. En los dos últimos meses se ha acentuado al punto
que ha tenido episodios de enuresis. No presenta disuria de ardor, ni tenesmo
vesical, ni síntomas generales. FU: 10 x 3. Trae una serie de tres parciales de orina
todos normales.
* ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
R/ Incontinencia urinaria de urgencia.
* Diagnósticos diferenciales
R: / 1) Incontinencia urinaria por rebosamiento
2) Esclerosis múltiple
3) Incontinencia funcional
* Indique el esquema de evaluación incluyendo examen físico, exámenes de
laboratorio, imaginología, etc
* R: El esquema de evaluación comprende:
Una historia clínica completa con preguntas acerca de los hábitos individuales y de la
ingesta de líquidos, y de los antecedentes clínicos, quirúrgicos y familiares.
Antecedentes del paciente: cirugías previas, embarazos y partos, medicación que
toma, enfermedades que ha padecido, enfermedades sistémicas con repercusión
sobre el sistema nervioso central, las intervenciones previas que hayan afectado al
tracto urinario, abdomen y pelvis, columna vertebral.
Un examen físico completo donde se pueda examinar el estado general de la paciente,
si existen edemas que puedan contribuir a la nicturia (levantarse a orinar por la
noche), detectar anomalías neurológicas y trastornos del conocimiento. La exploración
pélvica debe realizarse con la vejiga llena y en posición ginecológica. Consistirá en
evaluar los reflejos anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal. Se pueden
explorar signos de incontinencia de esfuerzo como diagnostico diferencial.
En cuanto a exámenes de laboratorio, La evaluación mínima de una incontinencia
urinaria con sospecha de trastorno vesical funcional incluye un parcial de orina seriado
con sedimento urinario y un urocultivo. El análisis de orina descartará la presencia de
infecciones de orina que pueden ser la causa de la incontinencia urinaria.
En cuanto a la urodinamia, es una prueba específica para conocer el comportamiento
de la vejiga y los mecanismos de continencia durante el llenado y el vaciado de la
orina. Esta exploración permite establecer un diagnóstico más fiable del tipo de
incontinencia y a su vez descartar otras disfunciones asociadas como las disfunciones
de vaciado vesical. El objetivo del estudio urodinámico es reproducir el síntoma para
relacionarlo con el estado funcional del tracto urinario inferior.
Por otra parte, las imágenes diagnosticas pueden ser útil en la detección de anomalías
del aparato urogenital que causen una incontinencia urinaria de urgencia. En imágenes
diagnosticas contamos con ecografía de las vías urinarias, urografía ultravenosa,
cistografía miccional y por ultimo contamos con la uretrocistoscopia, las cuales pueden
ser solicitadas según el caso y según la sospecha diagnostica del medico tratante.
* Posibilidades de tratamiento, según cada una de las posibilidades diagnósticas.
R:/ En cuanto al tratamiento se tienen varios pilares dependiendo del diagnostico
final.
Incontinencia urinaria de urgencia: El pilar del tratamiento se basa en el tratamiento
farmacológico y en medidas de higiene y comportamiento. Dado que la contracción
vesical ocurre como consecuencia de la activación de los receptores muscarínicos
existentes en el detrusor por la acetilcolina, el tratamiento se basa fundamentalmente
en el bloqueo de estos receptores, para ello se utilizan fármacos con propiedades
antimuscarínicas o anticolinérgicas. Estos fármacos actúan disminuyendo la
contractilidad vesical consiguiendo aumentar el intervalo entre micciones y la
capacidad funcional de la vejiga.
En cuanto a la terapia comportamental, el primer paso debe ser la modificación de
hábitos: beber menos líquidos; evitar la cafeína, el alcohol y los condimentos; no beber
antes de acostarse y orinar periódicamente y no esperar al último momento. Todas las
medidas que favorezcan los ejercicios del suelo pélvico y el entrenamiento de la vejiga
son importantes y tienen por finalidad intentar conseguir cambiar los horarios en que
la vejiga almacena orina y se vacía.
Las personas con incontinencia de urgencia pueden ayudarse a sí mismas evitando las
actividades que irritan la uretra y la vejiga como baños de espuma o el uso de jabones
cáusticos en el área genital.
Por ultimo la re-educación vesical ha mostrado evidencia de buena calidad que
demuestra que reduce los síntomas de vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia).
El reentrenamiento de la vejiga consiste en establecer un horario de las veces en que
se debe intentar orinar, tratando conscientemente de no orinar entre estos horarios.
Uno de los métodos es hacer que la persona se obligue a sí misma a orinar cada hora a
hora y media, a pesar de cualquier escape de orina o urgencia durante este tiempo. A
medida que se aprende a esperar entre los episodios de micción, los intervalos de
tiempo se incrementan gradualmente en media hora, hasta que se llega a orinar entre
cada tres y cuatro horas.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: En el caso de la incontinencia por
rebosamiento el tratamiento es vaciar completamente la vejiga y evitar que se pierda
orina. Los pacientes con vejiga diabética o los pacientes con obstrucción prostática a
menudo desarrollan este tipo de incontinencia. La incontinencia por rebosamiento
ocasionada por una obstrucción debe tratarse con medicamentos o cirugía para
eliminar la obstrucción. Si no se encuentra ninguna obstrucción, el mejor tratamiento
es dar instrucciones al paciente para que realice autocateterizaciones varias veces al
día. Al vaciar la vejiga con cierta regularidad la incontinencia desaparece y se protege a
los riñones.
Esclerosis múltiple: Además de los cambios comportamentales, se debe tratar la
enfermedad de base y se pueden adicionar medicamentos anticolinérgicos.
Incontinencia funcional: En la incontinencia funcional se trata la causa subyacente:
infección urinaria, estreñimiento o cambios del tratamiento médico
5)Hombre de 30 años. Presenta sensación de peso (No dolor) en el hemiescroto
derecho, que se inicia desde hace un mes. Nota que el síntoma se ha incrementado en
los últimos días simultáneamente con la aparición dilataciones varicosas en el
escroto, sin cambios en las características del testículo.
- Impresión diagnóstica
Varicocele derecho
-
¿Cuales serían los datos relevantes de la historia clínica?




Sensación de pesadez en el testículo.
No dolor
No presenta cambios en las características del escroto.
Presencia de una vena dilatada que se detecta directamente o con la palpación
-
¿Cuál el esquema de evaluación paraclínica?

ultrasonidos porque detectan la dilatación de los vasos del plexo pampiniforme
a más de 2 mm
La ecografía Doppler es una técnica que mide la velocidad a la que la sangre
fluye por los vasos.
Realizar la maniobra de Valsalva durante la exploración con Doppler aumenta la
sensibilidad de la técnica porque detecta el flujo sanguíneo retrógrado que se
origina en un varicocele.







Suponiendo que no se encontraron alteraciones en los estudios, ¿Cuales serían
sus consideraciones para tratarlo y cuales las alternativas terapéuticas?
soporte escrotal (por ejemplo, suspensorios o calzoncillos especiales)
analgésicos y anti-inflamatorios. Sin embargo, si el dolor continúa o si aparece
infertilidad o atrofia testicular, puede ser necesaria una ligadura quirúrgica.
Existe en la actualidad dos clases de tratamiento para el varicocele:
la cirugía: La cirugía puede realizarse por diferentes técnicas como son: La
retroperitoneal (Palomo), inguinal (Ivanissevich), y subinguinal (Bernardi), o
por técnica laparoscópica.
La embolización: se realiza a través percutánea de los vasos refluyentes de la
vena espermática interna. Estudios comparativos entre embolización y cirugía,
no han permitido demostrar superioridad de un método sobre todo.
6)Está de turno en el piso de cirugía y recibe una llamada para evaluar a un paciente de
65 años que se encuentra en el postoperatorio inmediato( 6 horas) de una Resección
transuretral de próstata, porque se encuentra desorientado, ha vomitado en dos
oportunidades y la enfermera jefe tiene la sensación de que el abdomen está
defendido.
PERITONITIS
Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa.
CLASIFICACION DE LA PERITONITIS:
a.- Por su extensión :
• Localizadas o focalizadas : se localizan en un determinado espacio a consecuencia
de inflamación de una víscera abdominal.
• Generalizadas, difusas o propagantes: se extiende por toda la cavidad peritoneal y
provienen
de una localización específica
b.- Por su agente causal :
• Sépticas: de causa bacteriana, cuando estas superan los mecanismos de defensa
peritoneal. Los más comunes, bacilos aeróbicos gram negativos ( E. coli ) anaerobios (
B. Fragilis ) y de origen ginecológico ( Clostridium y Gonococo).
• Asépticas: causa no bacteriana, por introducción a cavidad peritoneal de químicos
con
fines terapéuticos o liberación de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o pancreático. En
el exudado peritoneal puede ocurrir invasión bacteriana y tornarse infecciosa.
c.-Por el inicio de acción del agente causal o su origen :
• Primarias : cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la cavidad
abdominal. Por lo general son monobacterianas.
• Secundarias : pueden complicar cualquier patología abdominal traumática,
infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. Generalmente son polimicrobianas.
d.- Por su evolución :
• Agudas o crónicas.
Peritonitis vs Infección intraabdominal. Peritonitis denota la inflamación del
peritoneo por cualquier causa (inflamación). La infección intraabdominal señala a la
peritonitis causada por bacterias (proceso inflamatorio local iniciado por las bacterias y
sus toxinas). La infección intraabdominal es definida como la respuesta inflamatoria
del peritoneo a los microorganismos y a sus toxinas, lo cual resulta en un exudado
purulento en la cavidad abdominal.
- Impresión diagnóstica. Explique las razones para dicha impresión diagnóstica.
Diagnóstico más probable: PERITONITIS GENERALIZADA con sepsis intrabdominal y
abdomen agudo.
SEPSIS: Genera desorientación y alteración del estado mental.
1. Perforación de víscera hueca
Perforación de víscera hueca (recto, intestino, vejiga) durante el acto quirúrgico.
 Estómago
 Duodeno
 Intestino delgado
 Divertículo de Meckel
 Apéndice
 Colon
 Vesícula biliar
2. Cuadros vasculares: ruptura vascular. Hemorragia masiva. Isquemia
mesentérica con necrosis intestinal.
3. Postoperatorias
Fallo de la anastomosis
Por contaminación masiva durante la operación quirúrgica
Infección del sitio operatorio.
4. Infección del tracto urinario secundario a estrechez uretral por
instrumentalización quirúrgica (raro).
- Diagnósticos diferenciales
Las más frecuentes:
Anestesia postoperatoria, colecistitis, Apendicitis aguda, Úlcera péptica aguda o
complicada, Enfermedad diverticular complicada, Isquemia intestinal aguda
por trombosis mesentérica, Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias,
cuerpos extraños, Hernia estrangulada, Vólvulo intestinal, Embarazo
ectópico complicado, Divertículo de Meckel
Otras menos frecuentes:
Cetoacidosis diabética. Síndrome urémico, en insuficiencia renal crónica. Porfiria.
Enfermedad intestino irritable. Anemia hemolítica. Cirrosis. Hepatitis aguda.
Pancreatitis aguda. Gastroenteritis aguda. Ruptura de Folículo de Graaf. Infección del
tracto urinario. Dismenorrea. Infarto agudo de miocardio. Neumopatía aguda.
Salpingitis aguda.
-


¿Cuáles los elementos de la historia clínica y del examen físico, que se deben
verificar, en ese momento?
Realizar una Historia clínica completa
En la historia clínica indagar sobre antecedentes personales (enfocándonos
sobre los patológicos: colecistitis, Apendicitis aguda, Úlcera péptica aguda o


complicada, Enfermedad diverticular complicada, Isquemia intestinal aguda
por trombosis mesentérica, Obstrucción intestinal aguda por bridas
postoperatorias, cuerpos extraños, Hernia estrangulada, Vólvulo intestinal,
Embarazo ectópico complicado, Divertículo de Meckel y antecedentes quirúrgicos
para descartar presencia de bridas, farmacológicos para descartar iatrogenia o
anafilaxia, etc) y familiares
En la revisión por sistemas indagar por procesos patológicos crónicos o
infecciones antiguas previas a la cirugía, ect.
Examen neurológico completo (por la alteración del nivel de conciencia),
auscultación, percusión, palpación abdominal buscando signos de irritación
peritoneal como el abdomen en tabla. E.F. dependiendo de antecedentes o
entidades asociadas.
-
¿Qué exámenes paraclínicos solicita ?
Cuadro hemático
PCR
VSG
Uroanálisis
Hemocultivo
Rx abdomen. TAC abdomen. Ecografía dependiendo de la complicación
Bun, creatinina, perfil bioquímico.
-
¿Cuáles serían sus recomendaciones, mientras se comunica con el Urólogo
tratante?
Es un Abdomen Agudo!.
Reintervención quirúrgica.
Dependiendo del desencadenante.
Antibioticoterapia endovenosa
Lavado peritoneal.
Realizar una eliminación correcta del foco causante de la contaminación
bacteriana bien sea por vía quirúrgica o por drenaje percutáneo.






7) Hombre de 47 años. Presenta desde hace 48 horas compromiso del estado general,
fiebre no cuantificada, escalofríos y síntomas urinarios obstructivos e irrritativos. El
paciente cree que debe quedarse hospitalizado.
* Impresión diagnóstica: IVU en hombre (complicada)
* ¿ Que esquema de evaluación sugiere, y que posibles hallazgos esperaría encontrar?.
- Parcial de orina: Gram de orina sin centrifugar positivo. Más de 5 leucocitos por
campo, más de dos cruces de bacterias y / o nitritos positivos. Nitratos o
leucocito-estearasa positivo. Piuria > 10 leucocitos/mL.
- Urocultivo: con un conteo Escherichia coli de ≥10 UFC/ml tomada de una
muestra de orina a la mitad de la micción; o cualquier UFC obtenida de punción
suprapúbica. Se debe solicitar urocultivo previo al tratamiento, hacer
-
reevaluación clínica a las 48 horas, urocultivo post tratamiento y estudio
urológico.
Ver antecedentes de historia clínica, infecciones del tracto urinario previas,
patologías asociadas, antecedentes de sondaje vesical.
PSA en suero y determinar el volumen prostático para descartar infecciones
concomitantes de la próstata, dado que es frecuente el compromiso prostático.
* Razones para que un paciente con este diagnóstico requiera hospitalización.
 Estado general afectado
 Litiasis de la vía urinaria
 No tolera vía oral
 Alteración de la vía urinaria
 Ausencia de control en 48-72 horas
 Ancianos
 Riesgo de insuficiencia renal
 Inmunodeprimidos
* ¿Cómo se clasifica la infección urinaria? y ¿cuales los esquemas de tratamiento
sugeridos?
ITU alta (pielonefritis) complicada. Administración intravenosa del antimicrobiano,
tratamiento más prolongado y seguimiento más estricto.
• Ciprofloxacina en dosis de 200 - 400 mg cada 12 horas o ceftriazona 2 g al día.
• Si hay sospecha de infección por enterococo se recomienda ampicilinasulbactam 1.5 g IV cada 8 horas.
• Si el agente etiológico es un germen gram positivo, se usa amoxacilinaclavulonato 500–125 mg cada 8 horas vía oral (V.O) o ampicilina-sulbactam 375
- 750 mg cada 8 horas.
• Cuando el paciente persiste febril después de 72 horas con tratamiento
antibiótico, se debe descartar un absceso renal u otra patología asociada.
• Si a las 72 horas del tratamiento antibiótico IV, el paciente presenta resolución
de los síntomas, se recomienda continuar el tratamiento antibiótico de manera
ambulatoria hasta completar 14 días con Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas
por V.O o con cefalosporinas como cefalexina 500 mg cada 6 horas.
Las infecciones urinarias y las infecciones del tracto genital masculino se clasifican de
acuerdo con los síntomas clínicos:
• Infección del tracto urinario inferior no complicada (cistitis)
• Pielonefritis no complicada
• IVU complicada, con o sin pielonefritis
• Urosepsis
• Uretritis
• Formas especiales: Prostatitis, epididimitis y orquitis.
Realizarse siempre urocultivo y se elegirán preferiblemente quinolonas ó TMP/SMX
(mejor penetración prostática). Tratamiento empírico de elección: Fluorquinolona por
14 días.
Regímenes antimicrobianos parenterales para el manejo de pielonefritis aguda
- Ceftriaxona 1000 - 2000 Cada 24 Horas
- Cefepime 1000 - 2000 Cada 12 Horas
Fluoroquinolonas
o Ciprofloxacina 200 – 400 Cada 12 Horas
o Levofloxacina 250 - 500 Cada 24 Horas
- Trimetoprim Sulfametoxazol 160 / 800 Cada 12 Horas
- Ampicilina / Sulbactam 1500 Cada 6 Horas
- Piperacilina / Tazobactam 4500 Cada 6 – 8 Horas
- Imipenem / Cilastatina 250 - 500 Cada 6 – 8 Horas
- Ertapenem 1000 Cada 24 Horas
- Vancomicina 1000 Cada 12 Horas
Regímenes antimicrobianos orales para pielonefritis aguda
- Fluoroquinolonas
o Ciprofloxacina 500 Cada 12 horas
o Levofloxacina 250 – 500 Cada 12 Horas
- Trimetoprim Sulfa Metoxazol 160 / 800 Cada 12 horas
- Amoxacilina 500 Cada 8 Horas
- Cefalexina 500 Cada 6 Horas
-
8) Mujer de 55 años quien tiene historia de polaquiuria, nicturia, disuria de ardor y
tenesmo vesical desde hace más de 10 años.
Refiere que ha consultado a distintos médicos y ha recibido múltiples esquemas
antibióticos.
Dentro de los exámenes que trae se encuentran tres urocultivos de los últimos 8
meses todos negativos.
- ¿Cuál es su impresión diagnóstica y cuáles los diagnósticos diferenciales.?
Idx: Sd de vías urinarias bajas
Dx diferenciales:
1. Vejiga hiperactiva (incontinencia de urgencia)
2. Cistitis intersticial
3. TBC vesical
4. Urolitiasis
5.
Ca vesical
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
¿Qué esquema de evaluación sugiere para este caso?
Realizar urodinamia
Cistoscopia
Citología de orina
Realizar un nuevo urocultivo
Ecografia Renal.
PCR para TB en orina
Biopsia de vejiga y uretra
-
De no encontrarse ninguna alteración en los exámenes propuestos, Cuáles
serían sus recomendaciones terapéuticas.
1. Antibiótico profiláctico con TMP sulfa dosis 400/80 diario o interdiario por
seis meses; o nitrofurantoina 100mg al acostarse por seis meses.
2. Analgesia. Fenazopiridina 200mg cada 8 h x 2-3 dias, buscapina 20mg cada
6 horas.
3. Evitar algunos alimentos que han sido descritos como irritativos para la
vejiga (irlos eliminando de a poco para observar si hay mejoría):
Quesos curados, Alcohol, Edulcorantes artificiales, Chocolate, Jugos de
cítricos, Café, Jugo de arándanos agrios (Nota: aunque el jugo de arándanos
agrios a menudo se recomienda para las infecciones de las vías urinarias,
puede hacer que los síntomas de cistitis intersticial empeoren), Habas,
Carnes curadas, procesadas, ahumadas, enlatadas o que contengan nitrito,
La mayoría de las frutas a excepción de los arándanos, el melón dulce y las
peras, Nueces a excepción de las almendras, anacardos y nueces de pino
(piñones), Cebollas, Pan de centeno, Aderezos o aliños que contengan
glutamato monosódico, Crema ácida, Pan hecho de masa fermentada, Soya,
Té, Tofu, Tomates, Yogur
9)Hombre de 70 años, que ingresa al servicio de urgencias por dolor intenso en
hipogastrio y dificultad para la micción de tres horas de evolución.
Sin antecedentes de importancia. Último chequeo prostático hace un año sin
alteraciones.
Se le intentó pasar una sonda pero no se logra obtener orina.
-
Posibilidades diagnósticas. RETENCION URINARIA AGUDA.
1. Hiperplasia Prostática Benigna. Diagnóstico principal.
2. Infección urinaria
3. Prostatitis
4. Tumor de vejiga
5. Cáncer de próstata
6. Litiasis
7. Impactación fecal
- ¿Que medidas de primera mano toma?
SE DEBE REALIZAR EVACUACION VESICAL PARA LO CUAL SE DISPONE DE:
• Sondeo Vesical:
Se usa un catéter french 16-18 a través de la uretra, en forma temporal (sonda de
Nélaton) o permanente (sonda de Folley). En casos de compresión intensa de la uretra
posterior por la HPB, se puede utilizar una sonda semirígida. La sonda a permanencia
idealmente se utiliza a corto plazo mientras se estudia al paciente y se procede al
tratamiento definitivo. No tratar de obtener el vaciamiento inmediato y total de la
vejiga por el riesgo de hematuria exvacuo. Esto se puede evitar pinzando la sonda cada
10 minutos o con cada 100-150 mL expulsados.
• Cistotomía Suprapúbica:
Si no es posible el procedimiento anterior, se puede recurrir a la punción vesical
(suprapúbica), primero asegurándose la existencia de al menos 200 ml de orina en la
vejiga. El sitio de punción debe realizarse dentro del espacio que deja dos traveses de
dedos por encima del pubis para asegurar que caiga dentro de la zona
desperitonizada de la vejiga.
- ¿Que datos son importantes en la elaboración de la historia clínica?
1. Historia de consumo de fármacos como: anticolinérgicos, analgésicos
narcóticos, antagonistas de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos,
antipsicóticos, hipnóticos y relajantes musculares.
2. Historia de instrumentación uretral.
3. Historia de estreñimiento, presencia flatos y características de las deposiciones.
4. Fiebre, síntomas sistémicos de respuesta inflamatoria.
5. Presencia de hematuria.
6. Síntomas de obstrucción de la vía urinaria inferior: Disminución del calibre del
chorro, necesidad de hacer fuerza al orinar, sensación de evacuación
incompleta, nicturia, etc.
7. Historia familiar de litiasis.
8. Pérdida de peso.
9. Historia de tabaquismo.
- ¿Con que recomendaciones lo envía para la casa ?
1. Se debe instruir al paciente sobre el manejo del catéter uretral
2. No se deben administrar antibióticos a menos que haya evidencia de infección
urinaria.
3. Se recomienda el consumo de caldos (“consomé”) como fuente de sodio y
potasio y la ingestión de 70% del agua perdida, para prevenir la hipovolemia y
perdida de electrolitos en la fase poliúrica
10)Hombre de 65 años con disminución del calibre del chorro y goteo postmiccional y
tenesmo vesical.
Antecedente de Diabetes tipo II de 5 años de evolución tratada con mentformina.
Parkinsonismo de tres meses de evolución aún sin tratamiento.
Cuadro depresivo para el que toma antidepresivo tricíclico.
EF: Sin globo vesical. TR: próstata GI de características benignas.
* ¿Cuales son las posibilidades diagnósticas?
Impresión diagnóstica:
* Hiperplasia benigna de próstata.
Diagnósticos diferenciales:
* Cáncer de próstata.
* Estrechez uretral.
* Prostatitis
* Quistes prostáticos.
* Abscesos prostáticos.
* ¿Cuál el esquema de evaluación y cuales los posibles hallazgos?
Estudio inicial:
* Anamnesis: Además de ahondar en los síntomas que presenta, preguntar por
síntomas como fiebre, disuria, u otros síntomas urinarios irritativos.
En este paciente específicamente, conocemos que existe antecedente de Diabetes, lo
cual constituye un factor de riesgo para Hiperplasia Benigna de Próstata. Conocemos
además que el paciente tiene historia de tratamiento con antidepresivos tricíclicos, de
los cuales se conoce que aumentan el tono prostático, favoreciendo la obstrucción
uretral.
Se puede aplicar además la escala de valoración sintomática y de calidad de vida (IPSS),
la cual orienta mas a la gravedad de síntomas y su impacto en la vida del paciente para
definir tratamiento y pronóstico, más que orientar al diagnóstico específico.
* Examen Físico: Es importante además de un examen físico general, realizar las
siguientes valoraciones:
Palpación abdominal hipogástrica: Para descartar la presencia de globo
Vesical, lo que determina la necesidad de vaciamiento vesical de urgencia. Exploración
de los genitales externos: Para descubrir posibles obstrucciones al flujo como estenosis
o hipospadias.
Exploración del área perineal: Debe valorase la sensibilidad de la zona y los reflejos
bulbocavernoso y anal superficial.
Tacto rectal: Para valorar el tamaño, la consistencia, movilidad, presencia de nódulos y
si existe dolor a la palpación.
* En la HBP, suele encontrarse una próstata aumentada de tamaño en alguna medida
(existe una graduación del tamaño), de forma uniforme y con una consistencia firme y
elástica. Generalmente no duele.
Pruebas de laboratorio:
* PSA: Es una prueba opcional, dado que la probabilidad pre-examen de que el
resultado sea positivo es muy alta, y no define la causa. Podría realizarse dada la
relación entre la magnitud de la elevación del PSA y la probabilidad de que se
encuentre patología benigna o maligna, aunque esto es muy controvertido. Es útil para
el seguimiento.
* Creatinina: No para diagnóstico como tal, sino para definir si secundario a la
obstrucción al flujo urinario se ha presentado insuficiencia renal de algún grado.
* Uroanálisis + urocultivo: Para evaluar el sedimento urinario, en búsqueda de piuria,
cristaluria, hematuria, y su correlación con diagnósticos diferenciales.
Imágenes:
* Ecografía abdominal: Suele recomendarse en casos de sintomatología moderada a
severa, con el fin de evaluar el tamaño prostático, residuo postmiccional, y para
valoración de las vías altas en caso de sospecha de complicaciones (hematuria, litiasis,
ITU, insuficiencia renal).
La ecografía transrectal resulta más fiable para la exploración directa de la glándula
prostática, pero no permite la cuantificación del residuo ni valoración de las vías altas.
* Pruebas especializadas como la urografía, la uretrografía retrógrada, la
uretrocistoscopia y la urodinamia son consideradas por el especialista en indicaciones
específicas: Hematuria, ITU a repetición, litiasis vesical, entre otras. Pero no hacen
parte de la evaluación inicial de la patología.
11) Paciente de 30 años. Aumento progresivo e indoloro del volumen testicular de 6
meses de evolución. EF. Buenas condiciones generales, afebril. GU: Testículo derecho
firme e irregular. Transiluminación positiva.
Si dentro del examen físico es importante determinar la presencia de adenomegalias,
¿donde las buscaría? Se podrian encontrar aumento de tamaño de los ganglios en la
región inguinal dado que el drenaje linfático del testículo se la a las cadenas iliacas
externas. Adicionalmente examinar ganglios suplacaviculares y escalenos.
* ¿Cuál sería su recomendación inmediata en este caso?
o El paciente se debe realizar medición de niveles de marcadores bioquímicos: alfa
fetoproteina, gonadotrofina corionica humana, y LDH.
o Adicionalmente debe realizarse una ultrasonografìa escrotal.
o Dependiendo de estos resultados se debe reevaluar para definir la necesidad de
orquidectomia.
o Si posterior a la orquidectomia se encuentra que hay un diagnóstico de cáncer
testicular, se debe realizar una estadificación clínica de la enfermedad por medio de:
Radiografia de torax (posteroanterior y lateral), TAC de abdomen y pelvis.
Usted lo ve después de 6 semanas postoperatorias y encuentra que el informe de
Anatomía patológica reporta Seminoma con Coriocarcinoma y los marcadores
tumorales indican que hay elevación de la Gonadotrofina coriónica de la alfafetoproteina.
* ¿Cuál es su interpretación del caso?
* Es un paciente joven, el cual presenta un tumor testicular de clasificación histológica
mixta (seminoma y tumor de células germinales no seminomatoso, en este caso,
coriocarcinoma). Al analizar adicionalmente los marcadores bioquímicos, vemos que
hay un aumento de la gonadotrofina corionica humana la cual es explicada por el tipo
histológico de coriocarcionoma en el cual en el 100% de los casos se presenta un
aumento de la misma. Por otro lado el aumento de la alfa fetoprotenina no se da por
los tipos histológicos ni seminoma ni coriocarcinoma. Por esta razón se piensa se la
clasificación correcta que se debe hacer de este caso es de carcinoma embrionario del
tipo adulto, en el cual hay una producción de AFP.
La clasificación histológica y niveles de marcadores bioquímicos únicamente son para
el diagnóstico de cáncer testicular, pero ello no determina su estadificación la cual esta
dada por la presencia o no de focos de diseminación fuera del testículo, por lo cual en
este caso está recomendado realizar los estudios de extensión mensionados en el
primer punto.
* Indique que esquema de tratamiento se le puede o debe recomendar a este
paciente.
Debido a que no se conoce la estadificación clínica de este paciente, se propone
realizar el tratamiento de estadio bajo (estadio I: confinado al testículo). El 75% de los
paciente se curan únicamente con la orquidectomia, pero también se debe plantear la
posibilidad de realizar una diseccion ganglionar linfática retroperitoneal. Esta se realiza
por medio de un abordaje toracoabdominal o a través de la línea media y se reseca
todo el tejido linfático entre los uretere desde los vasos renales hasta la bifurcación de
los vasos iliacos comunes. Dedido a que este es un paciente joven, se desea conservar
la eyaculación realizando una diseccion ganglionar linfática retroperitoneal modificada
en donde se realiza la diseccion por debajo de la arteria mesentérica inferior para
incluir solo el tejido ganglionar ipsilateral al tumor, conservando fibras simpaticas del
lado contralateral.
Si no presenta ganglios positivos no necesita terapia adyuvante, mientras que si
presenta ganglios afectados debe someterse a dos ciclos de quimioterapia.
Adicionalmente se puede considerar la vigilancia clínica si el tumor no muestra
invasión vascular, y los marcadores tumorales de control se han normalizado,
adicionalmente sin evidencia de enfermedad sistémica en los estudios de extensión.
Esta vigilancia se debe realizar con seguimientos mensuales durante los dos primeros
años y cada dos meses en el tercer año. En estas visitas se debe solicitar marcadores
tumorales y Rx de torax con TAC cada 3 a 4 meses. En caso de recaida se recomienda la
realización de quimioterapia, cirugía o las dos dependiendo del caso.
12) Niño de 8 meses que en un control de crecimiento y desarrollo se le encuentra
ausencia bilateral de testículos en el escroto.
Diagnóstico: Criptorquidia.
Elementos semiológicos importantes en la Historia Clínica y Examen Físico:
1. Antecedentes familiares de criptorquidia u otra patología congénita del tracto
genitourinario.
2. Antecedente de patología durante el embarazo.
3. Diferenciar entre testículos palpables y no palpables por medio de exploración física:
Se debe inhibir el reflejo cremastérico poniendo la mano derecha en la sínfisis del
pubis con leve presión par tratar de descender los testículos hacia la bolsa escrotal. Se
recomienda que el niño se encuentre en posición supina con los miembros inferiores
en semiflexión durante la exploración.
Exámenes que se deben realizar:
1. Ultrasonografía de vías urinarias: Muestra utilidad en testículos no palpables
alojados cerca del canal inguinal. No es útil para los intraabdominales.
2. RMN: Útil en el caso de testículos inguinales, la no aparición de un testículo en la
RMN no descarta su existencia por lo tanto no es absolutamente recomendable.
3. Laparoscopia diagnóstica: único herramienta diagnóstica para confirmar o excluir la
existencia de testículos no palpables, inguinales, intraabdominales o inexistentes.
Dado que su utilización no cambia el pronóstico de la cirugía abierta, no hay evidencia
para recomendar no negar la utilización de este método.
Recomendaciones de tratamiento:
El objetivo del tratamiento es permitir un adecuado crecimiento de la gónada así como
preservar la fertilidad y disminuir el cáncer testicular. Dado que la migración testicular
espontánea en los pacientes con criptorquidia ocurre frecuentemente a los 3 meses y
es rara después de los 6 y 12 meses, se sugiere una conducta expectante los primeros
6 meses de vida.
No hay evidencia suficiente para recomendar tratamiento hormonal con hCG o GnRH.
El tratamiento recomendado es la orquidopexia profiláctica haca el 1-2 año de vida. La
orquidectomía esta indicada en los casos en los que se encuentre un testículo atrófico.
13) Niño de 3 años que es llevado a urgencias porque refiere dolor en el pene.
a) ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica ? Parafimosis
b) Diagnóstico diferencial: Fimosis, balanitis
c) Recomendaciones: Mejorar la higiene y el aseo genital con retracción del
prepucio para evitar inflamación por infección. De presentar cuadros a
repetición se podría considerar realizar una circuncisión para evitar nuevos
cuadros.
Parafimosis
Es un trastorno en que el prepucio no puede regresar a su posición normal, una vez
que se ha retraído sobre el glande. Se debe a una inflamación crónica bajo el prepucio
redundante, que origina contracción de la abertura prepucial (fimosis) y formación de
un anillo estrecho de piel cuando el prepucio se retrae detrás del glande. El anillo de
piel causa congestión del glande, que empeora el trastorno, puede haber oclusión
arterial y necrosis del glande. Por lo general se trata con compresión firme del glande
durante cinco minutos, para reducir el edema y disminuir el tamaño del glande,
posteriormente se puede llevar la piel hacia delante sobre el glande.