Atención prehospitalaria del paciente politraumático

Atención prehospitalaria del
paciente politraumático
Manejo de la Vía
Aérea y la Ventilación
Dr. Agustí Ruiz
Director Gerente del IEM
Director del Máster en Asistencia
Integral en Urgencias y Emergencias
de la Universidad Autónoma
de Barcelona (UAB)
La anoxia cerebral y de otras estructuras vitales es la causa más frecuente y rápida de
muerte evitable en un accidente. Y en este contexto el mecanismo más habitual es la
obstrucción de la vía aérea al caer la lengua hacia atrás por una disminución del estado
de consciencia. Es por este motivo, entre otros, que todas las recomendaciones internacionales priorizan garantizar una correcta oxigenación y ventilación alveolar como primera actuación de los equipos de rescate.
C
omo señalamos en el anterior
número de la revista, “En la
valoración inicial de un paciente
traumático es primordial seguir siempre
una sistemática estricta con el objetivo de identificar aquellas lesiones
que puedan poner en peligro la vida
del paciente para abordarlas de forma
inmediata”.
En concreto actuaremos con una
secuencia de actuaciones que se conoce como el “ABCDE”:
A Abrir vía aérea con control del
segmento cervical.
B Valorar la ventilación y administrar
oxígeno (breathing).
C Valorar la circulación con control
de hemorragias.
D Valoración básica del estado neurológico (disability).
E Exposición del paciente y protección contra la hipotermia.
En este artículo haremos un repaso
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básico de cómo tenemos que garantizar la permeabilidad de la vía aérea,
con protección de la columna cervical
(A) y de cómo asegurar una correcta ventilación / oxigenación (B) en el
paciente traumático.
A-ABRIR VÍA AÉREA CON CONTROL
DEL SEGMENTO CERVICAL
Al ser la obstrucción de la vía aérea la
causa más frecuente de muerte evitable
en el traumatizado, el mantenimiento de
su permeabilidad es de máxima prioridad (ver tabla 1).
La técnica de elección de apertura
manual de la vía aérea es la maniobra
de tracción mandibular hacia arriba con
fijación manual de la cabeza en posición neutra. No hemos de hiperextender ni girar la cabeza para no provocar
o agravar una lesión medular en un
paciente con traumatismo vertebral.
La utilización de las cánulas orofarín-
Tabla 1. Causas de obstrucción
de la vía aérea
Disminución del nivel de conciencia
TCE
Intoxicación etílica
Otras drogas
Shock
Patología previa (DM, epilepsia…)
Insuficiencia respiratoria grave
Lesión traumática directa
Traumatismo facial
Traumatismo cervical
Quemadura inhalatoria
Obstrucción mecánica extrínseca
Sangre
Vómitos
Cuerpos extraños
Dientes
geas nos ayudará a mantener la apertura y la permeabilidad de la vía aérea
solo en pacientes totalmente inconscientes. Cualquier respuesta de rechazo
se considera una clara contraindicación
a su utilización.
En el supuesto de visualizar la presencia evidente de cuerpos extraños
utilizaremos técnicas manuales o pinzas
de Magill para proceder a su extracción
y retirada.
En el caso de fluidos: secreciones,
sangre, etc., utilizaremos aspiradores
manuales o eléctricos con sondas.
La técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea es la
Intubación Orotraqueal (IOT). Una vez
establecida la vía aérea definitiva ha de
comprobarse la efectividad de la ventilación auscultando la cámara gástrica
y ambos campos pulmonares y observando la expansión simétrica de la caja
torácica (ver tabla 2).
La mascarilla laríngea puede ser una
alternativa para el mantenimiento de la
ventilación. De mucho más fácil manejo, tiene el inconveniente de que no nos
garantiza un total aislamiento de la vía
aérea como sí lo hace la IOT.
Tabla 2. Criterios de IOT en el paciente traumático grave
La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) (Dunham et al. 2003)
y el American College of Surgeons (American College of Surgeons Committee
on Trauma, 2004), en su programa de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS,
Advanced Trauma Life Support), establecen una serie de recomendaciones con nivel
I de evidencia científica (estudios controlados y aleatorizados) para el
establecimiento de la IOT en situación de emergencia tras un traumatismo
Obstrucción de la vía aérea (hematoma cervical, lesión traqueal, estridor...)
Hipoventilación
Hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de suplemento de O2)
Disminución grave del nivel de conciencia (Escala de Coma de Glasgow [GCS] ≤ 8).
Entre otros, por la necesidad de proteger la vía aérea inferior ante el riesgo de aspiración de
sangre o vómitos
Parada cardiorrespiratoria
Shock hemorrágico grave
La estabilización del segmento cervical es preceptiva en esta fase. Hemos
de mantener siempre una posición
neutra del eje cabeza-cuello-tronco del
paciente. Es preciso tener presente que
el collarín cervical no asegura, por sí
mismo, una total inmovilización: la adición de inmovilización manual protege
de manera segura durante la ejecución
de técnicas o movilización del paciente.
Según datos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC),
la lesión de la columna cervical está
presente en el 20% de los pacientes
inconscientes con lesiones por encima
de la primera costilla.
Retirada del casco
Existen desgraciadamente conocidas
leyendas urbanas que han llevado a la
popularización de las pegatinas donde
se dice: “En caso de accidente no me
quiten el casco”. Leyendas absurdas
que han creado una corriente de opi-
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grave. NO tiene sentido mantener el
casco dado que su presencia dificulta
y/o imposibilita estas actuaciones.
•Las maniobras de extracción del
casco deben efectuarse entre 2 personas, a fin de mantener el eje cabezacuello-tórax alineado, sosteniendo la
cabeza y el cuello en posición neutra.
B-ASEGURAR UNA CORRECTA VENTILACIÓN / OXIGENACIÓN
Administrar O2 a alta concentración.
Entendemos como ventilación el proceso de transporte de aire desde la
atmósfera al alvéolo pulmonar y la eliminación del CO 2 desde los alvéolos
hacia el exterior. Este proceso puede
verse afectado por la obstrucción de la
vía aérea, la alteración de los mecanismos ventilatorios o por alteraciones del
sistema nervioso.
Por otra parte, está ampliamente
demostrado que, en estas situaciones,
la administración suplementaria de oxígeno de forma inmediata contribuye a
que el sistema respiratorio pueda realizar una de sus funciones primarias:
suministrar O2 a la sangre arterial.
Taller de IOT
nión, sin justificación, demasiado extendida de no tocar nunca el casco.
El casco se ha de retirar siempre, en
todo paciente inconsciente, con control
reglado del segmento cervical. Para
reforzar esta indicación hemos de afirmar varias cuestiones en el ámbito de
la asistencia a un motorista con casco:
•La presencia del casco NO garantiza, sino todo lo contrario, la estabilidad
cervical.
•La presencia del casco NO mantie-
ne, a modo de férula, la estructura ósea
del cráneo. Si el impacto recibido es de
una energía capaz de provocar fractura
craneal grave, la afectación cerebral
(lesión axonal difusa, etc.) es incompatible con la vida.
•Sí existe, en cambio, consenso
internacional en determinar que la A
“abrir vía aérea con control del segmento cervical” y la B “valorar la ventilación
y administrar oxígeno (breathing)” son
las primeras e imprescindibles actuaciones en la asistencia a un traumático
Los signos de inestabilidad respiratoria a tener en cuenta son:
•Frecuencia respiratoria > 35 o < 10
respiraciones/minuto.
•Movimientos torácicos asimétricos.
•Trabajo respiratorio excesivo: signos faciales de insuficiencia respiratoria, tiraje y empleo de musculatura
accesoria.
•Fatiga de los músculos inspiratorios.
•Heridas penetrantes.
•Enfisema subcutáneo.
•Ausencia de murmullo vesicular
(AMV).
•Saturación de O2 en sangre periférica por pulsioximetría (SpO2) < 90%.
•Presencia de cianosis.
La inconsciencia puede ser un signo
de compromiso de la vía aérea y de la
ventilación y la agitación puede ser un
signo de hipoxemia.
Tabla 3. Patología pulmonar
traumática con RIM
(Riesgo Inminente de Muerte)
Neumotórax a tensión
Heridas torácicas abiertas
Volet costal con insuficiencia respiratoria
Contusión pulmonar grave
Mascarilla laríngea Tipo Fastrach
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Hemotórax masivo
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5 números Emergencia 112 • 43 euros.
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Ciudad: ........................................................................................................................................
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Taller de drenaje torácico
Durante el reconocimiento primario, la valoración en esta
fase debe dirigirse a identificar con prontitud lesiones con
riesgo inminente de muerte (RIM) y, así, poder tratarlas de
inmediato (ver tabla 3).
Provincia:...................................................................................................................................
País: ..............................................................................................................................................
Teléfono: ....................................................................................................................................
Fax: ...............................................................................................................................................
E-mail: .........................................................................................................................................
Web:..............................................................................................................................................
En este ámbito hemos de buscar signos externos de traumatismo torácico, comprobando la frecuencia y la eficacia
de la respiración, movimientos paradójicos de la pared torácica, ingurgitación yugular, crepitación o enfisema subcutáneo, presencia de una herida penetrante, etc. (ver tabla 4).
Tabla 4. Signos de neumotórax a tensión
SIGNOS DE SHOCK
Hipotensión arterial
Formas de pago
Tarjeta de Crédito –Visa / Master Card–
Nº:
Caduca:
/
Hipoperfusión periférica:
frialdad, sudoración, retraso en el relleno capilar
Taquicardia, oligoanuria, etc.
SIGNOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
SIGNOS FÍSICOS EN HEMITÓRAX AFECTADO
Domiciliación Bancaria
Entidad:
Oficina:
Control:
Nº:
Inspección:
Ingurgitación de la yugular
Desviación contralateral de la tráquea
Palpación:
Disminución de la movilidad
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la siguiente dirección:
Percusión:
Timpanismo
Emergencia 112
Auscultación:
Ausencia de murmullo vesicular
Av. Amaia, 2, 1º I. Edificio Inbisa.
48940. Leioa. Bizkaia. España.
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www.aptb.org
Tel.: 944 061 202.
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Fax: 944 061 201.
Taller de punción cricotiroidea
Ante la presencia de un neumotórax
a tensión se precisa una actitud terapéutica urgente, convirtiéndolo en un
primer paso en un neumotórax simple
mediante la inserción de una cánula del
14 G en el segundo espacio intercostal,
línea media clavicular.
El diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, no radiológico. El retraso
en las maniobras de drenaje urgente
puede comportar la muerte del paciente.
En el caso de tener la sospecha de
hemotórax masivo debemos realizar,
entre otras, una reposición del volumen
y realizar el traslado urgente al centro
hospitalario de referencia (ver tabla 5).
Oxigenoterapia
El objetivo terapéutico es conseguir
una SpO 2 > 90%. La mascarilla con
reservorio permite administrar oxígeno
a una FiO2 > 0,8, si el flujo de O2 se
regula para que la bolsa reservorio se
mantenga totalmente distendida.
Ventilación
La asistencia ventilatoria puede ser
realizada:
•Con balón autohinchable tipo
Ambú® en paciente con IOT o no. Puede conseguir una FiO 2 > 0,8 cuando
se le incorpora una bolsa reservorio y
se conecta a un flujo de 02 de 10 a 12
l/min.
•Con ventilación mecánica. En este
caso hemos de recordar que está contraindicada, antes del drenaje, ante
la aparición de neumotórax a tensión
(fenómeno no infrecuente en traumatismos torácicos). Ante la sospecha de
un neumotórax a tensión tenemos que
drenarlo inmediatamente y después
ventilarlo.
CONCLUSIONES
Las maniobras de apertura y aislamiento de la vía aérea, junto con las técnicas de ventilación y oxigenación son
imprescindibles para mantener un grado
El retraso en las maniobras de
drenaje urgente puede comportar
la muerte del paciente l
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óptimo de ventilación y oxigenación.
La estabilización del segmento cervical
es preceptiva en esta fase. Hemos de
mantener siempre una posición neutra
del eje cabeza-cuello-tronco del paciente. El control del alineamiento cervical
nos evitará un posible daño secundario
con lesiones medulares por fallo de las
estructuras óseas vertebrales l
Tabla 5. Signos de hemotórax
masivo
SIGNOS DE SHOCK
Hipotensión arterial
Hipoperfusión periférica:
frialdad, sudoración, retraso en el relleno
capilar
Taquicardia, oligoanuria, etc.
SIGNOS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
SIGNOS FÍSICOS EN HEMITÓRAX
AFECTADO
Inspección:
Ingurgitación de la yugular
Palpación:
Disminución de la movilidad
Percusión:
Matidez
Auscultación:
Ausencia de murmullo vesicular