(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 120-124) CASO CLÍNICO Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo D. Abejón1, C. Del Pozo1, J. Del Saz1, A. Romero2, A. Sanmartín3 Unidad de Dolor. 2Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. 1 3 Resumen Se exponen dos casos clínicos de síndrome de cola de caballo (postfenolización de raíces sacras el primero tras diversas cirugías por Enfermedad de Hirsprung, y postraumático el segundo por impacto de bala sobre la columna), en los que están presentes síntomas de incontinencia fecal/urinaria y dolor neuropático en extremidades inferiores. Tras la falta de respuesta a diversos tratamientos, se procede a aplicar en ambos casos un sistema dual de estimulación medular (tratamiento integral de la incontinencia y el dolor neuropático), con la novedad en esta ocasión de conectar ambos sistemas a un mismo generador recargable. Ello plantea una reducción de costes a medio y largo plazo al disminuir el número de recambios a efectuar (cada 2-3 años con los generadores estándar), así como el número de generadores a implantar (2 estimuladores cada vez), y una mejora en la calidad de vida del paciente. Estos datos hablan de un menor coste global del implante a partir del 2º año desde su realización. Palabras clave: Síndrome de cola de caballo. Incontinencia fecal/urinaria. Dolor neuropático. Estimulación medular. Generador recargable. Costeefectividad. Use of rechargeable stimulators in 2 cases of cauda equina syndrome Summary The first of the 2 cases of cauda equina syndrome we report occurred following phenolization of sacral roots after a series of operations for Hirsprung disease. The second occurred after trauma from a bullet that hit the spine. Fecal and urinary incontinence and neuropathic pain in the lower extremities were present in both cases. After various treatments failed, both patients were given dual spinal stimulation for integrated treatment of both incontinence and neuropathic pain. We applied a novel approach, connecting both stimulators to a single rechargeable generator, reducing medium– and longterm costs. Fewer generator replacements (every 2-3 years with the standard approach) and fewer generator implantations (2 each time with the usual system) are required when rechargeable generators are used. Patient quality of life is thus improved. The overall cost of the implants is reduced from their second year of use. Key words: Cauda equina syndrome. Incontinence: urinary, fecal. Pain, neuropathic. Spinal cord stimulation. Rechargeable generator. Cost-effectiveness. Introducción La estimulación de cordones posteriores medulares constituye uno de los principales pilares de tratamiento intervencionista dentro de las Unidades de Dolor. Inicialmente su indicación fundamental fue el dolor de tipo neuropático intratable1 y, en Europa, el dolor de origen vascular isquémico (enfermedad vascular periférica grados III y IV de la clasificación de LericheFontaine)2, así como la angina refractaria3. En la actualidad se ha diversificado tanto la gama de productos Correspondencia: David Abejón Unidad de Dolor. Hospital Universitario Puerta de Hierro. C/ San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en agosto de 2006. 120 dentro del campo de la neuromodulación4, como las localizaciones donde se puede aplicar el tratamiento (subcutáneo, nervios periféricos5, cerebral6) y las indicaciones en las que puede aplicarse la estimulación como tratamiento (dolor central7,8, disfunciones sexuales y urológicas9,10, incontinencia fecal11, dolor visceral12,13, cefaleas14,15, enfermedades psiquiátricas16). El último avance que se ha desarrollado son los sistemas de estimulación recargables que permiten el empleo de un número mayor de polos, con el beneficio que esto conlleva y disminuyen el número de recambios del generador que precisan ser efectuados en el mismo paciente, lo que supone finalmente un ahorro significativo al sistema sanitario a medio plazo. Se presentan dos pacientes diagnosticados de un síndrome de cola de caballo. El primer caso secunda58 D. ABEJÓN ET AL– Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo rio a fenolización de raíces sacras por un dolor perineal; el segundo caso por un traumatismo. En ambos esperamos poder justificar desde un punto de vista coste-efectivo, el empleo de dispositivos de estimulación recargables. Casos clínicos Caso 1 Mujer de 46 años de edad, derivada a la Unidad del Dolor por otro centro, donde se diagnosticó de Síndrome de Cola de Caballo secundario a fenolización de las raíces sacras. La paciente presentaba como antecedentes 3 intervenciones quirúrgicas en el seno de una Enfermedad de Hirsprung, consistentes en: dilatación de recto con biopsia; laparotomía media infraumbilical con resección proctosigmoidea y anastomosis término-lateral (un año después); resección de adherencias. Como consecuencia de estas intervenciones, la paciente desarrolló dolor en el territorio perineal y área genital que fue tratado con fenolización de las raíces sacras, lo que llevó al desarrollo de un síndrome de cola de caballo. Éste es referido como dolor de características neuropáticas (quemazón, escozor, parestesias) en genitales externos y ambas extremidades inferiores (EEII) (desde las nalgas hasta el primer dedo de ambos pies), de intensidad elevada (Escala Numérica (EN) 8-9/10), asociando con anestesia en silla de montar y disfunción sexual. Como primera medida, en la Unidad, tras 2 años de evolución, se utilizaron neuromoduladores orales del tipo de la gabapentina (1.800 mg/día), amitriptilina (50 mg/día), venlafaxina (150 mg/día), diacepam (15 mg/día) y opioides mayores, fentanilo transdérmico (50 μg h–1 cada 72 horas). Dada la falta de respuesta a los diversos tratamientos opioides y adyuvantes descritos, así como la progresión de la sintomatología dolorosa, se programó a la paciente para la realización de un test de estimulación vía retrógrada (sistema dual). Siguiendo el protocolo, se efectuó, previo al implante, una entrevista psicológica que incluye el Cuestionario de Depresión de Beck y el de Salud de Goldberg. El resultado fue la presencia de una depresión reactiva leve, con cierto grado de ansiedad, que no contraindicaron el implante. En quirófano, mediante control radioscópico, monitorización estándar y con asepsia absoluta, se procedió al abordaje del espacio epidural, accediendo a nivel de L2, descendiendo los electrodos por línea media hasta S2-S3, donde quedaron dispuestos (sistema Quatrode 3143, Advanced Neuromodulation Systems, ANS, Plano, Texas). La técnica practicada no difiere de la descrita por otros autores17. Tras un período de test de 7 días de duración en que se registró el grado de analgesia obtenido (EN), las mejorías experimentadas en la calidad de vida (test de Nottingham y el de Ronald Morris) y el grado de satisfacción de la paciente respecto al tratamiento (escala de 5 puntos), y sólo tras obtener una mejoría sintomatológica superior al 50%, una mejora en 59 TABLA 1 Configuración de los sistemas implantados Sacro MMII Generador Génesis 1 EON Génesis 2 EON Fc ( Hz) Pw (_s) Up (mA) Ud (mA) Ut (mA) Polaridad 60 387 9 18,3 10,2 –, 0, +, + –, 0, +, + 100% 50 273 3,5 6 4,5 +, 0, 0, – +, 0, 0, – 100% 67 286 2 5 3,5 0, +, –, + 0, +, –, + 100% Cobertura 54 273 1.9 4 2,8 +, 0, 0, – +, 0, 0, – 100% MMII: miembros inferiores. Fc: Frecuencia. Pw: Anchura del pulso. Up: Umbral de percepción. Ud: Umbral doloroso. Ut: Umbral terapéutico. Hz: herzios. μs: microsegundos. mA: miliamperios. la calidad de vida y un grado de satisfacción de 4-5/5, se procedió al implante del generador (Genesis 3608, ANS, Plano, Texas) en un bolsillo abdominal. Tras 9 meses de tratamiento, la paciente se encontraba libre de dolor en territorio perineal, persistiendo la afectación de ambos miembros inferiores que obligaba a emplear apoyo físico para una correcta deambulación. Tras valorar de nuevo los resultados del dispositivo retrógrado, se implantó un nuevo sistema dual de electrodos en cordones posteriores medulares, con punta en T9-T10, superando de nuevo la fase test, disponiendo un segundo generador (Génesis 3608 de ANS, Plano, Texas) en la zona glútea. En la actualidad, la paciente es portadora de dos generadores conectados cada uno de ellos a un sistema dual de electrodos (en total 16 polos), con una cobertura del 100% del área perineal y región lumbosacra con alivio del 100% del dolor perianal, y cobertura del 100% también en ambas extremidades y tronco, con mejoría sintomatológica del 70% (los parámetros de estimulación de ambos sistemas se describen en la Tabla 1). Caso 2 Paciente varón de 59 años de edad, con síndrome de cola de caballo postraumático (herida de bala). Destacan como antecedentes personales: hipertensión arterial e hipertrigliceridemia, cardiopatía isquémica con episodio de IAM anteroseptal tratado con dilatación y stent, y artrodesis lumbar L4-S1 bilateral por estenosis de canal. El dolor, de 17 años de evolución y EN 8/10, era de características neuropáticas con sensación de escozor, quemazón y descargas eléctricas. Localizado en ambas extremidades inferiores y territorio perineal, asociando hipoestesia y paraparesia, con incontinencia urinaria y fecal, y disfunción sexual. Como tratamientos se emplearon neuromoduladores como la gabapentina 900 mg/día, diacepam 10 mg a demanda (máximo cada 8 horas). Dadas las características y área de localización del dolor, y el tiempo de evolución (17 años), se consideró al paciente candidato para la realización de un test de estimulación medular. Según protocolo previo a la estimulación, se realiza una visita psicológica y se pasan los mismos cuestionarios que en el caso anterior, con el 121 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 54, Núm. 2, 2007 Fig. 1. Inserción anterógrada a través de la membrana sacrocoxígea de un sistema dual para estimulación de las raíces sacras. Caso 2. mismo resultado, prevaleciendo en este paciente la ansiedad sobre la depresión. En este caso se decidió realizar el implante de dos sistemas duales, uno para el tratamiento del dolor en EEII, y un segundo sistema dual para el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal, y el dolor de la zona perianal. El sistema anterógrado, para alivio de la sintomatología en EEII, se implantó siguiendo la técnica descrita por otros autores, dejando la punta activa de los electrodos a nivel de T8-T917. En este caso, dada la presencia de la artrodesis lumbar, y la anatomía del paciente, no se consiguió introducir los electrodos por vía retrógrada y se realizó de forma anterógrada a través de la membrana sacrocoxígea. Así, con el paciente en decúbito prono, se marcó una línea a 1 cm lateral y 2 cm caudal a la membrana, efectuándose una incisión hasta localizar la fascia glútea, a través de la cual se realizaron sendas punciones epidurales progresando los dos electrodos en el espacio epidural posterior hasta S2-S4 (Figura 1). Con una mejoría sintomatológica del 75%, y un alivio significativo de la incontinencia fecal, se dió por positivo el período de test. Alojado en un bolsillo en la zona glútea se dispuso el sistema recargable Eon (ANS, Plano, Texas), al que quedaron conectados los cuatro electrodos. Se obtuvo finalmente una cobertura cercana al 100% de toda el área dolorosa, con resolución de la incontinencia fecal, desaparición del dolor en área genital (EN 0/10), y reducción importante del mismo en ambas EEII (EN 3/10 sobre el previo de 8/10). Los parámetros de estimulación quedan descritos en la Tabla 1. Discusión En ambos casos se ha tratado un síndrome de cola de caballo de diferente etiología: como complicación de un tratamiento intervencionista que utiliza un agente neurolítico frente a una causa traumática. Otras causas que pueden provocar este síndrome son la inestabilidad mecánica de la columna lumbar, hernia de 122 disco lumbar, algunos tumores primarios o metastáticos (mama, pulmón, próstata, riñón, sarcoma, linfoma) y cirugía de columna lumbar. Se describe como un complejo de síntomas y signos consistente en anestesia en silla de montar, dolor radicular uni o bilateral con déficit motor, trastornos esfinterianos y disfunción sexual. Durante los últimos 30 años se ha demostrado que la estimulación de cordones posteriores es una técnica útil en el tratamiento del dolor. El dolor de tipo neuropático, como el que padecen nuestros pacientes, responde mejor a este tipo de tratamiento que el dolor nociceptivo18, y parece que su empleo está justificado en ambos casos4 y la eficacia clínica ha sido demostrada con anterioridad en un gran número de pacientes19-21. La aplicación más frecuente y de mejor aceptación es el dolor de tipo neuropático bien localizado que afecta a una parte definida bien en la extremidad superior o en la inferior, aunque las indicaciones y su aplicación se han extendido a otros tipos de dolor y en casi todas las localizaciones, debido al desarrollo de la técnica y de los productos. Un requerimiento importante para el buen funcionamiento de esta modalidad terapéutica es que la parestesia que se genera cubra la zona dolorosa de manera completa y constante1,22. Los nuevos implantes recargables desarrollados [Eon®‚ (ANS, Plano, Texas); Restore®‚ (Medtronic, Minneapolis, MN) y Precision®‚ (Advanced Bionics, Boston Scientific, Valencia, LA)] no sólo permiten un número menor de recambios, sino también la realización de una estimulación más eficaz y efectiva. Admiten la estimulación con 16 polos al mismo tiempo lo que concede una mayor cobertura y flexibilidad, permite emplear un número mayor de polos activos, que otorga una mayor especificidad, asimismo permite realizar una programación extrema, sin restricciones paramétricas (intensidad, Fc, Pw) a la hora de programar la estimulación necesaria, esencial en algunas patologías23,24. Los inconvenientes que pueden encontrarse cuando se decide implantar un generador recargable son principalmente dos: por un lado el coste económico, y por otro la incomodidad que puede suponer para el paciente el tiempo necesario para la recarga del mismo. Con la exposición de estos dos casos se ha intentado demostrar que en algunas ocasiones lo “barato sale caro”. En el primer caso, la paciente, precisa dos generadores para poder tratar la sintomatología de forma global, esto representa un coste completo, excluyendo los honorarios médicos y el coste del tiempo del quirófano, de 23.172 euros, frente a 23.230 que supone el sistema recargable. En estos precios se incluye todo el material necesario, incluidos los cargadores y los mandos que precisan los pacientes para poder trabajar con los sistemas. 60 D. ABEJÓN ET AL– Utilización de sistemas de estimulación recargables. A propósito de dos casos de síndrome de cola de caballo un punto de vista psicosocial, el paciente ha de estar motivado e ilusionado, por los requerimientos que le va a exigir las recargas del generador. El paciente ha de ser competente, tanto física como mentalmente, y realizar un entrenamiento hasta que se alcance práctica en el manejo del mando de paciente. Aunque la valoración psicológica en todos los pacientes en los que se vaya a realizar una técnica de neuromodulación, tanto en los sistemas de neuroestimulación como en los de infusión, parece una premisa básica. Fig. 2. Análisis comparativo del coste de un generador recargable frente a dos generadores convencionales. Como se ve en estos casos, ya a tiempo 0, al inicio del tratamiento existe un beneficio del sistema recargable sobre el no recargable por el avance tecnológico del mismo. La posibilidad de poder estimular con 16 polos en un solo sistema, permite implantar tan sólo un generador y no dos como en el primer caso. La tasa de recambios que tenemos en nuestra Unidad, con los generadores convencionales, es de 30 meses de media14-41. Cuando se analiza el coste que supone el tratamiento en 5 años de ambos pacientes, como ve se en la Figura 2, se comprueba el beneficio que se obtiene al utilizar los nuevos implantes existentes en el mercado. El tratamiento a los 5 años, en el paciente en el que se ha empleado el recargable supone un ahorro de aproximadamente unos 23.920 euros. A este ahorro económico se debe añadir que la primera paciente ha de pasar por quirófano, durante este periodo, en dos ocasiones y se deberán recambiar dos generadores en cada acto quirúrgico con el incremento proporcional de las complicaciones. Por otra parte hay que tener claro que la existencia de este tipo de implantes no significa el abandono completo de los clásicos. Parece que las indicaciones de estos generadores se deben ajustar al máximo, tanto por el problema económico que suponen como por las necesidades de atención que requieren. En la actualidad, cuando se va a realizar una estimulación de cordones posteriores existen tres posibilidades, los generadores convencionales, los generadores de radiofrecuencia y los recargables. Cuando se plantea el implante de un generador recargable parece que lo más adecuado es tener en cuenta una serie de condiciones, tanto médicas como sociales. Si una enfermedad o una patología demandan unas necesidades de energía entre moderadas y altas, cuando se prevé el empleo de frecuencias muy elevadas o cuando la enfermedad está en progresión o no es una enfermedad estable y puede progresar la indicación más acertada sería la de un sistema recargable. Si se quiere emplear un sistema recargable también se tendrá que analizar al paciente desde 61 Conclusiones La posibilidad actual de utilización de generadores recargables debe plantearse en los casos en los que se precisen parámetros de estimulación elevados, en enfermedades en progresión o en pacientes con patología a varios niveles que requieran el implante de más de un sistema. Es necesario realizar estudios prospectivos en este campo para poder llegar a conclusiones científicamente aceptables aunque parece que el beneficio de este tipo de sistema radica en el menor coste a igual eficacia, a partir del segundo año del implante, y en la disminución del número de cirugías de recambio. BIBLIOGRAFÍA 1. North RB, Kidd DH, Zahurak M, James CS, Long DM. Spinal cord stimulation for chronic intratable pain. Experience over two decades. Neurosurgery. 1993;32(3):384-5. 2. Amann W, Berg P, Gersbach P, Gamain J, Raphael JH, Ubbicnk DT for the SCS-EPOS study group. Spinal Cord Stimulation in the treatment of non-reconstructable stable critical leg ischaemia: Result of the european peripheral vascular disease outcome study (SCS-EPOS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;26(3):280-6. 3. Latif OA, Nedeljkovic SS, Stevenson LW. Spinal Cord Stimulation for chronic intratable angina: A unified theory on its mechanism. Clin Cardiol. 2001;24(8):533-41. 4. Alo K, Holsheimer J. 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