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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 2, No. 4, Diciembre 1998 ISSN 1137-3148 Psicología de la Esquizofrenia. I. Agrupación de las esquizofrenias de conformidad con diferencias psicológicas esenciales. J. Berze ARTÍCULO HISTÓRICO Traducción de José Martínez Martínez Comentario del prof. D. Barcia Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Murcia. Jefe de Servicio de la Unidad Docente de Psiquiatría. Universidad de Murcia. Ctra. de Cartagena, 61 - 30120 El Palmar, Murcia (España). E-mail: [email protected] Comentario del prof. D. Barcia En el año 1929 se publicaba una Ponencia que había tenido lugar en el marco de la Sociedad Alemana de Psiquiatría, titulada Psicopatología de la Esquizofrenia (Psychopathologie der Schizophrenie) Y que reunía dos trabajos excelentes debidos a dos destacados psiquiatras los Profesores Josef Berze y Hans Gruhle de las Universidades de Viena y de Heidelberg, respectivamente. En esta ocasión presentamos parte de la Ponencia de Berze, ya que juzgamos que, en primer lugar se trata de una de las aportaciones más interesantes de su planteamiento, junto a la teoría de la Esquizofrenia que desarrolla en la última parte de la Ponencia. Respecto al artículo que presentamos el lector encontrará el análisis de dos aspectos que tienen un indudable interés en el momento actual. Uno de ellos se refiere a la diferenciación de los cuadros psicopáticos, lo que viene hoy refieriéndose como trastorno esquizotípico, y alteraciones de la personalidad que son ya el origen de la esquizofrenia. En segundo término la propuesta de Berze respecto a la clasificación de las esquizofrenias que ordena en formas activas, inactivas y reactivas, que en muchos aspectos puede coincidir con la diferenciación actual en formas con síntomas positivos o negativos. Junto a lo anterior creemos que la discusión en torno a la Reacción psicótica que aparece en dos formas de esquizofrenia la reactiva y las reacciones en las esquizofrenias activas (esquizofrenias complejas), nos parece magistral y aclara muchos de las condiciones patológicas posibles en esta enfermedad. Como decíamos antes, aunque no lo incluimos en este momento, una de las aportaciones importantes de Berze, creemos, se refiere a su teoría de la Esquizofrenia y la discusión sobre lo que llama "Hipotonía de la conciencia", un aspecto que empieza, creemos, a ser reconocido en algunas de la Teorías actuales. Entre nosotros la Escuela de Granada, Luis Rojas y Miguel Rojo, han realizado, especialmente este último, un espléndido desarrollo de tesis análogas a las del Profesor austríaco. Junto a la calidad del estudio de Berze, una muestra de lo cual publicamos en este número, nos ha parecido interesante dar a conocer a este destacado psiquiatra austríaco no demasiado conocido en nuestro país. Josef Berze, (1866-1958), fue discípulo de Meynert en Viena. En 1928 fue nombrado director del Hospital Psiquiátrico Am Steinhof. En 1914 publicó una Monografía titulada Die Primäre insufizient der Psvchischen activität en donde expuso su tesis de la disminución de la actividad psíquica (hipotonía de la conciencia) que piensa es la "alteración fundamental" desde donde surgen los trastornos del pensamiento y de la afectividad en la conciencia y que resumen en la Ponencia a la que nos referimos en este momento. Demetrio Barcia Salorio Catedrático de Psiquiatría J. Berze Psicología de la Esquizofrenia. I. Agrupación de las esquizofrenias de conformidad con diferencias psicológicas esenciales A las esquizofrenias, por variadas que puedan ser sus manifestaciones, las envuelven sin excepción unos ciertos caracteres psicológicos comunes. Esta circunstancia no la cambia el hecho de que nadie haya conseguido hasta ahora definir exhaustivamente este denominador común en su esencia y determinarlo conceptualmente en toda su amplitud. Aparte de estos caracteres comunes, nos encontramos además, como parte integrante de la esquizofrenia, con grandes diferencias psicológicas que nos obligan a establecer subgrupos basados precisamente en ellas, subgrupos que, por cierto, no tienen nada que ver con la diferenciación externa habitual de las formas hebefránicas, catatónicas y paranoides, sino que, desde el punto de vista en el que se basa la diferenciación, nos indican si los síntomas de la psicosis se pueden aceptar o no como expresión de una alteración psicótica básica existente en ese momento o, finalmente, si se manifiestan como simples síntomas de un defecto o como síntomas de una evolución psicótica motivada por un defecto. Al hacerlo, se deberá tener en cuenta que con este agrupamiento no se piensa en absoluto sólo en una diferenciación de casos, sino que se pretende aún más que ésta sea por estadios. Pues el procedimiento habitual consiste precisamente en dar por supuesto que una esquizofrenia nos lleva a detectar en primer lugar la alteración psicótica de base ("casos recientes"), y que, tan pronto cesa esta alteración básica, se forma una esquizofrenia de defecto irreversible ("casos antiguos"), sobre la que, finalmente, se puede gestar aún un proceso psicótico, que, por otra parte, ya se había iniciado frecuentemente durante el tiempo que duró la alteración básica. Aparte de la falta de una terminología psicológica y psicopatológica comúnmente aceptada, es precisamente el no tener en cuenta estas circunstancias lo que origina las diferencias conceptuales, importantes a veces, que se encuentran en los autores que trabajan en el campo de la psicología y de la teoría psicológica de la esquizofrenia. La conclusión a la que se llega del estudio de la literatura es que el concepto de la alteración psicótica básica necesita ser aclarado, pues se confunde a menudo con el concepto de los síntomas primarios psicóticos. Estos son síntomas constatables directamente, que sólo se diferencian de otros síntomas secundarios porque no es posible en absoluto seguir retrotrayéndolos psicológicamente. A diferencia de ellos, la alteración psícótica de base no es de por sí manifestable fenomenológicamente; sino que sólo se puede llegar a ella desde la totalidad de los síntomas primarios, es decir, como ya dejamos constancia expresamente aquí y más tarde demostraremos con más detalle, tomando como base analogías. Algo más: Los síntomas primarios de una determinada psicosis pueden ser todo lo numerosos que se quiera y tener, sin embargo, su base común en una alteración fundamental única y uniforme. Por lo tanto, es completamente erróneo presentar los intentos para determinar la alteración casual como si fueran una búsqueda de un síntoma cardinal. Es igualmente erróneo suponer que a la alteración psicótica básica habitual le deberá corresponder un síntoma "universal". Nunca depende exclusivamente del tipo de la alteración psicótica causal o básica el sentido en que se van a configurar los síntomas de una psicosis; siempre –y especialmente en los grados más leves de la alteración básica– también aparece, ejerciendo su influjo, el conjunto global de la constitución psíquica restante del individuo. También parece ejercer un influjo relevante la constitución psíquica individual en la envergadura que alcanza la formación de ciertos síntomas psicóticos primarios. Esto se manifiesta, entre otros detalles, en que tan pronto aparece uno como otro síntoma primario en cada uno de los casos, con una intensidad tal que domina el cuadro general. Por otra parte, es evidente que otros factores de la constitución psíquica pueden influir en los síntomas primarios, deformándolos también cualitativamente, de manera que éstos quedan como desfigurados y, por lo tanto, sólo pueden ser reconocidos con dificultad e inseguridad como idénticos en su esencia con los síntomas que se presentan habitualmente. Todos estos elementos impiden, en su caso, la generalización de un síntoma primario, o la fijación de la misma, aunque bien es verdad que normalmente se puede comprobar aquél sin dificultad alguna. Fueron los síntomas secundarios los que ocuparon desde el comienzo el más amplio espacio en la descripción de las psicosis agrupadas al principio como demencia precoz (Kraepelin) y luego como esquizofrenias (Bleuler). Los síntomas primarios, en cuya puesta de manifiesto no se pensó para nada en un principio, pasaron a ser, caso que de alguna manera se hubieran detectado, un ingrediente más. Fue Bleuler el primero que estableció de manera clara y diáfana la diferencia entre síntomas primarios, es decir, "manifestaciones anímicas inmediatas de un proceso orgánico", y síntomas secundarios, es decir, "en parte, funciones psíquicas en condiciones sometidas a un cambio o, en parte, las consecuencias de intentos de acomodación más o menos fracasados, o incluso logrados, a los síntomas primarios". Esto ya supuso un paso importante. La atención se dirigió hacia los síntomas primarios. Se nos mostró un camino que nos podía acercar a la entidad psicológica de las esquizofrenias distanciándonos de la sintomatología secundaria, dependiente en gran medida de la totalidad de la constitución psicológica individual en lo que respecta a la forma y alcance de su formación y, por esta razón, extraordinariamente variada. Pero, simultáneamente y como pronto quedó demostrado, con ello se estableció también la base para un error de graves consecuencias. Precisamente, y no en el sentido previsto por Bleuler, se llegó a opinar, debido a que los síntomas primarios, en contraposición con el carácter accesorio de los secundarios, se habían presentado como manifestaciones necesarias y esenciales de la esquizofrenia, que también tendrían que aparecer forzosamente en cada caso de la misma y en cualquier momento que ésta surgiera, cosa que no siempre sucede así. Por el contrario, son considerablemente numerosos los casos de esquizofrenias en cuyas manifestaciones no se encuentran señales de los síntomas primarios propiamente dichos. ¿Cómo es posible que suceda así? Causa sorpresa que tan siquiera se haya planteado este problema y, mucho menos, que se haya discutido suficientemente. Cada proceso orgánico se convierte en causa de alteraciones del rendimiento por partida doble o, por lo menos, se puede convertir: en primer lugar, porque, mientras que existe, actúa directamente sobre una determinada función o varias funciones específicas distorsionándolas y, en segundo lugar, porque ocasiona cambios permanentes en el órgano al que afecta (lesiones, defectos), de los que resultan síntomas de defectos. Pensemos en un proceso orgánico cualquiera que haya llevado aparejado un cambio orgánico. Siempre nos encontraremos con que, al finalizar éste, los síntomas del proceso vivo, los síntomas procesales, serán sustituidos por otros que les sobreviven, por síntomas postprocesales, los cuales pueden desaparecer poco a poco en determinadas circunstancias, es decir, cuando el cambio orgánico es susceptible de involución o cuando, por ejemplo, es posible superar las manifestaciones carenciales mediante compensaciones, pero que en otros casos quedan como permanentes. Cuando se trata de procesos de larga duración, vemos además que, mientras éstos están todavía en la fase de desarrollo, también se asocian a los síntomas procesales cada vez más síntomas postprocesales originados por los cambios orgánicos puestos en marcha por el proceso en la evolución seguida hasta el momento. Todo esto es válido también para las esquizofrenias procesuables auténticas. Mientras que el proceso orgánico que les sirve de base está desarrollándose, aparece –como resultado inmediato del mismo, como manifestación del carácter procesal actual– la perturbación esquizofrénica básica, con los síntomas primarios que se derivan de ella. Pero el proceso orgánico de la esquizofrenia lleva simultáneamente a una destrucción orgánica paulatina, que en lo psicológico se corresponde con una destrucción progresiva de la personalidad. Ésta, continúa como perturbación postprocesal incluso cuando el proceso orgánico ya ha terminado y, con ello, se ha superado la perturbación básica, actuando, en el caso de que la destrucción iniciada sea definitivamente incorregible, durante el resto de la vida. Con ella, continúa persistiendo una gran parte de los síntomas esquizofrénicos secundarios. En puesto de su anterior dependencia de las perturbaciones primarias, se han vuelto en cierto modo algo así como autónomos. Usando una imagen, se podría decir que la vida anímica, llevada por el proceso hacia una vía errónea, continúa, ahora que ha finalizado aquél, extraviada todavía en esta vía equivocada. Es cierto que la mayoría de las esquizofrenias ya son psicosis postprocesales cuando se someten a nuestra observación. El hecho de que en muchas de ellas no se haya detectado nunca previamente un estadio procesal en regla o una fase procesal regular parece contradecir lo anterior. Sin embargo, esto sucede sólo aparentemente. Una amplia experiencia nos enseña que la extensión de los cambios de personalidad esquizofrénicos postprocesales no está de manera general en una proporción idéntica y directa con la intensidad de la perturbación básica, ni mucho menos con la importancia que alcanza el desarrollo de la sintomatología primaria en el estadio del proceso orgánico vivo. Frente a casos en los que, después de una fase procesal extremadamente impresionante, con una sintomatología esquizofrénica primaria completamente manifiesta, se produce un cambio de personalidad duradero llamativamente insignificante, se dan otros en los que una fase procesal, apenas detectable con seguridad por falta de síntomas definidos, conduce a una profunda destrucción de la personalidad. Esto nos retrotrae a aquellas esquizofrenias que – aunque se las caracterice como postprocesales– se han desarrollado aparentemente sin ninguna clase de estadio procesal anterior. El espectro de los cambios de personalidad postprocesales, surgidos de una fase del proceso orgánico de la esquizofrenia que ha quedado latente, es inmenso. Desde los cambios de personalidad más leves, que sólo se muestran por ciertos rasgos del carácter más o menos llamativos y que a menudo tan siquiera son reconocibles como salidos de la raíz psicótica, llevan todos los pasos hasta lo más profundo de los estados finales claramente esquizofrénicos. Como mínimo y desde este punto de vista, se debe reflexionar sobre dos cuestiones importantes y, evidentemente, formarse en parte un juicio sobre ellas: la cuestión del esquizoide y la cuestión del tipo de reacción esquizofrénico (o esquizoide). El recurso a ciertas hipótesis deducidas precipitadamente de resultados genéticos todavía no aclarados ha enredado en gran medida esta cuestión. Sólo será posible desenredarla, cuando se evite ante todo conscientemente la referencia a suposiciones basadas en la genética. Por lo que se refiere a la cuestión del esquizoide, Blumke hizo ya su aportación en este sentido cuando nos sugirió que, en primer lugar, debemos intentar "separar de los psicópatas los casos que, en realidad, son esquizofrenias enmascaradas", o que debemos continuar por el camino emprendido ya por Wilmanns. En principio y en el caso de las esquizofrenias encubiertas, también vamos a tener que mantener la diferenciación entre las que hay que interpretar como en proceso y las que se configuran ya como estados posteriores al proceso. Es de suponer que una esquizofrenia enmascarada en proceso estará precisamente cerca de aquellos casos en los que, por decirlo así, se ha formado un esquizoide ante nuestros propios ojos, acentuándose cada vez más para convertirse finalmente en una esquizofrenia propiamente dicha, de los casos, pues, en los que, a través de un "esquizoide", se ha llegado a una esquizofrenia, sin que tan siquiera se haya manifestado claramente aquel "acodamiento" que, en los casos típicos, diferencia la esquizofrenia inicial del estado prepsicótico. La suposición de un estado postprocesal consecuencia de una esquizofrenia larvada, es decir, del proceso orgánico furtivo en el que ésta se basaba, se compagina mejor, por otra parte, con ciertos esquizoides que permanecen invariables durante largo tiempo. También en estos casos, incluso después de una existencia de muchos años, se puede llegar, no obstante, a desarrollar una esquizofrenia manifiesta, debido a que el proceso, que ocasionó en su momento el esquizoide, puede reproducirse también después de una larga interrupción y entonces llevar –y por cierto, como algunos casos lo demuestran, también en una progresión visiblemente rápida– a la plena formación de la psicosis, de manera parecida a como podemos observar en las violentas apariciones repentinas que se inician en las esquizofrenias bien definidas de por si, incluso después de decenios de calma, que muy a menudo llevan a una rápida progresión de la demencia esquizofrénica, fenómenos estos que debemos relacionar, también en dichos casos, con un resurgir del proceso orgánico después de un largo descanso. En este contexto, se debe tener también en cuenta que, como recientemente ha destacado Neustadt, "la edad en la que se inicia la hebefrenia, aparte de los raros casos de dementia praecocissima (de Sanctis, Higier, Weygandt) y de dementia infantilis (Heller), es extraordinariamente temprana", y que las apariciones prematuras de la enfermedad, lo mismo que completamente formadas traen consigo una considerable debilidad mental, en una evolución abortiva, pueden desencadenar con toda probabilidad cambios que se corresponden con alguna forma del "esquizoide". ¿Pero qué pasa entonces con los otros "esquizoides" que quedan todavía en las familias esquizóticas después de separar aquellos casos que ya son esquizofrenias, incluso aunque se trate de esquizofrenias "encubiertas" o estén éstas en un estadio procesal o postprocesal? Teóricamente, es sin duda posible que entre los "esquizoides", no catalogables en el sentido anterior como adquiridos, haya también psicopatías, psicopatías de origen gen, que estén de alguna manera en relación con la esquizofrenia, debido a que quizá exista un defecto constitucional innato que condicione una degeneración de los fundamentos de la vida psíquica, análogo al cambio psíquico que, en los esquizoides adquiridos, aparece solamente como resultado del proceso orgánico. Por otra parte, sería posible que aquel defecto constitucional hubiera que relacionarlo con un elemento genotípico, idéntico a aquél en el que –dado el caso– se basa la disposición determinada por la constitución genética a padecer la psicosis procesal esquizofrénica. Pero esta interpelación no es más que posible, sin que esté demostrada de manera alguna. No es seguro que, entre los "esquizoides" que quedan después de separar las esquizofrenias latentes, haya todavía algunos para los que sea interesante el estudio detallado de esta conexión u otra semejante. Esto no es de aplicación para la mayor parte de los casos restantes de que hablamos. También se dan entre las familias completamente libres de ellas las más diversas formas de esquizofrenia, y con una frecuencia no despreciable precisamente. Se trata de psicopatías que no se pueden diferenciar en la mayoría de los casos de los tipos análogos que aparecen en las familias con antecedentes esquizofrénicos. Asimismo, es una falta imperdonable catalogar estas psicopatías de manera indiscriminada y sin excepciones como esquizoides y valorarlas como tales, cuando o porque aparecen en ciertas familias acompañadas de esquizofrenias y de esquizoides caracterizados como esquizofrenias abortivas (en proceso o en estadio postprocesal). Este fallo ha llevado, entre otros extremos, a conclusiones enormemente cuestionables y, en parte, sin fundamento claro en el terreno de la genética."¿Dónde están los caracteres que hasta ahora acostumbrábamos a etiquetar como lábiles reactivamente, como histéricos, como fantásticos?", pregunta Ewald con razón. "¿Dónde están los propensos a la paranoia y dónde los epileptoides? ¿Dónde hay que situar a los inestables y asténicos, a aquellos con una lábil conciencia de la personalidad y a los obstinados? Todos ellos los acoge la generosa madre del esquizoide en su regazo." Es difícil dudar que algunos tipos que menciona aquí Ewald se puedan incluir entre los esquizoides, ya que, por lo menos en determinados casos, un proceso esquizofrénico abortivo es capaz de dañar también aquella superestructura mental que en un desarrollo normal garantiza, en mayor o menor medida, el amplio dominio de ciertos atributos del carácter, de tal manera que éstos se manifiestan entonces como rasgos agrios, provocativos, rudos, destemplados, en los que seguramente habrá que buscar un distintivo característico de muchos esquizoides. Pero, por otra parte, hay que dejar constancia de que la mayoría de los tipos señalados por Ewald no tienen probablemente nada que ver ni con la esquizofrenia ni tampoco con los esquizoides propiamente dichos. Además, hay que excluir los tipos que, indebidamente, se presentan como psicopáticos. Coincidiendo con Bumke, formula Bostroem la proposición que ciertamente mejor define a estos tipos, es decir, "que cuando nos ocupamos de las llamadas características esquizoides lo estamos haciendo de los rasgos de la vida anímica normal ". Con ello, los síntomas psíquicos característicos de la esquizofrenia "no pueden ser concebidos como una ampliación de los caracteres esquizoides". Por eso, Bostroem prefiere también "no hablar de caracteres esquizoides, sino de distónicos (Quizá sería mejor decir "asintónicas", pues no se piensa en otra cosa que en pérdida de sintonía y, por otra parte, los términos formados con el prefijo "dis" evocan más bien algo patológico). Sólo cuando se pueda demostrar que son elementos patológicos (2) los que tienen la culpa de que aparezcan de manera anormalmente aguda cualesquiera rasgos del carácter o, también, que éstos se manifiesten deformados y distorsionados, se puede calificar a su portador de psicópata. Así, pues, sólo en este sentido se le podrá conceder una cierta justificación a la idea de que existe un tránsito fluido desde el "esquizotímico", situado éste todavía en el espectro de lo considerado sano, hasta el esquizoide, catalogado ya como psicopatía. No cabe duda que algunas veces puede presentarse la situación de tal manera que un proceso soterrado haga surgir poco a poco de una personalidad "esquizotímica" (asíntona) un esquizoide. También Bostroem nos recuerda que se puede establecer una relación psicológica entre los llamados esquizoides y la esquizofrenia por el hecho de que las características "esquizoides" de la personalidad, o mejor dicho, las distónicas (asintónicas) "se dejan notar patoplásticamente en la psicosis". Pero igualmente observamos también "en las esquizofrenias, que han afectado a personas de naturaleza sintónica, una correspondiente estructuración circular de los síntomas". "Sólo cuando se hayan eliminado los elementos patológicos accesorios de la personalidad distónica o sintónica" –¡seguro que también tendremos que tener en cuenta otros tipos de personalidad!– se presentan en estado puro los síntomas propios de la enfermedad, es decir, los síntomas esquizofrénicos. La segunda cuestión mencionada anteriormente, la del tipo reactivo esquizofrénico (o esquizoide), ha sido tratada hasta ahora solamente como algo relacionado con el genotipo. Sin duda que habrá que aceptar que una gran parte de los casos tiene un factor o un complejo de factores genotípicos como base, idéntica a la de los tipos reactivos en general, situación que también se dará en esta modalidad de reacción específica. Esta manera de ver las cosas no nos puede inducir a dejar de pensar en la posibilidad de la aparición de éste u otro modelo de reacción análoga a lo largo de la vida por influjo de factores externos, es decir, la posibilidad de que se presente un tipo de reacción esquizofrénico exógeno, adquirido, ni tampoco a no considerar la posibilidad de que el parecido con la esquizofrenia o el esquizoide de bastantes "reacciones" esté condicionado por la peculiaridad del agente nocivo, o de la combinación de varios de ellos, que actúe en cada caso, sin olvidar por completo, no obstante, la modalidad de reacción específica, bien venga ésta dada ya constitucionalmente, bien se haya adquirido anteriormente a lo largo de la vida. También, siguiendo a Kahn, "se tendrá que aceptar como válida la idea de que también sin la existencia de predisposiciones esquizoides y esquizofrénicas en el idiotipo se gestan situaciones clínicas que acaban en esquizofrenia, las cuales– por lo menos provisionalmente– no es posible diferenciar clínica y psicopatológicamente de los casos que tienen un sustrato constitucional" ("disposiciones esquizoformes"). "De la interacción de un grupo de condicionantes originariamente exógenos, resulta el tipo de reacción esquizofrénica no condicionada por la constitución genética, la cual roza de manera amplia con los tipos de reacción de Bumke". Por otra parte, tenemos que asumir la idea de que tampoco en los casos en los que creemos estar obligados a suponer un tipo de reacción originario o, como dice Kahn, una modalidad de reacción esquizoide con "substrato idiotípico", nos podemos conformar simplemente con la suposición de que la reacción surge directamente del genotipo o, conotras palabras, que el factor genotípico en cuestión (complejo de factores) sólo empieza a ejercer influencia sobre el fenotipo en la situación creada por los factores que actúan como estimulantes de la reacción, sino que tendremos que tener en cuenta que en tales casos se trata de un cambio fenotípico, que ya se había producido con anterioridad sin presentar síntomas hasta entonces, y que sólo bajo el influjo de los factores causantes de la reacción se manifiesta claramente como disposición constitucional específica en la modalidad de la misma. (3) Los autores que se han ocupado a fondo del tipo esquizofrénico (esquizoide) de reacción no han expuesto jamás con suficiente claridad lo que opinan a este respecto. Según Popper, la reacción "hace que salga del individuo en cuestión... todo lo que, como característica y modo de ser específicamente individual, estaba más o menos latente con anterioridad". Como "latente" sólo se puede denominar realmente algo que ya existe fenotípicamente, precisamente mientras que permanezca oculto. La manifestación del tipo de reacción significa, entonces, que este complejo fenotípico latente sale de la oscuridad provocando síntomas o matizando de una manera determinada síntomas que ya habían aparecido de otro modo. Es posible, aunque no seguro, que sea esto lo que opina Popper. Kahn afirma ocasionalmente: "La rueda de la esquizofrenia se pone en movimiento cuando determinados factores ambientales ejercen su influjo sobre el genotipo o sobre la parte esquizofrénica (o la predispuesta a ésta) del mismo". Según esto, se pensaría exclusivamente en algo que, hasta entonces, sólo habría existido genotípicamente. Sin embargo, es difícil imaginarse cómo los factores ambientales pueden "actuar" sobre algo no realizado ya de alguna manera en el fenotipo. Popper relega el problema genético a segundo término. La interpretación del tipo esquizofrénico de reacción tiene para él solamente un valor "puramente clínico y práctico". La reacción esquizofrénica "habría que buscarla rigurosamente dentro del cuadro clínico esquizofrénico y, sobre todo, en el concepto de la reacción de la esquizofrenia". De manera contrapuesta, sitúa Kahn el aspecto genético del problema en primer lugar. Según él, el tipo de reacción esquizofrénico presentado por Popper sería propio, lo mismo que las psicosis procesales esquizofrénicas, "genéticamente del grupo esquizoide-esquizofrénico en su conjunto", en el cual es condición imprescindible la predisposición genética al esquizoide. "La predisposición genética al esquizoide" aparece a menudo "realizada fenotípicamente en tipos de personalidades esquizoides". Dado que no se trata precisamente de algo concebible descriptivamente, sólo podemos suponer cuál será la naturaleza del cambio fenotípico en el que se basa, en su caso, el tipo esquizofrénico (esquizoide) de reacción. Lo más probable es que no se dé tampoco en estos casos ninguna homogeneidad. En su conjunto, quizá sea válido para el tipo esquizofrénico de reacción todo lo que se ha dicho al tratar el problema de los esquizoides. También aquí se darán, junto a esquizofrenias enmascaradas o cambios continuos posteriores a fases procesales leves ya terminadas, casos de modalidad de reacción esquizoforme condicional (Kahn), y finalmente se entremezclarán también casos en los que no se trate en realidad de uan modalidad de reacción esquizofrénica, sino de la reacción de una personalidad distónica en el sentido de Bostroem. Y la diferencia entre el portador de un "tipo de reacción esquizofrénico", condicionado de cualquier manera, y un esquizoide equivalente a él en lo que se refiere al condicionamiento existe en el fondo sólo en que, especialmente cuando también podamos ver reaccionar de la misma manera a los esquizoides, el primero no muestra en su estado habitual características "esquizoides" o que éstas no están configuradas en él de tal manera que sea posible su comprobación. En principio, hay que separar de las formas manifiestas del tipo esquizofrénico de reacción aquellas psicosis esquizofrénicas que merecen la denominación de esquizofrenias sintomáticas. Kronfeld llama claramente la atención sobre el doble sentido que se le da al uso del término "reacción". En sentido figurado, todas las psicosis suponen, efectivamente, una "reacción"; es decir, una reacción a la totalidad de sus condiciones. Sin embargo, en Psiquiatría, entendemos como un tipo de reacción "algo esencialmente diferente, esto es, la elaboración psíquca de vivencias". Pero esta definición necesita ser completada aún, lo que se hará evidente cuando el concepto del tipo de reacción se contraponga al del las psicosis sintomáticas. No es indiferente saber por qué la elaboración psicológica de las vivencias conlleva rasgos patológicos como, por ejemplo, los esquizofrénicos, o por qué, en determinadas circunstancias, llega a configurarse como psicosis, como sucede, por ejemplo, en los cuadros psicótico-esquizofrénicos. Sólo entonces, cuando este origen esté asentado en una anomalía constitucional de las bases psíquicas, bien haya venido dada ésta como predisposición originaria de la personalidad desde el nacimiento, bien haya aparecido simplemente como cambio de la personalidad adquirido a lo largo de la vida, se podrá hablar en sentido riguroso de un tipo patológico de reacción, por ejemplo, del tipo de reacción esquizofrénico. Pero esto no es correcto para las psicosis sintomáticas típicas como por ejemplo las esquizofrenias. En éstas, la elaboración psíquica modificada de las vivencias es manifestación parcial de una sintomatología que no hay que relacionar con una anomalía constitucional ya existente con anterioridad, sino con un proceso de transformación que surge precisamente desde sí mismo en la actualidad. En esta diferenciación de principio entre las formas de exteriorización del tipo de reacción esquizofrénico y la esquizofrenia sintomática no nos pueden desconcertar las dificultades que resultan en algunos casos cuando un proceso, que posiblemente pueda iniciar una esquizofrenia sintomática, se presenta en un indivisa dúo que, precisamente por razones genéticas, nos parece sospechoso de pertenecer al tipo de reacción esquizofrénico. Cuando hablamos de esquizofrenias sintomáticas, damos por supuesto la existencia de esquizofrenias idiomáticas. Pero entonces resulta extremadamente difícil el problema de la detección y delimitación de estas últimas, bastante más difícil todavía que el de la diferenciación de una enfermedad idiopática cualquiera sobre la base de sus respectivas formas sintomáticas. La causa hay que buscarla en que no tenemos ningún derecho a considerar las esquizofrenias como una unidad clínica. Tiene razón Kronfeld cuando señala que, incluso aunque se hiciera evidente la completa homogeneidad psicológico-descriptiva del grupo de las esquizofrenias, "no se habría aclarado con ello para nada si esta unidad psicológico-descritiva correspondería también a un grupo unitario clínico". Pero esto mismo es también de aplicación para cada grupo particular de las esquizofrenias establecido desde cualquier otro criterio, lo que es válido, por lo tanto, para las que consideramos como encuadradas en el grupo de las esquizofrenias idiomáticas. En el intento de delimitar las esquizofrenias idiopáticas, tenemos que partir, sin lugar a dudas, de la demencia precoz de Kraepelin. Pero, como es bien sabido, los límites de este grupo se han ido ampliando cada vez más, de tal manera que, al final, abarcan mucho más que aquellos grupos básicos que quizá podrían reivindicar la denominación de idiomáticos, de tal manera que el mismo Kraepelin se vio forzado posteriormente a volver a definirla más limitadamente mediante la selección de determinadas formas, especialmente de las que él denominó como parafrenias. Está claro que son necesarios puntos de vista generales, si se ha de conseguir una delimitación utilizable de las esquizofrenias idiopáticas. Ante todo, debe quedar bien claro en estos casos que éstas son esquizofrenias condicionadas por un proceso, es decir, esquizofrenias procesales. De ello resulta, como primerísima exigencia, que hay que separar de la demencia precoz, tal como la concibe Kraepelin, todas las formas que, por su manera de manifestarse, se deban definir como evoluciones psíquicas ("procesos psíquicos") y cuya desviación se base en una degeneración originaria o en otra clase de cambio adquirido de la personalidad. Por lo tanto, hay que separar de ella, por ejemplo, ciertas evoluciones "degenerativas" del carácter que tienen una semejanza bastante acusada con las hebrefrenias de índole procesal. También hay que separar especialmente ciertas evoluciones paranoicas, que todavía hoy se mezclan generalmente con la demencia paranoica de índole procesal. La poca intensidad, el carácter furtivo del supuesto proceso vital, aclara por regla general que en ellas no sea posible encontrar nada de la perturbación del pensamiento específicamente esquizofrénica ni de los síntomas que se agrupan directamente alrededor de ella, que la personalidad actual no se manifieste alterada, que en la elaboración intelectual de las manías desarrolladas bajo el influjo de actitudes patológicas aparezca a menudo un sistema de enajenación perfectamente encajado y que, incluso después de una evolución de larga duración (del proceso psíquico), no se pueda percibir ninguna clase de manifestaciones de "decadencia". Sin embargo, habría que reconocer que no existe razón alguna para aceptar tal supuesto en muchos de estos casos. Con toda probabilidad, hay que separar también la mayor parte de las parafrenias, lo que ya hizo Kraepelin, pero no precisamente porque sea acertada la suposición de que tienen su base en otro proceso diferente al del las esquizofrenias procesales, sino porque evidentemente no están en absoluto condicionadas por un proceso vivo, sino, como sucede en la mayoría de los procesos paranoicos que acabamos de mencionar, lo están por cambios duraderos de la personalidad después de un proceso ya acabado. Pero en la mayor parte de estas formas o casos que, como ya dijimos, hay que separar, se da por sentada además la existencia de una interrelación con las esquizofrenias procesales en tanto que los cambios de personalidad, de los que resulta su sintomatología, son el efecto de una fase procesal esquizofrénica ya terminada y que, muy a menudo, quedó oculta. Esta suposición se apoya también en el hecho de que en no pocos de ellos se inicia, algunas veces incluso después de un decenio o más tiempo de evolución psicológica sin perturbaciones, un proceso repentino o también con un ascenso gradual que, con sus síntomas específicos de esquizofrenia procesal, alumbra, por decirlo así, la escena. A veces, este cambio del cuadro general es muy llamativo precisamente en los casos de desarrollo paranoico y también en algunas parafrenias. En lo que respecta a las parafrenias, es sabido que ya destacó Bleuler hace bastante tiempo que todo lo que se ha enunciado como supuesta definición de las mismas, también se presenta en casos "que, pasado el tiempo, muestran un típico cuadro precoz". Y Bumke, quien acertadamente subraya que la palabra "parafrenia" "significa hoy solamente un interrogante y que cubre un problema abierto y no solucionado", pero que en su conjunto se muestra más bien partidario del deslinde entre las parafrenias y las esquizofrenias, acepta sin reservas "que la mayoría de los casos, que en su inicio se corresponden con la descripción que hace Kraepelin de las parafrenias, muestran más tarde ser esquizofrenias". Si, a pesar de todo, afirmamos que las formas descritas deben ser separadas de la demencia precoz cuando se trate de diseccionar un grupo nuclear esquizofrénico, lo hacemos porque las circunstancias reconocibles en cada caso no siempre son suficientes para un diagnóstico seguro de la existencia de la esquizofrenia o de la clase de su relación con la dolencia. Aunque con ello no estemos legitimados ahora para presentar como unidad clínica a la demencia precoz, incluso en la más estrecha delimitación que resultaría de lo anterior, aunque precisamente también los resultados de la investigación genética más bien parezca que lo avalan, tal y como subraya Wilmanns entre otros, existe, no obstante, por lo que podemos juzgar en este momento, algo que es común a las formas que le son propias, de tal manera que lo orgánico-procesal que le sirve de base se manifiesta precisamente en los síntomas, incluidos los corporales, que llamamos esquizofrénicos; en otras palabras, que lo esquizofrénico se nos presenta como autónomo en estas formas. ¡Un criterio, por cierto, con un valor mínimo y meramente relativo! Pero, ¿No pasa siempre lo mismo allí donde se intenta deslindar lo idiopático de lo sintomático? ¿Y no se debe proceder así mientras no se haya comprendido la esencia del proceso que se tiene por idiopática? Mediante la aplicación de métodos de investigación no empleados hasta ahora o el aprovechamiento de procedimientos de análisis recién descubiertos, podemos llegar cada día que pasa a resultados que nos demuestren que esta o aquella forma, considerada hasta el momento como idiopática, se debe incluir entre las sintomáticas. Esto sucede, por ejemplo, tanto en las epilepsias como en las esquizofrenias. No por ello tiene por qué ser una unidad clínicamente nosológica lo que quede finalmente después de la previsible disección de las partes del grupo de las esquizofrenias detectadas como sintomáticas que todavía hoy tenemos como idiopática en su conjunto. Es muy probable que quede, como grupo residual idiopático, un grupo, genuino a la vez, de formas degenerativas de la constitución genética, diferentes entre sí sólo en el sentido de que la degeneración o afecta exclusivamente a aquel sistema cerebral parcial a cuyo defecto funcional hay que achacar exclusivamente la perturbación esquizofrénica básica o, conjuntamente con él, también afecta a uno u otro sistema parcial. Queda por saber si este grupo residual tendrá un alcance y contenido considerablemente más pequeños que la demencia precoz en el sentido más limitado que hemos descrito anteriormente. Todos los procesos, capaces de dañar por sí solos o conjuntamente con otros aquel sistema cerebral parcial, podrán conducir a la esquizofrenia sintomática. Cuanto más extensivo se vuelva el proceso, tanto más quedarán en el trasfondo o, finalmente, serán desplazadas por completo las manifestaciones esquizofrénicas por otras perturbé baciones psíquicas más generales en la mayoría de los casos. De acuerdo con esto, vemos aparecer a menudo la esquizofrenia sintomática solamente en fases de corta duración dentro del conjunto de la enfermedad que se analiza. Sin embargo, de tales fases transitorias resultan a veces cambios de personalidad, también duraderos en las esquizofrenias sintomáticas, que todavía le pueden dar al cuadro general una impronta "esquizofrénica" para los tramos siguientes de su evolución. Aun cuando no se trate exclusivamente de la sintomatología psíquica general de las esquizofrenias, sino de la descripción de las manifestaciones sintomáticas psíquicas, características de los subgrupos aislados de las mismas y que hay que diferenciar desde el punto de vista genético, es necesario realizar una selección adecuada entre las esquizofrenias a la hora de proponernos detectar los síntomas esquizofrénicos primarios. El conjunto total de las esquizofrenias abarca los siguientes grupos parciales que hay que delimitar siguiendo esta pauta psicopatogenética. 1. esquizofrenias procesales activas, es decir, esquizofrenias con un proceso orgánico subyacente en el tiempo de la actividad de este proceso. Este último puede empezar y discurrir de forma aguda o desarrollarse y evolucionar solapadamente. Frente a los casos en los que se llega al estadio final rápidamente, se dan aquellos en los que el proceso se mantiene durante muchos años. La evolución puede ser continua, intermitente o remitente. 2. Esquizofrenias procesales inactivas, es decir, esquizofrenias procesales en los períodos de la calma transitoria o en los de la conclusión definitiva del proceso, estados esquizofrénico-procesales residuales y finales, por lo tanto. Incluso después de decenios de calma, puede reaparecer un "brote" del proceso orgánico, con lo que la esquizofrenia procesal inactiva se vuelve activa. Dentro de este grupo habría que encuadrar, con toda probabilidad, la gran mayoría de las parafrenias de Kraepelin. 3. Esquizofrenias reactivas, es decir, aquellas que, sin que se dé –por el momento– un proceso orgánico activo, se desarrollan de manera psicógena (psíquicamente reactivas), en el sentido de una elaboración psicótico-esquizofrénica de ciertas vivencias (4). Pueden curar rápidamente, pero también pueden adquirir la forma de procesos psíquiacos que se complican continuamente (de procesos psíquicos crónicos) y tener, entonces, una duración imprevisible. Muchas esquizofrenias reactivas son manifestaciones del tipo reactivo esquizofrénico desencadenadas psíquicamente. Otras hay que definirlas como psicosis reactivas en personalidades esquizoides. La mayoría de los casos de la última clase afecta a personas con esquié zoides adquirido (postprocesal). A este grupo pertenecen, quizá casi sin excepción, también los casos, cuyo conjunto de síntomas, tal y como supone Bleuler y después de él otros, parece estar condicionado, psíquicamente de alguna manera, solamente por desviaciones cuantitativamente leves de lo normal, sin que exista un proceso que le sirva de base. Conducen hacia evoluciones psíquicas motivada por estados residuales manifiestos de desarrollo esquizofrénico. También una gran parte de las llamadas "esquizofrenias de injerto" ("Pfropfschizophrenien") (esquizofrenias de los débiles mentales según Kraepelin) pertenecen a este grupo; la "debilidad mental", en la que la esquizofrenia se "injerta" como psicosis reactiva en estos casos, hay que interpretarla como estado esquizofrénico residual, es decir, como el resultado de un proceso orgánico esquizofrénico, que ha tenido lugar en la más tierna infancia o en estadios posteriores de la misma. No obstante, en otros casos, las llamadas "esquizofrenias de injerto" se inician con un nuevo arranque del proceso (5), tal y como se puede deducir de su manera de manifestarse esquizofrénico-procesal activa. Hay que incluir, pues, estos casos en las esquizofrenias procesales activas y no en las reactivas tal y como las hemos definido aquí. (6) 4. Esquizofrenias complejas, es decir, manifestaciones psicóticas reactivas en las esquizofrenias procesales activas. Precisamente es en las esquizofrenias procesales activas, con poca intensidad del proceso orgánico, de lento inicio y desarrollo furtivo, donde aparecen a menudo manifestaciones de reacción psicótica como consecuencia del impacto producido por una vivencia que, en esas circunstancias psíquicopatológicas, actúa como trauma psíquico. Con un comienzo agudo la mayoría de las veces y con una formación posterior agitada, se confunden fácilmente con el principio de la esquizofrenia cuando la fase de la esquizofrenia procesal activa que les precede ha pasado inadvertida por no ser pródiga en síntomas. En general, los síntomas reactivo-esquizofrénicos se sitúan de manera decisiva en el primer plano y enmarañan frecuentemente los síntomas esenciales de la esquizofrenia procesal aguda hasta ocultarla por completo. Pero nunca faltan los últimos en su totalidad. En determinadas circunstancias, sólo hay que sacarlos de la maraña que los oculta hurgando hasta llegar a ellos. Al no estar en dependencia directa con el proceso orgánico, lo mismo pueden finalizar tales procesos psicóticoreactivos en cualquier momento que involucionar más o menos por completo mientras también continúa el proceso orgánico y, por lo tanto, siguen existiendo también las manifestaciones de la esquizofrenia procesal activa. Notas (1) Entre otras cosas, habla Kahn de los procesos de demencia precoz que "se desenvuelven tan exclusiva y duraderamente en cierto modo por debajo de la superficie que se escapan provisional o perennemente a su detección diagnóstica como enfermedades procesales". (2) Muy a menudo, son los elementos externos los que hacen que surjan ciertas características – precisamente asóciales– de la personalidad. Así, pues, puede resultar, por ejemplo, de una posición social especialmente favorable de una persona con la adecuada predisposición, un "sentimiento de poder absoluto" (véase Holländer <40>) que lleva a una cierta disolución, a gozar de la vida de una manera desenfrenada y salvaje. (3) Estas consideraciones no son válidas solamente para el tipo de reacción esquizofrénico. (4) Hay que hacer especial hincapié que por vivencias no se deben entender sólo aquellas que tienen por objeto acontecimientos externos, sino de manera muy señalada antecedentes internos patológicos, como las vivencias de iluminación, de éxtasis o llamativas "escenas de naturaleza sobrenatural" y, también a menudo, alucinaciones esporádicas especialmente impresionantes, etc. (5) No hay que negar que el proceso esquizofrénico también puede atacar a un individuo afectado de una oligofrenia originaria o de una debilidad mental adquirida prematuramente, tenga ésta la génesis que tenga. Sólo éstas serían esquizofrenias de injerto propiamente dichas. (6) La cuestión de si un proceso puede configurarse como "reactivo" de por sí es irrelevante para nuestras reflexiones. Allí donde se da como base un proceso viviente o activo, se presenta una esquizofrenia procesal activa, con independencia de cómo se ha desencadenado el proceso. Referencia a este artículo segun el estilo Vancouver: J. Berze. Psicología de la Esquizofrenia. I. Agrupación de las esquizofrenias de conformidad con diferencias psicológicas esenciales. Psiquiatría.COM [revista electrónica] 1998 Diciembre [citado 1 Ene 1999];2(4):[22 pantallas]. Disponible en: URL: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol2num4/art_8.htm NOTA: la fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo. [email protected] Sumario Principio de página Página principal © INTERSALUD, 1998. Reservados todos los derechos. 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