Mediastinitis Necrotizante Descendente Se

m e d i c r i t r e v i s t a de m e d i c i n a i n t e r n a y c r í t i c a
reporte de caso
Mediastinitis Necrotizante Descendente Secundaria a Infección Periodontal con Extensión a Pleura y Peritoneo. Reporte de un
Caso y Revisión
Juan Carlos Villanueva Rangel, M.D., Arnulfo Bravo Martínez, M.D.,
Lizette Segura Vimbela, M.D., Erika Villalobos Crespo, M.D.,
Juan José Almazán Jiménez, T.T.R.
RESUMEN—La mediastinitis necrotizante descendente es una infección medias-
tínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los espacios faciales hacia el mediastino. Es una complicación primaria de una infección
cervical u odontológica que se disemina hacia el mediastino bajo a través de los
espacios anatómicos, en algunos casos esta complicación es secundaria a la diseminación de infecciones desde otros sitios o a trauma, las causas se agrupan
en 4 categorías: perforación esofágica, infección de cabeza y cuello, infección
originada en otro sitio y cirugía cardiotorácica. La causa más común en nuestro
medio es la odontológica seguida de infecciones de vías aéreas superiores. Esta
predomina en hombres (85%) con edad promedio de 35a. Se le atribuye una
alta letalidad cercana al 50%, aunque autores reportan una mortalidad del 14
al 40%. Existe una forma localizada que es la infección que abarca el mediastino superior (por arriba de la carina), y extensa que va al mediastino inferior.
Existen 3 rutas potenciales para la extensión de la infección, la retrofaríngea, la
perivascular y la pre traqueal, el espacio retroesofágico es la vía de extensión
más importante. La flora bacteriana reportada en la literatura es muy variada,
Streptococcus B Hemolítico y bacterias anaerobias se mencionan como causas
frecuentes, así como: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Staphylococcus coagulasa negativo, Micrococcus sp, además
Prorotheca wickerhami, Stenotrophomonas maltophilia y Candida albicans.
PALABRAS CLAVE—Mediastinitis, infecciones profundas de cuello, absceso
odontogénico.
MEDICRIT 2009; 6(1):38-45
Medicrit © 2009. Derechos Reservados.
Dr. Juan Carlos Villanueva Rangel. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, Subespecialista en Medicina del enfermo adulto en estado crítico. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec,
Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HGZ 98 IMSS, Diplomado en Enseñanza Universitaria. Coordinador de
Internado Rotatorio de Pregrado en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec; — Dr. Arnulfo Bravo Martínez. Médico Cirujano
Especialista en Medicina Interna, adscrito a la Unidad de Cuidados intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HG Tenanacingo. SSA; — Dra. Lizette Segura Vimbela. Médico Residente;
— Dra. Erika Villalobos Crespo. Médico Residente; — TTR. Juan José Almazán Jiménez. Técnico de Terapia Respiratoria,
adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Ecatepec de Morelos, Estado de México.
Correspondencia: Dr Juan Carlos Villanueva Rangel. Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec.
Avenida del Trabajo s/n, Col. El Carmen, San Cristóbal Ecatepec de Morelos, Estado de México. CP 55000, Teléfono:
58369910, fax 58369913. Correo electrónico: [email protected]
MEDICRIT 2009; 6(1):38-45 NLMID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en
la Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIOMED y en PERIÓDICA,
Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a:
[email protected]
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medicrit journal of internal and critical care medicine
case report
Descending Necrotizing Mediastinitis Secondary to Periodontal Infection with Pleural
and Peritoneal Extension. Case Report and
Review
Juan Carlos Villanueva Rangel, M.D., Arnulfo Bravo Martínez, M.D.,
Lizette Segura Vimbela, M.D., Erika Villalobos Crespo, M.D.,
Juan José Almazán Jiménez, T.T.R.
ABSTRACT—The descending necrotizing mediastinitis is a mediastinal infection
that begins in the oropharyngeal region and it is scattered through the face spaces towards the mediastine. It is a primary complication of a cervical or odontological infection that is scattered towards the low mediastine through the anatomical spaces, in some cases this complication is secondary to the dissemination
of infections from other sites or to trauma, the causes are grouped in 4 categories: esophagical perforation, infection of head and neck, infection originated
elsewhere and cardiothoracic surgery. The most common cause in our means is
the odontological one followed of infections of superior airway. This predominates in men (85%) with age average of 35a. A high lethality near 50% is attributed
to It, although authors report a mortality from the 14 to 40%. There is a located of
the infection that involves the superior mediastine (upper the carina), and extensive that disseminates to the inferior mediastine. There are 3 potential routes for
the extension of the infection: the retropharyngeal, perivascular and pretracheal
spaces, but the retroesofagic space is the most important route of extension.
The reported bacterial flora in literature is varied: ß-Haemolytic Streptococcus
and anaerobic bacteria are mentioned as frequent causes, as well as: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, coagulase
negative Staphylococcus, Micrococcus sp, furthermore Prorotheca wickerhami,
Stenotrophomonas maltophilia and Candida albicans.
KEY WORDS—Mediastinitis, deep neck infections, odontogenic abscess.
MEDICRIT 2009; 6(1):38-45
Medicrit © 2009. Derechos Reservados.
Dr. Juan Carlos Villanueva Rangel. Médico Cirujano Especialista en Medicina Interna, Subespecialista en Medicina del enfermo adulto en estado crítico. Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec,
Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HGZ 98 IMSS, Diplomado en Enseñanza Universitaria. Coordinador de
Internado Rotatorio de Pregrado en el Centro Médico ISSEMYM Ecatepec; — Dr. Arnulfo Bravo Martínez. Médico Cirujano
Especialista en Medicina Interna, adscrito a la Unidad de Cuidados intensivos del Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Médico Adscrito al servicio de Medicina Interna en el HG Tenanacingo. SSA; — Dra. Lizette Segura Vimbela. Médico Residente;
— Dra. Erika Villalobos Crespo. Médico Residente; — TTR. Juan José Almazán Jiménez. Técnico de Terapia Respiratoria,
adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec, Ecatepec de Morelos, Estado de México.
Correspondencia: Dr Juan Carlos Villanueva Rangel. Unidad de Cuidados Intensivos. Centro Médico ISSEMYM Ecatepec.
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S
e presenta el caso de una paciente
femenina de 32 años de edad. AHF: Carga
genética para CaCu, abuela materna finada
por D.M. Tipo 2.APNP: Originaria y residente
del Estado de México, profesora de kinder, casada, católica, niega zoonosis, tabaquismo y alcoholismo negados, combe negado, esquema de
vacunación completo. APP: negados. PA: Inició
8 días previos a su ingreso presentando dolor a
nivel de 3er molar inferior derecho, aumento de
volumen en dicha región y fiebre de hasta 39 °C,
así como salida de material purulento por dicho
molar, por lo que acude a la unidad.
A su ingreso a admisión continua se inicio
manejo antimicrobiano, se realizó una imagen
panorámica dental (Fig. 1) en la que se evidencia
tercer molar retenido e infectado, Rx de tórax
(Fig. 2) inicial normal y se realizó TAC de cuello
(Fig. 3) la que reportó absceso en la cara anterior y espacio parafaríngeo del lado derecho;
por lo que se somete a evento quirúrgico por el
servicio de Cirugía tras la evidencia de 3er molar
inferior derecho retenido e infectado con absceso secundario comunicado a cuello realizando
extracción de molar retenido, abordaje de cuello
para desbridación, lavado y drenaje de absceso
así como traqueostomía; durante dicho evento
identifican extensión del proceso infeccioso hasta mediastino procediendo a realizar toracotomia izquierda para lavado y colocación de drenajes, así como comunicación mediastinal más
colocación de sondas endopleurales posterior y
anterior derecha y posteriormente pasa al servicio de Cirugía General, en malas condiciones
generales con apoyo de dopamina a dosis alfa.
Ingresa a la UCI en malas condiciones generales, con TA 70/30 mmHg, FC 60 x minuto, T
35.8°C, con apoyo de vasopresores, palidez de
tegumentos ++, en posición forzada por drenajes, con edema bipalpebral, cuello con cánula
de traqueostomía funcional, con sangrado escaso, drenovack con gasto serohemático, campos
pulmonares con estertores crepitantes, diseminados bilateral, con 2 SEP en cada hemitórax
(anterior y posterior),(Fig. 4) drenando material
serohemático de moderada cantidad, los ruidos
cardiacos rítmicos de buen tono sin agregados,
sin S3 ni S4; por monitor sin trastornos del ritmo ni de la conducción, hemodinámicamente
inestable, con apoyo de vasopresores (dopamina
a dosis alfa), abdomen globoso blando depresi-
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Figura 1. Imagen radiolúcida en la corona dental. Tercer
molar impactado. Partes blandas: absceso.
A
B
Figura 2. A. Rx de tórax, a su ingreso, sin alteraciones
radiológicas. B. Rx de tórax 24 hrs posteriores a su ingreso, nótese el discreto ensanchamiento del mediastino con importante derrame pleural izquierdo.
ble, peristálsis presente, extremidades con llenado capilar 5”.
Tuvo una evolución tórpida, haciendo necesario mantener bajo efecto de sedo analgesia;
presentó falla cardiovascular que requirió apoyo de vasopresores a dosis de hasta 40 µg/min
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mediastinitis necrotizante descendente secundaria a infección periodontal
A
B
Figura 4. Rx de tórax post lavado y drenaje de absceso,
colocación de drenajes y traqueostomía.
C
Figura 5. Rx de tórax muestra el sistema de irrigación, y
sondas endopleurales anterior y posterior izquierdas y
derechas.
Figura 3. A: Imágenes hipodensas mal definidas heterogéneas parafaringeas derechas con imagen sujestiva de
gas y desplazamiento traqueal. B: Imágenes hipodensas
pretraqueal derecha mal definida que involucra mediastino superior derecho. C: TAC de tórax con derrame
pleural bilateral, ensanchamiento mediastinal izquierdo.
de norepinefrina (0.72 µg/kg/min) y dopamina
a 12 µg/kg/min, con un patrón hemodinámico
hiperdinámico distributivo; la evolución permitió el retiro paulatino de los vasopresores,(la dopamina se logró suspender tras 48 hrs de uso y
la norepinefrina tras 16 días) manteniendo estabilidad cardiovascular. No presentó problema
41
medicrit febrero
ventilatorio, sólo evidenciando lesión pulmonar
aguda con ILP leve.
Se realizaron 4 intervenciones quirúrgicas: la
inicial PO extracción molar retenido, abordaje
de cuello para desbridación, drenaje y lavado de
absceso + traqueostomía, toracotomía izquierda
para lavado, colocación de drenajes y comunicación mediastinal, más colocación de sondas
endopleurales derechas (26.04.07); la segunda
intervención PO de desbridación, lavado y drenaje de tórax y de herida en cuello (30.04.07); en
una tercera intervención realizaron PO legrado
del lecho molar, abordaje de cuello para desbridación, lavado y drenaje de absceso, toracotomía
bilateral para lavado, colocación de drenajes, recolocación del sistema de irrigación y comunica-
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cultivo del sitio de herida de la traqueostomía
positivo para Staphylococcus simulans sensible
únicamente a tetraciclina intermedio a Vancomicina, cursó con hiperglucemia e hipernatremia, que mejoraron tras ajuste del manejo. La
secreción de líquido pleural posterior izquierdo
reportó Stenotrophomonas maltophilia, sensible a
quinolonas, TMP/SMX. Mejoraron sus condiciones generales, se retiró del ventilador y ya sin
evidencia de foco infeccioso ni SIRS y se egreso
el 24.05.07 para continuar su manejo en piso de
Cirugía General.
discusión
La mediastinitis necrotizante descendente
(MND) es una complicación primaria de una infección cervical u odontológica que se disemina
hacia el mediastino bajo a través de los espacios
anatómicos,1,2 en algunos casos esta complicación es secundaria a la diseminación de infecciones desde otros sitios o a trauma,3 las causas se
agrupan en 4 categorías: Perforación esofágica,
infección de cabeza y cuello, infección originada
en otro sitio y cirugía cardiotorácica. La causa
más común en nuestro medio es la odontológica
seguida de infecciones de vías aéreas superiores
como se aprecia en la figura 6.4,5
80
70
70.9
Dental
IVAS
Trauma
Ótico
Adenitis
60
50
(%)
nicación mediastinal más colocación de sondas
endopleurales bilaterales + LAPE (03.05.07),
(Fig. 5), ya que identificaron paso de material
purulento a través del hiato esofágico hacia cavidad abdominal, realizando lavado y colocación
de drenajes; por lo que se dieron irrigaciones
pleurales y mediastinales de inicio con Mycrocin, posteriormente con isodine diluido al 10%
mismo que no fue tolerado por alteraciones VQ
y hemodinámicas, y posteriormente solo con solución salina al 0.9% y la 4ta intervención con PO
toracotomía anterior izquierda con lavado, desbridación, decorticación visceral y mediastinal
de hemitórax izquierdo, lavado y lisis de adherencias de hemitórax derecho, recolocación de
sondas endopleurales, lavado peritraqueostomía
y fractura de 4to arco costal izquierdo incidental
(15.05.07), la cánula de traqueostomía funcional, drenando secreciones verde-amarillentas
que se tornaron blanquecinas, se retiraron sondas endopleurales el 18 y 19 de mayo, en su
evolución solo desarrolló una lesión pulmonar
leve, se progresó ventilatoriamente de forma satisfactoria hasta retirar del ventilador el 22.05.07
manteniéndose con puritan con FIO2 al 40%.
No hubo disfunción renal, se optimizó la
volemia y se mantuvieron los flujos urinarios
adecuados y una TFG de 93ml/min. A nivel digestivo tras la realización de LAPE en donde
encontraron material purulento proveniente de
mediastino, realizaron lavado y colocación de
drenajes el citológico post LAPE mostró 1200
leucocitos con 68% PMN y 32% MN, al inicio se
manejó alimentación con NPT posteriormente
se introdujo la alimentación enteral siendo adecuadamente tolerada, sin mostrar la evolución
compromiso abdominal. Presentó choque séptico con foco infeccioso a nivel de tejidos blandos secundario a absceso periodontal derecho,
a nivel de cuello, mediastino, pleural bilateral
y abdominal. Se inicio terapia de descalación
iniciando con Imipenem + Teicoplanina + Fluconazol por 15 días, cambiándose el esquema
antimicrobiano con Clindamicina + Cefepime y
tetraciclina dados los resultados de los cultivos.
De los cultivos realizados, se obtuvieron cultivos positivos para Staphylococcus hemolítico del
liquido pleural sensible a Vancomicina y Tetraciclina.; el cultivo de la SEP anterior izquierda
positivo para Staphylococcus simulans multiresistente sensibles a tetraciclinas y Vancomicina. El
40
30
20
17.7
10
4.8
0
3.2
1.5
Figura 6. Etiología más frecuente de mediastinitis necrotizante
descendente (MND).
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mediastinitis necrotizante descendente secundaria a infección periodontal
La MND es una enfermedad poco frecuente y
su frecuencia no está clara se presenta más en
países en vías de desarrollo porque su principal origen es una mala higiene bucal, en todas
las series la enfermedad predomina en hombres
(85%) promedio 35a. En diferentes publicaciones se le atribuye una alta letalidad cercana al
50%, aunque Alvarez Zepeda et al. reporta una
mortalidad del 14 al 40% que depende del retraso en el diagnostico6,7 como se muestra en la
siguiente tabla comparativa (Tabla 1).
Tabla 1. Mortalidad por mediastinitis necrotizante
(MND) descendente en diferentes series.
Pacientes
Mortalidad
La MND tiene 2 formas una localizada que
se define como infección que abarca el mediastino superior (por arriba de la carina), y extensa
aquella que va al mediastino inferior.7 Además
de que existen 3 rutas potenciales para la extensión de la infección, la retrofaríngea, la perivascular y la pretraqueal, el espacio retroesofágico
es la vía de extensión más importante (Fig.7).6
La flora bacteriana reportada en la literatura es muy variada, Streptococcus B Hemolítico y
bacterias anaerobias se mencionan como causas
frecuentes pero también puede reportarte una
flora polimicrobiana8 en una publicación hecha
en el servicio de neumología del hospital general de México en el 2003 se encontraron los siguientes agentes (Tabla 2):8
Estudio
N
N
(%)
Yoshimasa Inove, et al
13
1
8
Manejo en MND VAST
9
1
11.1
Agente
Manejo de MND Mekeieff,
et al
17
3
17.6
Klebsiella pneumoniae
Manejo agresivo de MND
Marthy, et al
12
Abceso profundo de cuello,
Ramírez Martínez, et al
12
2
5
16.6
41.6
Tabla 2. Mortalidad por mediastinitis necrotizante
(MND) descendente en diferentes series.
Frecuencia
11.1
Enterobacter cloacae
17.6
Staphylococcus coagulasa negativo
16.6
Micrococcus sp
41.6
Absceso dental
Perforación faríngea
Espacio
submandibular
Espacio
masticatorio
Absceso
peritonsilar
Espacio
parafaríngeo
Espacio vascular
Espacio retrofaríngeo
Mediastino
Pleura
Pericardio
Figura 7. Vías de infección en la mediastinitis necrotizante descendente (MND).
43
8
Pseudomonas aeruginosa
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Espacio pretraqueal
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En la publicación hecha por el servicio de otorrinolaringología del centro médico nacional de
occidente en el 2005 se encontraron además Prorotheca wickerhami, Stenotrophomonas maltophilia así
como Candica albicans.9
En 1983 Aaron Estrera de la Universidad de
Texas acuña el término Mediastinitis Descendente Necrotizante para referirse a la infección
mediastínica que comienza en la región orofaríngea y se disemina a través de los espacios
faciales hacia el mediastino10 y determinó algunos criterios diagnósticos para MND que según
Estrera y col. son los siguientes:7,8,11 a) Manifestación clínica de infección grave; b) Demostración radiológica de lesión cervico-mediastínica;
c) Demostración de lesión mediastínica necrosante en el acto quirúrgico, en el examen postmorten o en ambos; d) Relación definida entre
el proceso de la infección orofaríngea o cervical
con la evolución de la mediastinitis necrotizante. La patogénesis, manifestaciones clínicas y el
tratamiento varía de acuerdo a la causa que lo
generó.3,10
Los signos y síntomas del paciente pueden
orientarnos parcialmente para conocer los espacios afectados, sin embargo, la extensión precisa
y los límites de la infección se conocen a través
de los estudios de imagen.5 La tomografía computarizada de tórax es la mejor herramienta para
el diagnostico de MND ya que revela infiltrados
heterogéneos, gas, abscesos, y colecciones, que
se pueden asociar a lesión pleural, hemopatía, y
pericarditis,1,2,6 sin embargo puede haber también leucocitosis mayor de 18.000 con elevación
de la velocidad de sedimentación globular, por
otro lado la radiografía de tórax puede mostrar
algunos signos, como enfisema subcutáneo y
engrosamiento de tejidos blandos y mediastino.2
El tratamiento estándar consiste en el drenaje quirúrgico mas la administración de antibióticos4,6,7 sin embargo el tratamiento quirúrgico
del drenaje es controvertido, el más empleado es
el drenaje mediastinal transcervical y el transtorácico. Aunque reportes sugieren que el drenaje
transcervical no es suficiente y por ello mezclan
ambas cirugías, el abordaje transcervical se utiliza cuando la mediastinitis se localiza por arriba
de la carina y cuando es extensa se utiliza el
transtorácico.7,12 Pérez y colaboradores encontraron que la atención temprana con toracotomía y traqueostomía mejoran el pronóstico.15
medicrit febrero
Sin embargo Wheatley refiere que el drenaje
cervical simple es inadecuado en un 80% de pacientes con MND por lo tanto una toracotomía
en fase temprana reduce el índice de mortalidad
mientras que Cursten divulga que el drenaje de
cuello y tórax presenta un índice de mortalidad
del 17% en cambio el drenaje transcervical es de
47% por lo que recomiendan la toracotomía en
el manejo de la MND1,5 el abordaje por toracotomía puede ser lateral o esternotomía medial,
sin embargo estos métodos puedes traer complicaciones como lesión masiva de tejido fino,
osteomielitis en esternón, sepsis o inclusive
muerte1,7,9 sin embargo también existe la toracotomía video–asistida donde se tiene adecuada
visualización de la vía torácica y mediante esto
tener un adecuado drenaje de liquido mediastinal, pleural e inclusiva en pericardio.1
El tratamiento antibiótico depende del agente etiológico encontrado, aunque se utilizan
β-lactámicos, e imidazoles2 es de suma importancia la realización de cultivos y antibiogramas
en el momento del drenaje de la infección, tanto
cervicales como mediastinales, para identificar
los agentes patógenos involucrados y proporcionar un esquema antibiótico dirigido.8
Por otro lado el manejo de la vía aérea en
este tipo de pacientes es crucial, la intubación
orotraqueal es difícil y cuando es fallida se pone
en peligro la vida del enfermo y en ocasiones se
necesita efectuar traqueostomía de urgencia.2,8
Las complicaciones más frecuentes son sepsis y síndrome de insuficiencia respiratoria del
adulto, las cuales se presentan en algún momento del curso de la infección en todos los
pacientes, (100%) seguidas de derrame pleural
y desnutrición (30%), empiema y falla orgánica
múltiple en un 60% y neumonía en un 20% según Pérez, et al.11 Los factores de riesgo asociados con malos resultados son: diabetes mellitus,
alcoholismo, mala higiene oral, desnutrición,
corticoterapia, así como tratamiento inadecuado
con antimicrobianos de igual forma la mortalidad se relaciona con el diagnóstico y el tratamiento temprano (6-18 h: 28.5% de mortalidad,
>18 h: 42% de mortalidad.18
conclusión
La MND es una complicación primaria de una
infección cervical u odontológica que se dise-
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mediastinitis necrotizante descendente secundaria a infección periodontal
mina hacia el mediastino bajo a través de los
espacios anatómicos por lo que los abscesos
profundos de cuello es de vital importancia el
manejo oportuno medico-antibiótico y quirúrgico y de los que es de vital importancia conocer
la anatomía de la región afectada, los factores
causales, el mecanismo patogénico y las complicaciones que se presentan. Los gérmenes más
frecuentemente encontrados son Streptococcus
viridans, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, así como anaerobios entre los que se
encuentran Bacteroides, Streptococcus Beta Hemolítico y los aerobios Gram negativos como Proteus, Pseudomonas y E. coli. Así mismo es de considerarse la presencia de Actinomyces. Actinomyces
spp. es uno de los organismos habituales de la
flora bucal, bacilo Gram positivo con propiedades anaeróbicas de las en el ser humano se
han identificado que sólo 6 son patógenas, se
considera infección oportunista y no existe una
prueba de laboratorio específica, el diagnóstico
se puede realizar mediante examen histopatológico,16,17 y se puede presentar en pacientes con
VIH, DM o aquellos que tengan algún tipo de inmunodeficiencia. El diagnóstico precoz apoyado
en la sospecha clínica y la TAC son fundamentales. La mejor política en la MDN es una actitud
quirúrgica oportuna y agresiva junto al adecuado
tratamiento antibiótico y soporte hemodinámico-ventilatorio basados en las guías de manejo.
El drenaje, lavado e irrigación son los pilares
del tratamiento quirúrgico para la erradicación
del foco séptico. El éxito de la sobrevivencia
del paciente con estado de choque séptico y
la DOM relacionada a la extensión de la infección hacia pleura y peritoneo está en relación
al manejo intensivo con el cumplimiento de las
metas propuestas por la campaña de sepis.13,14
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