“Protocolo de Actuación para la Selección de Posibles Candidatos a

“Protocolo de Actuación para la Selección de Posibles
Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades
de Foniatría en el Sistema Nacional Público de Salud”
Marzo de 2011
0.- Introducción
La Ley para las Personas con Discapacidad G.O. N° 38598, del 05-01-2007, expone
en su artículo 14 que:
" ... el Estado proveerá oportunamente los recursos necesarios para la dotación de
ayudas técnicas y material pedagógico, que sean requeridos para completar los procesos
de habilitación y rehabilitación, educación, capacitación o los necesarios para la inclusión,
integración social y desenvolvimiento personal y familiar de las personas con
discapacidad, así como para su mantenimiento, conservación, adaptación, renovación y
readquisición ... "
El Ministerio Para el Poder Popular de la Salud (MPPS), a través del Programa de
Atención a Personas con Discapacidad (PASDIS), tomó la iniciativa para hacer cumplir
dicha Ley en lo que respecta a la dotación de adaptaciones técnicas para problemas
auditivos. Las adaptaciones técnicas para personas con deficiencia auditiva con cultura
sonora se clasifican en dos grandes grupos: i) el de las audioprótesis; ii) el de los implantes
cocleares.
El tema relativo a las audioprótesis es atendido por el MPPS-Pasdis a través de los
Servicios y Unidades de Foniatría del Sistema Nacional Público de Salud y de la Red
Nacional de Laboratorios de Audioprótesis.
El tema de los implantes cocleares se atiende a través de los Servicios y Unidades
de Foniatría del Sistema Nacional Público de Salud y de la Coordinación Interinstitucional
MPPS-Ministerio del Poder Popular para las Comunas y la Protección Social- PDV Servicios
de Salud S.A.
El Implante coclear (IC) es un tipo de prótesis auditiva de muy alta tecnología y
elevado costo, cuya finalidad es mejorar el grado de audición en personas con deficiencia
auditiva profunda, de una manera permanente y sin necesidad de reemplazo durante el
decurso vital del usuario implantado.
Debido a estas características se hace necesario establecer criterios muy bien
definidos y, de ser posible, basados en la evidencia científica, para la óptima selección de
los candidatos a cirugía de implante coclear y posterior habilitación/rehabilitación.
En este sentido, el MPPS-Pasdis publica el siguiente Protocolo con el propósito de
enunciar las acciones que se deben tomar en los Servicios y Unidades de Foniatría
adscritas a Centros de Salud del Ministerio del Poder Popular de Salud, pero que deben
considerarse como normativa sugerida en el Sistema Nacional Público de Salud.
1.- Antecedentes
El Implante coclear (IC) es un dispositivo de adaptación auditiva que consta de
partes internas y externas. Las partes internas se colocan mediante un procedimiento
quirúrgico en dos posiciones: en el lugar del oído interno (cóclea) y otra en un nicho del
hueso temporal del cráneo. Las partes externas se ubican en posición superficial del hueso
temporal sobre el cuero cabelludo y en posición retroauricular. Esta intervención
quirúrgica, en manos de especialistas de alto grado en otología, con cursos especiales de
IC, se lleva efectivamente para la colocación de la parte interna del IC, que es la que ocupa
el espacio del oído interno.
La intervención con un implante coclear debe hacerse en una persona con
demostrada discapacidad auditiva de grado profundo. EL IC se realiza generalmente de un
solo lado, aunque ya hay experiencias en el mundo de IC bilaterales.
Se requiere, pues, para un IC, la demostración de que una persona posee una
discapacidad auditiva que no se beneficia de ninguna otra tecnología y de que posee unas
condiciones generales, y otras especiales, para ser sometida a una intervención quirúrgica.
Para que un IC sea efectivo se requiere luego de un proceso de
habilitación/rehabilitación de la nueva capacidad auditiva del usuario, con el fin
desarrollar o recuperar el lenguaje oral, según se trate de un niño/a que nunca había
tenido con el mundo y la cultura sonora, había tenido un escaso contacto con él, o se trate
de un niño o adulto que sí había tenido ese pleno contacto y lo perdió.
Los IC comenzaron a ser desarrollados en 1950 en Francia, y en 1957 en EEUU,
cuando se diseñaron los primeros implantes de tipo monocanal. Estos básicamente
consistían en un alambre-electrodo inserto en la cóclea, pero conectado a procesadores
rudimentarios, que permitían un grado de audición solo capaz de reproducir las curvas
entonativas del habla. A partir de 1977, en Australia, se comienzan a desarrollar los IC
multicanal, los cuales ya contaban con 22 electrodos y permitían aproximarse mucho más
a la audición conversacional, con posibilidad de discriminación verbal, y por lo tanto, de
desarrollo del lenguaje oral.
En la actualidad existen en el mundo cuatro fabricantes de IC para su distribución
comercial y uso clínico:

Cochlear Limited, empresa estatal australiana, fundada en 1981, fabricante del
Implante Coclear Nucleus, con presencia en 100 países y alrededor de 200.000
usuarios en el mundo.

Advanced Bionics, empresa privada estadounidense, fundada en 1993, fabricante
de los implantes Clarion y actualmente el IC HiRes 90K.

MED-EL, empresa privada austríaca, fundada en 1977, fabricante de los implantes
Combi 40+, Concerto, Sonatati100 y Pulsarci100.

Neurelec, (2006) empresa privada francesa subsidiaria de MXM Laboratories,
fundada en 1977, fabricante de los implantes Digisonic DX10 y Digisonic SP.
En Venezuela se realiza el primer IC en 1992, por parte de la entidad privada
Fundación Venezolana de Otología (FVO). En 1999 se efectúa por parte del mismo grupo
de cirujanos asociados a dicha fundación el primer IC en un niño menor de un año de
edad. En el año 2000 se inicia el Programa Conjunto de la Fundación Venezolana de
Otología con el Hospital Universitario de Caracas. En 2007 se realiza, también por la FVO el
primer caso de IC bilateral y simultáneo.
No hay precisión de cuántas personas han sido implantadas y son actualmente
usuarias de IC en nuestro país, pero se sabe que este número ya superó las 1000 personas,
de quienes la inmensa mayoría son niños/as. Los IC de marcas Cochlear y MED-EL
predominan entre estos usuarios, seguido de Advanced Bionics y ningún caso de
Neurelec/MXM.
2.- Etapas del Proceso de Implante Coclear
Es posible definir tres grandes etapas en el proceso de adaptación de un IC.
I.
La etapa pre-adaptación, que a su vez comprende, la sub-etapa previa y la subetapa preparatoria, que culmina con la candidatura a usuario de IC.
II.
La etapa quirúrgica, que comprende, las evaluaciones preoperatorios que
confirman la candidatura, y las evaluaciones preoperatorios rutinarias, el momento
quirúrgico y el postoperatorio.
III.
La etapa de adaptación, la cual comprende todos los métodos, técnicas,
actividades, oportunidades, y acceso a la cultura sonora y del lenguaje oral,
mediante procesos educativos y terapéuticos, complementarios entre sí, de
habilitación/rehabilitación.
Tomando en consideración estas tres etapas y los distintos elementos que cada
una de ellas comprende, se elabora el Protocolo de Actuación para la Selección de
Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatría en el
Sistema Nacional Público de Salud como respuesta del Ministerio del Poder Popular para
la Salud-Programa de Atención en Salud para la Persona con Discapacidad a la necesidad
de las personas con deficiencia auditiva profunda. Este Protocolo aquí presentado
corresponde solo a la Etapa I, de modo que existen otros Protocolos correspondientes a
las siguientes Etapas (II y III).
3.- Protocolo de Actuación para la Selección de Posibles Candidatos a
Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatría en el Sistema
Nacional Público de Salud
3.1.- Definición del Protocolo.
El protocolo es el conjunto de procedimientos sistemáticos establecidos con un
propósito determinado y unos objetivos preestablecidos con el fin de lograr que toda
persona que acceda al Sistema Nacional Público de Salud se le garantice una atención
estandarizada en calidad y particularizada a cada caso.
En un principio, puede que no todos los elementos del protocolo estén cien por
ciento operativos en todas partes del país, pero el establecimiento de una clara política de
cuáles son las metas a corto, mediano y largo plazo, permitirá alcanzar una cobertura
amplia de la población en riesgo en un lapso estimado de veinticuatro meses.
3.2.- Propósito del Protocolo
Unificar las líneas de acción y las metodologías de evaluación e intervención de la
discapacidad auditiva en general, y en especial de los potenciales candidatos a Implante
Coclear.
3.3.- Poblaciones objeto del Protocolo
3.3.1. La población con diagnóstico audiométrico certificado de deficiencia auditiva
profunda bilateral, de aparición prelocutiva, con edad cronológica comprendida entre los
12 meses y los 7 años.
3.3.2. La población con diagnóstico audiométrico certificado de deficiencia auditiva
profunda bilateral de aparición post-locutiva con edad cronológica mayor de 7 años de
edad.
3.4.- Definición de deficiencia auditiva profunda.
Se define la deficiencia auditiva profunda según lo establecido por la Organización
Mundial de la Salud como un promedio de audición igual o superior a 80dB HL en las
frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz en el mejor oído, obtenidos por audiometría
conductual mediante tonos puros (ondas sinusales simples).
A los efectos de este protocolo se toma como igualmente válido el promedio
obtenido mediante Potenciales Evocados Auditivos de Tallo Cerebral (PEATC) con un
estímulo de estado estable, siempre y cuando esté referido en dB nHL.
Se considera un diagnóstico audiométrico certificado todo examen de Audiometría
Conductual de tonos puros o de PEATC de estado estable a múltiples frecuencias que
cumpla con los criterios de calidad mínimos y haya sido realizado por personal técnico
capacitado y esté avalado por un médico especialista en foniatría u otorrinolaringología.
NO se acepta como comprobante de deficiencia auditiva profunda a los efectos de
esta protocolo la presentación de un examen de Potenciales Evocados Auditivos de Tallo
Cerebral (PEATC) con estímulo transiente.
3.5.- Objetivos del Protocolo
Establecer los procedimientos para la selección de candidatos a cirugía de implante
coclear dentro de la población objeto del protocolo.
3.6.- Criterio mínimo universal previo para la selección de un posible candidato:
Toda persona perteneciente a alguna de las poblaciones definidas en 3.3.1 y 3.3.2
debe haber sido usuaria cotidiana de audioprótesis (auxiliares auditivos) durante al menos
un período de seis meses previos a la evaluación de su posible candidatura, y debe
demostrarse que al final de esos seis meses no ha obtenido, en pruebas audiológicas y de
lenguaje/habla/comunicación preverbal, ninguna mejoría con el uso cotidiano de las
audioprótesis en comparación con su estado previo al inicio de esos seis meses.
3.7.- Criterios particulares para la población 3.3.1.
Si alguien de la población definida en 3.3.1. cumple con el criterio mínimo universal
expuesto en 3.6. debe cumplir además los siguientes requisitos:
3.7.1. Poseer un entorno familiar culturalmente sonoro y oral
3.7.2. Ser evaluado en una Consulta de Implante Coclear para la revisión del caso
según el Baremo adoptado por el MPPS-Pasdis.
3.8.- Criterios particulares para la población 3.3.2.
Si alguien de la población definida en 3.3.1. cumple con el criterio mínimo universal
expuesto en 3.6. debe cumplir además los siguientes requisitos:
3.8.1. Poseer un entorno familiar culturalmente sonoro y oral
3.8.2. Ser evaluado en una Consulta de Implante Coclear para la revisión del caso
según el Baremo adoptado por el MPPS-Pasdis.
3.9.- Consulta de Implante Coclear en los Servicios y Unidades de Foniatría.
La finalidad de esta consulta es determinar el puntaje inicial para calificar como
candidato a implante coclear. Este puntaje inicial se obtiene a partir de la entrevista con el
médico especialista en Foniatría, quien observará, mediante la anamnesis, la revisión de
los exámenes ya realizados y el examen físico clínico, cómo califica la persona candidata
dentro de un baremo adoptado por el programa Pasdis a partir de experiencias exitosas
en programas de implante coclear en otros países.
Al culminar la primera consulta el candidato tiene un puntaje inicial y las
referencias para ser evaluado por Trabajo Social, Psicología, Psicopedagogía, Terapia del
Lenguaje y Audiología, de faltar algunas de estas valoraciones; se le indica la adaptación
de audioprótesis (incluyendo en esta primera consulta la toma de impresiones óticas u
otros pasos que se puedan adelantar) si no es actualmente usuario de audioprótesis.
Debido a la prioridad máxima de estos casos dichas valoraciones se realizan en un
plazo inferior a dos semanas. Así mismo la adaptación de audioprótesis se efectúa con
carácter de urgencia y se le adaptan en un plazo menor de tres semanas.
En todos los casos, desde la primera consulta, se debe indicar el ingreso a
actividades de Estimulación Temprana de la Audición y el Lenguaje, así como a la
Educación Inicial Especial requerida, a través de los Servicios de Rehabilitación del MPPS y
de los Centro de Desarrollo Infantil del Ministerio del Poder Popular para la Educación.
Al candidato se le otorga una cita sucesiva en un plazo prudencial, de acuerdo con
las fechas designadas para las valoraciones faltantes. Se procura que esto no ocurra en un
plazo mayor de tres (3) meses si ya es usuario de audioprótesis y en un plazo no mayor de
seis (6) meses si está comenzando a utilizar las audioprótesis.
Al retornar para la consulta sucesiva se efectúa una nueva calificación según el
baremo, determinándose entonces qué nivel posee candidato. Si el puntaje del candidato
cae en nivel óptimo, bueno o mediano, se considera la posibilidad de recomendar su
intervención quirúrgica, pasando entonces a la exploración pre-quirúrgica, de la cual se
encarga el servicio especializado de otología relacionado con el Programa. Si el candidato
cae en alguno de los niveles inferiores se debe orientar a la persona y sus familiares o
representantes sobre la inconveniencia del implante y se le recomiendan las opciones de
desarrollo de la comunicación con su respectiva canalización por el Servicio Social para el
adecuado manejo del caso.
ANEXO 1. Ubicación de Servicios de Medicina Física y Rehabilitación con Unidad de
Foniatría y Consulta de Implante Coclear, o de Servicios de Foniatría con Consulta de
Implante Coclear a nivel nacional.
En la primera etapa del programa todos los casos a nivel nacional deben ser
remitidos a la siguiente dirección:
Ministerio del Poder Popular para la Salud. Departamento de
Rehabilitación Médica. Esquina de Brisas a Rosario. San José. Caracas,
D.C. Servicio de Foniatría. Consulta de Implante Coclear.
Se planifica que esta etapa culmine en enero de 2012.
A partir de febrero de 2012 deben estar operativas con la misma
metodología explicada en el Protocolo de Actuación para la Selección de
Posibles Candidatos a Implante Coclear en los Servicios y Unidades de
Foniatría en el Sistema Nacional Público de Salud las Consultas de Implante
Coclear en los siguientes entes:
Entidad Federal
Ciudad
Ente de Salud
Servicio
Unidad
Anzoátegui
Barcelona
Hospital Luis Razetti
Foniatría
Foniatría
Aragua
Maracay
Hospital Central
Medicina Física y
Rehabilitación
Foniatría
Carabobo
Valencia
Ciudad Hospitalaria
Enrique Tejera
Medicina Física y
Rehabilitación
Foniatría
Lara
Barquisimeto
Hospital Pediátrico
Agustín Zubillaga
Foniatría
Foniatría
Mérida
Mérida
Hospital
Universitario de Los
Andes
Medicina Física y
Rehabilitación
Hospital
Universitario
Miranda
Los Teques
Hospital Victorino
Santaella
Medicina Física y
Rehabilitación
Foniatría
Zulia
Maracaibo
Hospital
Universitario de
Maracaibo
Medicina Física y
Rehabilitación
Foniatría