Ascitis y síndrome hepatorrenal

ACTUALIZACIÓN
Ascitis y síndrome hepatorrenal
P. Bellota,b, B. Martínez-Morenoa, J.M. Palazóna y J. Ducha,b
Unidad Hepática. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante. España. bCIBERehd.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Ascitis
La ascitis es la segunda complicación más frecuente de la cirrosis hepática después del hepatocarcinoma, por lo que constituye una forma de descompensación habitual cuyo manejo en la mayoría de los casos puede realizarse de manera ambulatoria. El diagnóstico etiológico de la ascitis
se basa en la historia clínica, la ecografía abdominal y el análisis de líquido ascítico. El desarrollo
de ascitis en la historia natural de la cirrosis se asocia a un mal pronóstico, y su aparición constituye una indicación de trasplante hepático. El tratamiento consiste en restricción dietética de sodio y
el uso de diuréticos, principalmente los distales, como la espironolactona. Ante una ascitis refractaria, es decir, aquélla que no es posible tratar con diuréticos, debe valorarse la realización de paracentesis evacuadoras periódicas, junto con la reposición con albúmina, la colocación de un
shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) y/o el trasplante hepático. La progresión de
las alteraciones hemodinámicas asociadas a la cirrosis intervienen en la hiponatremia y en la aparición del síndrome hepatorrenal, ambos asociados con una baja supervivencia.
- Cirrosis
- Síndrome hepatorrenal
- Hiponatremia
- Paracentesis
- TIPS
Keywords:
- Ascites
- Cirrhosis
- Hepatorenal syndrome
Abstract
- Hyponatremia
Ascites and hepatorenal syndrome
- Paracentesis
Ascites is the second most common complication of liver cirrhosis after hepatocarcinoma, and its
clinical management could be performed on an outpatient basis in the majority of cases. The
etiological diagnosis of ascites is based on clinical history, abdominal ultrasonography and ascitic
fluid analysis. The development of ascites in the natural history of liver cirrhosis is associated with
poor prognosis, and therefore ascites is considered an indication for liver transplantation. Ascites
therapy consists in dietary sodium restriction and diuretics, especially potassium-sparing diuretics,
such as spironolactone. Refractory ascites is defined as ‘‘ascites that cannot be mobilized or the early
recurrence of which cannot be satisfactorily prevented by medical therapy. Therapies for refractory
ascites include large volume paracentesis, TIPS insertion and liver transplantation. Refractory ascites
reflects an end-stage liver disease and frequently is associated with other serious complications of
advanced cirrhosis like hepatorenal syndrome and hyponatremia
- TIPS
Concepto
El término ascitis procede etimológicamente de la palabra griega “askos”, que significa saco o bolsa. La ascitis se define como
la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal.
La causa principal de ascitis en nuestro medio es la cirrosis hepática, si bien existen también otras causas que deben conocerse y reconocerse (tabla 1). En esta revisión se describe la evaluación y el tratamiento de los pacientes con cirrosis y ascitis según
las recomendaciones derivadas del consenso de las sociedades
científicas para el manejo adecuado de esta complicación de la
cirrosis, con especial énfasis en el manejo ambulatorio.
Historia natural
La ascitis supone la segunda complicación más frecuente de
la cirrosis, después del hepatocarcinoma1. Aproximadamente
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el 20% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollarán ascitis durante los 10 años siguientes a su diagnóstico2.
Su existencia está a menudo asociada con un empeoramiento
de la calidad de vida de los enfermos y con la presencia de
otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal. La supervivencia aproximada de un paciente que desarrolla ascitis es del 85% al año,
y del 50% a los 5 años del diagnóstico. Los factores predictivos de mal pronóstico en los pacientes con ascitis son la
hiponatremia, la presión arterial baja, la insuficiencia renal y
los niveles bajos de excreción de sodio en orina. Todo paciente cirrótico que desarrolla ascitis debe ser remitido a un especialista para evaluar la posibilidad de trasplante hepático
dada la reducida supervivencia de estos pacientes.
TABLA 1
Clasificación de las diferentes causas de ascitis según el gradiente de
albúmina
GAs-a >1,1 g/dl
GAs-a <1,1 g/dl
Causa hepática
Enfermedad peritoneal
Cirrosis
Carcinomatosis peritoneal
Trombosis de vena porta
Tuberculosis peritoneal
Síndrome de Budd-Chiari
Serositis
Fallo hepático fulminante
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Causa no hepática
Rotura de víscera hueca o conducto
Ascitis cardiaca
Ascitis pancreática
Ascitis mixta
Ascitis biliar
Mixedema
Infarto u obstrucción intestinal
Alteración de presión oncótica
Fisiopatología
Síndrome nefrótico
Enteropatía pierdeproteínas
La ascitis se debe fundamentalmente a una alteración de la
capacidad del riñón de excretar sodio en la orina. Varias teomás intensa conforme avanza la enfermedad, y que determirías han sido propuestas para explicar la retención de sodio
na una disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado
asociada a la ascitis, siendo la más aceptada la denominada
glomerular con la aparición de un fallo renal progresivo de“teoría de la vasodilatación”. En la cirrosis, a medida que pronominado síndrome hepatorrenal (SHR) (fig. 1).
gresa la hipertensión portal, se produce una vasodilatación
del lecho vascular esplácnico mediada fundamentalmente
por un incremento de la biodisponibilidad de óxido nítrico
Manifestaciones clínicas
(ON), un potente vasodilatador a nivel endotelial. La vasodilatación esplácnica provoca una disminución del volumen
La ascitis se manifiesta clínicamente como un aumento del
arterial efectivo, que es la causa de la activación de los recepperímetro abdominal acompañado o no de edemas en las extores volumétricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la
tremidades inferiores. En el examen físico con el paciente en
activación del sistema simpático y del sistema renina angiodecúbito supino la percusión abdominal puede mostrar una
tensina aldosterona (SRRA). La
retención de sodio provoca una expansión del volumen extracelular
que, asociado a la baja presión oncótica plasmática, no permite manCIRROSIS
tener el agua retenida en el espacio
Hipertensión portal
TIPS
vascular dando lugar a la formación
de ascitis y edemas3. Más adelante
en el curso de la enfermedad, cuanTerlipresina
Vasodilatación esplácnica
do la vasodilatación es más intensa,
además de la activación del SRAA,
se estimula la secreción de hormoAlbúmina
↓ Volumen arterial efectivo
na antidiurética (ADH) y los paEspironolactona
cientes desarrollan una hiponatremia dilucional por disminución de
la excreción de agua libre en los túSRAA
↓ Gasto cardiaco
↑ Secreción vasopresina
SNS
bulos colectores del riñón. En fases
muy avanzadas, la vasodilatación
esplácnica y el grado de activación
↓ Excreción de agua libre
Retención de sodio
de estos sistemas compensadores
Vasoconstricción renal
son muy intensos, apareciendo una
marcada vasoconstricción en territorios vasculares no esplácnicos
Hiponatremia dilucional
Síndrome hepatorrenal
Ascitis, edemas
por la acción de la angiotensina II,
el sistema adrenérgico y la ADH4.
Fig. 1. Esquema de la fisiopatología de la ascitis, hiponatremia y síndrome hepatorrenal en la cirrosis hepática. Los tratamientos establecidos están dibujados en rojo y señalan el evento fisiopatogénico de la ascitis
Así, los pacientes con cirrosis y asen el que producen su efecto terapéutico. SNS: sistema nervioso simpático; SRAA: sistema renina angiotencitis presentan una vasoconstricsina aldosterona. TIPS: shunt portosistémico intrahepático transyugular.
ción renal que es progresivamente
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)
clara matidez en los flancos, comparada con el resto de la
pared abdominal. Para confirmar la presencia de ascitis en
casos dudosos se requiere una ecografía abdominal o la realización de paracentesis. El Club Internacional de la Ascitis distingue 3 grados en función de su intensidad: grado 1: ascitis
mínima que sólo se detecta por ecografía; grado 2: ascitis moderada que se manifiesta por distensión y malestar abdominal y que no interfiere con las actividades de la vida diaria y
grado 3: ascitis grave que se manifiesta por distensión abdominal importante, y que se caracteriza por malestar abdominal intenso, ocasionalmente asociado a disnea, que interfiere
de forma importante con las actividades diarias del paciente.
Evaluación diagnóstica y general de los
pacientes con cirrosis hepática y ascitis
En la valoración inicial del paciente cirrótico con ascitis se
deben realizar las siguientes pruebas:
Determinaciones analíticas
En la analítica que se solicite se debe incluir la función renal
(creatinina, ionograma, sodio y proteínas en orina de 24 horas), el perfil hepático (bilirrubina total y directa, aspartato
aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT],
gamma-GT y fosfatasa alcalina), proteinograma, hemograma
y coagulación. Esta evaluación analítica general es útil para
determinar la presencia de complicaciones asociadas; establecer el pronóstico del paciente y el grado de disfunción
hepática; decidir el tratamiento más adecuado y predecir la
respuesta al tratamiento diurético.
Pruebas complementarias
Es imprescindible realizar una prueba de imagen del hígado
(preferiblemente una ecografía abdominal) para determinar
si el hígado presenta signos ecográficos compatibles con una
cirrosis (morfología hepática irregular e hígado de contornos
nodulares), evidencias de hipertensión portal (aumento del
diámetro del bazo y de la vena porta) y descartar la presencia
de lesiones ocupantes de espacio. Los hallazgos de la ecografía también nos pueden orientar hacia otras causas de la ascitis no relacionadas con la cirrosis: por ejemplo, un aumento
del diámetro de la vena cava inferior y venas suprahepáticas
sugieren una causa cardiaca.
Ante todo paciente con cirrosis y ascitis se debe realizar
una gastroscopia para descartar la presencia de varices esofágicas, las cuales aparecen en más del 50% de los pacientes. La
presencia de varices esofágicas se asocia a un riesgo aumentado de hemorragia digestiva, por lo que es importante el
diagnóstico y estadificación precoz de las mismas.
Análisis del líquido ascítico
El análisis del líquido ascítico (LA) es fundamental para el
diagnóstico etiológico de la ascitis. Los parámetros a determi-
nar en el LA son el recuento celular, la concentración de proteínas (especialmente albúmina), además del cultivo del LA en
frascos de hemocultivo (20 ml en frasco de gérmenes aerobios
y anaerobios) ante la posibilidad de la infección del LA.
Celularidad
El recuento de polimorfonucleares (PMN) nos permite descartar la infección del LA y/o la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), que es la infección más frecuente de la cirrosis,
con una prevalencia del 30% de los pacientes hospitalizados5.
Cuando el recuento de PMN es superior a 250 células/mm3 se
considera diagnóstico de PBE.
Proteínas
La concentración de proteínas es una determinación analítica que se puede realizar en cualquier laboratorio de Urgencias, y nos permite orientar la etiología de la ascitis. Habitualmente, la concentración de proteínas en LA es inferior
a 2,5 g/dl en la cirrosis, mientras que en pacientes afectos de
neoplasias, ascitis cardiaca6 o procesos inflamatorios del peritoneo, la concentración de proteínas es superior. Sin embargo, hasta un 15% de los pacientes con cirrosis presentan
valores de proteínas por encima de 2,5 g/dl y el 20% de los
pacientes con ascitis de origen neoplásico tienen una concentración baja de proteínas en LA. El gradiente de albúmina suero-ascitis (GAs-a) en LA permite categorizar la ascitis
de forma más específica y precisa que la concentración total
de proteínas. Si el GAs-a es ≥ 1,1 g/dl el paciente tiene una
ascitis relacionada con la cirrosis con una precisión del 97%7
(tabla 1).
Otras determinaciones
En los enfermos con ascitis de comienzo o en los que haya
dudas de la etiología de la ascitis puede ser útil la determinación de otros parámetros en LA como los triglicéridos o las
enzimas pancreáticas (en caso de sospecha de ascitis quilosa
o pancreática, respectivamente), la tinción de Ziehl-Nielsen,
la PCR para micobacterias o el cultivo de Lowenstein (sospecha de tuberculosis peritoneal) y el examen citológico
(sospecha de carcinomatosis peritoneal).
En pacientes asintomáticos en los que se realizan repetidamente paracentesis evacuadoras de forma ambulatoria sólo
debe realizarse un análisis del recuento celular en LA para
descartar la PBE, ya que aunque el riesgo de presentar esta
complicación es muy infrecuente en pacientes ambulatorios,
no es del todo despreciable8.
Tratamiento
La presencia de ascitis es una forma de descompensación en
el paciente con cirrosis que, sin suponer una amenaza inminente, afecta de manera considerable su calidad de vida. En
los enfermos con el primer episodio de ascitis debe considerarse la posibilidad de ingreso en unidades hospitalarias especializadas en el manejo de estos pacientes, con el fin de
realizar un diagnóstico y evaluación de la enfermedad hepática subyacente, además de monitorizar la respuesta al tratamiento durante los primeros días.
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Medidas generales
La reducción en la ingesta de sodio
a 2 g al día favorece un balance negativo y facilita la desaparición de
la ascitis y los edemas. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con ascitis excretan espontáneamente cantidades elevadas de sodio
por la orina (> 50 mmol al día), y en
estos pacientes puede conseguirse
el control de la ascitis simplemente
reduciendo el contenido de sal en
la dieta a 2 g al día, lo que corresponde a unos 88 mmol de sodio al
día. La restricción adecuada de sodio se consigue simplemente no
añadiendo sal a las comidas y evitando el consumo de comidas preparadas o precocinadas y alimentos
en conserva. La abstinencia de alcohol en todos los pacientes con
cirrosis es una medida fundamental
para evitar o frenar la progresión
de la enfermedad, y se asocia con
un mejor control de la ascitis. Por
otro lado, no existen evidencias
para recomendar la disminución de
la ingesta de fluidos si no existe hiponatremia.
Ascitis
Comienzo y/o leve
No
Ascitis
Recidiva y/o edemas
Sí
R
Sí
Sí
R
Sí
Espironolactona 200 mg
No
Mantener tratamiento
Sí
R
R
R
R
No
No
R
No
Espironolactona 300 mg
Furosemida 120 mg
Sí
Espironolactona 300 mg
Furosemida 80 mg
R
Espironolactona 200 mg
Furosemida 80 mg
Sí
Espironolactona 200 mg
Furosemida 40 mg
No
No
Espironolactona100 mg
Furosemida 40 mg
Espironolactona 100 mg
No
R
Sí
R
No
Espironolactona 400 mg
Furosemida 160 mg
Sí
Evaluación de la respuesta cada 5 días
= Respuesta a
tratamiento
Con edemas: pérdida <1 kg/día
Sin edemas: pérdida < 0,5 kg/día
Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la ascitis grado 2 o moderada.
Tratamiento específico
Para describir mejor el tratamiento
específico de la ascitis es útil clasificar a los pacientes con
cirrosis y ascitis según la clasificación clínica del Club Internacional de Ascitis
jetivo del tratamiento médico de la ascitis consiste en eliminar el LA mediante la creación de un balance neto negativo
de sodio con el uso de diuréticos y la restricción dietética de
sodio.
Ascitis grado 1 (ascitis mínima)
La ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía no precisa de tratamiento, si bien es recomendable reducir la ingesta
de sodio para evitar un balance positivo de sodio y el aumento de la ascitis y los edemas. Aunque no se conoce la frecuencia con la que estos pacientes desarrollan ascitis clínica, se
recomienda realizar un control evolutivo, ya que estos pacientes presentan un peor pronóstico que los pacientes cirróticos sin ascitis. Si con la restricción de sodio no es suficiente,
se puede iniciar un tratamiento con espironolactona en monoterapia.
Diuréticos de elección. Los diuréticos eliminan el exceso
de líquido extracelular presente en forma de ascitis y edema
mediante el aumento de la excreción renal de sodio. Dado
que el hiperaldosteronismo desempeña un importante papel
en la patogenia de la ascitis, la espironolactona es el diurético
de elección. Los diuréticos del asa, como furosemida, suelen
asociarse a los diuréticos antialdosterónicos para el manejo
de la ascitis. Según las distintas guías clínicas, se recomienda
en los pacientes con ascitis leve el tratamiento con espironolactona en monoterapia, a una dosis de inicio de 100 mg al
día, que se puede incrementar cada 5 días hasta una dosis de
200 mg habitualmente. Si no se consigue una adecuada
respuesta se puede añadir furosemida en dosis crecientes
(fig. 2)7,9,10. Su absorción oral se ve favorecida por la presencia de alimentos, por lo que debe administrarse después de
las comidas. Por el contrario, en aquellos pacientes con ascitis recidivante o con edemas periféricos, se aconseja la combinación de espironolactona más furosemida según el algoritmo
descrito en la figura 2. La administración simultánea de ambos diuréticos se ha introducido en la práctica clínica por tres
Ascitis grado 2 (ascitis moderada)
Los enfermos con ascitis grado 2 tienen, en general, una retención renal de sodio poco intensa, pero a pesar de ello suelen tener un balance positivo de sodio, debido a que la ingesta de sodio es superior a su excreción renal. Los enfermos
con ascitis grado 2 pueden ser tratados de forma ambulatoria
y no requieren hospitalización, salvo que presenten otras
complicaciones de la cirrosis que lo hagan necesario. El ob-
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ventajas teóricas: inicio más precoz de la diuresis, aumento
de la eficacia de la espironolactona al aumentar el sodio que
llega al túbulo distal y mantenimiento de equilibrio electrolítico. Hay que tener muy presente que el pico máximo de
respuesta natriurética se observa entre los 4 y 6 días del inicio
del tratamiento o del cambio de dosis de espironolactona;
por tanto, el tratamiento se debe ajustar cada 5 días, hasta
conseguir una pérdida de peso de no más de 0,5 kg al día en
pacientes sin edemas y no más de 1 kg al día en aquéllos con
edemas para evitar la aparición de una insuficiencia renal. En
los enfermos no hospitalizados que estén en tratamiento diurético y con ascitis moderada hay que monitorizar la respuesta terapéutica frecuentemente cada 5 días: se valorará la pérdida de peso, el perímetro abdominal, la presencia o
desaparición de los edemas y una determinación analítica
cada 10 días con el fin de controlar la función renal y el ionograma. No hay que determinar la excreción urinaria de
sodio de forma rutinaria, excepto en los enfermos que no
respondan al tratamiento. En este caso, el sodio en orina permite evaluar si el fallo terapéutico se debe a una mala respuesta al tratamiento diurético, por lo que deberemos aumentar la dosis de diuréticos (Na orina-24 horas inferior a
78 mmol al día); o por el contario si el fracaso terapéutico se
debe a un mal cumplimiento de la restricción dietética de
sodio (Na orina-24 horas superior a 78 mmol al día). En el
caso de ascitis mal controlada, donde las transgresiones dietéticas no parezcan ser la causa del aumento de la ascitis,
conviene derivar al paciente al especialista para valorar la refractariedad de la ascitis y su posible tratamiento.
Complicaciones de los diuréticos. La insuficiencia renal se
debe fundamentalmente a una depleción excesiva del volumen intravascular, y se puede prevenir con la monitorización
adecuada del tratamiento diurético. En el caso de un empeoramiento de la función renal con cifras de creatinina sérica
mayores de 2 mg/dl, deben suspenderse los diuréticos. Si el
paciente presenta un aumento leve de la creatinina sérica
(creatinina inferior a 1,5 g/dl) se puede valorar la reintroducción de los diuréticos en dosis bajas con monitorización estrecha o bien el abandono definitivo de éstos. Del mismo
modo, los diuréticos deben utilizarse con precaución si ya
existe una insuficiencia renal subyacente.
La encefalopatía es una complicación clásica de los diuréticos y probablemente se deba a un aumento del amonio
plasmático secundario a una disminución de su excreción renal. El tratamiento diurético debe suspenderse hasta la resolución de la encefalopatía hepática.
La hiponatremia es una complicación muy frecuente en
los pacientes con tratamiento diurético. Se recomienda suspenderlo temporalmente cuando los niveles séricos de Na+
son inferiores a 120-125 mmol/l.
Los calambres son muy frecuentes, y aparecen con una
prevalencia de hasta el 57% de los pacientes con ascitis. El
mecanismo fisiopatogénico de los calambres se desconoce, si
bien se cree que tanto la depleción del volumen intravascular,
como la hipomagnesemia y la hipopotasemia pueden estar
implicados. De hecho, uno de los tratamientos de los calambres en pacientes con cirrosis que han demostrado ser efectivos es la administración endovenosa de 25 g de albúmina
por semana para corregir la hipovolemia intravascular11.
Otras medidas terapéuticas recomendadas son la corrección
de las alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnesemia e hipopotasemia, principalmente), el uso de sulfato de quinina
(300 mg al día), vitamina E (200 mg cada 8 horas) y el sulfato de zinc (220 mg cada 12 horas). No existe consenso sobre
el tratamiento de elección de los calambres en pacientes con
cirrosis.
Otros diuréticos distales. Amilorida y triamterene son diuréticos que actúan en el túbulo colector distal al igual que
espironolactona. Amilorida (20-60 mg al día) es menos
efectiva que canreonato potásico (150-500 mg al día) en estos
pacientes12, pero puede ser una alternativa en pacientes que
desarrollan ginecomastia dolorosa o en alérgicos a espironolactona. Amilorida en España sólo se encuentra comercializada con comprimidos de 5 mg en combinación con
50 mg de hidroclorotiazida: Ameride®. En los enfermos tratados con Ameride® no se debe asociar furosemida, pues
existe el riesgo de provocar hipopotasemia. Eplerenona es un
nuevo fármaco de la familia de espironolactona capaz de
antagonizar los receptores de aldosterona de manera más
selectiva, y por tanto se asocia a un menor efecto antiandrogénico. La bioequivalencia de eplerenona con espironolactona se cree que es de 1:2, es decir 50 mg de eplerenona
corresponderían a 100 mg de espironolactona. Hasta la fecha sólo hay un estudio publicado en un número muy escaso de pacientes con cirrosis hepática que demuestra cómo
eplerenona revierte la ginecomastia dolorosa en pacientes
con ascitis moderada13. Sin embargo, todavía se necesitan
más estudios para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la ascitis.
Ascitis grado III
El tratamiento de elección en los pacientes con ascitis a tensión es la realización de una paracentesis evacuadora con reposición de albúmina. La paracentesis es capaz de resolver de forma rápida la ascitis a tensión; sin embargo, se puede asociar
a una intensa activación del SRAA y del sistema adrenérgico
secundaria a la hipovolemia efectiva que ocurre tras la paracentesis. Este fenómeno se denomina disfunción circulatoria
postparacentesis (DCPP) y aparece hasta en un 80% de los
pacientes14. La DCPP puede desencadenar una vasoconstricción renal más intensa, lo que puede provocar el desarrollo
del SHR en el 20% de los paciente si se extraen más de 5 litros de LA en una sola sesión. Para prevenir la DCPP se
administra albúmina intravenosa en una dosis de 8 g por litro de
LA evacuado si se extraen más de 5 litros. Se pueden utilizar
otros expansores de la volemia menos potentes que la albúmina como el dextrano-70 (8 g/l de LA extraído), Gelafundina® (150 ml/l de LA), hidroxietilalmidon al 6% (Voluven®)
en una dosis de 8 g/l de LA extraído o incluso el suero salino
al 3,5% (170 ml/l de LA extraído)15 en aquellos casos en los
que se realice una paracentesis evacuadora de menos de
5 litros9. Sin embargo, algunos autores recomiendan el uso
de albúmina incluso en paracentesis evacuadoras de menos
de 5 l, ya que el riesgo de DCPP y otras complicaciones relacionadas con la cirrosis es más bajo que en el grupo tratado
con expansores de la volemia menos potentes, y por tanto
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Ascitis refractaria
La ascitis refractaria (AR) se define como la ascitis que no es
posible tratar con diuréticos, ya sea porque no responde a
dosis máximas de espironolactona (400 mg al día) y furosemida (160 m al día) o porque el tratamiento diurético induce
efectos secundarios inaceptables, incluso en dosis bajas. Se
considera falta de respuesta cuando no se obtiene una pérdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 días) a pesar de
dosis máximas de diuréticos administrados durante al menos
1 semana o cuando reaparece la ascitis (grado 2-3) en menos
4 semanas tras haber realizado una paracentesis evacuadora.
Las complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos incluyen la aparición de encefalopatía hepática no atribuible a
otras causas, la insuficiencia renal con un incremento de la
creatinina mayor del 100% hasta un valor de más de 2 mg/
dl, la aparición de una hiponatremia de menos de 125 mmol/l,
de una hiperpotasemia mayor de 6 mmol/l o hipopotasemia
menor de 3 mmol/l a pesar de medidas correctoras17.
Para el tratamiento de la AR existen diversas posibilidades como son la inclusión en programas de paracentesis evacuadoras periódicas, la colocación de un TIPS, el trasplante
hepático y otras medidas.
Paracentesis evacuadoras periódicas. La paracentesis evacuadora es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de
la AR. Si se observa una natriuresis superior a 30 mmol al
día y no ha presentado complicaciones secundarias a los diuréticos puede mantenerse el tratamiento con diuréticos
como medida para disminuir la frecuencia de paracentesis.
Fig. 3. Paracentesis evacuadora realizada en hospital de día de unidad de hepatología. En la figura A se observa cómo se realiza la punción con aguja de paracentesis (previa inyección de anestesia local) sobre la línea imaginaria que une
el ombligo con la cresta ilíaca anterosuperior a nivel de la unión del tercio externo con los dos tercios internos. Posteriormente (fig. B) la aguja se fija a la
pared abdominal mediante apósitos adhesivos con gasas y se conecta a una
bolsa de paracentesis para su drenaje por gravedad.
esta medida resulta ser más coste-efectiva a largo plazo16. Sin
embargo, hasta en las condiciones más favorables de expansión plasmática con albúmina tras paracentesis evacuadora
existe un riesgo de hasta el 18% de DCPP en evacuaciones
entre 5 y 9 litros de LA14.
La paracentesis evacuadora realizada por personal entrenado es un procedimiento sencillo, con pocas complicaciones y que puede realizarse en el entorno extrahospitalario, ya
sea en el domicilio del paciente o en el hospital de día o
centro de salud (fig. 3). La única contraindicación absoluta
para su realización es la presencia de una ascitis loculada, que
impide evacuar todo el LA. Aunque los pacientes cirróticos
presentan alteraciones en los parámetros de la coagulación,
la paracentesis se asocia con pocas complicaciones hemorrágicas, incluso en pacientes con un INR superior a 1,5 y/o
plaquetas menores de 50.000/mm3. Una vez realizada la paracentesis evacuadora se deben administrar los diuréticos en
dosis bajas para prevenir la reparación de la ascitis, según el
esquema referido en el apartado anterior.
Derivación portosistémica percutánea intrahepática. La
derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI),
generalmente conocida por la abreviatura anglosajona TIPS
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt), consiste en la
creación de una comunicación por métodos de radiología intervencionista entre la vena porta y la vena cava a través del
parénquima hepático que, al producir un notable descenso
del gradiente de presión portal, es muy eficaz en el control de
las complicaciones de la hipertensión portal. El TIPS provoca
una serie de cambios hemodinámicos que se asocian a partir
de la cuarta semana con un descenso de la activación del
SRAA y del sistema simpático, un aumento de la excreción
renal de sodio y del filtrado glomerular. Todos estos cambios
conducen a una mejoría y/o resolución de la ascitis en el
40-80% de los pacientes18. Sin embargo, el TIPS se asocia
con la aparición de encefalopatía hepática en el 30-50% de
los pacientes, y en pacientes con una insuficiencia hepática
grave se asocia con un aumento de la mortalidad. Recientemente, se ha publicado un estudio en el que la supervivencia
al año de los pacientes con AR tratados con TIPS era significativamente inferior en aquellos pacientes con unos valores
de bilirrubina total mayor de 3 mg/dl o plaquetas menores de
75.000 mm3/(31% frente a 73%; p < 001)19. Otras contraindicaciones del TIPS son la encefalopatía hepática persistente
o refractaria al tratamiento médico, la insuficiencia cardiaca,
la hipertensión pulmonar moderada-grave, la insuficiencia
renal crónica y las infecciones activas en el momento de su
colocación. Por lo tanto, en los pacientes con AR debe individualizarse en cada caso la indicación de TIPS, siendo una
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Enfermedades del aparato digestivo (XI)
medida potencialmente útil en aquellos pacientes con ascitis
loculada o con una función hepática conservada y sin episodios previos de encefalopatía hepática espontánea.
Trasplante hepático. La AR se asocia con una supervivencia
a corto plazo muy baja, menos del 50% de los pacientes sobreviven más de 1 año, por lo que es obligatorio enviar al
paciente a un centro de referencia para evaluar su inclusión
en la lista de trasplante si no hay contraindicaciones al mismo.
Fármacos contraindicados en pacientes
con ascitis
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen en los
pacientes con ascitis un incremento de la vasoconstricción
arterial renal, y una menor excreción renal de sodio debido a
la inhibición de prostaglandinas vasodilatadores del endotelio renal. El uso de AINE en pacientes con ascitis se ha asociado a una mayor incidencia de insuficiencia renal, empeoramiento de la ascitis y de la hiponatremia, por lo que estos
fármacos están contraindicados20.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de los receptores adrenérgicos α-1
(doxazosina, prazosin) antagonizan los sistemas vasoconstrictores que intervienen en la homeostasis del paciente con ascitis, por lo que su administración puede ocasionar una hipotensión arterial, aumento de la ascitis e insuficiencia renal21,22.
Por último, los antibióticos de la familia de los aminoglucósidos, dada su potencial nefrotoxicidad, están contraindicados
en los pacientes con cirrosis hepática. Otros fármacos, como
la metoclopramida pueden incrementar la liberación de aldosterona, por lo que no es recomendable su uso.
sa evidente de fallo renal. Por lo tanto, el diagnóstico de
SHR se basa en la exclusión de otras causas de insuficiencia
renal. El Club Internacional de la Ascitis definió una serie de
criterios diagnósticos (tabla 2) en 1994, clasificando al SHR
en dos tipos según su evolución y pronóstico. Estos criterios
fueron modificados en 2004, incluyendo en la definición a
aquellos episodios de insuficiencia renal que aparecen en el
contexto de las infecciones. El SHR es una complicación de
extrema gravedad de la cirrosis que requiere el ingreso hospitalario inmediato en unidades de hepatología para su diagnóstico y tratamiento.
Clasificación
Síndrome hepatorrenal tipo I
El SHR tipo I se define como un fracaso renal rápidamente
progresivo de la función renal, que habitualmente ocurre tras
un factor predisponente en pacientes con una cirrosis avanzada, por ejemplo, en pacientes cirróticos con una hepatitis aguda alcohólica o en pacientes con enfermedad hepática terminal
que presentan un evento infeccioso como una PBE. Convencionalmente, el SHR tipo I sólo se diagnostica cuando los valores de creatinina aumentan más del 100% hasta un valor
absoluto superior a 2,5 mg/dl. Este tipo suele tener un pro­
nóstico ominoso, con una supervivencia mediana de tan sólo
30 días, por lo que su diagnóstico y tratamiento precoz es de
vital importancia.
Síndrome hepatorrenal
Síndrome hepatorrenal tipo II
El SHR tipo II se presenta como un deterioro moderado
pero estable en el tiempo de la función renal, junto con una
retención de sodio muy intensa, que aparece en pacientes
con AR. Los pacientes con SHR tipo II pueden desarrollar
un SHR tipo I tras un evento desencadenante como una infección o de manera espontánea.
El SHR se define como la aparición de una insuficiencia renal progresiva en pacientes con cirrosis hepática sin otra cau-
Factores de riesgo y pronósticos
TABLA 2
Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal
Cirrosis con ascitis
Creatinina > 1,5 mg/dl
Ausencia de hipovolemia definida como la falta de mejoría de la función renal
(disminución a Cr < 1,5 mg/dl) tras la retirada de los diuréticos y la expansión de
volumen con albúmina en dosis de 1 g/kg de peso/día (máximo 100 g) a las 48 horas
Ausencia de shock
El factor de riesgo más importante para desarrollar un SHR
son las infecciones, en especial la PBE (hasta un 30% de los
pacientes con PBE desarrollan un SHR). Los factores de mal
pronóstico en el SHR son el grado de insuficiencia hepatocelular determinado por la escala MELD o los niveles séricos
de bilirrubina total, la edad y las cifras de creatinina tras la
expansión diagnóstica de la volemia23.
Ausencia de tratamiento nefrotóxico
Ausencia de nefropatía orgánica definida como una proteinuria < 500 mg/día, una
microhematuria < 50 hematíes/campo y una ecografía renal normal
Tratamiento
Criterios diagnósticos adicionales
Medidas generales
Diuresis diaria de menos de 500 ml
Sodio en orina menos de 10 mmol/l
Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática
Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo
Concentración plasmática de sodio < 130 mmol/l
*Todos los criterios mayores deberán estar presentes para el diagnóstico de síndrome
hepatorrenal. Los criterios adicionales no son necesarios para el diagnóstico, pero suelen
estar presentes en la mayoría de los casos.
Los pacientes con SHR deben ingresar en unidades especializadas en el manejo de estos pacientes, ya que requieren una
monitorización estrecha, y su manejo médico necesita personal experto en este tipo de complicaciones. Se debe realizar
una monitorización de la diuresis diaria, el balance hídrico,
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Ascitis y síndrome hepatorrenal
la presión arterial y la presión venosa central para un adecuado manejo del uso de expansores de la volemia y evitar la
sobrecarga de volumen. Por tanto, estos pacientes son generalmente mejor tratados en Unidades de Cuidados Intensivos o de semi-intensivos en manos de personal experto en
patología hepática. Habitualmente, el SHR aparece en el
contexto de una sepsis, por lo que se deben realizar hemocultivos, cultivos de orina y LA y, en el caso de ser positivos,
iniciar un tratamiento antibiótico. Se deben suspender todos
los diuréticos que tome el paciente. No existen evidencias
que apoyen el uso de furosemida en pacientes con SHR; sin
embargo, en aquellos pacientes con sobrecarga de volumen
puede ser útil para mantener la diuresis y prevenir la aparición de un edema agudo de pulmón.
Bibliografía
Tratamiento específico
El tratamiento más efectivo actualmente disponible en el
SHR es el uso de vasoconstrictores, en especial terlipresina,
un análogo de vasopresina, que provoca una activación más
selectiva de los receptores V1 de vasopresina a nivel esplácnico. Terlipresina provoca una vasoconstricción del territorio vascular esplácnico, el cual está extremadamente dilatado en el SHR, lo que se acompaña de un incremento de la
presión arterial, una disminución de la hipovolemia efectiva
y una mejoría de la perfusión renal24. El tratamiento es
efectivo en un 40-50% de los pacientes. Terlipresina se administra en una dosis inicial de 1 mg cada 4-6 horas y se
puede aumentar hasta un máximo de 2 mg cada 4-6 horas
si no hay un descenso de la creatinina de al menos un 25%
con respecto al valor basal en el tercer día de tratamiento.
El tratamiento se debe mantener hasta que la cifra de creatinina sea inferior a 1,5 mg/dl. El tiempo medio de respuesta al tratamiento es de 14 días. La recidiva después de la
retirada del tratamiento es infrecuente y el retratamiento
con terlipresina suele ser generalmente efectivo. Los efectos secundarios más frecuentes son de tipo cardiovascular y
las complicaciones isquémicas. Terlipresina debe administrarse junto con albúmina en una dosis de 1 g/kg de peso el
primer día, seguido de 40 g al día para mejorar la eficacia
del tratamiento en la función circulatoria. Otros tratamientos utilizados en el SHR de los que no se dispone de una
evidencia clara de su eficacia son los vasoconstrictores como
noradrenalina, octeótrido y midrodina, el TIPS y la terapia
renal sustitutiva (hemodiálisis).
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Trasplante hepático
El tratamiento de elección para ambos tipos de SHR es el
trasplante hepático, ya que con él se obtienen tasas de supervivencia de aproximadamente el 65% al año. Los pacientes con SHR no se benefician de un doble trasplante
hepático y renal, ya que las alteraciones de la función renal
en el SHR pueden ser reversibles una vez corregidas las
alteraciones hemodinámicas de la cirrosis tras el trasplante
hepático.
✔
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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