reacciones-adversas

VACUNACIÓN:
REACCIONES ADVERSAS
La vacunación es una práctica realizada por los Médicos Veterinarios en animales de compañía por más
de 50 años, donde se ha realizado un esfuerzo continuo entre las diferentes asociaciones veterinarias a
nivel mundial y la industria farmacológica, elaborando
vacunas más seguras, utilizando buenas prácticas de
manufactura(Moore y HogenEsch, 2010), proponiendo protocolos más específicos. No obstante, hace más
de 20 años,la presentación de sarcomas en el sitio de
aplicación en felinos y una activación de trastornos
inmuno-mediados en perros, fueron uno de los primeros hechos que demostró, las posibles manifestaciones de reacciones inesperadas en estos procedimientos.
Así como los medicamentos pueden tener efectos
colaterales, las vacunas también presentan reacciones
que no son esperadas, manifestándose este tipo de reacciones en todas las especies. Michael Day, Presidente de Vaccination Guidelines Group(VGG), presentó
en el congreso BSAVA del 2011, datos recientes sobre
la vacunación en UK y USA; mostrando la relación
entre el número de vacunas aplicadas Vs. reacciones
adversas presentadas, donde demostró el bajo porcentaje en la presentación de estas manifestaciones.
Sin embargo, es obligación del Médico Veterinario, estar familiarizado con las posibles reacciones adversas
post-vacunación, que se presentan de forma individual
y su correspondiente tratamiento clínico.
¿Qué son las reacciones adversas asociadas a la estos efectos a la aplicación de productos coadyuvados,
vacunación?
estabilizantes, conservantes, proteínas, etc., sin mayores
complicaciones. En la mayoría de los casos las reaccioLas vacunas tienen como objetivo prevenir enfermeda- nes son leves,con una resolución espontánea.
des, pero siguen siendo un producto extraño, que al administrarse en el animal, tienen el potencial de generar Las vacunas comúnmente pueden provocar reacciones
una respuesta inesperada. Aunque las vacunas deben en el sitio de inyección (RSI), siendo reacciones inflamareunir los requisitos de seguridad, eficacia, potencia y torias transitorias; este grado de inflamación es necesario
pureza, aún existe la posibilidad de producir efectos se- para la inducción de la respuesta inmune y se presentan
cundarios. (Davis-Wurzler, 2006).
con cualquier marca de vacuna. Estos pueden ser firmes
o edematosos y pueden estar calientes al tacto. Las poLos eventos adversos se definen como efectos secun- sibles complicaciones consisten en absceso, necrosis o
darios o respuestas no esperadas (incluida la falta de fibrosis. Las RSI se observa comúnmente después del
protección) que pueden estar relacionadosa un compo- uso de vacunas inactivadas-adyuvadas o con vacunas
nente de la vacuna. Incluye cualquier lesión, toxicidad o bacterianas debido a las grandes cantidades de proteína
reacción de hipersensibilidad asociada a la vacunación, extraña derivadas de los medios de cultivo
el evento se puede o no atribuir directamente a la vacu- (Moore y HogenEsch, 2010. Pharmacovigilance Technina (Day y otros, 2010).
cal Manager, Virbac Francia).
Se ha documentado una amplia gama de reacciones adversas post-vacunales en animales de compañía, pero
cualquier discusión referente a estas manifestaciones,
debe comenzar por diferenciar una reacción adversa de
los efectos secundarios esperados. Los signos y síntomas
sistémicos post-vacunalmás comunes son pirexia, letargia, anorexia y linfadenopatía regional que se observan
algunos días post-aplicación, y están directamente relacionados a la activación de la respuesta inmune y a los
procesos inflamatorios.
Adicionalmente es común la presentación de efectos
secundarios esperados de forma local, como dolor en el
sitio de aplicación, o pequeños nóduloslos cuales desaparecen al cabo de dos a cinco semanas, atribuyendo
Se pueden presentar lesiones locales de mayor gravedad,
como por ejemplo, la vasculitis necrotizante asociada a
veces a las vacunas antirrábicas; granulomas, sarcomas
en felinos, y reacciones sistémicas como urticaria generalizada, anafilaxia; nombrándose como verdaderas reacciones adversas(Novak, 2007).
Así mismo, WillNovak, clasifica las reacciones adversas
en la siguiente tabla, teniendo en cuenta su grado de severidad.
Grado
Presentación
Clase I
No relacionado a la vacuna
Clase II
Nódulo o edema en el sitio de
aplicación.
Clase III
Edema facial o uticaria generalizada
Clase IV
Signos sistémicos: Fiebre, vómitos y
Clase V
Anafilaxia, colapso, shock y muerte.
De la misma forma Michael Day en el 2011, reveló una
baja prevalencia de las reacciones adversas teniendo en
cuenta los datos de fármacovigilancia de UK con una
relación de 18.5 reacciones por 100,000 dosis de vacunas vendidas (VMD 2010), igualmente, estudios epidemiológicos en USA figuran con una relación de 30 a 50
reacciones por cada 10,000 perros o gatos vacunados
(Moore and others 2005, 2007).
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Frecuencia en la presentación de reacciones
adversas asociadas a la vacunación.
Gracias al trabajo de la industria farmacéutica veterinaria, la cual se ha empeñado en alcanzar los mayores
estándares de calidad en la producción de biológicos
para los animales de compañía y disminuir la presentación de reacciones adversas asociados a la vacunación,
se ha evidenciado un bajo porcentaje de manifestación,
donde varios estudios realizados en diferentes partes
del mundo arrojan resultados similares y favorables en
relación riesgo/beneficio, como por ejemplo, en el 2003
National Data Banfield reporta:
Vacunación
Dosis totales
Perros vacunados
838,015
Total de reacciones
post-vacunales 1,365
Porcentaje de reacciones
0.16% (16/10,000 vacunados)
Total de reacciones anafilácticas
186
Porcentaje de reacciones
anafilácticas 0.02% (2/10,000 vacunados)
Las reacciones de hipersensibilidad son una respuesta
exagerada del sistema inmune a una sustancia usualmente inofensiva para el organismo. Por consiguiente,
se genera una clasificación dependiendo del tiempo
transcurrido entre la exposición del alérgeno, la manifestación de signos/síntomas y el agente causal (Valbuena, 2011)
Hipersensibilidad Tipo I
El sistema inmunitario del hospedador puede reaccionar a cualquier componente de la vacuna, incluyendo
los productos celulares usados para el cultivo, adyuvante, conservante y el antígeno mismo, y dicha reacción típicamente tiene lugar dentro de 30 minutos a 3
horas después de la administración de una vacuna (Davis-Wurzler, 2006). Este tipo de hipersensibilidad (Inmediata), producida por una reacción alérgica mediada
por la IgE, conlleva a una degranualción de las células
de Mast y los Basófilos. La IgE se encuentra en muy
bajas concentraciones en el suero debido a su baja producción, con una vida media corta (aproximadamente
2 días) presentando alta afinidad a los receptores de
las células de Mast y basófilos, siendo células primarias para la retención de histamina en el cuerpo. La
aglutinación de un alérgeno con dos moléculas de IgE,
produce señales a las membranas de los gránulos que
contienen los mediadores inflamatorios. La heparina y
la histamina se liberan rápidamente (5 minutos) y los
metabolitos de la cascada del ácido araquidónico, por
ejemplo, leucotrienos y prostaglandinas, se liberan más
tarde (5 – 30 minutos). Estos mediadores incrementan
la permeabilidad vascular y causa la contracción de la
musculatura lisa(Moore y HogenEsch, 2010).
En el perro, los síntomas más comunes son angioedema, urticaria y prurito, pero los síntomas pueden progresar a una alteración respiratoria y colapso vascular
fulminante (anafilaxis). En el gato, puede verse al inicio
una presentación agudacon vómito y diarrea en ocasiones hemorrágica, hipovolemia y shock respiratorio y
vascular (Tizard, 2004).
Se han demostrado factores predisponentes para
la presentación este tipo de hipersensibilidad como
el peso (perros <10 Kg.), la raza (pequeñas) como
Dachshund, Pug, Boston terrier, Pinscher miniatura,
Chihuahua y ShihTzu, y medianas como Boxer(Davis-Wurzler, 2006. Novak, 2007. Moore y HogenEsch,
2010. Day, 2011).
En ocasiones se ha observado que esto puede ocurrir después de la administración de la primera vacuna, planteando una previa sensibilización inmunológica,
posiblemente a través de transferencia materna (Day,
2008).
Tipo de hipersensibilidad II
Es una reacción autoinmunitaria que provoca lesión celular, esta reacción es mediada por IgG e IgM, donde
reconoce antígenos de superficie en algunas células y
finaliza en una respuesta citotóxica. Estos anticuerpos
interactúan con neutrófilos, NK y macrófagos mononucleares, que conducen a una lisis celular, adicionalmente los anticuerpos activan las proteínas del complemento.
En animales de compañía la citotoxicidad inmuno-mediada típicamente se dirige hacia las plaquetas o
eritrocitos, donde los perros son más afectados que
los gatos.
Se han reportado casos de anemia hemolítica autoinmune (AHAI) y de anemias no regenerativas posterior a la vacunación contra parvovirus canino.
Los resultados de exámenes complementarios muestran: Recuentos menores de plaquetas,con trombocitopenia transitoria después de la aplicación de vacunas
con virus vivos modificados (VVM) combinadas,con
una presentación leve y subclínica (> a 100.000 y
< a 200.000 plaquetas/μl) pero en ninguno de los casos se observar alteración de la función plaquetaria;
adicionalmente mayor tendencia a la hemólisis intravascular y microaglutinación espontánea. Se presume
un mecanismo con la formación de autoanticuerpos
o activación del sistema inmunitario para destruir glóbulos rojos.
Tipo de hipersensibilidad III
En estas reacción se involucra anticuerpos dirigidos
contra los antígenos presentes en suero o en los tejidos, produciendo complejos antígeno-anticuerpo, que
posteriormente, fomentan los procesos inflamatorios
donde participan los neutrófilos, linfocitos, basófilos
y plaquetas, liberando aminas vasoactivas, causando
la contracción de la célula endotelial, aumento de la
permeabilidad vascular y permitiendo la deposición
del complejo inmune en la pared vascular. Los macrófagos también son estimulados por los complejos
para liberar citoquinas, tales como TNF- e IL-1, presentándose al final una inflamación aguda provocada
por la presencia de complejos inmunes en los tejidos.
Algunas vacunas contra la rabia pueden inducir una
vasculitis mediada por complemento de forma local,
que conlleva a una dermatitis isquémica y alopecia local. Esta reacción es más común en perros pequeños
como los Terriers, Dachshunds, Poodle miniatura y Bichon Frise (Tizard, 2004).
Tipo de hipersensibilidad IV
Por último según la clasificación de Gell y Coombs
(1963),la hipersensibilidad Tipo IV de presentación
retardada, lleva más de 12 horas para desarrollarse
e implica una respuesta celular en lugar de una respuesta antígeno-anticuerpo. La presencia de antígenos
específicos de células T CD4, generan la liberación de
citoquinas proinflamatorias, tales como InterferónTNF, IL-3 y el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos, que atraen y activan macrófagos.
La estimulación crónica de células T y la liberación de
citoquinas puede resultar en la formación de granulomas, compuesto por macrófagos y linfocitos.(Moore y
HogenEsch, 2010) .Los ejemplos incluyen granulomas
estériles en los puntos deaplicación de la vacuna o
polirradiculoneuritis (Greene y Schultz, 2006).
COMO TRATAR UNA REACCION ADVERSA
El veterinario debe estar entrenado para tratar y manejar adecuadamente los signos y síntomas que se presentan con las reacciones adversas. A continacion se
listan las medidas generales para el tratamiento de las
diferentes presentaciones:
1. Efectos secundarios esperados, tanto locales
como sistémicos, usualmente no se necesita tratamiento, sin embargo, algunos veterinarios han reportado
administrar tratamiento sintomático a corto plazo (AINEs). (Canine Vaccination Guidelines [AAHA, 2011])
La presentación de nódulos, generalmente tienen una
resolución espontánea, sin embargo, es necesario llevar
un monitoreo por parte del clínico. Al persistir este
tipo de lesiones, es necesario realizar una punción con
aguja fina, para descartar la presencia de granulomas,
abscesos o sarcomas (Felino).
2. Tipo de hipersensibilidad I (Anafilaxis)
Pre-tratamiento, en pacientes con predisposición a
reacciones anafilácticas, se recomienda realizar el siguiente proceso:
• Administrar 0.1 mL. del biológico Intradérmica,
donde se evidenciaran algunos signos de urticaria,
si es positivo, comparado con una administración
intradérmica de solución salina (0.1 mL.) (Moore y
HogenEsch, 2010).
• Si es positivo, administrar difenhidramina por vía
parenteral (subcutánea o intramuscular) a una dosis de 1-2 mg/Kg 15 a 30 minutos antes de la vacunación (Greene y Schultz, 2006).
Tratamiento de anafilaxia (Tipo I), en el momento
de la presentación de este tipo de hipersensibilidad se
indica el tratamiento con fármacos (solos o en combinación dependiendo el grado de severidad), que incluyen:
• Antihistamínicos (Difenhidramina0.5-2.0 mg/kg IM)
para bloquear los receptores de histamina en fase
inmediata.
• Glucocorticoides (Dexametasona 0.5–4 mg/kg IV
lenta) para bloquear la cascada del ácido araquidónico en fase tardía y choque.
• Epinefrina (0.01 – 0.1 mg/kg) para relajar el músculo liso.
• Terapia de fluidos con cristaloides intravenosos (90
ml/kg caninos y 45-60 ml/kg felinos) para combatir
la hipotensión.
Aunque no se indica en todos los pacientes, epinefrina
y soporte de oxígeno, debeconsiderarse en pacientes
con insuficiencia respiratoria y cianosis(Dhupa, 2005.
Novak, 2007. Tizard en el 2009. Moore y HogenEsch,
2010).
3. vasculitis granulomatosa (Tipo IV), se debe
considerar:
• Aplicar prednisona 1-2 mg/kg (perros) o 2-4 mg/kg
(gatos) por vía oral cada 12 horas o Dexametasona
0,05 mg/kg por vía oral cada 12 horas hasta resolución de lesiones (2-4 semanas), para disminuir la
respuesta inmune
• Administrar Pentoxifilina (10-15 mg/kg VO c/8 h)
más vitamina (E 400 UI VO c/12 h), para el tratamiento de la vasculitis, mejorando el flujo sanguíneo en la zona isquémica y disminuir el proceso
inflamatorio asociado.
Resumiendo las reacciones adversas asociadas a la
vacunación, Tizard en el 2009, propone un diagrama
donde se manifiestan todas las complicaciones o manifestaciones esperadas y no esperadas en la práctica
de la vacunación.
Tomado de: Veterinary Immunology: An IntroductionTizard, 2009
En conclusión, los Médicos Veterinarios están en la
obligación de identificar y diferenciar las posibles reacciones adversas asociadas a la vacunación de los efectos secundarios esperados, teniendo el conocimiento
apropiado para el manejo de cada una de las posibles
presentaciones después de la vacunación.
De la misma forma, antes de la vacunación, es responsabilidad del clínico transmitir la información al propietario del paciente, explicandolas posibles reacciones
que se puedan presentar de forma sistémica o local,
dado por una respuesta individual, con manifestaciones
físicas y/o de comportamiento, teniendo una duración
de 2 ó 3 días después de la aplicación (sistémicas) o
hasta 5 semanas (locales), las cuales deben tener su
correspondiente seguimiento. En el caso de reacciones
adversas de mayor severidad, tomar las medidas oportunas para disminuir su presentación (pre-tratamiento)
o en presencia de algún tipo de hipersensibilidad, realizar el tratamiento más adecuado para cada reacción.
David Quintana
Especialista Técnico Animales de Compañía
Departamento de Marketing /
Virbac Colombia Ltda.
[email protected]
www.virbac.co