Colonización del catéter: crecimiento igual o mayor de 15 unidades

Enfermería y el uso de catéteres intra vasculares
Colonización del catéter: crecimiento igual o mayor de 15 unidades
formadoras de colonias (UFC), por cultivo semicuantitativo, según técnica de
Maki, de sembrado y recuento de colonias en el plato de agar, o mayor de 103
UFC en cultivo cuantitativo de un segmento proximal o distal del catéter en
ausencia de síntomas clínicos
Infección del sitio de inserción del catéter: eritema, induración, calor o
secreción purulenta en el sitio de inserción del catéter.
Infección del reservorio del catéter implantado: eritema y necrosis de la piel
sobre el reservorio o presencia de exudado purulento en el mismo.
Infección del túnel: Eritema, calor, induración del tejido subcutáneo que cubre
el catéter.
Bacteremia o infección sistémica relacionada con catéter (BRC):
aislamiento del mismo germen (especies idénticas, antibiograma) en cultivos
semicuantitativo o cuantitativo del segmento de catéter venoso central y en
sangre (preferiblemente de venas periféricas) de un paciente con
sintomatología clínica y ninguna otra fuente de infección. En ausencia de
confirmación por laboratorio, la desaparición de síntomas de infección después
de la remoción del catéter venoso central se puede considerar evidencia
indirecta de BRC.
Bacteremia relacionada con infusiones: aislamiento del mismo germen en la
infusión y en hemocultivos (venas periféricas diferentes al sitio de la infusión),
sin otra fuente aparente de infección.
Epidemiología
En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de
catéteres intravasculares. En la Fundación Santa Fe de Bogotá se han utilizado
cerca de 15.000 catéteres en los últimos diez años y con seguridad su uso
continuará en ascenso. Sin embargo, es de conocimiento general que la
inserción de accesos venosos centrales y de líneas arteriales implica un riesgo
reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis
venosa, fístulas arteriovenosas, etc. ), e infecciosas locales o sistémicas, como
tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteremia, e infecciones metastásicas
(osteomielitis, endoftalmitis, artritis). Según el consenso del HICPAC, las
infecciones sanguíneas relacionadas con catéteres están asociadas con
incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad del 10 al 20%, en la
estancia prolongada y costos de hospitalización y terapia antibiótica (1-3).
En el control de la cateterización venosa central que se realiza en la Fundación
Santa Fe de Bogotá se encontró que en 10.669 catéteres venosos centrales el
porcentaje de bacteremia relacionada es de 3.3 por 1000 días de catéteres
venosos centrales (4).
Según su permanencia los catéteres intravasculares pueden clasificarse en dos
grandes grupos: temporales o a corto plazo (generalmente colocados por
técnica de inserción percutánea), y a largo plazo o permanentes (insertados a
través de técnica quirúrgica).
Catéteres temporales o a corto plazo
Catéter venoso periférico: las venas del antebrazo y mano son las más
utilizadas. Debido posiblemente a su corta permanencia (no mayor de 72
horas), no es frecuente asociarla con bacteremias. La complicación que se
encuentra con más frecuencia es la flebitis físico - química o mecánica.
Múltiples factores están relacionados con este tipo de flebitis como son la clase
de infusión, el material y tamaño del catéter, así como el huésped, la técnica
aséptica utilizada para la inserción, el manejo del sitio de la venopunción, entre
otros, los cuales incrementan el riesgo de desarrollar flebitis y a partir de ésta
una infección localizada (1).
Catéter arterial periférico: generalmente utilizados en las Unidades de
Cuidado Intensivo para la monitoría hemodinámica de los pacientes
críticamente enfermos, se asocian con un riesgo bajo de bacteremia (1). En un
estudio de 211 catéteres arteriales periféricos realizado por Pimiento et al
(1993) se encontró un porcentaje de infección relacionada con el catéter de
3.3% (absceso en el sitio de inserción, contaminación y colonización del
catéter), pero no se encontró bacteremia relacionada con este tipo de catéter
(5). Su utilización para la administración local de quimioterapia en el
tratamiento de enfermedad metastásica y tumores irresecables, está asociada
con endarteritis cuyos factores de riesgo son la leucopenia, la
hipoalbuminemia, radioterapia previa y una cateterización difícil (1).
Catéteres venosos centrales: estos son los responsables de la BRC en un
90%.
Los factores que contribuyen a la contaminación del catéter venoso central son,
entre otros (1, 3, 6-13):
·
Técnica y sitio de la inserción
·
Características del catéter: material y número de vías o luces
·
Características propias de enfermedad del paciente
·
La diseminación hematógena en pacientes que tienen focos sépticos
·
El manejo inadecuado de las líneas y del sitio de inserción
·
La contaminación por vecindad
·
La administración de soluciones endovenosas contaminadas
·
La carencia de una guía de manejo
Los catéteres multilumen tienen gran aceptación debido a que permiten la
administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoría
hemodinámica en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, varios
estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres luces incrementa el
riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y
líneas de infusión (1, 13-15). A pesar de que los pacientes con catéteres
multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que
requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de
éstos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad. Un
seguimiento de catéteres venosos centrales en pacientes con trauma múltiple
reporta un porcentaje de infección de 2.09 por 1000 días catéter, no
encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías (16). En el
estudio de la Fundación Santa Fe de Bogotá (1999) mencionado se encontró
un porcentaje de infección de 2.4% para los catéteres trilumen contra un 1.9%
y 1.6% para los unilumen y bilumen respectivamente (4).
Aunque la mayoría de la literatura referida en la "Guía para la prevención de
infección relacionada con catéteres intravasculares" sugiere una diferencia en
el porcentaje de infección tan alto como del 2.7 de las venas yugulares sobre
las subclavias, en nuestro estudio se encontró 1.3% de las yugulares sobre el
2.5% de las subclavias, y 2.6% de las periféricas y femorales (4).
Catéter arterial central o de arteria pulmonar: llamado también catéter de
Swan Ganz, difiere de los otros catéteres venosos centrales en que es
insertado a través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC) o de poliuretano
de un mayor calibre (7.5-8.5 Fr), algunos están recubiertos por una capa
heparinizada que al parecer disminuye el riesgo de agregación plaquetaria,
formación de trombos y posterior colonización de microorganismos. Numerosos
estudios reportan la relación existente entre la permanencia del catéter y la
BRC y recomiendan no dejarlo colocado por más de 3-5 días (17-19). Se
reporta también una relación entre la vía de acceso, el sitio donde se insertó el
catéter y las precauciones de barrera utilizada; encontrándose en dos de los
estudios que las venas yugulares tuvieron un porcentaje más alto de infección
que cuando se utilizaron las subclavias (18-21). En un análisis realizado por
Echeverri de Pimiento S, et al (1998) de 1.825 catéteres de arteria pulmonar se
encontró un porcentaje de bacteremia relacionada con el catéter de 4.7 por
1000 días catéter, la vía de inserción más comprometida fue la subclavia
(3.1%) seguida de la femoral (2.5%) y la yugular (1.5%). Los principales
gérmenes encontrados fueron la K. pneumoniae, el E. faecalis, S aureus, entre
otros (22). Otro estudio realizado por los mismos autores reportó que el catéter
de arteria pulmonar se comporta, para efectos de BRC, como un catéter
trilumen (4, 22).
Catéter venoso central de inserción periférica (PICC):insertados a través de
las venas basílica y cefálica, en la región antecubital, representan una buena
alternativa para administrar soluciones hiperosmolares e hipertónicas puesto
que permiten alcanzar la vena cava superior con un mínimo de complicaciones
mecánicas e infecciosas, a diferencia de los catéteres centrales directos. El
espacio antecubital es menos colonizado, grasoso y húmedo que el cuello y el
pecho, además aleja el catéter de secreciones nasales y endotraqueales. Sin
embargo, están asociados con una tasa de flebitis de 2.2 a 9.7%, y de 5-10%
de incidencia de trombosis venosa directamente relacionada con el tiempo de
permanencia del catéter. En nuestro hospital, el porcentaje de flebitis es del
7.7%. A pesar de que muchos estudios citados por el CDC han reportado
rangos de permanencia de 10-73 días, algunos lo han usado por más de 300
días (1, 4). Pese a que es un catéter que ha tenido buena aceptación en países
como Estados Unidos, no hay suficientes estudios que respalden
recomendaciones específicas en cuanto a su permanencia y prevención de
complicaciones infecciosas asociadas, además se requiere instaurar un
programa de entrenamiento y certificación de personal altamente calificado (1).
En nuestra institución se otorgó prerrogativas a enfermeras especializadas del
área de pediatría para el paso de este tipo de catéteres desde hace tres años
con excelentes resultados (4).
Catéteres a largo plazo o permanentes
Catéter venoso central tunelizado: la tunelización tiene como finalidad alejar
el sitio de inserción de la vena que se va a acceder en los tejidos más
profundos; son implantados quirúrgicamente y por lo general se usan para
administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria y hemodiálisis.
Los más comunes son Hickman, Quinton, Broviac, Groshong. Es un catéter de
silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o
porción de Dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter,
permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del
Dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de
microorganismos. Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos aleatorizado,
no encontró diferencia entre éstos y los catéteres venosos centrales no
tunelizados (1).
Catéter venoso central implantado: consta de un catéter de silicona o
poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio o plástico, con
una membrana de silicona, la cual permite múltiples punciones. Implantado en
el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo, impide su desplazamiento
y facilita la punción con una aguja especial a través de la
En general los catéteres intravasculares son hechos de cloruro de polivinilo
(PVC), poliuretano y silicona, cada uno de estos materiales con sus ventajas y
desventajas. El PVC tiene como ventajas la alta fuerza inherente, la resistencia
a grasas y aceites y la buena resistencia química total siendo sus mayores
desventajas la rigidez y la memoria al acodamiento. Dentro de las ventajas de
la silicona se encuentran mayor biocompatibilidad, suavidad, flexibilidad y
resistencia a trombos y químicos; sin embargo, tiene como desventajas la
pobre tolerancia a la presión, la excesiva flexibilidad que permite el
acodamiento y que en general hace necesaria la utilización de una guía
metálica para su inserción percutánea. El poliuretano se caracteriza por su alto
grado de biocompatibilidad, la resistencia a trombos, químicos y al
acodamiento, el acoplamiento a la estructura interna de los vasos debido al
ablandamiento producido por la temperatura corporal y los componentes
sanguíneos, y el diseño más delgado de sus paredes (27).
3. Microbiología
Aunque en el pasado los organismos Gram negativos proporcionaban la
mayoría de los gérmenes que causaban infección, en la última década, hongos,
Estafilococos y Enterococos han aumentado el porcentaje en que causan
infección. En los Estados Unidos existe un creciente número de ellos
resistentes a la vancomicina. El creciente abuso de antimicrobianos y el uso
indiscriminado de vancomicina y un mayor uso de catéteres implantables son
en parte las razones del desarrollo de la resistencia de estos organismos.
La distribución de los patógenos implicados en las BRC varía según el tamaño
(número de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad del
hospital. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de
infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con catéteres
venosos centrales (OR 4.6; 96% intervalo de confianza (IC) rango 3.1 a 6.8)(25,
28). El SCN está comprometido en el 32.2% de todas las bacteremias primarias
en las Unidades de Cuidado Intensivo y están asociados con el 30 al 60% de
las BRC. Se sugiere que el incremento de Gram positivos y en particular el
Enterococo como patógenos puede deberse en parte a la administración de
antibióticos de amplio espectro especialmente de cefalosporinas de tercera
generación utilizada para los Gram negativos (1, 25-29). En nuestra institución
el S. coagulasa negativo está comprometido en un 24.7%, de las BRC seguido
por el S. aureus 14.9%, Klebsiella pneumoniae11.3%, Pseudomona sp. 10.2%
y Acinetobacter sp. 7.7%, Cándida sp. 3.1% (albicans 1.0% y parapsilosis
2.1%), entre otros (4). Según el informe anual del servicio de microbiología de
nuestra institución el Acinetobacter baumani caracterizado por su notable
resistencia antibiótica y además otros como el Enterobacter y las
Pseudomonasmultiresistentes reflejan su origen en unidades especializadas en
cirugía, traumatismo e igualmente la existencia de pacientes de alta
complejidad.
4. Patogénesis
La patogénesis de la infección relacionada con el catéter y el mecanismo de
trombosis son altamente complejas y multifactoriales. Es la respuesta
fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en el tejido biológico, y parece
ser el resultado de la migración de los organismos de la piel desde el sitio de
inserción al tracto subcutáneo y eventual colonización del catéter. Se puede
originar en una o más de las siguientes vías: intraluminal a partir del sitio de
inserción de la piel y de la contaminación de la conexión, extraluminal a partir
de la colonización de un foco infeccioso distante y de la administración de
soluciones contaminadas (1, 25). Raad demostró que la contaminación a partir
de la conexión fue el mecanismo de infección en los catéteres venosos
centrales a largo plazo (> 30 días), mientras que la contaminación de la piel fue
el mecanismo en los catéteres venosos centrales a corto plazo (< 10 días) (30).
Se consideran otros determinantes patogénicos el
material del cual está fabricado el catéter y la
capacidad del microorganismo infectante de adherirse
a las paredes del mismo mediada ésta por la
producción de una película resistente a la actividad del
antibiótico. Algunos Gram positivos (especialmente el
Estafilococo coagulasa negativo (SCN), producen un
polisacárido extracelular slime que potencia la
patogenicidad de éste germen y disminuye los
mecanismos de defensa del huésped. El S. aureus
puede adherirse a las proteínas (fibronectina)
presentes alrededor del catéter (1). El estafilococo
demostró una preferencia por los catéteres de PVC,
polietileno y silicona. Los catéteres de silicona son
altamente biocompatibles, aunque su superficie
hidrofóbica tiende a resistir in vitrola adherencia
bacteriana, in vivo las proteínas del huésped atacan
rápidamente la superficie creando un ambiente
propicio para la adherencia de los microorganismos
(26).
5. Recomendaciones generales para el
uso de catéteres intravasculares
Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la "Guía para la
prevención deinfecciones relacionadas con catéteres intravasculares" del CDC
(Centers for Disease Control) de Atlanta. Estas están categorizadas de acuerdo
con la evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto
económico (1). De tal manera que nos permita tener un punto de comparación
con un organismo líder en el estudio de la infección intrahospitalaria y de
reconocimiento al nivel mundial.
Categoría IA. Fuertemente recomendada por hospitales y soportada por
estudios experimentales y epidemiológicamente bien diseñados.
Categoría IB. Fuertemente recomendada por hospitales y aceptada como
efectiva por expertos y por el consenso del (HICPAC), basada en evidencia
sugestiva y racional, aun cuando no se han realizado estudios científicos.
Categoría II. Su implementación ha sido sugerida por muchos hospitales. Las
recomendaciones pueden ser respaldadas por estudios epidemiológicos o
clínicos, un fuerte racionamiento teórico, o estudios definitivos aplicables a
algunos, pero no a todos los hospitales.
Sin recomendación. No existe evidencia ni consenso suficientes.
.1. Educación y entrenamiento del personal de salud
La inserción, curación y manejo de los catéteres intravasculares requiere
personal altamente calificado; el establecimiento de programas de educación
continua y entrenamiento, guías de manejo donde se establezcan las
indicaciones para su utilización, la ejecución del procedimiento por parte del
personal médico y de enfermería, estricta técnica aséptica e instrucciones
detalladas para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermería,
además de políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir
las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares (1-2, 25-26, 28,
31, 32). Categoría IA
5.2. Inserción del catéter venoso central
5.2.1. La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico
especializado o con prerrogativas para ello (1-2, 10, 33) Categoría IB
5.2.2. Evitar la inserción del catéter venoso central en condiciones de
emergencia especialmente en los servicios de urgencias (2, 34). Categoría II
5.2.3. Cambiar de sitio los catéteres insertados bajo condiciones de
emergencia y en pacientes remitidos de otras instituciones de salud dentro de
las siguientes 24 horas de su ingreso (1).
Categoría IB
5.2.4. Verificar que el equipo para la inserción esté completo: gorro, mascarilla,
bata, guantes y campos estériles, seda 4/0 con aguja recta, apósito
transparente, hoja de bisturí, solución salina normal, equipo de bomba para
infusión parenteral, gasas, jabón y solución antiséptica, tipo de catéter
requerido. Para cateterización venosa pedíatrica adicionar seda 4/0 con aguja
curva y equipo de pequeña cirugía (1, 4, 7-9, 11, 18, 34). Categoría IB
5.2.5. Insertar el catéter venoso central en el sitio que se requiera siempre y
cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de
barrera (1, 9, 11, 34). Categoría IB
5.2.6. Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter (1, 4, 35)
Categoría IA
5.2.7. Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la
inserción del catéter venoso central a menos que esté médicamente
contraindicado (4, 36). Categoría II
5.2.8. Utilizar preferiblemente catéteres de poliuretano o silicona (1, 4, 17, 2627). Categoría IA
5.2.9. Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea
esencial para el manejo del paciente (1, 4, 13-15, 37-41). Categoría IA
5.2.10. En neonatos el calibre recomendado del catéter es de 3 Fr; en lactantes
4 Fr; en preescolares 5 Fr, y en niños y adolescentes 7 Fr. Si no se requiere la
administración simultánea de medicamentos, fluidos y la monitoría
hemodinámica se debe colocar catéter unilumen (13, 15). Categoría IB
5.2.11. Cubrir el catéter con una gasa para recoger el escaso sangrado
producido por la cateterización y fijar con un apósito transparente, en el cual se
indicará la fecha de inserción del catéter (33). Categoría II
5.2.12. Solicitar una placa de Rayos x de tórax, una vez realizado el
procedimiento con el fin de observar la ubicación del catéter y determinar la
existencia o no de complicaciones (33). Categoría IB
5.3. Preparación de la piel
5.3.1. Utilizar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles (1, 4, 7-9, 11,
18, 34). Categoría IB
5.3.2. Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2%
antes y después de realizar el procedimiento (1, 42-43).