Toracocentesis y toracostomía

TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL
INDICACIONES
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Diagnósticas:
• Obtención de una muestra de un derrame pleural.
• Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los
complicados de los no complicados.
• Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de
tórax realizada en decúbito lateral).
Terapéuticas:
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20%
del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sintomático).
• Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respiratoria.
• RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pulmonar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístula o fuga de aire continua).
CONTRAINDICACIONES
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Absolutas: no existen si se realiza correctamente.
Relativas: tratamiento anticoagulante.
• Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).
• Insuficiencia cardiaca conocida.
• Ventilación mecánica.
• Derrames de pequeño volumen.
• Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).
• Empiema tuberculoso.
M AT E R I A L
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Campo, paños, gasas, guantes, gorro y mascarilla estériles.
Apósitos.
Antiséptico: povidona iodada 10%.
Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, ambas sin adrenalina.
Aguja del 23 G en niños, 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa de 2-5
ml para infiltración anestésico local.
Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatéter (catéter sobre aguja) del 25 a 14 G.
Jeringa de 10-20-50 ml.
Llave de tres pasos.
Alargadera.
Sello de agua (bote con agua estéril).
Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax.
Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación.
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Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras (citología, bioquímica, microbiología).
Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxímetro y esfingomanómetro para
medir TA.
TÉCNICA
1. Monitorización continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.
2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.
3. Analgesia y sedación.
4. Abordaje y lugar de punción:
• Anterior: paciente en decúbito supino, cabecera de la cama elevada 30º y
elevación del brazo por encima de
A
la cabeza. Zonas de punción: 2º EIC
en línea media clavicular o 4º EIC
en línea media axilar. Indicado en
neumotórax, neumotórax a tensión, cualquier drenaje en niño
pequeño, poco colaborador o enfermo grave (figura 37).
• Posterior: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y
brazos apoyados sobre una mesa.
Punto de punción: 5-7º EIC, en línea
axilar posterior o línea media escaB
pular. Indicado en evacuación de
derrame pleural, niño mayor y/o
Figura 37. Abordaje anterior.
2º EIC línea media clavicular (A).
colaborador (figura 38).
4º EIC línea media axilar (B).
5. Infiltración de anestésico local por
planos (piel, tejido celular subcutáneo, músculos y pleura). Aspirar a la
vez que se infiltra, para confirmar la
penetración en el espacio pleural y la
presencia de aire.
6. Por el mismo punto, introducir aguja o
catéter sobre aguja del calibre correspondiente, unida a jeringa con 2 ml de
SSF con un ángulo de 60º, por encima
del borde superior de la costilla inferior (evitar paquete vasculonervioso
intercostal), hasta alcanzar el espacio
intercostal. Rectificar la inclinación a
90º y avanzar cuidadosamente hasta
notar una disminución de resistencia
(o bien burbujeo o retroceso del émbolo) (figura 39).
7. Avanzar el catéter, retirar la aguja, y
conectar el catéter a la llave de tres
Figura 38. Abordaje posterior.
pasos. Aplicar la pinza hemostática a
5-7º EIC línea axilar posterior.
nivel de la piel, para mantener constante la profundidad de la inserción mientras se realiza la aspiración.
8. Aspirar mediante la llave de
tres pasos conectada a una
jeringa. Se colocará en el
caso de hemotórax la válvula de Heimlich si existe
Figura 39. Técnica de punción.
riesgo de entrada de aire del
exterior a la pleura (ver sistemas de drenaje torácico).
9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valorar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. Recoger muestra en tubos estériles para cultivo, bioquímica, citología, pH.
10. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de control
para valorar resultado y descartar complicaciones posibles.
COMPLICACIONES
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Mayores:
• Hemotórax (lesión vasos intercostales).
• Neumotórax.
• Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.
• Infección cavidad pleural (< 2%).
• Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de
derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.
Menores:
• Reflejo vasovagal.
• Dolor en la zona de punción.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
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Requiere evacuación inmediata.
El abordaje es anterior y el lugar de punción preferente es el 2º EIC, línea
medio clavicular.
Se infiltrará anestésico local, excepto en los casos de shock instaurado.
Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatéter de 16-14 G, conectada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF.
Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ángulo de 60º, hasta
espacio intercostal. Redireccionar 90º y avanzar hasta vencer resistencia,
notar burbujeo o desplazamiento del émbolo.
Avanzar el catéter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmón o la pleura
visceral.
Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasos
abocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estéril, abierto, con 23 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumotórax a tensión se ha transformado en un neumotórax simple.
Cuando el paciente esté estable sustituir por válvula de Heimlich si va a
ser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.
TORACOSTOMÍA: COLOCACIÓN
DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL
INDICACIONES
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Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, en
pacientes con ventilación con presión positiva o sometidos a anestesia
general o traslado prolongado.
Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas paraneumónicos complicados (en líquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl,
tinción de Gram +), tabicados que precisen tratamiento específico a través
del tubo, quilotórax.
Hemotórax: sobre todo en politraumatizados.
Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas.
Postcirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parénquima pulmonar.
CONTRAINDICACIONES
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Las mismas que en toracocentesis.
M AT E R I A L
El mismo que para la toracocentesis y además:
■ Mango y hoja de bisturí del
Figura 40. Catéter a través de aguja Pleurocath .
n.º 10-11.
■ Pinzas hemostáticas (¨mosquito¨) recta y curva.
■ Tubo de drenaje pleural: existen
distintos tipos (figuras 40, 41 y 42) y
tamaños según el peso del niño y el
tipo de colección a drenar (tabla 13):
• Catéter a través de aguja: Pleurocath®.
Figura 41. Catéter sobre
• Catéter sobre aguja tipo Joly o
aguja tipo Joly o catéter trocar.
catéter trocar.
®
Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomía
en función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French).
Peso (kg)
< 3 kg
3-8
9-15
16-40
> 40
Neumotórax
8-10
10-12
12-16
16-20
20-24
Trasudado
8-10
10-12
12-16
16-20
24-28
Exudado
10-12
12-16
16-20
20-28
28-36
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• Catéter tipo Fuhrman (técnica
de Seldinger): Pigtail®.
Sistema de aspiración: Pleurevac® (ver sistemas de drenaje
torácico).
Material para sutura de la piel,
portaagujas y tijeras.
Material para el apósito (gasas
vaselinadas y esparadrapo).
1
2
3
4
5
Figura 42. Catéter tipo Fuhrman: Pigtail . 1.
®
Aguja de punción; 2. Guía; 3. Dilatador;
4. Catéter Pigtail; 5. Conector.
TÉCNICA
Existen varias técnicas dependiendo del tubo torácico elegido:
Catéter a través de aguja: Pleurocath®
1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).
6. Incisión pequeña en la piel con la hoja de bisturí.
7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catéter, de forma perpendicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con una
presión controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedos
índice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal.
8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y posterior si se drena líquido, para guiar al catéter.
9. Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural,
midiendo previamente la cantidad a introducir.
10. Retirar la aguja.
11. Conectar el catéter a un sistema de drenaje (Pleur-evac®).
12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apósito estéril.
Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar
1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).
6. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección roma con pinza
hemostática recta lo más próxima al borde superior de la costilla, creando un túnel subcutáneo hasta llegar a la pleura parietal. La introducción
de un dedo por la incisión para determinar el trayecto puede ser útil.
7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras:
• Punción directa con el trocar: introducción de la punta del catéter en el
espacio intercostal 1-3 cm con presión firme hasta perforar la pleura
parietal. La colocación se debe realizar tomando el tubo de drenaje con
ambas manos, la derecha debe realizar una presión firme y la izquierda
fija a poca distancia de la punta, sirviendo de guía y tope para la colocación. En el caso de hemotórax se utilizará un tubo torácico del calibre más
grueso posible.
• Con la pinza hemostática cerrada, deslizándola sobre el borde superior de
la costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presión firme. No introducir más de 1 cm en el espacio pleural. Después abrir la pinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva de guía
introducir el tubo ayudándose de una pinza hemostática curva (figura 43).
8. Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba y anterior si se
drena aire, y hacia abajo y posterior si se drena líquido. A la vez, se reti-
ra progresivamente el trocar cuando se observa
salida de líquido o empañarse el tubo (signos de
que el drenaje está en
cavidad pleural).
9. Antes de retirar el trocar
totalmente pinzar el tubo,
entonces retirar el trocar
por completo y dejar el
tubo pinzado hasta que se
conecte a un sistema de
Figura 43. Inserción de catéter tipo trocar.
aspiración. Hay que asegurarse de que todos los
orificios del tubo queden dentro del espacio pleural.
10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac® a un nivel por debajo del
paciente.
11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco). Tapar con
apósito estéril.
R5
Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®
Se coloca mediante la técnica de Seldinger (aguja, guía, dilatador y catéter). Es
una técnica más lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones:
1-7. Introducir una aguja o catéter sobre aguja del calibre adecuado conectada a una jeringa y aspirar obteniendo aire o líquido, comprobando que
está en cavidad pleural (ver toracocentesis).
8. Retirar la jeringa e introducir una guía a través del catéter o de la aguja.
9. Retirar la aguja o el catéter dejando solo la guía.
10. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la
hoja de bisturí.
11. Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la
vez. No hay que introducirlo todo. Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo.
12. Retirar el dilatador, dejando la guía.
13. Introducir el tubo de drenaje a través de la guía.
14. Retirar la guía dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a
un sistema de aspiración.
15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.
COMPLICACIONES
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Además de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse:
• Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina, desconexión, acodamiento.
• Enfisema subcutáneo.
• Lesión del nervio intercostal.
• Infección del punto de inserción.
• Edema pulmonar o hipotensión grave tras reexpansión rápida del pulmón colapsado o extracción de grandes volúmenes.
TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL
VÁLVULA DE HEIMLICH
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Es un sistema de drenaje basado en una válvula mecánica de caucho,
compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solo
permite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la colección drenada (figura 44).
Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y a
una cámara colectora.
INDICACIONES
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Neumotórax puro de corta duración.
Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.
TÉCNICA
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No necesita preparación previa.
Solamente es preciso comprobar que el catéter colocado al paciente se
adapta herméticamente a la conexión de la válvula de Heimlich (fijarla
con esparadrapo).
Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremo
distal de dicha válvula.
El catéter no debe acodarse.
Debe evitarse la retención de coágulos y líquidos a la entrada de la válvula, aspirándolos cuidadosamente.
Conexión
al
paciente
Figura 44.
Conexión para
cámara colectora
(optativa)
Válvula de Heimlich.
PLEUR-EVAC®
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Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sello
hidráulico, de fácil manejo, seguro y fácil de transportar.
Consta de tres cámaras (figura 45):
1. Cámara recolectora: recoge aire o líquido aspirado, graduada, con
capacidad de hasta 2.500 ml.
2. Cámara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos
cámaras. Debe llenarse hasta la línea marcada (2 cm). Permite a la
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fuente de succión extraer contenido del tórax a través de la cámara de
colección, impide la reentrada de aire, permite la visualización de la
salida de aire mediante el burbujeo en la cámara.
Lleva dos válvulas: válvula de alta presión negativa, protege al paciente de la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica; válvula
de escape de presión positiva, evita la producción de neumotórax a
tensión si hay aumento brusco de presión en el tórax (tos, acodamiento del tubo...).
3. Cámara de control de succión. El nivel de agua al que se llena indica
la presión de aspiración deseada en el espacio pleural. La cantidad
debe superar la presión intrapleural, que varía entre -5 y -15 cm H2O
en la inspiración. Para incrementar la efectividad de la aspiración hay
que añadir más agua a la cámara, ya que el aumento de aspiración en
la fuente de vacío solo aumenta el burbujeo en ella.
El sistema tiene dos conexiones externas:
1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cámara de control de succión a fuente de vacío (extremo superior derecho).
2. Mediante tubo de goma de látex de 150 cm, conecta cámara de recolección a tubo torácico del paciente.
Tubo del
paciente
A la succión
20 cm
2 cm
Figura 45. Sistema
de drenaje Pleur-evac®.
Cámara
control
succión
Cámara
sello agua
Cámara
recolectora
CUIDADOS
Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que:
■ El sello de agua esté intacto y fluctúe con la respiración.
■ En la cámara de control de la aspiración exista burbujeo continuo al nivel
adecuado.
■ No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexiones estén aseguradas.
© Javier Pérez-Lescure Picarzo