Tecnología y avances en el diagnóstico del VIH

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Tecnología y avances en el diagnóstico del VIH
¿Qué es la tecnología de diagnóstico del VIH?
La tecnología de diagnóstico del VIH se refiere tanto a la tecnología
para hacer análisis de VIH como a un conjunto más amplio de herramientas de diagnóstico para medir el impacto del VIH en la salud de
las personas que viven con VIH (people living with HIV, PLHIV).
Los análisis del VIH hacen referencias a las herramientas y las técnicas empleadas para determinar la presencia o ausencia del VIH en el
cuerpo de una persona. Los diferentes métodos de análisis buscan
identificar o medir la presencia de diferentes moléculas relacionadas
con el VIH en el cuerpo, como anticuerpos del VIH, antígenos del
virus o ARN vírico. Los fluidos corporales que se usan más comúnmente para detectar la presencia del virus son la sangre y los fluidos
bucales.
El campo más amplio del diagnóstico del VIH también incluye análisis
para controlar la salud de las PLVIH, incluidas la función del sistema
inmunitario y la eficacia del tratamiento antirretroviral. De estos
análisis de diagnóstico, los usados más comúnmente son análisis para
medir el recuento de CD4 y la cantidad de virus. Estas tecnologías
son vitales para determinar cuándo iniciar el tratamiento y cuándo
ajustar los regímenes de antirretrovirales. También son útiles para
controlar la cantidad de virus de la comunidad.
Análisis de VIH: Sensibilidad y especificidad
La capacidad de los diferentes análisis para detectar el VIH con precisión depende de una combinación de sensibilidad y especificidad. La
sensibilidad de un análisis se define como el porcentaje de resultados
positivos en individuos que están realmente infectados. Cuanto más
alto sea el porcentaje, más sensible será el análisis; un análisis con
una sensibilidad de 100 % no arrojará falsos negativos. La especificidad de un análisis se refiere al porcentaje de resultados negativos
en individuos HIV negativo. Cuanto más alto sea el porcentaje, más
específico será el análisis; un análisis con una especificidad de 100 %
no arrojará falsos positivos.
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Tanto los falsos positivos como los falsos negativos pueden tener
consecuencias perjudiciales. Los falsos positivos pueden ser traumáticos, pero a menudo son rápidamente identificados mediante
un análisis de confirmación. Por otra parte, los falsos negativos no
requieren análisis de confirmación y pueden pasar inadvertidos la
próxima vez que una persona se haga un análisis, lo que generará
oportunidades para que el virus se transmita inadvertidamente.1
Tipos de análisis de VIH
A través de los años, se ha diseñado una cantidad de análisis de VIH.
Cada uno tiene sus propias particularidades y se usa en diferentes
situaciones. Se los puede agrupar de dos maneras: según las moléculas que buscan en los fluidos corporales (antígenos de VIH, ácidos
nucleicos o anticuerpos de VIH) o según el fluido corporal empleado
para el procedimiento (análisis de sangre, bucales, etc.).
Análisis de anticuerpos
Los análisis de anticuerpos están diseñados para detectar los anticuerpos producidos por el sistema inmunitario como reacción a la
infección de VIH. Algunos ejemplos de los análisis de anticuerpos son
el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA) y el análisis Western Blot. La prueba de
ELISA tiene una gran sensibilidad y, por lo tanto, un resultado negativo con ELISA por lo general es suficiente para descartar la infección
de VIH. Cuando una prueba de ELISA arroja un resultado positivo, a
menudo se lo confirma con un Western Blot, que tiene un grado de
especificidad más alto.
Los análisis de anticuerpos del VIH son altamente confiables con un
costo relativamente bajo. Por estas razones, son una opción popular
para hacer análisis de VIH en grandes poblaciones de adultos.
Análisis basados en ácidos nucleicos (NAT)
Los análisis basados en ácidos nucleicos (Nucleic acid-based tests,
NAT), también llamados análisis de amplificación de ácidos nucleicos
(nucleic acid amplification tests, NAAT) capturan porciones del ARN
del VIH y las amplifican para facilitar la detección del virus. Debido a
la sensibilidad extremadamente alta de los análisis NAT, los periodos
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de ventana son breves pero los falsos positivos son comunes. Los
resultados positivos se deben confirmar con análisis estándar de anticuerpos de VIH lo antes posible.
Debido a sus elevados costos, los análisis NAT no se usan de forma
rutinaria ni son económicos para analizar grandes poblaciones. El
análisis NAT se usa más comúnmente para detectar el VIH en recién
nacidos y en bancos de sangre. Los análisis NAT también se usan, en
ocasiones, para diagnosticar una infección primaria o reciente.
Análisis de antígenos
Los análisis de antígenos detectan la presencia de una proteína
llamada p24 que ayuda a formar la cubierta de proteína del VIH. Los
análisis de antígenos son 100 % específicos pero tienen una baja sensibilidad de 89 %, lo que significa que no producen falsos positivos
pero sí algunos falsos negativos. Esta baja sensibilidad se relaciona
con el hecho de que el antígeno p24 solo es detectable durante un
breve periodo de tiempo, entre las 2 semanas desde la infección y el
desarrollo de los anticuerpos del VIH por parte del sistema inmunitario entre 2 y 3 meses después de la infección,2 momento en el cual
la interacción entre el antígeno p24 los anticuerpos de VIH hacen
que el análisis ya no sea reactivo.3 Un resultado negativo no descarta
la infección y un resultado positivo requiere una confirmación con
Western Blot.
Los análisis de antígenos se pueden usar para identificar casos de
infección aguda en análisis de detección en bancos de sangre y para
diagnosticar la infección en recién nacidos.4,5 Sin embargo, desde el
diseño de técnicas más eficaces como los análisis NAT, el análisis de
antígenos ha caído en desuso.
Análisis de VIH de cuarta generación
Los análisis de cuarta generación combinan tecnologías para identificar tanto antígenos p24 como anticuerpos de VIH. Esta combinación, también conocida como ensayo combo de VIH, tiene una
sensibilidad de 73,7 % y una especificidad de 99,8 %.6 Los análisis
de cuarta generación tienen el potencial de reducir el periodo de
ventana y detectar la presencia del VIH durante la infección primaria. Estos análisis no se usan ampliamente debido su baja relación de
rentabilidad en escenarios donde la incidencia del VIH en la comunidad es baja.7 Mientras que la relación de rentabilidad aumenta
en escenarios de alta incidencia, la inversión inicial requerida para
analizar grandes cantidades de personas sigue siendo prohibitiva en
la mayoría de los países de alta incidencia.
Limitaciones de los análisis de VIH
Las limitaciones más importantes de los análisis de detección del VIH
tienen que ver con el periodo de ventana y la reacción cruzada con
otras moléculas presentes en los fluidos corporales.
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Periodo de ventana
La expresión “periodo de ventana” se refiere al tiempo que transcurre entre la infección inicial con VIH y la capacidad de los análisis de
diagnóstico de detectar dicha infección.8 Cada tipo de análisis tiene
un periodo de ventana diferente. Para los análisis de anticuerpos usados más ampliamente, el periodo de ventana puede variar de uno a
seis meses. Sin embargo, generalmente se acepta que el 97 % de los
infectados produciría anticuerpos tres meses después de la infección,
con lo cual se da por terminado el periodo de ventana. Para los análisis de ácidos nucleicos y antígenos, el periodo de ventana puede ser
de apenas 2 semanas. Aun cuando no es posible detectar la infección
de VIH durante el periodo de ventana, las personas que viven con
VIH igual pueden transmitir el virus a otras.
Reacciones cruzadas
Una reacción cruzada es un resultado de falso positivo producido por
las interacciones con otras moléculas de los fluidos corporales de la
persona. Las reacciones cruzadas pueden ocurrir en personas con hipergamaglobulinemia, personas recientemente vacunadas contra la
hepatitis B o el virus de la influenza o bien personas con anticuerpos
con características similares a los anticuerpos del VIH (por ejemplo,
anticuerpos dirigidos a otros agentes infecciosos). El embarazo
también puede producir falsos positivos debido a las reacciones
cruzadas con moléculas similares a los antígenos del VIH presentes
en la placenta normal.
Análisis en el punto de atención
(análisis rápido)
Los análisis en el punto de atención o análisis rápidos permiten que
las pruebas se hagan fuera del entorno del laboratorio tradicional. A
los análisis en el punto de atención los puede llevar a cabo un consejero en la sala de consulta; también, se pueden hacer en la cama del
paciente en el hospital o incuso en la casa del paciente.
Los análisis rápidos tienen una baja tasa de falsos positivos, pero los
resultados positivos aún requieren confirmación por un Western Blot.
Además, los análisis rápidos no son altamente sensibles por lo que
un resultado negativo no descarta definitivamente la infección de
VIH. Los análisis rápidos apuntan a reducir la barreras para el análisis
de VIH, para lo cual reducen el tiempo que lleva realizar un análisis y
eliminan la necesidad de volver a buscar el resultado del análisis en
otro momento. Los análisis rápidos también reducen el nivel de tecnología necesario para realizar el análisis, lo que hace que el análisis
de VIH sea más accesible para grandes poblaciones, así como para
poblaciones en entornos de recursos limitados, áreas rurales y otras
ubicaciones difíciles.
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Análisis de venta libre (OTC)
Los análisis de venta libre (over-the-counter tests OTC) son kits de
análisis de VIH que se pueden comprar en una farmacia y utilizarse
en la privacidad del hogar.
de análisis a nivel individual y de comunidad entre hombres homosexuales. Los hombres homosexuales y otros HSH pueden sentirse
más cómodos haciendo el análisis en la privacidad de sus propios
hogares en lugar de enfrentar el acoso o conductas no profesionales
por parte de los trabajadores de la atención de la salud.
El análisis de VIH OraQuick de OraSure Technologies es el primer,
y actualmente, el único análisis aprobado para su distribución. El
análisis usa un hisopado para detectar los anticuerpos del VIH en los
fluidos bucales en un plazo de 30 minutos. Al análisis es fácil de usar
y los resultados se leen con facilidad, con una línea roja que indica un
resultado negativo y dos líneas rojas que indican un resultado positivo. La ausencia de líneas indica que el análisis no se hizo correctamente y se debe repetir con un nuevo kit de análisis. Actualmente, el
análisis cuesta $40 si se compra por Internet.9
A pesar de sus ventajas potenciales, la frecuencia de los resultados
de falsos negativos obtenidos con OraQuick OTC representa un desafío para los hombres homosexuales y otros HSH. Un falso negativo
podría derivar en una desinhibición conductual y la exposición potencial de las futuras parejas.12 Se necesita educación para informar
a los HSH acerca de las ventajas y desventajas de este enfoque de
análisis, junto con el aumento de la defensa y los recursos para ayudar a garantizar que los hombres homosexuales y otros HSH tengan
acceso al tratamiento y la atención del VIH.
Como enfoque de análisis, los análisis OTC ofrecen una cantidad
de ventajas y desventajas. La posibilidad de hacer el análisis en la
privacidad del hogar ayuda a garantizar la confidencialidad y el
anonimato, lo que aumentaría las tasas de análisis entre los individuos que han evitado analizarse debido al estigma, la discriminación
o a la violaciones de la confidencialidad en los entornos de atención
médica.10 Los ensayos clínicos de OraSure indican que el análisis tiene
una sensibilidad de 93 %, lo que está por debajo de la recomendación
del 95 % de la Administración de Medicamentos y Alimentos de los
Estados Unidos (US Food and Drug Administration, FDA). Se cree
que esta tasa más baja de precisión se debe al error humano debido
al hecho de que el análisis es autoadministrado por personas no capacitadas en su hogar, en comparación con profesionales de atención
de la salud capacitados.
Hacer el análisis en entornos de atención médica también plantea
cuestiones acerca de los componentes de asesoramiento y referencia
del proceso de análisis, que son importantes para reducir el comportamiento de riesgo, mediar en el impacto psicológico de un resultado
positivo y vincular a quienes han obtenido un resultado positivo con
los servicios de seguimiento esenciales. Por último, el costo puede
ser prohibitivo para que los usen muchas de las personas con riesgo
más alto de infección de VIH.
A pesar de la tasa más baja de precisión y las cuestiones sobre asesoramiento, referencia y costo, la FDA aprobó el análisis OraQuick en
julio de 2012 debido a los beneficios para la salud pública previstos
que tiene un análisis OTC.11 Se espera que aumentar los análisis y
los diagnósticos aumente el inicio temprano del tratamiento. Esto
impulsaría los resultados en salud de las personas que viven con HIV
y evitaría nuevas infecciones al reducir la cantidad de virus en la
comunidad. La FDA de los Estados Unidos ha calculado que OraQuick
podría identificar 45.000 casos nuevos de VIH por año en los Estados
Unidos y ayudar a prevenir 4000 infecciones nuevas por año.
Debido a que los HSH reciben un impacto desproporcionado del
VIH y frecuentemente experimentan homofobia en los entornos de
atención de la salud, los análisis OTC pueden aumentar la cantidad
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Mecanismos conductuales en el tratamiento
de la atención del VIH
Además de usarse en los análisis de VIH, la tecnología de diagnóstico también se usa en el tratamiento y la atención de las PLHIV. Los
diagnósticos que resultan relevantes para el control clínico del VIH
incluyen análisis para medir el recuento de CD4 y la cantidad de
virus. Estos diagnósticos se usan para tomar decisiones relacionadas
con el inicio del tratamiento para determinar el pronóstico y evaluar
la eficacia de los medicamentos antirretrovirales. Esto no solo es
valioso para mejorar la salud de las personas en tratamiento sino
también para controlar la cantidad de virus en la comunidad.
Recuento de CD4
Los análisis de CD4 se usan para medir la cantidad de células T CD4
en la sangre. Determinar el recuento de células T CD4 de una persona ayuda a los médicos a evaluar el daño en el sistema inmunitario y
decidir el momento para iniciar el tratamiento. Los análisis de CD4
normalmente se hacen poco tiempo después del diagnóstico inicial, y
luego, periódicamente cada 3 a 6 meses hasta el inicio del tratamiento y luego, cada 6 meses una vez iniciado el tratamiento.
Las pautas de 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en la Guía de tratamiento antirretroviral de la infección por el VIH
en adultos y adolescentes recomiendan que el tratamiento se inicie
cuando el recuento de CD4 caiga por debajo de 350.13 La decisión
de aumentar el umbral para iniciar el tratamiento a 350 (las versiones anteriores de las pautas usaban un umbral de 200) se basó en
ensayos clínicos que mostraban un mejor pronóstico y una menor
progresión al sida en pacientes que iniciaron antes el tratamiento.14
Investigaciones recientes confirman que iniciar antes el tratamiento
corresponde con una menor mortalidad y un mejor pronóstico.15
Mientras la mayoría de los países con ingresos bajos a medios tratan
de seguir las pautas de la OMS de 2010, algunos países continúan
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esperando que el recuento de CD4 caiga por debajo de 200 debido a
restricciones de costos. Por el contrario, los médicos de otros países
pueden decidir iniciar el tratamiento mucho antes, con los recuentos
de CD4 en 500.
Los recuentos de CD4 también se usan para determinar medidas
profilácticas con el fin de prevenir infecciones oportunistas. Por
ejemplo, un recuento de CD4 menor de 200 indica la necesidad de
iniciar la profilaxis con cotrimoxazol a fin de prevenir la neumocistosis.16 Los análisis de CD4 también se usan para evaluar la eficacia del
tratamiento: un aumento del recuento de CD4 es una señal de que el
régimen actual de tratamiento del paciente es eficaz; por el contrario, cuando el recuento de CD4 se mantiene bajo o continúa disminuyendo, los médicos pueden identificar el fracaso del tratamiento y
cambiar al paciente a un régimen de medicamento diferente.17
Cantidad de virus (VL)
El análisis de cantidad de virus (viral load, VL) determina la cantidad
de copias del VIH por mililitro de sangre. Las medidas de categorías
estándar para la cantidad de virus se han definido de la siguiente
manera:
•
VL alta (> 100.000 copias/ml)
•
VL suprimida (donde hay ≤ 200 copias/ml)/no suprimida
(> 200 copias/ml)
•
VL no detectable (≤ 50 copias/ml)18
CVL de una cohorte dada puede ser útil para evaluar la efectividad
de las intervenciones, como campañas de prevención o iniciativas de
análisis, como así también para evaluar el “riesgo de transmisión por
acto” (un único acto de sexo sin protección con una pareja desconocida implica un riesgo más elevado de infección dentro de una comunidad con una CVL más elevada).21,22 Comprender la CVL puede
ser de especial ayuda para los esfuerzos para expandir la conciencia
a nivel de comunidad y desarrollar estrategias y programas de intervención relacionados con el VIH a nivel de la comunidad.
Conclusión
El diagnóstico de VIH se ha beneficiado con la simplificación de la
tecnología requerida para su implementación, lo que conduce a un
aumento de la cantidad de pacientes analizados y de la cantidad de
casos de VIH identificados. Los avances como los análisis caseros representan oportunidades nuevas e importantes para abordar el VIH
entre HSH. Sin embargo, a medida que el desarrollo tecnológico continúa avanzando, debemos asegurarnos de que las nuevas tecnologías se adapten a estrategias de implementación bien elaboradas que
tengan en cuenta tanto los avances científicos como las necesidades
de las comunidades que más los necesitan.
El análisis de VL se usa para controlar la infección de VIH y el potencial progreso a sida. Este proceso de control puede ayudar a los médicos a decidir cuándo iniciar el tratamiento de una persona, aunque
esta decisión se basa, principalmente, en el análisis de CD4. Un análisis de VL también puede ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento
con antirretrovirales e identificar la resistencia a los medicamentos
mediante la detección de aumentos en la cantidad de virus mientras
el paciente está en tratamiento.
Luego de iniciado el tratamiento, la cantidad de copias de VIH puede
caer por debajo de 50/ml, el umbral del análisis para detectar el
virus. Esta “cantidad de virus no detectable” no indica la erradicación del virus. Sin embargo, una VL no detectable se asocia con un
mejor pronóstico, una progresión a sida más lenta, un menor riesgo
de transmitir el virus y una vida prolongada.19 Los análisis de VL se
deberían ordenar pronto luego del diagnóstico, cada 6 meses antes
del tratamiento y un mes después de iniciado el tratamiento para
evaluar la eficacia del régimen de tratamiento elegido.
A nivel de comunidad, el análisis de VL tiene un uso mucho más
amplio. La cantidad de virus de la comunidad (Community viral load,
CVL) se refiere a la cantidad de virus de una comunidad. Al sumar
el total de la VL de los miembros de una comunidad, la CVL indica
el progreso de la enfermedad dentro de un grupo de personas.20 La
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