Derivacin a EOE_E - Educación en Málaga

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
Delegación Provincial
Málaga
Equipo de Orientación Educativa Especializado
SOLICITUD DE COLABORACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO
CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE
TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA
1.
DATOS DE LA DEMANDA
Fecha:
EOE / Dptº de Orientación:
Orientador / a:
Domicilio:
EOE
Localidad:
Correo electrónico:
Teléfono:
CP:
Día de atención al centro:
EOE
Adaptaciones curriculares.
Elaboración y/ o revisión del Dictamen de Escolarización
Asesoramiento y colaboración
Técnicas, métodos, estrategias y recursos apropiados.
para:
Programas de actuación.
Seguimiento.
Asesoramiento a familias.
Ev. Psicopedagógica.
Diagnóstico o sospecha:
TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con / sin Hiperactividad).
TND (Trastorno Negativista Desafiante).
TDC (Trastorno Disocial).
Motivo de la demanda:
2.
DATOS DEL CENTRO
Centro:
Tutor / a:
Domicilio:
Localidad:
3.
Teléfono:
CP:
DATOS DEL ALUMNO/A
Número de Identificación Escolar:
Etapa educativa:
NCC:
Dificultades de aprendizaje:
ACI:
Modalidad escolarización:
Nivel:
Cursos repetidos:
Horas Aula Apoyo Integración:
Historial de conductas
desadaptadas:
Contextos donde se mantiene la conducta
¿Cuál?
Medicación
Efectos secundarios
Centro
Familia
Iguales
¿Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO?
“”En complimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de
Educación, le informa que la recogida y tratamiento de estos datos tiene como finalidad la gestión administrativa de su solicitud. Si
lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley dirigiéndonos un
escrito a: Delegación Provincial de Educación, Avda de la Aurora, 47(Edificio Admvo. de Servicios Múltiples), 29071-MÁLAGA
Ref.:Protección de Datos”
4.- DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA
Medidas previas adoptadas
Desde el EOE / DO con...
Alumno/a
Grupo clase
Familia
Agentes ¿quién interviene?
Tutor/a
Equipo Educativo
Educador/a social
Orientador/a
Profesor/a PT
Servicios Sociales
Salud Mental
Logopeda
Documentación existente
Informe Psicopedagógico
Informe Social
Valoración de la eficacia de las medidas adoptadas
X
MEDIDAS Valoradas de forma positiva
MEDIDAS Valoradas de forma negativa por no haber cumplido con el objetivo.
Informe Clínico
Categoría en Séneca
Dictamen de Escolarización
Certificado de Minusvalía
Otros:
Observaciones:
NOTA: Incluya cuanta documentación estimes conveniente. Envíe esta solicitud a: [email protected]/
[email protected]
VºBº ORIENTADOR/A
Fdo:__________________________
VºBº EL/LA DIRECTOR/A:
Fdo:______________________
Equipo de Orientación Educativa Especializado. C/ Alameda de Capuchinos. nº 29. MALAGA 29014