Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño
Anuncio
Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha ([email protected]) Vall d’Hebron Hospital El hueso del niño ................................................................................................................................. 1 Epidemiología de fracturas .................................................................................................................. 2 Patrones básicos de fractura ............................................................................................................... 3 Diagnóstico por la imagen ................................................................................................................... 3 Principios de tratamiento ..................................................................................................................... 4 Complicaciones ................................................................................................................................... 5 Fracturas fisarias ................................................................................................................................. 6 Fracturas de cintura escapular ............................................................................................................ 7 Fractura de codo .................................................................................................................................. 8 Fracturas del antebrazo ..................................................................................................................... 10 Fracturas de mano ............................................................................................................................. 11 Fractura de fémur .............................................................................................................................. 12 Fracturas de tibia ............................................................................................................................... 13 Fracturas de tobillo ............................................................................................................................ 14 El paciente politraumático.................................................................................................................. 15 El niño maltratado .............................................................................................................................. 16 Prevención ......................................................................................................................................... 16 Bibliografía ......................................................................................................................................... 17 El hueso del niño “Children are not just small adults” Mercer Rang (1974). Presenta diferencias anatómicas, fisiológicas, mecánicas, psicológicas y sociológicas. Consideraciones anatómicas del hueso del niño: • Fisis: cartílago de crecimiento que condiciona el crecimiento longitudinal. Una lesión traumática puede dañarla y provocar un trastorno de crecimiento futuro (seguimiento largo). • Epífisis: produce el centro de osificación secundario que determina el tamaño y la forma de las articulaciones. Al estar en diferentes etapas de osificación durante el crecimiento, hacen difícil la evaluación radiológica. La relación cartílago/hueso en las epífisis es más elevada cuanto más joven es el niño, lo que provoca un almohadillado de superficies articulares (menos fracturas articulares). • Apófisis: centro de osificación secundario en una inserción tendinosa. Se lesionan por tracción. • Metáfisis: zona de transición con hueso esponjoso y cortical delgada que mecánicamente se colapsa bajo fuerzas de compresión. • Diáfisis: zona central de cortical gruesa y médula ósea en el interior. • Periostio: membrana fibrosa que envuelve el hueso excepto en la epífisis articular, grueso, muy vascular y muy osteogénico. Favorece la estabilidad primaria de la fractura y forma hueso rápidamente pero también puede interponerse en el foco o provocar una dificultad de reducción por salir la diáfisis por un orificio del mismo. A) Zonas del hueso B) Periostio C) Apófisis del codo (arrancamiento) www.traumatologiainfantil.com Página 1 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Consideraciones fisiológicas: • Turnover aposición-reabsorción acelerado: favorece la reparación y la remodelación óseas. • Formación de callo: combinación de osificación membranosa desde el periostio y de osificación endocondral desde los extremos óseos. • Remodelación de fracturas basada en dos leyes mecánico-biológicas: o Ley de Wolf (Julius Wolf 1835-1902): el hueso se remodela de acuerdo a las demandas de carga. Ello implica formación de hueso en la concavidad y reabsorción en la convexidad. o Ley de Hueter-Volkmann (Carl Hueter y Richard von Volkmann): en la fisis, las fuerzas de compresión inhiben el crecimiento y las fuerzas de distracción lo estimulan. Ello provoca remodelación de la orientación del cartílago de crecimiento y mejoría de la alineación de la extremidad. o La remodelación es mayor cuantos más años queden de crecimiento, más cerca de las fisis esté la fractura, menor deformidad existe y mayor sea la deformidad en el eje de la articulación. Incluso un trastorno rotacional puede remodelarse por crecimiento helicoidal del hueso. • Hipercrecimiento. Típico de fractura de fémur entre los 3 y 9 años. Mecanismo doble: o Hipervascularización de la fisis secundaria al proceso inflamatorio que provoca la fractura o Liberación de la tensión perióstica transversal a la fisis: al romperse el periostio la fisis deja de estar “contenida” y produce un hipercrecimiento. Típico de las fracturas proximales mediales de tibia que producen genu valgo. Fenómeno de la remodelación: reorientación diafisaria según ley de Wolf y reorientación fisaria según ley de Hueter-Volkman • La matriz ósea tiene una composición y fisiología diferentes: Relación agua-matriz orgánica vs mineral elevada: hueso menos frágil y más elástico. Porosidad elevada que inhibe la propagación de la línea de fractura. Todo ello determina la facilidad para fracturas en rodete y tallo verde. Epidemiología de fracturas Niños 66% Fracturas EESS 75% (muñeca y mano 50%) Por topografía: Fracturas metafisarias: 45%, entre los 0 y 11 años Fracturas diafisarias: 36%, después de los 11 años, 75 % desplazadas Fracturas fisarias: 19% de media, generalmente debidas a deportes al aire libre Tipo I 25%, II 48%, II 8%, IV 18% (73% tipo I y II) Por edad y causa: 0-5 años: 18%, accidentes domésticos y caídas 0-2 años: 5%, antebrazo y pierna 3-5 años: 13%, antebrazo y codo >6 años: 80% 6-11 años: 42%, escuela y aire libre, antebrazo y pierna www.traumatologiainfantil.com Página 2 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha >11 años: 40% Patrones básicos de fractura • Longitudinal (A): el trazo de fractura sigue el eje longitudinal del hueso • Transversa (B): el trazo de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso • Oblicua (C): el trazo de fractura tiene un ángulo variable entre 30 y 45º respecto al eje longitudinal del hueso • Espiral (D): el trazo de fractura envuelve en forma torsional una porción de diáfisis • Impactada (E): el hueso trabecular y cortical en cada lado del hueso se rompen juntos • Conminuta (F): el trazo de fractura se propaga en diferentes direcciones creando fragmentos de diferente tamaño. Infrecuente en niños, más común en adolescentes. • Incurvación plástica (G): el hueso se deforma por encima de su capacidad elástica en una deformidad plástica permanente. Típico de peroné y de cúbito, donde el otro hueso (tibia, radio) tiene más tendencia a romperse. • Tallo verde (H): el hueso se fractura pero una parte de cortical y periostio permanece relativamente intacta en el lado de compresión aunque está generalmente en deformidad plástica. Fractura muy típica del niño. • Rodete (I): el hueso se pliega por una carga axial, más que romperse completamente. Afecta a hueso metafisario donde parte se no toda la cortical ósea se ve afectada (fractura incompleta). • Avulsión: separación completa del cartílago articular o epifisario del resto de hueso. Puede haber una fina lámina de hueso unida al cartílago. Típico de la tuberosidad tibial anterior y del codo. • Trabecular: se trata de un patrón de microtrauma que afecta al hueso subcondral de metáfisis o al centro de osificación epifisario. Detectable sólo por RMN. • Fracturas subperiósticas: no llegan a romper el periostio y pueden pasar desapercibidas en una primera radiografía. Típicas en tibia en los recién caminadores (toddler fractures). • Fractura fisaria o del cartílago de crecimiento. Tienen el riesgo de provocar trastornos del crecimiento después de la consolidación ósea. Patrones habituales de fractura Diagnóstico por la imagen • Radiología convencional. La más utilizada y práctica. Se necesitan siempre dos proyecciones ortogonales: o frente y perfil o frente y axial en cadera y hombro o frente y oblicua en mano y pie En ocasiones pueden añadirse proyecciones oblicuas o comparativas del otro lado. Muy importante conocer las edades de aparición de los núcleos de osificación para no confundirlos con fracturas. • Tomografía computada (TC): En estudios de fracturas complejas: articulares, pelvis, cadera. • Resonancia magnética (RM): En estudio partes blandas (tendinosas, cartílago, fisis), osteocondritis… • Ecografía. En lesiones tendinosas. Ventaja de estudio en movimiento. • Artrografía. www.traumatologiainfantil.com Página 3 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Útil en combinación con TC o RM. Fractura desplazada Fractura angulada Fractura rotada Fractura acabalgada Edad de aparición de núcleos de osificación en el niño Diferentes patrones de desplazamiento en el foco de fractura Principios de tratamiento Dameron & Thompson JBJS 1959 1) Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro de asistencia 2) Instaurar el tratamiento definitivo más sencillo 3) Instaurarlo lo más precoz posible 4) Reducción correcta (la reducción anatómica no es esencial para una función perfecta) 5) Restaurar la alineación es más importante que la posición de los fragmentos 6) La remodelación depende del potencial de crecimiento 7) Peor supratratar que infratratar Objetivos: Consolidación en el menor tiempo posible con la mejor calidad de vida Evitar las complicaciones Características que influyen en el tratamiento: • Curación mejor y más rápida que el adulto: o Poco frecuentes las no uniones o Fijación interna menos indicada por tratarse de lesiones de menor energía y tener una mayor capacidad de curación. Clavos flexibles más indicados, alejados de fisis. • Gran tolerancia a inmovilización: no suelen hacer rigideces ni algodistrofias. La fisioterapia está poco indicada. • Concepto de estabilidad: una fractura es estable si cuando la reducimos mantiene la reducción. Métodos: • Reducción: según desplazamiento y localización (articular y fisaria) o Reducción ortopédica (75%) o Reducción abierta (22%) o Tracciones cutáneas o esqueléticas: poca indicación hoy día • Anestesia: depende de la edad y tipo de fractura o Ninguna www.traumatologiainfantil.com Página 4 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha • o Local o General: es muy habitual cuando se requiere una reducción de la fractura. Contención: según el grado de estabilidad o Vendaje funcional o Yeso: Férula posterior Circular antebraquial Circular braquial Circular cruropédico Calza de yeso Botina de yeso o Fijación interna: agujas de Kirschner, clavos endomedulares elásticos y rígidos, placas, tornillos o Fijación externa (politraumáticos, fracturas abiertas…) Ejemplo de yeso circular en botina • Recomendaciones a los pacientes enyesados: o Mantener la extremidad enyesada en posición elevada Extremidad superior: a la altura del corazón. Extremidad inferior: sobre un almohadón. Mantener la postura elevada alacostarse. o Mover constantemente los dedos de la extremidad enyesada. o Mover igualmente las articulaciones no inmovilizadas. o No mojar ni recortar el vendaje. o No introducir por debajo del yeso aguja o instrumentos finos para rascarse. o Acudir al médico si aparece: hinchazón, color azulado o frialdad de los dedos en aumento, dolor progresivo a pesar de elevar la extremidad o dificultad para mover los dedos. Colocación de la extremidad enyesada Complicaciones Síndrome compartimental Mecanismo: edema que provoca aumento de presión en compartimento muscular (inextensible), daño celular, más edema, cierre de pequeños vasos y permeabilidad de grandes vasos, necrosis tisular. Signos de alarma: Dolor desproporcionado Signo del estiramiento: dolor severo al estirar el músculo del compartimento afecto Pulso y relleno capilar distal presentes Presión intracompartimental > 30 mm Hg www.traumatologiainfantil.com Página 5 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Tratamiento: siempre quirúrgico abriendo la fascia del compartimento muscular Secuela: si no se trata a tiempo, necrosis muscular amplia con gran repercusión funcional Consolidaciones viciosas Lesiones fisarias y puentes fisarios con desviaciones secundarias Necrosis epifisaria (cadera) Lesiones vasculares y nerviosas Discrepancia de longitud de las extremidades (propio de fracturas de fémur y tibia) Infección postquirúrgica Esquema de formación del síndrome compartimental. El vaso central se mantiene permeable y los pulsos periféricos están presentes. La zona del compartimento muscular afecto pierde la irrigación y se necrosa. Fracturas fisarias Características: El 10% cursa con trastornos significativos del crecimiento. Precisarán un seguimiento largo después de la curación que no debe ser inferior a 6 meses. La fisis tiene menor resistencia que ligamentos y tendones y se fractura antes. Según el trazo de fractura se clasifican en 5 tipos básicos (Salter y Harris): Tipo I: separación completa de la epífisis respecto a la metáfisis sin lesión ósea Tipo II: el trazo pasa por la fisis para atravesar en un extremo el hueso metafisario Tipo III: el trazo discurre desde la superficie articular hasta la fisis y luego avanza por ésta hasta la periferia Tipo IV: el trazo discurre desde la superficie articular hasta la fisis, la atraviesa y avanza por el hueso metafisario Tipo V: existe una lesión fisaria por compresión (no visible radiológicamente) Tratamiento: Reducción: siempre que exista desplazamiento Debe realizarse con maniobras suaves y nunca apalancando con instrumentos que podrían lesionar el cartílago de crecimiento Los tipos III y IV precisan reducción anatómica, habitualmente quirúrgica Anestesia: siempre que precise reducción quirúrgica Contención: Tipos I, II yeso circular Tipos III y IV generalmente agujas de Kirschner o tornillos canulados + yeso Nunca deben atravesarse las fisis con tornillos. Sí pueden atravesarse con agujas de Kirschner lisas lo más perpendiculares a la fisis para evitar un puente óseo. Tiempo: entre 4 y 6 semanas www.traumatologiainfantil.com Página 6 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Fracturas de cintura escapular Fractura obstétrica de clavícula Características: Mecanismo: se producen durante el parto y se asocia con alto peso al nacer y con distocia de hombros A la exploración puede apreciarse una pseudoparálisis del miembro afecto, en cuyo caso debe descartarse una parálisis braquial obstétrica. Es habitual encontrar únicamente un reflejo de Moro asimétrico y una tumefacción en la zona de la clavícula, dolorosa a la palpación, generalmente sin separación de los fragmentos. No suele ser necesaria la realización de radiografías para el diagnóstico ni para el seguimiento. Fractura obstétrica de clavícula Tratamiento: Reducción: no precisa Contención: no requiere porque el grueso periostio estabiliza la fractura. El tratamiento es sintomático para el dolor, manipulación cuidadosa al vestirlo y desvestirlo, y en ocasiones la colocación de un imperdible en la manga que sujete a modo de cabestrillo el miembro. Tiempo: a las tres semanas suelen estar completamente curadas. En ese momento podemos comprobar por palpación el callo de consolidación. Es conveniente comprobar también una movilidad completa del cuello (descarta tortícolis congénita) y de la extremidad afecta (descarta parálisis braquial obstétrica). Fractura de clavícula no obstétrica Características: Típica de varones por encima de los 10 años Mecanismo generalmente indirecto por caída y apoyo lateral del hombro. Gran capacidad de consolidación y de remodelación Diagnóstico por radiografía Tratamiento: Reducción: No en fracturas en tallo verde o sin desplazamiento Ortopédica mediante hiperextensión de los hombros hacia detrás Quirúrgica poco frecuente, en caso de reducción ortopédica inadecuada Contención: Cabestrillo si no hay desplazamiento Vendaje en ocho de guarismo si hay desplazamiento Osteosíntesis si precisa (poco frecuente) Tiempo: 4-6 semanas Inmovilización en 8 de guarismo www.traumatologiainfantil.com Página 7 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Fractura proximal de húmero Características: Suele tratarse de fracturas fisarias o metafisarias de húmero Tipo variable, rodete, tallo verde o fractura completa con desplazamiento Diagnóstico radiológico, generalmente mostrando un desplazamiento en desviación posterior de la cabeza del húmero Es el lugar de la anatomía con mayor capacidad de remodelación ósea Remodelación excepcional de las fracturas proximales de húmero Tratamiento: Reducción: Cerrada mediante tracción y manipulación bajo anestesia general si desplazada Abierta poco frecuente, si se interponen partes blandas Contención: Cabestrillo en la mayoría de casos Agujas percutáneas o enclavado endomedular ocasionalmente Tiempo: 6 semanas Fractura de codo Fractura supracondílea de codo Características: Generalmente se producen por un mecanismo de caída en hiperextensión de codo Dificultad diagnóstica por la gran cantidad de tejido no osificado Asociación lesional vascular y nerviosa: implica valorar pulsos, sensibilidad y capacidad motora antes y después del tratamiento. La inmovilización primaria hasta el tratamiento definitivo debe evitar la flexión del codo (colocar en semiextensión) para evitar la lesión vascular o nerviosa por los extremos óseos fracturados. Riesgo de reducción inadecuada o de trastornos de crecimiento Diagnóstico: radiológico, determinando el grado de Gartland: Grado I: sin desplazamiento Grado II: desplazamiento posterior con contacto de la cortical posterior Grado II: desplazamiento completo sin contacto entre los fragmentos Inmovilización primaria de las fracturas supracondíleas de codo. Evitar la flexión para no lesionar estructuras vasculares o nerviosas. www.traumatologiainfantil.com Página 8 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Tratamiento: Reducción: Tipos II y III: reducción cerrada bajo anestesia general Inmovilización: Agujas de Kirschner + férula posterior de yeso No inmovilizar con flexión superior a 90º por riesgo de isquemia, síndrome compartimental y retracción isquémica final de Volkman Tiempo: 3-4 semanas Fractura supracondílea de codo fijada con agujas de Kirschner Fractura avulsión de cóndilo medial Características Niños entre 4-10 años (5-6): apófisis con escasa osificación Fractura fisaria tipo IV y menos frecuente tipo III: si no existe una reducción perfecta pueden provocar trastornos de crecimiento. Inserciones musculares potentes que desplazan el fragmento y obligan a una contención fuerte (normalmente quirúrgica). Frecuencia alta de no unión con el tratamiento ortopédico. Diagnóstico: radiografía y en ocasiones resonancia magnética o escáner. Tratamiento: Reducción abierta bajo anestesia general. Contención: fijación interna con agujas de Kirschner + férula posterior de yeso. Tiempo: 6 semanas. Fractura avulsión de epitróclea (epicóndilo medial) Características Niños entre 9-14 años. Mecanismo lesional: 50 % en el contexto de una luxación del codo. En este caso, al reducir el codo, el fragmento puede quedar mal colocado (rotado) o atrapado dentro de la articulación. Se trata de una fractura fisaria de la apófisis. Inserciones musculares desplazan el fragmento y obligan a una contención fuerte (habitualmente quirúrgica). Frecuencia alta de no unión con el tratamiento ortopédico. Contacto con el nervio cubital: lesión neurológica. Diagnóstico: radiografía y en ocasiones resonancia magnética o escáner. Tratamiento: Reducción: abierta bajo anestesia general. Contención: fijación interna con agujas de Kirschner + férula posterior de yeso. Tiempo: 3-6 semanas. Fractura del cuello del radio Características: Mecanismo: caída sobre la palma de la mano con el codo en extensión y un mecanismo de valgo Se produce fractura metafisaria yuxtafisaria con desviación lateral de la cabeza del radio Tratamiento: Reducción: cerrada bajo anestesia general mediante técnica de Metaizeau Contención: aguja de Metaizeau + férula posterior de yeso Tiempo: 3-6 semanas www.traumatologiainfantil.com Página 9 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Reducción de fractura de cuello de radio con agujas de Metaizeau Fracturas del antebrazo Fractura en rodete Características: Fractura incompleta metafisaria por fracaso en compresión Fractura en rodete distal de radio Tratamiento: Reducción no Anestesia no Contención: férula posterior de yeso Tiempo: 2-3 semanas Fractura metafisaria completa Características: Fractura que compromete toda la cortical metafisaria Tratamiento: Reducción: si existe desplazamiento Anestesia: general > local Contención: yeso circular antebraquial Tiempo: 3-4 semanas si afecta sólo a radio, 6 semanas si afecta radio y cúbito Reducción ortopédica de fractura metafisaria de radio Fractura diafisaria de radio y cúbito Características: Mecanismo: indirecto por caída sobre mano y codo en extensión Dos situaciones: www.traumatologiainfantil.com Página 10 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Fractura de ambos huesos Fractura de un hueso + luxación radio-cubital proximal o distal Fractura de Monteggia: cúbito + luxación cabeza radial Fractura de Galezzi: radio + luxación radio-cubital distal Tipos de fracturas: Tallo verde de ambos o tallo verde de uno y deformidad plástica en el otro. Típico de niños pequeños. Fractura completa de ambos huesos con mayor o menor desplazamiento. Ocurre en niños a partir de 6-8 años. Diagnóstico: radiografía que incluya codo y muñeca para descartar fracturasluxaciones Fractura en tallo verde de radio y cúbito Fractura en tallo verde de radio + incurvación plástica de cúbito Tratamiento: Reducción: Tallo verde: en ocasionas obliga a romper la cortical intacta Deformidad plástica: hipercorregir durante unos minutos para evitar la recidiva Fractura completa: habitualmente reducción bajo escopia Anestesia: habitualmente general Contención: Tallo verde y deformidad plástica: yeso circular braquial Fractura completa: varias posibilidades Yeso circular braquial (niño más pequeño) Agujas de Metaizeau + férula de yeso braquial si es inestable Placas de osteosíntesis + férula de yeso braquial (adolescentes) Tiempo: 6 semanas Complicaciones: Síndrome compartimental. Para prevenirlo es importante elevar la extremidad y movilizar activamente los dedos Consolidación viciosa. Más de 10 grados en ambos huesos o más de 20 grados en un solo hueso producen una pérdida de movilidad en pronosupinación. Especial atención en las aparentemente banales incurvaciones plásticas. No unión. Especialmente en adolescentes mayores con tratamiento ortopédico. Por ello en estos casos, de entrada suele indicarse la reducción abierta y fijación interna con placas Fracturas de mano Características: Más frecuentes en varones entre los 10 y los 14 años Más frecuentes a nivel metafisario Más frecuente 5º dedo seguido de 1er dedo Más frecuente en F1 www.traumatologiainfantil.com Página 11 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Fractura de la base de la primera falange Características: En niños más pequeños la fractura es metafisaria paralela a la fisis y en niños más mayores es una fractura fisaria Suelen provocar una desviación lateral del dedo (generalmente el 5º) Tratamiento: Reducción: mediante un lápiz a modo de fulcro entre 4º y 5º dedo Anestesia: en general no, como mucho local Contención: Férula de aluminio modificada como mínimo hasta la palma de la mano Postura intrinsecal plus: MTC_F 90º e IF en extensión. Esta postura permite una mejor recuperación de la movilidad articular de mano y dedos. Tiempo: 3-4 semanas Postura de inmovilización de los dedos en el niño: intrinsecal plus Fractura de fémur Características: Diferentes escenarios: Lactante: secundaria a caídas, precipitaciones, niño maltratado. Edad escolar: secundaria accidentes de tráfico, deportes o precipitaciones. Adolescentes: secundario a accidentes de tráfico principalmene. En todas las edades: fracturas patológicas. Valorar la situación vascular y nerviosa de la extremidad. Valorar lesiones asociadas a otros niveles. Valorar la situación hemodinámica. El estudio por la imagen debe incluir cadera y rodilla para descartar lesiones asociadas. Mayor riesgo de complicaciones vitales, especialmente en adolescentes: tromboembolismo pulmonar, embolia grasa, shock hipovolémico. Tratamiento: Período neonatal: arnés de Paulik. Hasta 5 años de edad: colocación de yeso pelvipédico bajo anestesia general. De 5 años hasta adolescencia: colocación de clavos endomedulares elásticos (Metaizeau). Adolescente: colocación de clavo encerrojado rígido. Fracturas abiertas: fijador externo. Tracciones cutáneas: hoy día son poco utilizadas. www.traumatologiainfantil.com Página 12 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha a) b) c) Técnicas de tratamiento de la fractura de fémur a) Arnés de Paulik en período neonatal b) Yeso pelvipédico hasta los 5 años c) Agujas de Metaizeau en el niño de más de 5 años Fracturas de tibia Fractura diafisaria de tibia subperióstica Características: Generalmente en niños por debajo de los dos años y medio Mecanismo torsional Debido a la edad del niño es difícil identificar un antecedente traumático claro No siempre visible en la radiografía Diagnóstico diferencial especialmente con la osteomielitis Tratamiento: Reducción: no Contención: yeso circular. Tiempo: 2-4 semanas. En ese momento se visualiza en la radiografía una reacción perióstica extensa que no hay que confundir con una lesión agresiva. Fractura subperióstica de tibia . La consolidación produce un gran engrosamiento perióstico Fractura diafisaria de tibia Características El mecanismo y el patrón varían según la edad: En el niño pequeño suele tratarse de fracturas de baja energía por mecanismo indirecto por lo que el peroné se encuentra íntegro en el 70% de los casos. En el niño mayor y adolescente suelen estar en el contexto de actividades deportivas de mayor intensidad o en accidentes de tráfico. El mecanismo directo es más frecuente y aparecen fracturas de tibia y peroné, con mayor grado de inestabilidad y en muchos casos abiertas. Es importante comprobar el estado neurovascular, especialmente en las fracturas del tercio proximal (arteria poplítea, nervio peroneo). Alto riesgo de síndrome compartimental. www.traumatologiainfantil.com Página 13 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Tratamiento: Reducción: Ortopédica en fracturas con poco desplazamiento. Quirúrgica en fracturas desplazadas, inestables o abiertas. Anestesia: habitualmente general. Contención: Yeso circular cruropédico en reducción ortopédica. Fijación interna en fracturas inestables: habitualmente enclavado endomedular con agujas de Metaizeau. Fijación externa en fracturas abiertas. Tiempo: Variable entre 9 y 18 meses según edad, tipo de fractura y de tratamiento. Fracturas de tobillo Características: La fisis distal de la tibia se cierra de forma no homogénea durante unos 18 meses, primero en la parte central y después hacia la zona medial. Ello provoca un período de tiempo en que la zona fisaria lateral está abierta y es más vulnerable a los traumatismos. Las fracturas en este período pueden tener un trazo que pase por la fisis lateral y luego por hueso maduro. Hablamos entonces de fracturas de transición. Los núcleos de osificación tibial y peroneal pueden asemejar una fractura y puede hacer necesario una comparación con el lado contralateral sano. Los ligamentos del tobillo se insertan en las epífisis de tibia y peroné de modo que los traumatismos transmiten la energía a través de ellos a la fisis, más débil que los propios ligamentos, pudiendo producir su rotura. Las fracturas fisarias tipo II y IV afectan la superficie articular tibial y por ello precisan una reducción muy precisa. Tratamiento: Reducción: Ortopédica en la mayoría de casos. Quirúrgica si no se consigue una reducción anatómica ortopédica, especialmente en incongruencia articular o fisaria. Anestesia: habitualmente general Contención: Botina de yeso si ortopédica. Agujas de Kirschner o tornillos canulados si quirúrgica. Tiempo: 6-12 semanas. Fractura triplana: Presenta un trazo siguiendo los tres ejes del espacio, transverso en la zona anterolateral, sagital a través de la epífisis (se ve como un tipo III en la Rx anteroposterior) y coronal que delimita un fragmento metafisario posterior (se ve como un tipo II o IV en la Rx lateral). El tratamiento es quirúrgico mediante reducción abierta y síntesis con tornillos canulados. Fractura triplana de tobillo Fractura de Tillaux: Avulsión del fragmento anterolateral de la fisis por la tracción de la sindesmosis tibioperonea. Tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y síntesis con tornillos canulados. www.traumatologiainfantil.com Página 14 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha El paciente politraumático El manejo del paciente politraumatizado infantil debe encuadrar en el esquema del AITP (asistencia inicial al traumatizado infantil), que consta de una serie de etapas definidas, que si bien en realidad se suceden y se sobreponen, desde un punto de vista didáctico conviene valorar de forma secuencial. Estas etapas son: 1) Evaluación y resucitación inicial: a. Airway: incluye Asegurar una vía aérea permeable. Asegurar una inmovilización cervical: bimanual o con collarín. Valoración inicial del estado de alerta. b. Breathing: incluye Asegurar una ventilación adecuada. Valoración de lesiones de riesgo inminente de muerte (hemotórax a tensión…). c. Circulation: incluye Asegurar tensiones arteriales adecuadas. Valoración de sangrados importantes (amputaciones, lesiones vasculares…). d. Neurology: incluye Valoración inicial del estado de consciencia. e. Exposition: incluye Desvestir al niño y valoración de lesiones importantes a simple vista. Volver a abrigar al niño para evitar pérdida de calor. 2) Segundo examen físico. a. Valoración de cráneo, cara y cuello. b. Valoración de tórax. c. Valoración abdominal. d. Valoración de pelvis y periné. e. Valoración de extremidades. f. Valoración de columna. 3) 4) 5) 6) Triage: básicamente en asistencia en el lugar del accidente. Derivación y transporte: primario o secundario. Reevaluación permanente. Cuidados definitivos. Es muy importante valorar las lesiones del aparato locomotor dentro del AITP porque en ocasiones son muy llamativas, pueden desviar nuestra atención y provocar una mala actuación que ponga en peligro la vida del niño (por ejemplo un retraso en la valoración de un neumotórax a tensión mientras evaluamos una amputación). Punto destacado: en todo niño politraumatizado debe presuponerse una lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario y debe ser manejado como una potencial lesión medular. Esta máxima es especialmente más importante cuanto más pequeño es el niño debido al tamaño proporcionalmente mayor de la cabeza (pesa más) y a la mayor laxitud articular cervical, que determinan un mayor riesgo de lesiones. Información adicional: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual5/ Valoración de la severidad del politraumatismo en niños: índice de trauma pediátrico. Una puntuación por debajo de 8 se recomienda el traslado a un centro de tercer nivel con uci pediátrica. www.traumatologiainfantil.com Página 15 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha El niño maltratado Ante un niño con lesiones traumáticas musculoesqueléticas siempre debemos valorar la posibilidad de que se trate de un niño maltratado. Las claves para un correcto diagnóstico se encuentran en la siguiente tabla. Partes blandas Lesiones esqueléticas Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas) Lesiones térmicas Patrones de lesiones regularmente distribuidos (arañazos, quemaduras por radiadores) Marcas por cuerdas Quemaduras de cigarrillos Fractura en asa de cubo o esquina metafisaria Fracturas craneales, vertebrales o costales Fracturas recientes bilaterales Callo hipertrófico Fracturas en diferentes estadios de consolidación Fracturas de EEII en niños que aún no caminan Lesiones multifocales No todas las lesiones sugestivas de maltrato corresponden a éste. Los diagnósticos diferenciales se muestran en la siguiente tabla. Hallazgos Hematomas Cicatrices Hiperostosis cortical Cambios epifisarios Cambios metafisarios Fracturas múltiples Fracturas costales o craneales Otros diagnósticos Hemofilia, hemopatías Ehler-Danlos, esclerodermia Osteomielitis, miositis Displasias óseas, raquitismo Displasias óseas Osteogénesis imperfecta Lesión accidental Prevención Las lesiones traumáticas del niño se producen, por orden de frecuencia debido a: Actividades deportivas: 31% Actividades al aire libre: 25% Accidentes domésticos: 19% Accidentes escolares: 13% Accidentes vía pública: 12% Las actuaciones de prevención se centran en todos esos ámbitos: Mejora de equipamiento y reglamentación deportiva Diseño de los lugares de recreo: menor altura, mayor amortiguación Legislación: cascos, cinturones, organización de deportes, carriles bici… Más información: http://www.ptp.org.ar/accidentes.pdf www.traumatologiainfantil.com Página 16 de 17 Abordaje de las fracturas más frecuentes en el niño Dr. César Galo García Fontecha Bibliografía Charles T Price: Management of fractures. In:Lowell and Winter’s Pediatric Orthopedics. Fifth edition. Edited by Raymond T Morrissy and Stuart L Weinstein. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001. John A Ogden. Skeletal Injury in the Child. Third edition. Springer Verlag New York 1999. Julio de Pablos, Pedro Gonzalez Herranz. Apuntes de Fracturas Infantiles. Segunda ed. Ediciones Ergon, S.A., 2002. Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children. . Edited by James H. Beaty and James R. Kasser. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. www.traumatologiainfantil.com Página 17 de 17
