Información de padres que no conviven

I.E.S. VEGA BAJA
C/ Médico Hugolino Roldán, s/n.
Tfno.: 966.90.47.10 – FAX: 966.90.47.11
03360-Callosa de Segura (Alicante)
[email protected]
www.iesvegabaja.edu.gva.es
INFORMACIÓN SOBRE PADRES QUE NO CONVIVEN1
DATOS DEL ALUMNO/A:
Apellidos: ____________________________________________. Nombre: __________________.
Curso en el que te matriculas: ________________.
Dirección: _______________________________________________________________________.
Localidad: ________________________. Provincia: ______________. Código Postal: __________.
DATOS DEL PADRE/TUTOR:
Apellidos: ____________________________________________. Nombre: __________________.
Dirección: _______________________________________________________________________.
Localidad: ________________________. Provincia: ______________. Código Postal: __________.
Teléfono móvil: _________________. Email: ___________________________________________.
DATOS DE LA MADRE/TUTORA:
Apellidos: ____________________________________________. Nombre: __________________.
Dirección: _______________________________________________________________________.
Localidad: ________________________. Provincia: ______________. Código Postal: __________.
Teléfono móvil: _________________. Email: ___________________________________________.
INFORMACIÓN FAMILIAR
(Todos los datos deben ser debidamente justificados –mediante sentencia judicial o
cualquier documentación que acredite la situación-, estar actualizados y en vigor)
1. Situación de la pareja: (Indicar con una X)
SEPARACIÓN ⃝ SEPARACIÓN LEGAL ⃝ DIVORCIO ⃝
2. La patria potestad la posee: (Indicar con una X)
PADRE/TUTOR ⃝ MADRE/TUTORA ⃝ COMPARTIDA ⃝
3. El menor puede ser recogido del Instituto por: (Indicar con una X)
PADRE/TUTOR ⃝ MADRE/TUTORA ⃝ INDISTINTAMENTE ⃝
4. Información en materia educativa: (Indicar con una X)
PADRE/TUTOR ⃝ MADRE/TUTORA ⃝ INDISTINTAMENTE ⃝
Firma del Padre/Madre/Tutor/Tutora:
1
Atendiendo a:
 Resolución de 28 de marzo de 2014 de la Dirección General de Centros Docentes (DOGV 7247).
 Instrucción de la Dirección Territorial de Educación de Alicante.