Antitérmicos y analgésicos - Departamento de Farmacología y

Analgésicos
Escuela de Parteras
Facultad de Medicina - Universidad de la República
Dr. Pedro Grosso
Departamento de Farmacología y Terapéutica
Dolor
Definición según la OMS: “EXPERIENCIA
SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE
ORIGINADA POR UNA LESIÓN O UNA
ALTERACIÓN FUNCIONAL DE LOS TEJIDOS.”
Dolor - Clasificación
● Según curso temporal:
○ Agudo
adaptativo
○ Subagudo
○ Crónico } maladaptativo
}
● Según patogenia:
○ Nociceptivo → Nociceptores
○ Neuropático → SN: Periférico o Central
Inflamación
● Respuesta a un estímulo nocivo, desencadenado por una
amplia gama de noxas (infecciones, lesiones físicas,
mecánicas, etc.)
● Manifestaciones clínicas: Rubor, dolor, calor y
tumoración.
● Fases:
○ Aguda: vasodilatación transitoria, aumento de permeabilidad
vascular.
○ Subaguda: infiltración celular.
○ Crónica: proliferación, degeneración, fibrosis
Fiebre
● Respuesta del organismo frente a sustancias endógenas
conocidas como pirógenos endógenos o tóxicos que
aumentan los niveles de PGE2 en el hipotálamo.
● Elevación de la temperatura corporal por encima del
valor normal de 37ºC +/- 1ºC.
Dolor en el embarazo
¿Qué es el dolor obstétrico?
International
Association for
the Study of
Pain, September
2007.
www.iasp-pain.
org.
Puede producirse dolor relacionado el embarazo en
diferentes situaciones:
- Durante el trabajo de parto, 95% de las mujeres
informan dolor;
- Durante la cesárea (CS), ocasionalmente si existe un
bloqueo de nervios de calidad deficiente o una cirugía
prolongada.
- Después del parto, más del 70% de las madres
informan dolor agudo o crónico.
Dolor en el embarazo
¿Y el dolor no obstétrico durante el embarazo?
- Es frecuente.
- En general es suficiente con el uso de “analgésicos
comunes”, unos días de reposo y la educación de la
paciente.
- El problema surge con el dolor crónico.
- La implicancia más importante es la posible toxicidad o
teratogenicidad de los fármacos o intervenciones.
r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 2;4 0(3):213–223
Dolor en el embarazo
Causas de dolor no obstétrico:
- Migraña
(3%. Tiende a mejorar con el propio embarazo)
- Musculoesquelético
●
(Muy frecuente)
⅔ → Dolor de espalda (sobretodo lumbar bajo).
⅕ → Dolor pélvico.
●
- Dolor neuropático
(túnel del carpo, la meralgia parestésica, la
compresión de nervios intercostales bajos y el dolor en la cicatriz de una
cesárea previa).
- Dolor crónico previo al embarazo!
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Dolor en el embarazo
Consideraciones a tener en cuenta sobre fármacos y
embarazo…
- A excepción de moléculas grandes como por ejemplo la insulina y la
heparina, casi todos los medicamentos cruzan en cierto grado la circulación
placentaria.
- Clasificación de FDA sobre seguridad (toxicidad y teratogenicidad).
Analgésicos
Son fármacos que eliminan o disminuyen el
dolor sin provocar alteraciones importantes
de la conciencia ni otras sensaciones.
AINEs
Opioides
Otros: Anestésicos
Coadyuvantes
Antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs)
● Mecanismo de acción
Inhiben la COX de forma no selectiva y
reversible, y por tanto la síntesis de
Prostaglandinas (PG).
● Efectos farmacológicos:
○
○
○
○
Analgésico
Antipirético
Antiinflamatorio
Antiagregante plaquetario
}
COX1: constitutiva
COX 2: inducible
La eficacia relativa para cada una
puede variar entre distintos aines
AINEs
Efectos farmacológicos: Analgésico
● Los AINE son eficaces frente a dolores leves a moderados.
● Su techo analgésico es inferior al de los opioides .
● En ciertos tipos de dolor como el inflamatorio, poseen gran
eficacia.
● Mecanismos de acción analgésica: central y periférico
● Principales indicaciones como analgésicos son: cefalea,
dolor cólico, dolor postraumático, artrítico.
* Constituyen el primer escalón de la terapéutica según la OMS.
AINEs
Efectos farmacológicos: Antiinflamatorio
● Las PG y TX son importantes mediador inflamatorios, por
lo que al inhibir la enzima responsable de su síntesis se
obtiene importantes efectos antiinflamatorios como:
○ Reducen actividad sensibilizadora de terminaciones sensitivas.
○ Reducen actividad vasodilatadora y quimiotáctica.
● Más eficaces para frente a inflamación aguda que
crónica.
● La mayor parte de su efecto se debe a la inhibición de la
isoforma COX2.
AINEs
Efectos farmacológicos: Antipirético
● Es secundario a la inhibición de la formación de PG,
principalmente E2, que es el mediador local en el
termostato hipotalámico cuando se produce fiebre.
● No interfieren en aumentos de la temperatura corporal
mediados por el ejercicio o el incremento de la
temperatura ambiente.
AINEs
Efectos farmacológicos: Antiagregante plaquetario.
● El Tromboxano interviene en la agregación plaquetaria.
● No la comparten todos los AINES aunque sea
consecuencia de la inhibición de la COX1.
● Producido principalmente por el AAS debido a su
inhibición irreversible sobre la COX1
AAS → Efecto cardioprotector
AINEs
AINEs - Farmacocinética
AINEs - Efectos adversos
Gastrointestinales
● Son los más frecuentes
● Mecanismos:
AINEs con + riesgo
GI:
- Ketokorolac
- Piroxicam
- Indometacina
- Ketoprofeno
- Naproxeno
- AAS a dosis
mayores a las
antiagregantes
○ Efecto sistémico por inhibición de la producción de PG a nivel
epitelial gástrico.
○ Efecto local, directo, por irritación de la mucosa gástrica.
● Menores (15-25%): pirosis, dispepsia, gastritis, etc.
● Mayores (menor incidencia): Hemorragia digestiva, Úlcera
GD, perforación, etc.
El riesgo aumenta con la edad, el antecedente UGD y/o HDA y la
asociación con GCC o de antiagregantes plaquetarios.
El riesgo es diferente según el AINE y es un efecto dosis dependiente.
AINEs - Efectos adversos
Cardiovasculares
● A mayor selectividad para la COX2 → mayor riesgo!
(Coxibs y diclofenac)
● Aumento en incidencia de IAM, accidente
cerebrovascular y trombosis.
● El riesgo aumenta en pacientes con antecedentes CV y
factores de riesgo CV.
AINEs - Efectos adversos
Renales
● Agudo: reducción de PG renal lo que produce retención
de agua y electrolitos.
● Crónico: Nefropatía crónica por AINES.
→ Ejercen poco efecto sobre la f(x) renal y la PA en
individuos normales.
→ En ptes con ICC, IH y alteraciones del SRAA pueden
producir retención de agua y sodio.
AINEs - Efectos adversos
Otros
● Fenómenos de hipersensibilidad:
Puede ir desde rinitis hasta shock anafiláctico.
No son cruzadas para otros AINES.
● Hematológicas:
Poco frecuentes, pero graves.
Agranulocitosis y anemia aplasia (sobre todo con Dipirona)
● Hepáticos:
Hepatotoxicidad descrita para dosis altas de paracetamol.
AINEs - Seguridad en el embarazo
●
En las horas previas al parto se observa aumento de la expresión de la
COX-2 en el miometrio y aumento de las prostaglandinas E2 y F2alfa. En
este sentido se ha demostrado que los AINEs prolongan la gestación.
○ Se han ensayado (sin indicación formal) la utilización de AINEs
(indometacina) para prevenir el parto pretérmino;
○ sin embargo esto conlleva un cierre del conducto arterioso y una
perturbación de la circulación fetal.
●
Los AINEs, en particular AAS en el final del embarazo puede agravar el
riesgo de hemorragia postparto y aumento de mortalidad perinatal.
Por tanto el embarazo y cuanto más cercano al término, son
contraindicaciones relativas para utilizar todos los AINEs
AINEs - Seguridad en el embarazo
- Paracetamol es un fármaco relativamente seguro. Es
categoría B y debe utilizarse con cuidado valorando riesgo
beneficio. Es el fármaco de elección en dolores leves y
moderados por el perfil de seguridad que ha demostrado.
La toxicidad hepática sólo se ve a altas dosis.
- Ibuprofeno es categoría B, se puede considerar antes de
la semana 32 de gestación.
AINEs - Seguridad en el embarazo
“Se debe evitar el uso de AINE en el primer trimestre por
el riesgo de aborto, y en el segundo y tercer trimestres
por el riesgo de presentar oligohidramnios o causar un
cierre prematuro del ductus y afectar la circulación
fetal.”
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Opioides
Definiciones y conceptos
Opiáceo es aquella sustancia obtenida del opio, como la morfina y la codeína.
Opioides son sustancias que actúan en el mismo sitio de acción que los opiáceos.
●
●
opioides endógenos → endorfinas (β endorfina, encefalinas y endomorfinas)
opioides exógenos → fármacos
→ Tienen elevada afinidad por los receptores (R) opioides.
→ La activación de estos R produce analgesia de elevada intensidad,
producida principalmente en el SNC
Opioides
Opioides
Clasificación
Opioides mayores:
morfina, metadona,
fentanilo.
Opioides débiles o
menores:
codeína, tramadol.
Agonistas puros
Agonistasantagonistas mixtos
Agonistas parciales
Antagonistas
Opioides - Morfina
● Fármaco prototipo
● Ampliamente utilizado
● Mecanismo de Acción: Agonista puro del receptor μ
opioide.
● Efectos Farmacológicos: Sus efectos son dependientes
de la dosis.
● La analgesia se da a diferentes niveles! Incluso lo
subjetivo-ansioso (acción a nivel límbico y cortical)
Opioides - Morfina
Perfil
de
efectos
Opioides - Morfina
Farmacocinética
Opioides - Morfina
Tolerancia y dependencia
Tolerancia: Acortamiento en la duración de acción o disminución de la
intensidad de la respuesta. Se desarrolla mas fácilmente para las acciones
depresoras (analgesia, depresión, etc.) que para miosis y GI.
Dependencia: La suspensión brusca del opioide y/o la administración de un
antagonista desencadena un sd de abstinencia
Otros opioides
● Metadona: 10 veces mas potente que la morfina
● Fentanilo: 50 a 150 veces mas potente que la morfina
● Codeína: derivado de la morfina con potencia analgésica
menor.
● Tramadol: potencia analgésica menos que la morfina
Dolor en el Embarazo - Fármacos
ANALGESICOS OPIACEOSLas pacientes en tratamiento crónico con opioides deberían reducir la
dosis a la mínima efectiva.
La suspensión de los opioides nunca debe realizarse de forma
abrupta.
Están catalogados como categoría B ó C. Son fármacos relativamente
seguros, no se observa un aumento de la incidencia de defectos
congénitos, deben evitarse los tratamientos prolongados.
- Síndrome de abstinencia fetal que se ve de 2 a 6 días después del
parto.
- Su administración cercana al parto predispone a depresión
respiratoria y a disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
frente a episodios de hipoxemia.
Dolor en el Trabajo de Parto
- Analgesia peridural
Tratamiento farmacológico del
DOLOR?
Manejo del dolor en las
mujeres embarazadas
- Ante la sospecha de un embarazo, lo primero que hay que hacer es
minimizar el uso de fármacos y optimizar las terapias no
farmacológicas, siempre y cuando esto sea posible.
- La mayoría de los medicamentos y las terapias que se usan en el
tratamiento del dolor no han sido probados en estudios controlados
durante el embarazo, y los datos actuales sugieren que el uso de
cualquiera de ellos, incluso de los catalogados como B, debe
sopesarse con el riesgo posible para el feto a corto y a largo plazo.
- Su tratamiento debe ser interdisciplinario y humanizado, teniendo
en cuenta las implicaciones para la madre y el feto.