18. Pancreatitis Aguda.Jahzeel

Pancreatitis Aguda
Dr. Jaime Pinto
Esta enfermedad es bastante frecuente, caracterizado por un cuadro agudo de dolor abdominal
por lo que los pacientes nos llegan directamente al servicio de urgencia.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de gravedad variable, esto quiere decir
que mucha gente que va al servicio de urgencia que cursa entre comillas una gastroenteritis y
muchos de esos es probable que sea una pancreatitis aguda leve porque comieron mucha grasa o
copiosamente. Éste puede estar o no afectado por un proceso crónico previo y manifestado
clínicamente por dolor abdominal (lo principal) y elevación en orina y sangre de enzimas
pancreáticas.
Las etiologías son variadas:
Obstructivas
1. Litiasis biliar
2. Parasitosis
3. Páncreas divisum
4. Cáncer de páncreas
5. Quistes coledocianos
6. Hipertensión del Oddi
Drogas
1. 6 Mercaptopurina
2. Estrógenos
3. Tetraciclinica
4. Metronidazol
5. Sulfas, esteroides
6. Diuréticos, salicílicos, etc
Metabólicas
1. Hiperlipidemia
2. Hipercalcemia
Traumas
1. Cirugía abdominal
2. Accidentes
3. Pancreatografía
Infecciones
1. Virus (Paperas, rubéola E-B,
citomegalo, HIV)
2. Bacterias (Mycoplasma, Koch,
Legionella)
Vasculares
1. Vasculitis (lupus, poliarteritis)
2. Cirugía extracorpórea
En Chile la litiasis biliar da cuenta del 60-70% del total de pancreatitis. Por tanto, siempre hay
que estar atentos a descartar que el enfermo no tenga litiasis concomitante.
El alcohol también da cuenta de pancreatitis y es la causa más frecuente en varios países.
A) Síntomas:
1. Dolor abdominal
a. Presente en más del 90% de los casos.
b. Habitualmente es de aparición brusca, intenso,
c. Ubicado en el hemiabdomen superior
d. De difícil control con analgésicos no opiáceos.
e. La irradiación dorsal se observa en 50% de los casos.
2. Náuseas y vómitos.
3. En los casos graves, síntomas de shock.
B) Examen Físico:
1. Alteraciones hemodinámicas (Si es de mayor gravedad se presentan estas alteraciones):
taquicardia, hipotensión, deshidratación, mala perfusión periférica, fiebre.
2. Signos abdominales: palpación dolorosa, distensión abdominal, ileo, masa epigástrica.
3. Trastornos respiratorios: taquipnea, atelectasia, derrame pleural.
4. Manifestaciones hepatobiliares: ictericia, y en alcohólicos puede haber signos de daño
hepático.
5. Alteraciones neurológicas: en el estado de conciencia, agitación psicomotora.
6. Otros signos son infrecuentes (equímosis periumbilical, artralgias, etc.)
Diagnostico:
• El diagnóstico de la pancreatitis aguda puede ser difícil.
• Se fundamenta básicamente en la sospecha clínica (dolor abdominal) y en exámenes de
laboratorio.
• Debe ser dirigido a resolver tres problemas:
• Diagnóstico diferencial : esto es un abdomen agudo; entonces debemos descartar
otras causas como una visera hueca, una aneurisma de la aorta roto, etc.
• Conocer el estado de la vía biliar: descarte litiasis
• Calificar la gravedad y vigilar la aparición de las complicaciones : esto debe ser
nuestro principal objetivo en los primeros momentos.
Laboratorio:
1. Amilasa sérica
• Esta elevada en el 85% de los casos.
• Puede ser normal, porque su elevación es fugaz.
• Si los niveles de triglicéridos están elevados.
• En pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática.
• Hay muchos otros casos clínicos donde hay elevación de amilasa, no es
patognomónico la amilasa elevada de una pancreatitis.
Hiperamilasemia pancreática
(amilasa P)
1. Pancreatitis
2. Cáncer del páncreas
3. Pancreatografía endoscópica
4. Obstrucción intestinal
5. Macroamilasemia
6. Ulcera perforada
7. Infarto mesentérico
8. Trauma abdominal
9. Insuficiencia renal
2.
Hiperamilasemia salival
(amilasa S)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Parotiditis
Rotura de embarazo ectópico
Quiste ovárico
Cáncer ovárico
Neumonía
Cáncer del pulmón
Cáncer prostático
Amilasa urinaria
o Su elevación es más persistente que la amilasa sérica (7- 10 días).
o Tampoco es específica de pancreatitis aguda.
o Se recomienda determinar su débito horario (muestras de 2 ó 24 hrs.)
3. Amilasa en el líquido peritoneal o pleural
o Puede ser útil en el diagnóstico de complicaciones de la pancreatitis aguda.
o Su especificidad es similar a la amilasa sérica.
4. Lipasa sérica
o De gran utilidad.
o Sus niveles permanecen elevados por períodos más prolongados que los de amilasa
Especificidad es mayor.
5. Pruebas de laboratorio general: son esenciales para el diagnóstico de las complicaciones
y para establecer el pronóstico de la pancreatitis aguda:
Exámenes
1. Hematocrito
8. Recuento de leucocitos
2. Glicemia
9. Calcemia
3. Nitrógeno ureico
10. Creatininemia
4. Lipemia
11. Bilirrubinemia
5. Fosfatasas alcalinas
12. Transaminasas
6. Dehidrogenasa láctica
13. Albuminemia
7. gases en sangre arterial
14. PCR
Las complicaciones que se generan en las primeras horas y a las que les debemos poner cuidado
son dos: la insuficiencia renal y la insuficiencia respiratoria.
La gran mejoría que ha habido en el manejo de la pancreatitis aguda grave, ha sido en el manejo
en UCI de las primeras horas y días; y ha sido básicamente por impedir estas dos complicaciones.
Diagnostico por imágenes.
a) Radiografía convencional:
o Radiografía simple de abdomen.
 Es fundamental al ingreso, porque permite detectar signos de ileo, calcificaciones
(pancreatitis crónica) y neumoperitoneo.
o Radiografía de tóraxL
 Las alteraciones más frecuentes son atelectasias, infiltrados en los segmentos
basales, elevación diafragmática y derrame pleural. Afectan preferentemente al
hemitórax izquierdo.
b) Ecotomografía:
 No es el mejor examen
 La visión de la glándula pancreática durante la pancreatitis aguda es difícil.
 Es una técnica no invasiva, útil en el diagnóstico de litiasis biliar, para saber si
está dilatada la vía biliar y en el seguimiento de algunas complicaciones
(pseudoquiste).
 Su interpretación debe ser cautelosa, particularmente en lesiones focales.
 Un examen negativo no excluye el diagnóstico.
 No entrega información pronostica en la pancreatitis aguda.
c) Tomografía axial computarizada:
 Es el método de imágenes de mejor rendimiento en el diagnóstico de pancreatitis aguda.
 Los hallazgos más frecuentes son:
1. aumento de tamaño del órgano
2. contornos irregulares
3. densidad heterogénea





4. colecciones líquidas
5. dilatación del conducto de Wirsung.
Es muy útil en el seguimiento de pacientes agudas grave complicada (abscesos).
Entrega información con valor pronóstico.
No existe una relación temporal entre la evolución clínica y los hallazgos de las imágenes.
Inicialmente, la tomografía puede ser normal en paciente con pancreatitis grave.
En las etapas tardías, la mejoría clínicas precede a la normalización de las imágenes
tomográficas (Criterios de Balthazar).
d) Colangiopancreeatografía (con o sin papilotomia):
Si se está cursando una pancreatitis aguda severa, con compromiso biliar y se está cursando una
colédocolitiasis, con una dilatación de la vía biliar, a ese enfermo le hacen una colangio con
papilotomía pueden cambiar el curso de la pancreatitis en las primeras horas; es decir es un
examen y método terapéutico a la vez; porque se desobstruye la vía biliar.
 Su uso es controvertido, por eventuales complicaciones.
 Su mayor beneficio es en etapas iniciales de la pancreatitis aguda grave, en la cual se
sospecha la etiología biliar.
 Permite la demostración de coledocolitiasis y la extracción de cálculos a través de una
papilotomía.
 Debe ser practicada por operadores experimentados que dispongan de una
infraestructura médica y quirúrgica adecuada para el seguimiento posterior al
procedimiento.
 Puede ser de utilidad en el diagnóstico y tratamiento de episodios recurrentes de
pancreatitis de etiología no aclarada.
Diagnóstico diferencial
Deben descartarse todos los cuadros de dolor abdominal, particularmente colecistitis aguda,
colangitis aguda y úlcera péptica perforada.
Pronóstico
La pancreatitis aguda es una entidad con espectro clínico muy amplio. La identificación precoz de
los pacientes con pancreatitis aguda grave permite seleccionar a aquellos que se benefician del
monitoreo y terapia intensiva.
Se puede clasificar una pancreatitis aguda como grave según:
a) Signos clínicos: taquicardia, hipotensión, cianosis, ileo y distensión abdominal. Es un
método subjetivo y de baja sensibilidad para establecer el pronóstico.
b) CRITERIOS DE SEVERIDAD SEGÚN RANSON Y COLS.
En la admisión
1. Edad: mayor de 55 año
2. Leucocitos > 16.000/mm3
3. Glicemia > 200 mg/dL
4. Dehidrogenasa láctica > 350 U/L
5. Transaminasas > 250 U/L
Después de 48 hrs. de hospitalización
1. Caída del hematocrito > 10
2. Aumento de la uremia > 5 mg/dL
3. Calcemia < 8 mg/dL
4. Presión arterial de 02 < 60 mmHg
5. Déficit de base > 4 mEq/L
6. Pérdidas del tercer espacio > GL
** La presencia conjunta de tres o más de estos signos de laboratorio define una pancreatitis
aguda grave y el riesgo de mortalidad. En general, el 90% de los pacientes con pancreatitis aguda
presentan formas leves con una mortalidad inferior al 5%.
Las formas graves tienen mortalidad entre 20 y 50%.
Antes se morían 2/3 en nuestra UCI, ahora ha bajado considerablemente, principalmente por el
manejo; aunque aún quedan algunos casos que no sobreviven las primeras 48 horas.
Todos estos elementos son muy importantes, pero el scanner y la evolución que presente éste
ha sido el que más nos ha aportado para elaborar un pronóstico.
Complicaciones
 Sistémicas:
1. Hemodinámicas (shock, falla ventricular)
2. Insuficiencia respiratoria
3. Insuficiencia renal
4. Hemorragia digestiva
5. Metabólicas (hiperglicemia, hipocalcemia)
6. Coagulación intravascular diseminada
7. Encefalopatía.
La mejora de estas complicaciones han aumentado la sobrevida de los pacientes.

Locales
1. Flegmón
2. Pseudoquiste
3. Absceso
4. Necrosis de órganos vecinos
5. Fístulas
6. Trombosis portal o esplénica
7. Hemorragia intraperitoneal
8. Ascitis
9. Obstrucción de vía biliar
En general, son complicaciones más tardías en la evolución de una pancreatitis aguda.
Tratamiento
a) Aspectos básicos:
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente médico. No disponiendo de
medicamentos específicos.
Sus objetivos iniciales son:
1. Alivio del dolor: meperidina (no usar morfina)-> produce espasmos de la vía biliar y agravar el
problema.
2. Reposición adecuada de volumen: soluciones con electrolitos, albúmina y/o sangre según los
requirimientos
3. Reposo pancreático: ayuno y en casos graves sonda nasogástrica. Uso de bloqueadores de
bomba o inhibidores de histamina H2. (muy poco uso)
4. Somatostatina o derivados. Sólo en casos seleccionados, su utilidad está sujeta a estudios.
5. Las medidas adicionales incluyen cateter intravenoso, monitorización de parámetros clínicos y
bioquímicos (no olvidar los factores pronósticos), monitoreo de presión venosa central y diuresis
horaria.
b) Tratamiento de la pancreatitis aguda grave:
1. Hospitalización en UTI con monitoreo de funciones cardiovasculares, respiratorias, renales,
metabólicas y hematológicas.
2. Tratamiento de las complicaciones sistémicas
 Hipotensión y shock: Catéter venoso central o Swan-Ganz. Reposición adecuada de volumen.
Drogas vasoactivas.
 Insuficiencia respiratoria: monitoreo frecuente de gases en sangre arterial, oxígeno
humidificado, intubación endotraqueal y ventilación mecánica cuando sea requerida.
 Insuficiencia renal: Reposición adecuada de volumen, diuréticos, drogas vasoactivas,
hemodiálisis, evitar nefrotóxicos.
 Hiperglicemia: mantener niveles superiores a 80 mg/dl. Conviene corregir la hipokalemia antes
de emplear gluconato de calcio. Albúmina, si es preciso.
 Infecciones: Antibióticos específicos (en lo posible). Los antibióticos por vía sistémica como
profilaxis continúan siendo tema de discusión. Generalmente corresponden a necrosis
parciales pancreáticas, y el problema no es inmediato, se genera con los días.
3. Tratamiento de las complicaciones locales.
 Flemón: Seguimiento con ecografía o TAC. Puede infectarse y desarrollar un absceso
pancreático.
 Absceso: Ocurre después de la segunda semana de evolución. Diagnóstico difícil
empleándose actualmente punción guiada por tomografía. Drenaje quirúrgico o por
punción percutánea. (ahora es posible hacerlo en nuestro hospital, con excelentes
resultados)
 Pseudoquiste: Diagnóstico por ecografía o TAC. Resolución espontánea frecuente (50%).
Drenaje interno por laparotomía o cistogastrostomía endoscópica.
 Ascitis pancreática. Diagnóstico por ecografía y paracentesis. Tratamiento con
paracentesis, reposo pancreático y alimentación parenteral.
 En la recidiva, terapia quirúrgica planificada según los hallazgos de la pancreatografía
endoscópica.
4. Tratamiento quirúrgico.
 La cirugía nunca debe ser precoz. Incluso puede ser un factor de mal pronóstico en los
pacientes.
 El tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda se considera en dos situaciones:
a) Corrección de la enfermedad biliar asociada (idealmente diferida) o cuando no es
posible la vía endoscópica.
b) Tratamiento de las complicaciones locales
En todo enfermo que uds. han determinado una pancreatitis aguda y trataron el cuadro y está
respondiendo bien y la causa es biliar, ese enfermo debería operarse antes de irse para la casa,
es decir esos enfermos no deben irse de alta, porque muchas veces reinciden y la pancratitis que
le sobreviene con una pancreatitis aguda grave en un par de meses después.
5. Otros procedimientos terapéuticos.
a) Lavado peritoneal. Aspecto polémico de la terapia de la pancreatitis aguda grave. Parece
de poca utilidad en la pancreatitis de etiología biliar.
b) Alimentación parenteral. Muy útil en pancreatitis aguda grave de curso prolongado.
**siempre un paciente con pancreatitis aguda grave debe ser tratado en UCI, para tratar el shock,
pero muchas veces no hay cama, debe quedarse por lo menos en la UTI si no necesita ventilación
mecaníca porque si no se trata el shock después se complica y es más difícil sacarlo adelante.
**Si en las primeras horas se conoce que la causa es biliar, lo ideal es que rápidamente se haga
una colangio endoscópica para poder liberar la vía y cambiar el curso sin tener que recurrir a una
cirugía. Otro tratamiento paliativo puede ser dejar antibiótico, por la posibilidad de infecciones
pero cirugía no.