(Empleneu els camps d'aquest document, imprimiu-lo, signeu-lo i presenteu-lo al Registre General de l’Ajuntament/
Rellene los campos de este documento, imprímalo, fírmelo y preséntelo en el Registro General del Ayuntamiento)
DADES PERSONALS/DATOS PERSONALES
Nom i cognoms/Nombre y apellidos
Representant (si s’escau)/Representante (en su caso)
Domicili (carrer, plaça, etc.)/Domicilio (calle, plaza, etc.)
Número
Pis/Piso
DNI o NIF
Porta/Puerta Cod. postal Població/Población
Telèfon/Teléfono
Lloc d’expedició/Lugar de expedición Data d’expedició/Fecha de expedición
Segell del Registre General/
Sello del Registro General
A efectes de notificacions/A efectos de notificaciones (art. 70, Llei 30/92, de 26 de novembre)
Correu certificat/Correo certificado
Agent notificador (dins del terme municipal)/Agente notificador (dentro del término municipal)
El/la qui subscriu formula aquesta instància, adreçada a l’AJUNTAMENT DE L’HOSPITALET, en els termes següents:/
El/la que suscribe formula esta instancia, dirigida al AYUNTAMIENTO DE L’HOSPITALET, en los términos siguientes:
EXPOSICIÓ DE FETS/EXPOSICIÓN DE HECHOS
Feu-hi constar els fets i les raons en què fonamenteu la vostra petició/Explique aquí los hechos y las razones en que fundamenta su petición
Compleixo els requisits per a sol·licitar un informe d'arrelament social a L'Hospitalet de Llobregat
Si necessiteu més espai, continueu a la pàgina següent/Si necesita más espacio, continúe en la página siguiente
DOCUMENTS APORTATS/DOCUMENTOS APORTADOS
Si adjunteu documents, feu-ne constar la relació/Si adjunta documentos, relaciónelos aquí
Passaport o NIE
Volants d’empadronaments històrics d’altres ciutats de l’Estat Espanyol fins a acreditar 3 anys de permanència continuada a Espanya
Volant d’empadronament històric de l’Ajuntament de L’Hospitalet on consti una permanència en el municipi major o igual a 6 mesos
SOL·LICITUD/SOLICITUD
Concreteu-hi aquí la vostra petició de la manera més clara i breu possible/Concrete aquí su petición del modo más claro y breve posible
Informe d'arrelament social
En compliment d’allò que s’estableix a l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter personal, l’informem que les dades recollides en aquest formulari s’incorporaran,
per ser tractades, en un fitxer automatitzat propietat d’aquest Ajuntament, amb la finalitat d’atendre la seva sol•licitud. Li recordem que pot exercir en qualsevol moment els drets d’accés, rectificació, cancel•lació i
oposició davant l’Oficina d’Atenció al Ciutadà (Carrer de Girona, 10, planta baixa) / En cumplimiento de lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica 5/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que los datos recogidos en este formulario se incorporarán, para ser tratados, en un fichero automatizado propiedad de este Ayuntamiento, con la finalidad de atender su solicitud. Le recordamos
que puede ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Oficina de Atención al Ciudadano (Calle de Girona, 10, planta baja)
(Data i firma de la persona sol·licitant/Fecha y firma de la persona solicitante)
En compliment d’allò que s’estableix a l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter personal, l’informem que les dades recollides en aquest formulari s’incorporaran,
per ser tractades, en un fitxer automatitzat propietat d’aquest Ajuntament, amb la finalitat d’atendre la seva sol•licitud. Li recordem que pot exercir en qualsevol moment els drets d’accés, rectificació, cancel•lació i
oposició davant l’Oficina d’Atenció al Ciutadà (Carrer de Girona, 10, planta baixa) / En cumplimiento de lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica 5/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, le informamos que los datos recogidos en este formulario se incorporarán, para ser tratados, en un fichero automatizado propiedad de este Ayuntamiento, con la finalidad de atender su solicitud. Le recordamos
que puede ejercer en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Oficina de Atención al Ciudadano (Calle de Girona, 10, planta baja)
0
