Dra. Macarena Lagos Gómez Universidad de Valparaíso Hospital Gustavo Fricke Introducción y 1896 Haschek y Lindethal reportan uso de mezcla de sales de bismuto, plomo y bario en mano amputada y 1924 Brooks describe toxicidad y dolor luego de uso de solución de ioduro de sodio en humano y Numerosas modificaciones y mejoras de los medios de contraste radiológicos y Por muchos años los agentes de radio contraste han proveído de numerosos avances diagnósticos y terapéuticos y Publicaciones subsecuentes de reacciones a agentes radiológicos hasta el día de hoy Dra. Lagos www.scai.cl Medios de Contraste Iodados Dra. Lagos www.scai.cl Propiedades físico químicas de los MCI y Tejidos radiolúcidos y Átomos de iodo absorben los Rx por su masa atómica elevada, modificando radiodensidad de los tejidos y Anillo benzeno es la estructura aromática carbonada sobre la cual se posicionan átomos de iodo y La fijación de tres átomos en un monómero (o seis en un dímero) es la concentración mínima necesaria para una opacidad radiológica Dra. Lagos www.scai.cl Propiedades físico químicas de los MCI y Según su osmolaridad y Alta Osm (1200‐2400 mosm/Kg H2O) y Baja Osm (290‐860 mosm/KgH2O) y Según su tendencia iónica, dada por sus radicales en 1, 3 y5 y Iónicos: radical carboxilo y No‐Iónicos: radical hidroxilo y Según se estructura y Monoméricos y Diméricos Dra. Lagos www.scai.cl Clasificación de medios de contraste Dra. Lagos www.scai.cl Principio Activo Nombre comercial Osmolaridad Monómeros Iónicos Tri‐iodados de Alta osmolaridad amidotrizoate Radioselectan™ 2100 ioxitalamate Telebrix™ 1710 Dímeros Iónicos Hexa‐iodados de Baja osmolaridad ioxaglate Hexabrix™ ‘50 ‘70 600 Monómeros No Iónicos Tri‐iodados de Baja osmolaridad Iopamidol Iopamiron™ 616 Iohexol Omnipaque™ 640 Iomeproñ Iomeron™ 521 Iopentol Ivepaque™ 640 Ioversol Optoray™ 630 Ioversol Optiject™ 630 Iopromide Ultravist™ 607 Iobitridol Xenetix™ 695 Dímeros No Iónicos Hexa‐iodados Iso‐osmolar Dra. Lagos Iodixanol Visipaque™ www.scai.cl 290 ‘80 Clasificación de reacciones adversas Dra. Lagos www.scai.cl Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005 Tipos de reacciones adversas • Toxicidad Renal • 3ra causa falla renal en pacientes hospitalizados • 10% todos los casos insuficiencia renal en hospitalizados • Espectro amplio: aumento leve creatinina hasta diálisis largo plazo • No existe definición clara ( dentro de 72 hrs MCR) • Mecanismo no bien entendido: vasoconstricción?, toxicidad directa? • Factores de riesgo: ‐ Nefropatía previa ‐ Falla cardíaca avanzada ‐ Deshidratación ‐ Uso drogas nefrotóxicas ‐ Mieloma M con nefropatía ‐ Dosis MCR Incidencia: depende definición ( 1% ?) y Principal prevención: Hidratación Dra. Lagos www.scai.cl Tipos de reacciones adversas • Vasovagales • Frecuentes • MCR inducen actividad parasimpática sistémica • A minutos de inicio de procedimiento • Generalmente autolimitadas • Clínica: hipotensión, vómitos, bradicardia, cefalea, rubor, sudoración, lipotimia, disfunción esfínteres Dra. Lagos www.scai.cl Clasificación de reacciones adversas Dra. Lagos www.scai.cl Brockow, K . Et al. ENDA y EAACI Allergy 2005 Prevalencia reacciones adversas Inserm, Paris 1996 Spring, D. Radiology 1997 Munechika, H. Eur Radiol 2003 Christiansen, C. Eur Radiol 2000 Dra. Lagos www.scai.cl Prevalencia reacciones de Hipersensibilidad inmediatas Dra. Lagos www.scai.cl Katayama, H. Radiology, 1990 Brockow, K . Allergy 2005 Fisiopatología de las reacciones Dra. Lagos www.scai.cl Fisiopatología de las reacciones y Alergia y Varios reportes de casos de anafilaxia con IgE o IDR + Dra. Lagos www.scai.cl Review Française d’allergologie et d’immunologie clinique 2005 Fisiopatología de las reacciones Dra. Lagos www.scai.cl Síntomas en reacciones de hipersensibilidad a MCI Dra. Lagos www.scai.cl Brockow, K . Allergy 2005 Síntomas en reacciones de hipersensibilidad a MCI y En reacciones inmediatas 70% prurito y urticaria y En reacciones retardadas 50% rush máculo‐papular, usualmente leve a moderada y auto limitada y No se ha encontrado relación entre la ocurrencia de reacciones inmediatas y retardadas Dra. Lagos www.scai.cl Clasificación de severidad de reacciones de HS inmediata a MCI Score de Ring and Messmer Dra. Lagos www.scai.cl Ring, J Messmer, K. Lancet 1977 Brockow, K . Allergy 2005 Otra clasificación habitual y Leves y Prurito, flushing, urticaria, náuseas, cefalea, rush, vómitos y Moderadas y Angioedema, broncoconstricción, edema laríngeo, taquicardia o hipotensión leve y Severas y Angioedema laríngeo, hipotensión severa, shock, broncoespasmo, paro cardiorespiratorio Dra. Lagos www.scai.cl Factores de riesgo Dra. Lagos www.scai.cl Reddan, D. Eur Jour of Radiol 2007 Factores de riesgo para reacciones de hipersensibilidad y Reacción Previa a MCI y Riesgo x 6 de repetir y Historia de Asma severa y Riesgo x 3‐4 y Riesgo de broncoespasmo en reacción y Antecedente de otras alergias severas/Atopia y Riesgo x 2,5 y Reacciones más severas por mastocitos más “cargados” y Tratamiento con Betabloqueadores y Colirio y comprimidos y Aumentan resistencia vía aérea y disminuyen contractibilidad cardiaca y Tratamiento de shock dificultoso, “resistencia a adrenalina” y Riesgo para reacciones retardadas y Tratamiento con IL‐2, historia de alergia medicamentosa Dra. Lagos www.scai.cl Diagnóstico y Historia clínica y Intervalo entre administración de MCI e inicio de síntomas y Tipo y Severidad y Examen efectuado y MCI usado y Evolución y Re‐exposición y Cuestionario ENDA‐EAACI Demoly et al, Allergy 1999 Dra. Lagos www.scai.cl Diagnóstico reacciones de HS inmediata y Durante la reacción y Histamina y Triptasa plasmáticas y En reaccione severas y/o fatales (no todas) y Peak histamina 5‐15’, retorna a basal en < 1 hr. y Peak triptasa 30’‐2 hrs., comparar con basal con muestra de 1 o 2 días dp. y Posterior a la reacción (6 sem.) y y y y y y y Prick test/IDR Infrecuente positivos, reportados en pacientes con reacciones severas Prick sin diluir, IDR diluida 1/1000 a 1/10 (probado no irritativa hasta 1/100) Siempre leer PT a los 15‐20’ antes de IDR Si PT +: contraindicar MCI; si es ‐: IDR IDR +: contraindicar MCI; si es ‐: no excluye reacción No se ha establecido sensibilidad Dra. Lagos www.scai.cl Diagnóstico reacciones de HS inmediata y IgE específica y Tres grupos de investigadores han reportado presencia de IgE específica y Frecuencias variables en reacciones severas (2‐42%) y No existe test comercial disponible y Test de activación de basófilos y Probada in vitro liberación inespecífica de histamina dosis dependiente y Mayor en leucocitos de pacientes atopicos y Se ha reportado significativamente mayor en pacientes con antecedente de reacciones previas y Rol aún no definido y Test de Provocación y Reporte de protocolo de test graduado en pacientes con historia de reacción adversa inmediata a MCI y En general no se usa Dra. Lagos www.scai.cl Diagnóstico reacciones de HS retardada y Durante la reacción y Hemograma/bioquímico y Dependiendo de severidad, descartar compromiso de otros órganos y Biopsia de piel y Ocasional, hallazgos general inespecíficos, correlacionar con clínica y Posterior a la reacción y Patch test y y y y Varios estudios describen positividad en reacciones retardadas Utilizar MCI no diluido en vaselina, lectura a las 48 y 72 horas Si son negativos, también leer en 1 semana No se ha establecido sensibilidad y IDR y Útil lectura retardada IDR 1‐3 días y Combinado con Patch test se aumentaría sensibilidad Dra. Lagos www.scai.cl Diagnóstico reacciones de HS inmediata y Test de transformación linfocitaria y y Test de provocación y y y Dra. Lagos Reportes de uso con resultados positivos, no recomendados de rutina Tres reportes de casos Se plantea de utilidad para confirmar resultados negativos de test cutáneos antes de exponerlo a full dosis Dado riesgo persiste como herramienta de investigación www.scai.cl Tratamiento y y y y Vigilancia permanente VVP Equipo de reanimación disponible Dependiendo de grado de severidad, puede incluir y Ant H1 EV y Broncodilatadores y Oxígeno y Epinefrina y Administración de fluidos y Soporte ventilatorio y Corticoides Dra. Lagos www.scai.cl Profilaxis y Selección del medio de contraste y En pacientes de riesgo: MCI de baja osmolaridad y En pacientes con antecedentes de reacción previa: no usar MCI que causó la reacción, otro estructuralmente no relacionado y En pacientes con antecedentes de reacción severa: ponderar necesidad real de uso y Test cutáneos o test de activación de basófilos con MCI no implicados y Frecuente positividad para varios MCI testeados, sobre todo en reacciones tardías y ¿Seguridad? y Pre medicación Dra. Lagos www.scai.cl Pre medicación Dra. Lagos www.scai.cl Pre medicación y 1) Electivos: y Protocolo A) y PREDNISONA: 50 mg v.o, 13, 7 y 1 hora pre procedimiento y + CLORFENIRAMINA: 4mg oral o ev y Protocolo B) y PREDNISONA : 50 mg v.o, 13,7 y 1 hora pre procedimiento y y + CLORFENAMINEA 4 mg oral ó e.v + EFEDRINA: 25 mg v.o 1 hora pre procedimiento y Protocolo C) y PROTOCOLO A Ó B con MCI baja OSM y Guías Sociedad Europea de Radiología: y PREDNISONA (30 mg) o METILPREDNISOLONA (32mg) 12 y 2 horas antes de procedimiento Dra. Lagos www.scai.cl Pre medicación y ALTERNATIVA: y Uso NO IODADO: Gadopentetate dimeglumine y 2) URGENTES: y HIDROCORTISONA: 200 mg e.v de inmediato y cada 4 horas pre procedimiento y Dra. Lagos + CLORFENAMINA: 4 mg e.v justo pre procedimiento www.scai.cl Pre medicación: Revisión sistemática de estudios randomizados Dra. Lagos www.scai.cl Tramèr, M. British Medical Journal 2006 Dra. Lagos www.scai.cl Dra. Lagos www.scai.cl Tramèr, M. British Medical Journal 2006 Pre medicación: Revisión sistemática de estudios randomizados y Necesidad de tratar a 100‐150 pacientes con corticoides para prevenir 1 episodio severo y Problemas en estudios incluidos y Ninguno describe método de randomización y 4 simple ciego y 3 excluyen pacientes con historia previa de reacción a MCI y Variedad de síntomas, medios y procedimientos y Favor y Disminuyen morbilidad y No se estudiaron combinaciones= puede ser mejor y Contra y Retraso procedimiento y Costo y = Se necesitan estudios bien realizados Dra. Lagos www.scai.cl Tramèr, M. British Medical Journal 2006 Contraste para RMN y Son complejos orgánicos metálico (gadolinio, manganeso) u óxidos de fierro y Gadopentetato Dimeglumina y Pueden tener osmolaridad elevada y Dosis utilizada pequeña: 10 ml y Incidencia reacciones reportadas: 0.03%, y Generalmente reacciones leves severas < 0,05% y Se han reportados reacciones anafilactoideas y muerte (3) Dra. Lagos www.scai.cl Aclaraciones y Expresión “alergia al iodo”: No existe y No existe reactividad cruzada con povidona iodada y Tampoco existe reactividad cruzada con pescados, mariscos y crustáceos (otros alergenos) Dra. Lagos www.scai.cl Conclusiones y Loa MCI son en general seguros y Existen varios mecanismos postulados en estas reacciones adversas y La mayoría son reacciones de tipo retardado y leves y Evidencia actual indica que reacciones severas, tanto inmediatas como retardadas pueden ser de tipo alérgico, mediada por IgE o por células T respectivamente y Test cutáneos han demostrado sensibilización en pacientes con estas reacciones y Test in vitro son todavía herramienta en investigación y En pacientes con reacciones sever as previas la pre medicación parecen reducir los síntomas pero no necesariamente prevenir una nueva reacción Dra. Lagos www.scai.cl Investigaciones futuras o en curso y Búsqueda de nuevos factores de riesgo y Determinación de sensibilidad y especificidad de test cutáneos en el diagnóstico de alergia a MCI y Establecimiento del valor de los test cutáneos para selección de MCI alternativo seguro y Desarrollo y/o validación de test diagnósticos in vitro, como IgE espec, test de activación de basófilos y TTL y Elucidar mecanismos en reacciones no mediadas por IgE y Establecer el rol de la pre medicación en la prevención de reacciones severas y fatales Dra. Lagos www.scai.cl Muchas Gracias