Solicitud Proxy Pediátrica - MyOchsner

SISTEMA DE SALUD OCHSNER
ACCESO COMO REPRESENTANTE A “OCHSNER MY HEALTH”
FORMULARIO DE SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
PEDIÁTRICO
Nombre del paciente: _____________________________
Número clínico del paciente: ____________________
Dirección del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:_________________
______________________________________________
Correo electrónico de solicitante del poder:
______________________________________________
____________________________________________
Número de seguro social del paciente:
Teléfono del solicitante del poder:
______________________________________________
____________________________________________
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Nombre de la persona solicitando Acceso como representante:
________________________________________
Letra de imprenta
¿Existe alguna orden judicial o una orden de restricción
vigente que limite el acceso del solicitante a la información e historial médico del niño?
_____ Sí
________________________________________
Firma
Marque su relación con el Paciente:
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___
___
___
___
Progenitor con custodia (Padre o Madre)
Progenitor sin custodia (Padre o Madre)
Tutor legal, Curador, Tutor designado por la corte**
Poder legal duradero para cuidado de la salud**
Enfermera de residencia de grupo
_____ No
** Esta solicitud DEBE estar acompañada de una copia
de la documentación legal verificando la autoridad del
representante personal del paciente (o sea tutor
designado por la corte, poder legal duradero para el
cuidado de la salud, etc.).
Nota: Las solicitudes deben caer dentro de los parametros de una de las relaciones en la lista. Padrastros
y otros familiares o encargados del cuidado deben
proporcionar documentación legal verificando sus
derechos al acceso.
Como paciente/representante personal del paciente, por la presente autorizo al Sistema de Salud Ochsner a que divulgue
información médica del paciente arriba mencionado vía “Ochsner My Health” de acuerdo a los términos y condiciones de
“Ochsner My Health”. Entiendo que esto puede incluir el tratamiento del paciente para enfermedad física y mental, abuso de
alcohol y drogas, y/o resultados de pruebas o diagnósticos de VIH/SIDA. Entiendo asimismo que este acceso terminará el día
en que el paciente cumpla dieciocho años de edad. Entiendo que es mi obligación notificar a Ochsner en caso de que las
circunstancias de acceso cambien y que yo puedo descontinuar el acceso como representante en cualquier momento
dirigiéndome a [email protected].
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Firma del padre o madre / Representante personal
_______________________________
Fecha
Usted puede enviar este formulario y cualquier documento legal necesario usando uno de los siguientes:
Correo electrónico: [email protected]
Fax: 504-842-7905
Correo: Ochsner Health System
Data Governance
HIM 1st Floor
1514 Jefferson Hwy.
New Orleans, LA 70121
Sírvase tener en cuenta que la entrega de este formulario sin la información correspondiente de verificación demorará
el procesamiento de esta solicitud. Las solicitudes de acceso que se retrasen por esta razón permanecerán abiertas por
un período de 60 días a partir del recibo de la solicitud inicial antes de ser terminadas. Una vez terminados, este
formulario y la solicitud en línea deberán ser reenviados.