Estenosis crónica adquirida del canal lumbar

TEMAS DE NEUROCIRUGIA
(REVISIONES PARA RESIDENTES Y ESPECIALISTAS JOVENES)
Nº 1 Versión 1. Julio de 1998.
ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA
DEL CANAL LUMBAR
.
♦ CONSIDERACIONES
DIAGNOSTICAS.
ANATOMICAS, FISIOPATOLOGICAS
Y
♦ CRITERIOS PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO.
♦ COMPARACION GRAFICA DE METODOS QUIRURGICOS PARA
DESCOMPRESION Y ESTABILIZACION
© Dr.
Dr. Ramiro Pereira, 1998
© Infomed, 1998
1
Ì La ESTENOSIS LUMBAR es el estrechamiento anormal del canal central y/o los recesos y canales laterales de las
vértebras lumbares, capaz de provocar manifestaciones clínicas. El concepto de estenosis implica un factor relativo
(diferente para distintos individuos), de insuficiente correlación entre continente (canales y recesos) y contenido (médula,
raíces, meninges, arterias y venas). Un área segmentaria de canal puede ser normal para una persona y estenosante para
otra, aun con iguales condiciones de estatura, raza o sexo; debido a diferencias de volumen del contenido o de lesiones
epidurales. También existen estrechamientos fisiológicos del canal, producidos durante los movimientos normales de la
columna, a los que no llamaremos estenosis. Aunque en pacientes con espondilosis o artrosis, los estrechamientos
fisiológicos pueden adicionarse a la estenosis patológica; sobre todo durante los movimientos de extensión de la columna.
Por otro lado, hay un porciento elevado de adultos de hasta 60 años asintomáticos, que en estudios de RMN por otra
causa muestran estenosis (imagenológica) importante.
La estenosis puede ser congénita o adquirida. La ESTENOSIS CONGENITA (Primaria), se vincula con la
predisposición a la espondilolisis por defecto del istmo interfacetario. También con la acondroplasia, la osteopetrosis,
Klippel – Feil y otros procesos que, en general, no provocan clínica compresiva por sí mismos; aunque sí predisponen a las
hernias de discos lumbares; por lo que no los incluimos en esta revisión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que hay
alteraciones menores congénitas o variantes de la “normalidad” (como la sacralización de la 5ta. vértebra lumbar con
canal estrecho o engrosamiento laminar)
que, unidas a ligeros cambios degenerativos (sin significación clínica en la
mayoría de las personas) pueden crear una compresión radicular importante.
2
La ESTENOSIS ADQUIRIDA (también llamada “Secundaria”) puede ser AGUDA, como en las hernias del
núcleo pulposo del disco, o provocada por luxaciones vertebrales traumáticas, más frecuentes a nivel de las vértebras L1 y
2; aunque en algunos casos puede ocurrir espondilolistesis traumática de otras vértebras lumbares.
Ì La ESTENOSIS CRONICA ADQUIRIDA (también llamada “Del desarrollo”), objeto de este trabajo, es uno de
los principales motivos de consulta externa por dolor lumbar o lumbociático de los pacientes mayores de 40 años y de
algunos entre 30 y 40. Aunque en el grupo entre 30 y 40 (y en otros de más edad), pueden asociarse un estrechamiento
ligero (asintomático hasta ese momento) por problemas crónicos de espondilosis y artrosis, con una hernia del núcleo
pulposo aún no atrofiado totalmente (30% aproximadamente combinan las lesiones).
Los problemas degenerativos e inflamatorios (debidos a microtraumas repetidos y al envejecimiento) que involucran
varios componentes de la columna son, generalmente combinados, las causas más frecuentes de la estenosis crónica. La
fisiopatología es compleja y el proceso puede estar limitado a la mitad de un espacio intervertebral de inicio y luego
extenderse a varios espacios, uni o bilateralmente, como proceso segmentario que es.
Es precisamente en el espacio, donde coinciden los bordes superiores e inferiores de los cuerpos vertebrales, los
bordes posteriores del disco y el ligamento vertebral común posterior, donde se forman los osteofitos posteriores
discovertebrales del proceso espondilótico, que estrechan el canal central y/o el receso y el canal lateral por su parte
anterior.
3
También en el espacio intervertebral, el proceso degenerativo-inflamatorio del conjunto cápsuloarticular (artrosis espondilitis – osteoartritis), crea un nuevo tejido subperióstico a lo largo de las facetas articulares y forma osteofitos, que
provocan engrosamiento articular y estrechamiento de los canales y recesos laterales y el canal central desde la parte
posterior de los mismos. Este es el factor más importante en la compresión de las raíces. Situación que suele agravarse
por la subluxación articular, secundaria al proceso degenerativo del disco y la cápsula.
A lo anterior se puede adicionar, en muchos pacientes, la hipertrofia y formación de pliegues del ligamento amarillo y
formación osteofítica en los bordes de las láminas y pedículos (Figura 1).
El estrechamiento que la unión de estos procesos degenerativo-inflamatorios pueden llegar a provocar, es la causa
de la compresión y atrapamiento de las raíces L3, L4, L5 y S1. Generalmente comienza en el espacio entre L4 y L5 y
después L3/4 y L2/3. Es menos frecuente en L5/S1. A veces se extiende a otras raíces lumbares o sacras y aun a la cola
de caballo en conjunto, creando problemas por la compresión neural directa e isquémicos radiculares, por la compresión
de las arterias correspondientes. Es probable que la isquemia crónica pueda conducir a un proceso de desmielinización.
La compresión se manifiesta como dolor lumbar o lumbociático, que progresa con la extensión de la columna
lumbar, se alivia con la flexión y raramente aumenta con la maniobra de Lasegue. Parestesias dolorosas que abarcan
ambas extremidades inferiores y, muchas veces, no siguen un patrón de dermatomas tan definido como en las hernias de
un disco. En general el cuadro clínico doloroso se parece al de una hernia de disco; pero la instalación y evolución más
lenta y progresiva, la edad del paciente y la toma bilateral o de más de una raíz o nivel, son indicadores clínicos válidos.
PROBLEMAS FRECUENTES DE ESTENOSIS LUMBAR CRONICA
CANALES NORMALES
FACETA SUPERIOR DE VERTEBRA INF.
RECESO
LATERAL
NEOPLASICO
DEGENERATIVO E INFLAMATORIO
ARTICULARES CON AUMENTO
DE VOLUMEN (ESPONDILITIS
ARTROSIS)
ESTENOSIS CANAL
CENTRAL
CENTRAL
NUCLEO
PULPOSO
ANILLO
FIBROSO
DISCO
PROYECCION (PUNTEADO)
DE FACETA INF. DE VERT.
SUP.
DISCO
ATROFIADO
LIG. AMARILLO.
LIGS. INTER Y SUPRAESPINOSO.
ESTENOSIS: DEL
CANAL LAT. Y DEL
RECESO LAT.
OSTEOFITOS POR LESION
DE DISCO Y CUERPOS
VERTEBRALES
(ESPONDILOSIS).
HIPERTROFIA DE LIG. AMARILLO Y LAMINAS
CUERPO
VERTEBRAL
TUMOR EN CUERPO VERT.
Y/O ARCO POSTERIOR Y
CANALES.
METABOLICO (OSTEOPOROSIS)
LAMINA
AP. ESPINOSA
HERNIAS
TIPO
“SCHMORL”
LIG. LONGIT.
ANT. Y POST.
CENTRAL
LATERAL
ESTRECHAMIENTO DE AMBOS CANALES.
(CORTE SAGITAL MEDIAL)
APLASTAMIENTOS Y FRACTURAS
CONGENITO/DEGENERATIVO
CANAL LATERAL
RAIZ
SUBLUXACION
ARTICULAR.
FACETAS
ARTICULARES
DISCO
ESPONDILOLISTESIS POR ESPONDILOLISIS
(ESTRECHAMIENTO DE CANALES Y
ESTIRAMIENTO DE RAICES SACRAS
Y LUMBARES)
(VISTA LATERAL)
DISMINUCION DE ALTURA DE VERTEBRAS
Y DISCOS Y FORMACION DE OSTEOFITOS
4
La isquemia radicular y la compresión neural en la extensión de la columna lumbar, o incluso en la lordosis normal,
probablemente son la causa de la llamada “Claudicación neurogénica”. Esta se caracteriza por: parestesias dolorosas
en los miembros inferiores, que pueden progresar al adormecimiento y aun a la falta de fuerza si el paciente no se sienta
o flexiona la columna inclinándose hacia adelante. La claudicación se produce al estar mucho tiempo de pie, caminar o por
extensión de la columna lumbar. Se presenta aproximadamente en la mitad de los pacientes con estenosis. Los pulsos
normales en las extremidades inferiores, la diferencian de la claudicación muscular isquémica de Charcot. Además, en la
claudicación isquémica el paciente se alivia al detenerse y mantenerse de pie; en la claudicación neurogénica esta posición
mantiene o aumenta los síntomas.
En resumen, las parestesias dolorosas lumbociáticas multinivel uni o bilaterales que se alivian con la flexión y la
claudicación neurogénica son los síntomas más frecuentes.
En pocos casos con procesos avanzados, el cuadro puede incluir déficit reflejo, sensitivo o aun motor y esfinteriano.
Pero en la mayoría, el examen muestra pocos signos neurológicos positivos (es típica esta disparidad entre síntomas y
signos).
Otras causas de estenosis crónica adquirida, se vinculan con problemas metabólicos (como los aplastamientos
vertebrales por osteoporosis). Problemas neoplásicos, benignos o malignos, del cuerpo vertebral (mieloma, metástasis),
del arco posterior (osteoma) o del área epidural (neurinoma, lipoma, hemangioma). Problemas inflamatorios (infecciosos
5
o no) del cuerpo vertebral, los conjuntos articulares, o los discos: osteomielitis, abscesos, tuberculosis, artritis reumatoide,
discitis, etc. O un problema adquirido que puede tener predisposición genética: espondilolistesis, a partir de espondilolisis,
angulación facetaria sagital; o por pérdida degenerativa de la orientación coronal facetaria.
En algunos pacientes que sufren un traumatismo raquimedular
se producen fracturas en el cuerpo vertebral y
lesiones de los sistemas ligamentarios sin luxaciones ni estenosis inicial del canal. Pero meses o años después se
presentan aplastamientos progresivos vertebrales y estenosis crónica postraumática tardía.
Probablemente por
osteoporosis (disminución de la masa ósea por unidad de volumen de hueso), secundaria a trastornos circulatorios de las
vértebras lesionadas.
Hay también estenosis vinculadas con procesos de fibrosis cicatrizal epidural o formación ósea reactiva, creados por
operaciones anteriores (laminectomía, fusión vertebral con implantes óseos posteriores) o luxación vertebral
postfacetectomía.
Ì DIAGNOSTICO NEUROFISIOLOGICO.
Los potenciales evocados somatosensoriales, pueden ser útiles para evaluar si la descompresión quirúrgica de las
raíces ha sido suficiente, al comparar sus resultados pre y postoperatorios. También pueden emplearse
transoperatoriamente. La electromiografía permite detectar alteraciones orgánicas de las raíces comprimidas.
6
Ì DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO.
Ø RADIOLOGIA SIMPLE LUMBAR: La estenosis puede inferirse en estudios simples, pero debe tenerse en cuenta
que el estrechamiento por osteofitos o cambios fibróticos en su fase no calcificada, no será detectado en radiología
simple. En general no permiten definir el diagnóstico positivo, pero ayudan a detectar problemas congénitos o
adquiridos proclives a provocar estenosis.
♦ VISTA AP: (distancia interpedicular): Aumenta normalmente desde L1 hasta L5; es mayor en la raza negra y menor en
las mujeres. En L1, una distancia menor de 22 mm, es sugestiva de estenosis. Esta vista permite detectar también
inclinación pedicular (lateralización vertebral) con estenosis unilateral del canal lateral o indefinición radiológica
pedicular por invasión tumoral.
♦ VISTA LATERAL: (Distancia entre las paredes anterior y posterior del canal): disminuye desde L1 hasta L5. A nivel de
L5, una distancia menor de 15 mm sugiere estenosis. Es frecuente la disminución del espacio intervertebral en los
niveles afectados y la deformidad espondilótica de los cuerpos vertebrales (disminución de la altura y aumento de la
longitud). También la formación de osteofitos anteriores y posteriores y el estrechamiento de los agujeros de
conjunción (canal lateral). A veces se observa calcificación del ligamento amarillo; dilatación del foramen por un
neurofibroma; destrucción vertebral o fracturas patológicas por tumores, procesos sépticos o metabólicos. En la
espondilolistesis, permite cuantificar la luxación.
7
♦ VISTAS OBLICUAS: para detectar lesiones del istmo (espondilolisis o espondilolistesis).
♦ VISTAS LATERALES DINAMICAS: para evaluar la movilidad y la estabilidad de la columna (subluxación en flexión, etc.).
Aunque estas vistas pueden confundir con “falsas positivas” de estabilidad, por lo que no hay que aceptarlas como
elementos concluyentes.
Ø TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.
♦ TAC SIMPLE (a nivel de los espacios intervertebrales L2/3, L3/4, L4/5 Y L5/S1): brinda el diagnóstico positivo de
estenosis del canal central y ambos recesos por espondilosis y engrosamiento de los conjuntos articulares: signo de
“Trifoliación”. También muestra compresión visible local del saco; hipertrofia de láminas o del ligamento amarillo;
espondilolisis o espondilolistesis; algunos tumores y fracturas/luxaciones.
♦ “MIELO-TAC” (Estudio entre 1 y 2 horas después de inyección de contraste reabsorbible en el espacio subaracnoideo):
puede delinear los tejidos óseos y blandos, las raíces en el receso lateral, las dimensiones del canal, los osteofitos, la
hipertrofia de ligamentos y los discos herniados. Muy útil en los casos que combinan estenosis crónica con hernia
aguda del disco. Detecta las cicatrices postquirúrgicas compresivas, el edema de las raíces y todo tipo de tumores
extradurales en el canal.
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Ø RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN): con técnicas que evidencian el LCR (espacio subaracnoideo),
produce imágenes similares a la mielografía y permite el diagnóstico de la estenosis y/o hernia discal, sin someter
al paciente a radiaciones o inyecciones de contraste. Es un medio excelente para el diagnóstico positivo de la
estenosis y el más seguro y cómodo para el paciente. El estudio aumenta su poder de diagnóstico entre estenosis
por fibrosis cicatrizal postoperatoria o hernia recurrente, cuando se emplea gadolinium (Gd-DTPA). También puede
demostrar la estenosis funcional por los movimientos de flexión-extensión de la columna.
Ø MIELOGRAFIA: muestra la estenosis sobre el espacio subaracnoideo. Con observación fluoroscópica, permite
observar la dinámica de circulación del LCR y los cambios que, dentro del canal, se producen con los movimientos
de la columna lumbar. En la estenosis multinivel produce la imagen en “Rosario”, o en “Cintura de mujer” (en las
vistas lateral y AP respectivamente) y distorsión o falta de llenado de las raíces, por la compresión extradural en los
espacios, de lesiones no visibles en radiología simple (osteofitos no calcificados, hipertrofia facetaria o de
ligamentos y prolapso de discos) y también bloqueos del contraste. En ocasiones una barra espondilótica presenta
una imagen que puede confundirse con una hernia de disco.
Como referencia, pueden compararse las proporciones de la mielografía normal: en vista AP, el ancho de la
columna de contraste es de 15 a 25 mm. Disminuye en los niveles lumbares más bajos: en L1 ocupa las ¾ partes del
espacio interpedicular y en L5 la mitad del canal. Cuando sea posible; debe continuarse el estudio con TAC, 1 ó 2
horas después de la mielografía (MIELO-TAC) (Figura 2).
ESQUEMAS DE DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICOS FRECUENTES
GANGLIO DE RAIZ POSTERIOR
L5 EN CANAL LAT. (HORIZONTAL).
CUERPO DE L5
CUERPO DE L5
RAIZ S1 EN EL
RECESO LATERAL
(VERTICAL).
PEDICULO
APOF. ARTIC. SUP. DE S1.
RAIZ
*
COLUMNA DE
CONTRASTE (O LCR).
SACO
APOF. ARTIC. INF. DE L5.
APOF. ARTIC. SUP. S1.
MIELOGRAFIA O RMN VISTA LAT.: ESTENOSIS
ANTERIOR Y POSTERIOR (1 Y 2) (SIGNO DEL
ROSARIO) POR ESPONDILOSIS E HIPERTROFIA
DEL LIGAMENTO AMARILLO, MULTIESPACIO.
SACO DURAL.
MIELO-TAC (NIVEL VERTEB. L5)
TAC NORMAL A NIVEL DEL CUERPO DE L5 Y SU CANAL LATERAL.
LAS RAICES L5 (LADO IZQ.) Y S1 (DER.) LIMITADAS POR EL MURO
POST. VERTEBRAL Y LAS ARTICULARES.
2
CUERPO L5.
1
6
7
3
EL CONTRASTE LLENA EL SACO Y LA
MANGA ARACNOIDEA DE LA RAIZ EN EL
RECESO LAT.
* MEDIDAS DEL RECESO: > 5 mm
NORMAL; 4 LIMITROFE; < 3 ESTENOSIS.
APOF. ARTIC.:
SUP. S1.
INF. L5.
RAIZ ATRAPADA Y COMPRIMIDA EN EL
RECESO POR LA HIPERTROFIA ARTICULAR.
4
VISTA AP: ESTENOSIS EN VARIOS NIVELES
(IMAGEN EN “CINTURA DE MUJER”)
“AMPUTACION” O DESVIACION DE RAICES.
5
LA ESPONDILOSIS (1 Y 2) Y LA ARTROSIS
(3 Y 4) ESTRECHAN EL CANAL CENTRAL (5),
EL RECESO (6) Y EL CANAL LAT. (7).
EL INICIO PUEDE SER ASIMETRICO (DIBUJO CENTRAL)
O BILATERAL CON IMAGEN TRIFOLIAR (DETALLE).
MIELO - TAC
2
INTERFASE
ARTICULAR.
ESTENOSIS POSTERIOR POR HIPERTROFIA Y
PLIEGUES DEL LIGAMENTO AMARILLO EN
1
VISTA LAT.
RMN COMPRESION DEL SACO DURAL POR HIPERTROFIA DEL
LIG. AMARILLO (1) Y ESPONDILOSIS (2).
LISIS
LISIS.
TAC ESPONDILOLISIS BILAT. LA ORIENTACION
CORONAL Y LA IRREGULARIDAD LA DIFERENCIAN
DE LA ARTICULACION.
9
Ì
CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO : Pacientes con estenosis comprobada imagenológicamente y si
posible neurofisiológicamente, que padecen dolor incapacitante aun con poca actividad física; o que es considerable por el
paciente como incompatible con su estilo de vida o profesión. También los que presentan déficit neurológico progresivo,
con o sin dolor. En ambos casos sólo se opera si no hay mejoría con los tratamientos no quirúrgicos y el estado general
del paciente permite la intervención.
Los resultados quirúrgicos en la estenosis lumbar no son tan favorables como en las hernias de disco puras. Porque
a veces, ya hay problemas vasculares radiculares que no regresan; o porque la operación es más amplia y crea fibrosis
epidural y compresión recidivante.
OBJETIVOS DE LA OPERACION: descomprimir estructuras nerviosas y/o vasculares y mantener o recuperar la
estabilidad de la columna lumbar.
CONSIDERACIONES
PARA
SELECCIONAR
TECNICA
QUIRURGICA
DE
DESCOMPRESION
O
DESCOMPRESION / ESTABILIZACION:
© I.- ESTADO FISICO DEL PACIENTE Y SU PRONOSTICO:
1.- Se estima si el estado general de salud y la edad permiten soportar descompresión y estabilización simultánea,
o sólo la descompresión. El tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre, cuando se combinan ambas técnicas,
10
pueden ser de gran magnitud en algunos casos y la mayoría de los pacientes que requieren operación están
entre 50 y 65 años. En algunas series, la mayoría está entre 65 y 70 años. Generalmente, se prefieren técnicas
de descompresión sin estabilización en pacientes mayores de 65 años, con actividad física más limitada que los
más jóvenes y con factores degenerativos estabilizadores (espondilosis).
2.- Expectativa de vida del paciente, según la patología del proceso y su estado evolutivo.
© II.- ESTABILIDAD DE LA COLUMNA LUMBAR:
1.- Si el paciente presenta estabilidad preoperatoria de la columna lumbar y la operación no cambiará este
aspecto, la intervención se limitará a técnicas para descompresión radicular y/o medular. Este criterio respalda
la selección de técnicas poco agresivas contra las estructuras biológicas de estabilidad.
q Definimos ESTABILIDAD como la capacidad de los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la
columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostáticas (mantenimiento de la posición vertical del cuerpo y
sostén de las cargas axiales habituales); ortocinéticas (movimientos normales de la columna y evitación de
movimientos de rotación o traslación más allá de los límites normales) y de protección de las estructuras
nerviosas y vasculares que cursan por sus canales.
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2.- Si el paciente presenta inestabilidad de columna preoperatoriamente o si probablemente la operación creará
inestabilidad grave, la intervención constará de dos partes: técnicas de descompresión y técnicas de
estabilización.
q Definimos INESTABILIDAD como la incapacidad de los elementos de la columna para cumplir sus tres
funciones mencionadas. Se infiere por diagnóstico clínico (dolor radicular metamérico; déficit neurológico
motor, sensitivo o reflejo; deformidad de la columna apreciable durante la estación de pie, la marcha u otros
movimientos normales de la columna o durante el sostén de las cargas habituales; o lesión vértebroligamentosa visible a través de herida). El diagnóstico positivo es imagenológico (rotaciones o traslaciones de
las vértebras más allá de los parámetros adecuados para una región de la columna o edad del paciente;
alteración de las curvaturas normales; o deformidad de las vértebras). La inestabilidad puede ser leve (es poco
probable
que
se
produzcan
desplazamientos
vertebrales
que
puedan
provocar
compresiones
nerviosas/vasculares, manteniendo la actividad habitual del paciente, acorde a su edad y estilo de vida);
moderada (probablemente no se producirán compresiones nerviosas/vasculares o déficit funcional de la
columna, si se limita algo o se cambia la actividad habitual del paciente y/o se protege la columna con algún
tipo de ortosis de soporte); o grave (probablemente se producirán compresiones nerviosas/vasculares por
desplazamientos vertebrales, si no no se estabiliza la columna con reposo absoluto en cama, ortosis
inmovilizante o instrumentación quirúrgica). El pronóstico de probabilidad de desplazamientos anormales
vertebrales puede estimarse por distintos métodos. Recomendamos revisar los criterios de White, Panjabi y
Louis (p. 126-128 del texto de Errico citado en la referencia
bibliográfica 1). También nuestros criterios,
12
expuestos en las normas de atención de urgencias del Servicio de Neurocirugía. En esencia, consideramos
inestabilidad grave lumbar si hay: a). luxación horizontal de un cuerpo vertebral de 20% ó más, o si hay
luxación progresiva, aún con menos; b). aplastamiento del muro posterior vertebral y su unión pedicular, o c).
cifosis lumbar. Debe tenerse en cuenta que la presencia de un disco atrofiado, no herniado, con disminución
del espacio y osteofitos (espondilosis), es en sí, un factor estabilizante anti-luxación.
3.- Generalmente el proceso estenosante involucra varios niveles bilateralmente si la causa es degenerativa, pero
puede ser más limitado en algunos casos. Si hay tumor, la extensión puede ser menor. En todo caso, los
estudios imagenológicos ofrecen un estimado preoperatorio en cuanto a la probable extensión longitudinal de la
descompresión, así como la unilateralidad o bilateralidad de la técnica a emplear y los requerimientos de
descompresión: sólo posterior; posterior y lateral; anterior; o combinada. A mayor extensión de la
descompresión, mayor probabilidad de crear inestabilidad y requerimiento de estabilización; sobre todo si es
necesaria la exéresis total de facetas, de las láminas, del istmo, o la corpectomía.
Ì
TECNICAS QUIRURGICAS.
Las operaciones de descompresión son más sencillas que las de estabilización, desde el punto de vista
técnico, del instrumental y materiales requeridos y del tiempo operatorio y pérdida de sangre.
13
q Las TECNICAS de ESTABILIZACION son similares en las estenosis por causa traumática o no traumática y hay
estudios de esta década que han sido publicados con más extensión en nuestro medio (1,2,3), por lo que sólo serán
esbozadas. Una forma de clasificarlas es en métodos de “Fusión” y de “Instrumentación”.
Durante años sólo se emplearon las técnicas llamadas de “Fusión” para estabilizar y todavía se emplean en
algunos casos. Se basan en implantar injertos óseos autólogos, como puentes entre las vértebras a estabilizar y sus
contíguas. El contacto se busca con la presión de los músculos y otros tejidos que los cubren. La osteoconducción se
facilita escarificando las superficies óseas de contacto. La fusión biológica, posteriormente, logra la estabilización.
Los métodos de estabilización quirúrgica con instrumentación de la columna lumbar (vías anteriores o
posteriores) han evolucionado rápidamente en los últimos 15 años, con el desarrollo de aleaciones metálicas
resistentes y
biocompatibles; diversos diseños de sistemas de osteosíntesis y nuevas técnicas quirúrgicas que
incluyen procederes de mínimo acceso, con o sin endoscopía. En estos momentos también se investiga para obtener
implantes metálicos o sintéticos, biointegrables o no, que faciliten la fusión y sustituyan los injertos óseos autólogos,
con su carga de operaciones adicionales, molestias y complicaciones para el paciente.
La concepción de la estabilización se basa en dos etapas: primero la fijación mecánica interna de la columna con
materiales de osteosíntesis variados, sin implantes o con implantes (óseos autólogos o liofilizados; metálicos
osteofacilitadores; hidroxiapatita, etc.), para garantizar la estabilización inicial que permita el inicio temprano de la
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rehabilitación y deambulación. La estabilización definitiva se logra en la segunda etapa cuando, meses después, se
completa la fusión ósea.
Los objetivos de las distintas técnicas de instrumentación (en evolución constante), son evitar movimientos
anormales vertebrales, mantener las curvaturas normales y facilitar las condiciones óptimas para la fusión biológica:
inmovilidad, contacto máximo y viabilidad para la osteoconducción. Pero, además,
lograrlo con materiales de
osteosíntesis biocompatibles; poco voluminosos; que faciliten la menor instrumentación de columna posible; artrodesis
limitada al mínimo de segmentos motores para mantener la movilidad de columna; posibilidad de aplicar fuerzas de
compresión o
distracción (necesarias para la reducción en algunos casos) y técnicas de aplicación más sencillas para
disminuir el tiempo quirúrgico.
En nuestro medio, la mayoría prefiere hasta ahora los sistemas de instrumentación lumbar por vía posterior. Entre
los métodos de estabilización lumbar por esa vía, los más empleados son las varillas no atornilladas y los sistemas con
atornillado transpedicular.
Las varillas no atornilladas pueden emplearse enganchadas a las láminas, los pedículos o las apófisis transversas,
como los sistemas de Harrington o de Cotrel – Dubousset. Otro método, muy empleado en nuestro medio por lo
barato y fácil de improvisar con varillas simples tipo Rush u otras y alambrado sublaminar, es el diseñado por Luque.
(Ver dibujos).
15
Los sistemas para atornillado transpedicular, han demostrado su superioridad biomecánica de estabilización sobre
los sistemas de varillas con ganchos o alambradas (2). Se basan en pasar tornillos a través de los pedículos de las
vértebras inestables y de las vértebras normales contiguas. Los tornillos se fijan a la esponjosa del cuerpo (algunos
prefieren el peligroso método de hacerlos perforar la cortical anterior). Al quedar los tornillos vinculados por una
lámina común o un sistema de varillas y adaptadores, la estructura cobra semirigidez y poder estabilizador.
El sistema de Roy – Camille fue el primero (1963) y aún se emplea: su lámina tiene agujeros prefijados por donde
pasan los tornillos. La discrepancia agujeros/pedículos encontrada en muchos pacientes, ha motivado, a partir de la
década de los 80, el desarrollo de diversos sistemas de láminas con ranuras como las de Steffee o la lámina de Luque
con tornillos canulados para alambres guía. Quizás con menor rigidez comparados con el sistema de Roy – Camille,
pero con la ventaja de poder correr el tornillo según la posición pedicular. También existen las láminas con múltiples
agujeros, como las “AO/ASIF”.
En los últimos años, se han diseñado varios métodos basados en varillas con adaptadores para tornillos pediculares,
que pueden ser desplazados según sea necesario. Estos sistemas parecen combinar rigidez con adaptabilidad, pero
aún son muy voluminosos. Por ejemplo, el “Fijador Interno” fabricado por AO, o el “SOCON” (SOlid CONnection) de
Aesculap, que parece más pequeño.
En relación a los implantes a emplear junto a los sistemas de estabilización descritos para facilitar la fusión biológica,
existen diferentes enfoques que obvian los injertos autólogos. Ultimamente se han lanzado al mercado implantes
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intervertebrales para sustituir discos incompetentes, fabricados por Aesculap con aleaciones de titanio; en forma de
espirales enroscables: “IVIS” (Inter Vertebral Implants System); bloques cubiertos con titanio poroso (“PROSPACE”) o
discos artificiales que presumiblemente mantienen movilidad funcional (“PRODISC”). No contamos con literatura
acerca de ensayos clínicos que respalden sus cualidades.
Nosotros hemos realizado ensayos experimentales y clínicos que han puesto en evidencia las cualidades
osteoconductoras y fusionantes de los implantes de hidroxiapatita. Empleamos bloques de “APAFILL – B”, fabricado
por el Centro de Biomateriales de la Universidad de La Habana. Es una cerámica a base de iones de calcio y fósforo
en proporción similar al hueso humano. Su empleo en la columna cervical ha sido satisfactorio (4) y probablemente
será similar en algunos casos con inestabilidad lumbar.
Es importante tener en cuenta que la compresión nerviosa por una estenosis crónica lumbar, puede requerir una
operación urgente por progresión aguda espontánea del cuadro o provocada por un traumatismo ligero.
Cuando un paciente requiere la descompresión nerviosa urgente y no hay posibilidades (técnicas o por su estado
físico) de realizar una necesaria estabilización quirúrgica simultánea, ésta puede efectuarse en una segunda
operación, días o semanas después. Si la operación estabilizadora se realizará en pocos días, el paciente puede
reposar en decúbito con arreglo postural para mantener la lordosis lumbar normal. Otra posibilidad es descomprimir
quirúrgicamente y esperar la fusión ósea espontánea manteniendo al paciente con la estabilización externa de un
corset (Figura 3).
COLUMNA LUMBAR BAJA: CONSIDERACIONES ANATOMICAS
ANGULO PEDICULAR
EN L4 Y L5: 25º A 30º
CORTICAL
ESPONJOSA
ANGULO FACETARIO
EL PLANO DE LA
UNION FACETARIA
FORMA UN ANGULO
MAYOR DE 40º
CON EL PLANO
SAGITAL.
LAS FACETAS SUPERIORES DE L4 Y L5 TIENEN UN EJE
CASI SAGITAL Y UNO CASI CORONAL.
CUERPO
1
CANAL CENTRAL
RECESO LATERAL
ESTRECHO CONTACTO
ENTRE LA RAIZ Y LAS
SUPERFICIES
MEDIAL E INFERIOR
DEL PEDICULO.
CANAL LATERAL
(FORAMEN NEURAL)
APOFISIS
TRANSVERSA
LAMINA
APOFISIS ESPINOSA
RAICES
PROYECCION
DEL DISCO
2
3
APOFISIS ACCESORIA
APOFISIS MAMILAR
CORTE AXIAL (A NIVEL DEL CUERPO VERT.).
APOF. ARTIC. SUP.
PEDICULO (SE IMPLANTA EN
MITAD SUPERIOR DELCUERPO)
RAIZ
(EN TERCIO SUP .
DEL CANAL LAT.)
DISCO
4
CANAL LATERAL
(FORAMEN
NEURAL O
AGUJERO
INTERVERTEBRAL)
COMPARTIMENTO
LATERAL DISTAL
(EXTRAFORAMEN)
APOFISIS ARTICULAR SUP.
PEDICULO
GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL
NOTA: LOS LIMITES DEL RECESO
LATERAL SON: MARGEN POSTEROLAT. DEL
CUERPO VERT. Y DISCO; (ANT.); APOF. ARTIC.
SUP. DE LA VERTEB. INF. (POST.);
PEDICULO (LAT.); ANGULO INFEROMEDIAL
DEL PEDICULO (INF.) LOS LIMITES DEL
CANAL LATERAL SON: MARGEN
POSTEROLAT. DEL CUERPO Y DISCO (ANT.);
APOF. ARTIC. SUP. E ISTMO (POST.); BORDES
SUP. E INF. DEL PEDICULO (SUP. E INF.).
PEDICULO
.
CORTE FRONTAL (NIVEL PEDICULAR) TRAYECTO DEL NERVIO
EN EL RECESO LATERAL (1 Y 2: LIMITES SUPERIOR E INFERIOR DEL
RECESO) Y EL CANAL LATERAL (3 Y 4: LIMITES LATERAL Y
MEDIAL DEL CANAL).
APOF. ARTIC. SUP.
APOF. ACCESORIA.
APOF. TRANVERSA.
PROYECCION DEL
PEDICULO
(PUNTEADO)
LAMINA
APOF. ESPINOSA
ISTMO
ISTMO (RAYADO)
(PARS INTERARTICULARIS)
CAPSULA ARTIC.
APOF. ARTICULAR INF.
CORTE PARASAGITAL (A NIVEL DEL ISTMO) LA RAIZ CURSA
5 - 10 mm POR ENCIMA DEL DISCO Y LA ARTICULACION.
APOF. ARTIC. SUP.
(VERTEBRA INF.)
EL LIGAMENTO AMARILLO
SE CONTINUA AQUI CON LA
CAPSULA ARTICULAR.
LIGAMENTO AMARILLO.
SE CONTINUA AQUÍ CON EL
LIGAMENTO INTERESPINOSO
VISTA POSTERIOR
17
q TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR SEGUN EL PROBLEMA CAUSANTE:
^ PROBLEMAS DEGENERATIVOS (ESPONDILOSIS/ARTROSIS/HIPERTROFIA).
La clásica “laminectomía descompresiva” no es el tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes con
estenosis lumbar. Esto es fácil de explicar si se entiende que el estrechamiento aislado del canal en el sentido
anteroposterior es raro. Generalmente, la estenosis es a predominio posterolateral (lateral a las láminas y anterior
a las facetas) y anterolateral (bordes, posteriores y laterales de los discos y cuerpos vertebrales). En esos sitios se
estrechan los recesos y canales laterales y son comprimidas las raíces; por lo que una laminectomía NO las
descomprime.
La laminectomía como proceder quirúrgico exclusivo tiene indicaciones en lesiones específicas de las láminas o el
espacio epidural posterior (tumores, fracturas compresivas, hipertrofias); en pacientes con espondilolistesis y arco
posterior suelto; o en estenosis congénita. Situaciones en que imagenológicamente, se demuestra el estrechamiento
anteroposterior del canal. El elemento que con más frecuencia provoca compresión estrictamente posterior, es la
hipertrofia y formación de pliegues en el ligamento amarillo. Esta compresión se elimina con la fenestración (exéresis)
del ligamento amarillo, sin necesidad de laminectomía.
18
Algunos neurocirujanos opinan que al retirar las láminas, el estuche dural, las raíces y/o la médula se
descomprimen al desplazarse hacia atrás. Esta idea no es exacta, ya que el presunto desplazamiento está limitado por
las relaciones de las raíces en su curso oblícuo anterolateral en los recesos y canales laterales. Mucho más en casos de
atrapamiento de las raíces.
Por otro lado, la laminectomía implica la eliminación del sistema posteromedial estabilizador de la columna:
apófisis espinosas y ligamentos supra e interespinosos. Además, el conservar las láminas limita el contacto
postquirúrgico directo entre los músculos paravertebrales y la duramadre; fuente de fibrosis epidural compresora y de
recidivas dolorosas en los pacientes.
En operaciones en que la laminectomía total se utiliza como vía para la facetectomía parcial o total
descompresiva posterolateral, se crea inestabilidad importante de columna. Se suman dos factores inestabilizantes
(laminectomía + facetectomía) y aumenta el peligro de espondilolistesis postoperatoria (iatrogénica).
Por estos motivos, si es imprescindible afectar las facetas articulares para realizar la descompresión radicular
posterolateral, deben emplearse técnicas que lesionen lo menos posible el arco posterior vertebral, como la
fenestración subarticular con mínimo acceso interlaminar. Si esto no es posible, entonces hemilaminectomía mínima, o
laminoplastia (corte lateral de las láminas y su reposición con calzos óseos para aumentar el diámetro AP del canal).
19
En la mayoría de los pacientes con estenosis combinada o no del canal, lo imprescindible no es retirar el arco
posterior totalmente, sino una exéresis total del ligamento amarillo hipertrófico (DESCOMPRESION POSTERIOR);
facetectomía parcial medial o subarticular (DESCOMPRESION POSTEROLATERAL) o reducción de posibles
desplazamientos del muro posterior hacia el canal; retirada de masas tumorales provenientes de los cuerpos
vertebrales; compactación (impacto) de osteofitos discovertebrales o exéresis de núcleos discales herniados
(DESCOMPRESION ANTERIOR y ANTEROLATERAL).
La técnica descompresiva de elección en cada paciente, dependerá de un diagnóstico preciso del sitio, o sitios,
donde existe compresión de raíces o médula, por hueso
o tejidos blandos. La acción quirúrgica se dirigirá
especificamente a esos sitios y se preservarán en lo posible las láminas, las cápsulas y apófisis articulares y el istmo.
En muchos casos con estenosis predominantemente posterolateral, que abarca dos espacios contiguos, (variante
frecuente) se pueden realizar las 4 descompresiones necesarias con técnicas de entrada al canal similares a las
empleadas en hernias de disco: MINIMO ACCESO y MICROCIRUGIA. Este método permite la ampliación adecuada del
receso y canal lateral; afecta mucho menos la estabilidad raquídea; provoca menos fibrosis epidural; limita las
agresiones quirúrgicas a los músculos, fascias y otros tejidos de cubierta y permite la deambulación del paciente a las
24 horas de operado. Además, la microcirugía facilita una mejor identificación de las estructuras compresoras y un
manejo cuidadoso de las raíces, el saco dural, las venas epidurales y las cápsulas articulares.
20
Probablemente Lin (5) fue el primero en publicar el concepto de mínimo acceso para la estenosis, con una
operación que implica laminotomía (resección mínima),
facetectomía y foraminotomía, usando ponches de hueso
(Kerrison) y una “Cureta supersónica”; aunque no usa microscopio quirúrgico.
En 1988, Young (6) introdujo la microcirugía en este tipo de descompresión, utilizando el fresado subarticular;
con 90% de resultados positivos y ha sido respaldado por otros neurocirujanos con variaciones del método. Por
ejemplo, Fager (7) emplea un osteótomo para el socavado subarticular; Sypert (8) usa curetas anguladas y Gilsbach
(9) un ponche Kerrison fino angulado. Krivoy (10) prefiere eliminar 1/3 a 2/3 de la parte inferior a todo lo ancho de
las láminas superiores, incluso la unión de las dos láminas, pero sin tocar el sistema de las espinosas. Además, realiza
compactación de los rodetes o labios óseos degenerativos (osteofitos disco-vertebrales) para adicionar descompresión
anterior. Epstein (11), como alternativa a la laminectomía (que prefiere emplear en pacientes viejos, con más
compromiso del diámetro sagital del canal) realiza la fenestración, cuando predomina la estenosis del receso. Reseca
1/3 de las láminas contiguas con fresado de alta velocidad; exéresis lateral del ligamento amarillo y facetectomía
medial. Preserva una parte de las apófisis espinosas y sus ligamentos, la porción medial del ligamento amarillo, los 2/3
laterales de las facetas y el istmo. Reporta 90% de resultados excelentes.
Nosotros empleamos opciones de las técnicas descritas, acordes al instrumental disponible en distintos centros.
Manteniendo el criterio básico de aplicar el mínimo acceso y la microcirugía; la descompresión esencial por socavado
subfacetario de la hipertrofia articular (causa principal de la compresión lateral); fenestración amplia del ligamento
amarillo (causa principal de la compresión posterior) y en casos que lo requieren, exéresis de núcleos discales
21
herniados y resección o compactación de osteofitos discovertebrales (causa de compresión anterior). Realizada la
operación en ese orden descrito.
q La TECNICA QUIRURGICA es la siguiente:
Anestesia general y paciente en decúbito prono. Calzos bajo las espinas ilíacas anterosuperiores, para abrir los
espacios interlaminares al reducir la lordosis lumbar y bajo la parte alta del tórax, para impedir la compresión abdominal,
que provoca congestión venosa dentro del canal. Flexión máxima posible en las articulaciones coxo-femoral y rotuliana,
como ayuda en el aplanamiento lumbar.
Se determinan los espacios a descomprimir por marcación radiológica con el paciente en posición quirúrgica.
Incisión en línea media con longitud que incluya los bordes posteriores de dos apófisis espinosas contiguas (para
descomprimir un nivel). Adicionar 1-2 centímetros más por debajo de la espinosa inferior, si es necesario descomprimir
también el espacio inferior. Se disecan los tejidos subcutáneos hasta localizar la fascia lumbodorsal y la aponeurosis del
m. erector del tronco. Ambas se cortan en conjunto, en un arco paramedial a 2 cm de línea media y con longitud
suficiente para insertar el separador muscular de Taylor en uno o en dos espacios.
En este paso, es recomendable extraer grasa subcutánea suficiente para, al terminar la descompresión, cubrir
con ella toda la duramadre expuesta y tratar de reducir el contacto directo entre músculo y duramadre y la fibrosis
consecutiva.
22
Cuidadosamente se separa el músculo de las apófisis espinosas y ligamentos interespinosos. Se cortan las
inserciones tendinosas entre el músculo y el arco posterior de la vértebra. La separación debe mostrar uno o dos espacios
interlaminares (en dependencia de la descompresión necesaria). Se coloca el separador de Taylor de forma que permita
ver la parte más externa del ligamento amarillo (donde se convierte en cápsula articular) y los bordes superior e inferior
de las láminas contiguas. A partir de este paso, se coloca el microscopio quirúrgico (lente objetivo 300 mm, oculares 12,5
x y baja magnificación).
Generalmente, el ligamento amarillo se encuentra parcialmente oculto por la hipertrofia articular. No se debe
intentar abrir el ligamento amarillo hasta que no se realice la mayor parte de la descompresión ósea. Esto se logra en esta
fase inicial, desbastando el engrosamiento medial de la faceta inferior de la vértebra superior y de la parte inferior del
istmo interarticular. Con este proceder, que casi siempre requiere desprender la parte superolateral del ligamento amarillo
de la lámina, se prepara el camino de acceso, a la faceta superior de la vértebra inferior.
Es preferible usar el fresado de alta velocidad, que es el método más rápido y menos traumatizante, pues no
requiere introducir instrumentos entre el hueso y el ligamento. De no contar con este equipo, optamos por trabajar con
curetas finas de poco fondo, progresivamente. Por ejemplo una Lempert 1,8; 2,4 y 2,8 mm, o Caspar angulada de 3 mm.
Estos instrumentos de poco perfil facilitan prevenir la compresión de la raíz subyacente, al presionar menos el ligamento
amarillo. (Ver dibujos de descompresión microquirúrgica) (Figuras 4, 5 y 6).
DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (1)
PREPARACION DE LA VIA.
PREPARACION DE FASCIA/APONEUROSIS PARA DESCOMPRESION
DE 1 ESPACIO.
INCISION DE PIEL SUFICIENTE PARA 1 ESPACIO (LINEA DISCONTINUA)
SE EXTIENDE 1,5 cm SI ES NECESARIO PARA OTRO ESPACIO.
FASCIA LUMBODORSAL (CORTE
POR LINEA DISCONTINUA).
LIGAMENTO AMARILLO PARCIALMENTE OCULTO POR
HIPERTROFIA ARTICULAR (ARTROSIS).
1
HIPERTROFIA ARTICULAR: CAUSA MAS FRECUENTE
DE ESTENOSIS POSTEROLATERAL DE LOS RECESOS Y
CANALES LATERALES.
SE SUELE ACOMPAÑAR DE HIPERTROFIA
DEL LIGAMENTO AMARILLO (COMPRESION
APOF. ESPINOSA.
POSTERIOR) Y DE OSTEOFITOS
(COMPRESION ANTERIOR DE LA
ESPONDILOSIS)..
ESQUEMA DE UN ESPACIO NORMAL.
SEPARADOR FARABEUF.
EN PUNTEADO: PROYECCION
DE LAS VERTEBRAS.
2
PREPARACION DE FASCIA PARA
DESCOMPRIMIR 2 ESPACIOS.
MICROSCOPIO
AGUJAS MARCADORAS.
SEP. TAYLOR
MUSCULO
FASCIA
LUMBODORSAL Y
APONEUROSIS DEL
M. ERECTOR DEL
TRONCO.
3
SEPARADOR DE
ES IMPRESCINDIBLE LA MARCACION RADIOLOGICA
TRANSOPERATORIA DE LOS ESPACIOS ESTENOSADOS
CUANDO EL ARCO POSTERIOR ESTA YA EXPUESTO
(MAS FRECUENTES L4/5 Y L3/4).
TAYLOR
4
PARA MUSCULOS
PARAVERTEBRALES.
ARTICULAR
VIA DE ACCESO.
DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (2)
SOCAVADO SUBARTICULAR INTERLAMINAR PARA DESCOMPRESION OSEA
POSTEROLATERAL. PASO PREVIO A LA FENESTRACION DEL
LIGAMENTO AMARILLO
(VARIANTES TECNICAS).
1
LA HIPERTROFIA ARTICULAR OCULTA
AL LIGAMENTO AMARILLO.
AREA A DESBASTAR ANTES DEL
FENESTRADO DEL LIGAMENTO
(RAYADO).
LIGAMENTO
AMARILLO
2
HIPERTROFIA
ARTICULAR
SEPARADOR
TAYLOR
TOBERA DE
IRRIGACION.
OBJETIVO: CREAR ESPACIO
SIMILAR AL NORMAL.
PIEZA DE MANO.
MUSCULO
LATERALIZAR LA MESA Y REPOSICIONAR EL MICROSCOPIO
FACILITAN EL DESBASTADO.
MICROSCOPIO
PIEZA DE MANO.
ES PREFERIBLE LA DESCOMPRESION OSEA
CON BROCAS Y ALTA VELOCIDAD CON
REFRIGERACION O IRRIGACION,
COMENZAR CON BROCA (FRESA) ROSEN 3 - 4 mm Ø
BAJO MAGNIFICACION.
Y DISMINUIR A 1,4 EN PARTES INFERIORES.
TERMINAR CON BROCAS DE DIAMANTE.
APOF. ARTICULAR
INFERIOR DE VERTEBRA
SUP. (L4).
LIGAMENTO AMARILLO
HIPERTROFIADO.
APOF. ARTICULAR
SUPERIOR (L5).
UNION
FACETARIA.
SEPARADOR TAYLOR.
AREA A DESBASTAR
(PUNTEADO) PARA
DESCOMPRESION
DEL RECESO Y LA
RAIZ, SIN DAÑAR LA
UNION FACETARIA.
RAIZ.
3
VERTEBRA L5.
DESBASTADO SUBARTICULAR CON BROCAS (FRESAS)
(ES EL MEJOR METODO).
5
4
20 - 25º.
SOCAVADO SUBARTICULAR
CON CURETAS FINAS
(TIPO LEMPERT).
FACETECTOMIA MEDIAL CON KERRISON DE PLATO PLANO
Y MORDIDA SUP. A 130º .
(HAY MAS PELIGRO DE DAÑO A LA RAIZ).
DESCOMPRESION MICROQUIRURGICA EN LA ESTENOSIS LUMBAR (3)
FENESTRACION Y COMPACTACION DE OSTEOFITOS.
1
3
ESPACIO AMPLIADO CON
SOCAVADO SUBARTICULAR.
LIGAMENTO AMARILLO.
RESECCION LATERAL DEL
LIGAMENTO AMARILLO CON
KERRISON EXTRAFINO
ANGULADO.
FENESTRACION DEL LIGAMENTO AMARILLO
LO MAS AMPLIA POSIBLE (PUNTEADO) SIN
DAÑAR LA RAIZ O EL LIG INTERESPINOSO.
LIGAMENTO INTERESPINOSO.
APOFISIS ESPINOSA.
SEPARADOR
DE RAIZ
IMPACTADOR DE
OSTEOFITOS.
4
OSTEOFITO.
SACO
RAIZ
PINZA CON DIENTES.
BORDE DE LAMINA SUPERIOR.
BORDE DE LAMINA
INFERIOR.
2
APOF. ARTIC. INFERIOR
DE LA VERTEBRA SUP.
SEPARADOR
TAYLOR
RESECCION (FENESTRACION) AMPLIA DEL LIGAMENTO
AMARILLO HASTA SU PARTE LATERAL (LINEA DISCONTINUA).
COMPACTACION DE OSTEOFITOS O EXERESIS DE
HERNIA DISCAL (SI LA HAY).
23
En casos con hipertrofia del borde inferior de la lámina superior, es conveniente resecar su extremo
inferoexterno, donde la lámina se convierte en la parte inferior del istmo. En algunos pacientes puede continuarse con el
socavado de la faceta superior de la vértebra de abajo sin abrir el ligamento amarillo y esto es lo mejor. Pero en otros,
hay que desprender el ligamento para socavar la parte antero externa de la apófisis superior. La descompresión ósea
permite que el ligamento amarillo se expanda hacia atrás. Intentar abrir el ligamento antes de la descompresión ósea
inicial, aumenta el peligro de lesionar la raíz.
En la mayoría de los pacientes, el proceder se realiza interlaminar. Sólo en algunos casos con hipertrofia
laminar comprobada imagenológicamente o por observación transoperatoria, es necesaria la resección de 1/3 a 1/2 del
borde inferior de la lámina superior y/o de la inferior. En estos casos, nunca se debe llegar al istmo, ni se deben lesionar
las apófisis espinosas o sus ligamentos.
La fenestración o apertura del ligamento amarillo, debe comenzar en su extremo medial (donde se convierte en
ligamento interespinoso). Con bisturí hoja Nº 15, se corta a ras con los bordes de las láminas contiguas al espacio y hasta
su límite externo (donde se convierte en cápsula articular). Su manipulación se facilita sosteniéndolo con una pinza larga
con dientes o con pinza Allis. El corte final de su extremo externo es preferible con un ponche óseo Kerrison de poco perfil
y plato extrafino, con mordida superior en ángulo de 130º y 2 ó 3 mm de ancho; para evitar comprimir la raíz.
24
Terminada esta fenestración, si no se pudo antes, se puede ahora llegar al borde anteromedial de la faceta
superior del cuerpo vertebral que está debajo y se procede a desbastarla subarticularmente con fresado o con las curetas
y Kerrison descritos (sin lesionar las carillas y su cartílago interfacetario, si es posible). Esta resección debe extenderse en
dirección anterolateral, hasta que permita la observación o palpación (con gancho o disector fino) del borde superomedial
del pedículo.
En este sitio se localiza por microdisección la raíz que sale por el canal lateral debajo del pedículo y se comprueba
su descompresión en el receso y el canal lateral. Sólo si es imprescindible, se amplía el techo del canal lateral, resecando
el borde inferior del pedículo (foraminotomía). En la mayoría de los casos, basta con descomprimir el receso. En algunos
textos, aparece como “foraminotomía”, lo que en realidad es sólo ampliación o descompresión del receso lateral.
Para mejor ángulo visual, en este paso es conveniente lateralizar algo la mesa hacia el cirujano y reajustar la
posición del microscopio.
Como paso siguiente, se separan raíz y saco dural hacia la línea media, con disección cuidadosa de posibles
adherencias entre la duramadre y los elementos posteriores del cuerpo vertebral y el disco (osteofitos). Si aparecen
fragmentos herniados del núcleo pulposo, se extraen. Pero no debe intentarse la exéresis de remanentes discales
atrofiados y endurecidos en el espacio discal; ya que estos no provocan compresión y su permanencia en el interespacio
favorece la estabilidad de la columna.
25
Si se observan osteofitos posterolaterales a los cuerpos vertebrales capaces de provocar estenosis y compresión
del saco o las raíces, pueden compactarse con impactadores. Algunos en fase no totalmente osificada, pueden resecarse
en parte (sus puntas) con ponches (los empleados para discos) o particularmente con el ponche cuadrado para osteofitos
de Caspar. Las barras espondilóticas gruesas y totalmente osificadas, no es recomendable intentar resecarlas; aunque en
caso de prominencia muy marcada, se pueden desbastar parcialmente con una fresa de diamante de 2 – 3 mm.
Todo este proceder descrito se repite contralateralmente o en otros espacios, si hay estenosis.
El cierre se realiza con sutura reabsorbible para la fascia y aponenosis del músculo y para la fascia superficial.
Sutura subdérmica de piel con nylón, o afrontamiento con adhesivo tisular (“Tisuacryl”).
En pacientes con mucha grasa subcutánea, es recomendable dejar un drenaje aspirativo por encima de la fascia
lumbodorsal durante 24 – 48 horas, para evitar la acumulación líquida de grasa por lipolisis postoperatoria, o los
hematomas subcutáneos.
Se recomienda al paciente caminar por tramos cortos al día siguiente a la operación y aumentar gradualmente
durante un mes, hasta lo habitual. Evitar las rotaciones del tronco sobre la región lumbar (rotación axial de las vértebras
lumbares) durante 10 días, hasta la consolidación inicial de los sistemas articulares. Se le explican sus limitaciones
permanentes en relación a sobrecargas de la columna y los métodos de prevención del dolor en la espalda baja.
26
Aunque las técnicas menos destructivas, como las descritas anteriormente, se van imponiendo en la práctica
neuroquirúrgica, en algunas publicaciones modernas, aún se recomiendan técnicas más agresivas (que incluyen
laminectomía y facetectomía parcial) como tratamiento de la estenosis lumbar y que requieren siempre algún tipo de
estabilización quirúrgica (12) (Figura 7).
Un método alternativo a la laminectomía es la laminoplastia o laminotomía (10, 13) que consiste en realizar cortes
laterales donde las láminas se convierten en istmos; descompresión articular; foraminotomía y reposición de las láminas.
Pero aumentando su distancia AP al colocar uno o dos soportes óseos laterales (ver dibujos). El corte puede ser sólo a
un lado (“hoja de libro”) o bilateral (“colgajo”). Este método, creado en Japón por Matsui para la mielopatía cervical
espondilótica, fue empleado después con éxito en la estenosis lumbar por osificación del ligamento amarillo.
Personalmente no tengo experiencia concluyente con este método y me ha parecido más complicado que el mínimo
acceso, en las dos ocasiones en que lo he realizado.
^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS LUMBAR POR ESPONDILOLISTESIS.
La espondilolistesis lumbar, consiste en la luxación anterior de la vértebra L4 sobre L5 (la más frecuente en algunas
series) o de L5 sobre S1 (más frecuente en otras series) o de otras vértebras. Puede o no acompañarse de ruptura y
hernia del núcleo pulposo del disco o de lisis del arco posterior. Cuando comprime y/o estira las raíces de los plexos
lumbar y sacro, provoca manifestaciones de estenosis del canal.
OTROS METODOS DE MANEJO DE LAMINAS Y LIGAMENTO AMARILLO
ALTERNATIVAS A LA LAMINECTOMIA (RAYADO: AREA DE RESECCION).
1
FENESTRACION SUBARTICULAR DE KRIVOY:
RESECCION 1/3 INTERNO DE FACETAS; LAMINOTOMIA 1/3
A 2/3, INCLUYE UNION DE LAS LAMINAS. EXERESIS DE
LIG. AMARILLO Y HERNIAS DE DISCO SI LAS HAY.
COMPACTACION DE OSTEOFITOS. RESPETA: APOF.
ESPINOSAS Y LIG.S. SUPRA E INTERESPINOSOS; DISCO
LIGERAMENTE PROTRUIDO Y 2/3 EXTERNOS
ARTICULARES. NO ESTABILIZA POR MEDIOS
QUIRURGICOS.
FENESTRACION DE EPSTEIN:
2
RESECCION DE 1/3 DE LAMINAS Y
APOF. ESPINOSAS CONTINGUAS.
FACETECTOMIA MEDIAL. LIGS.:
AMARILLO E INTERESPINOSO.
RESPETA ISTMO Y 2/3 EXT.
FACETARIO.
LAMINOPLASTIA:
1. CORTE LATERAL
DE LAS LAMINAS.
2. REPOSICION DE LAMINAS CON CALZOS
(ESPINOSA) ALAMBRADOS. AUMENTA
DIAMETRO AP DEL CANAL.
CURETA ULTRASONICA O MECANICA.
3
4
DESCOMPRESION DE CANALES CENTRAL Y LATERALES DE
KEIM Y KIRKALDY - WILLIS: EXERESIS APOF. ESPINOSAS L3, L4, L5
Y S1 Y SUS LIGAMENTOS; RESECA MARGEN DE LAMINAS CONTIGUAS
Y EL LIG. AMARILLO; 1/3 MEDIAL DE FACETAS Y DISCO HERNIADO.
REALIZA TECNICA DE FUSION ENTRE AP. TRANSVERSAS, ARTICULARES
Y LAMINAS DE L4, L5 Y S1.
TECNICA CREADA POR MATSUI PARA ESTENOSIS CERVICAL O LUMBAR.
27
El diagnóstico imagenológico puede ser por radiología simple, en vistas oblicuas (imagen del “perro con collar” de la
espondilolisis o del “perro decapitado” de la espondilolistesis). En vistas laterales puede observarse la luxación en sus
cuatro grados: I: desplazamiento hasta de 25% en el diámetro AP; II: entre 26 y 50%; III: 51 a 75% y IV: más de 75%.
Tan importante como la luxación en sí, es la determinación imagenológica seriada de su carácter progresivo o no. En la
“degenerativa” o en la “congénita”, las facetas tienen orientación predominante sagital, por lo que en la radiografía AP, se
pueden ver las uniones facetarias (interfase articular) en L4 ó L5.
El diagnóstico por TAC, ofrece más información sobre la condición bilateral o unilateral del proceso; la compresión
de raíces o del saco dural y el grado de liberación del arco posterior.
La selección de las técnicas quirúrgicas para descompresión, tienen que basarse en el diagnóstico preciso de la o
las raíces comprimidas, la vértebra luxada y su grado de traslación, la determinación de si el arco posterior está libre por
lisis o no y la presencia de otras lesiones concomitantes: hernias de disco u osteofitos, hipertrofia facetaria y otros
elementos que contribuyan a la estenosis del canal.
No se deben explorar espacios discales si no hay evidencias de hernia del núcleo pulposo del disco, ni intentar
extraer discos atrofiados no compresores; los discos que no comprimen raíces, aunque estén atrofiados, ayudan a la
estabilidad de la columna.
28
Una forma de clasificar y tratar la espondilolistesis es la siguiente:
A). Con facturas o lisis del arco posterior:
q 1. Istmica: Frecuente en la práctica neuroquirúrgica; más en jóvenes y en el espacio L5/S1. Es causada por
espondilolisis de predisposición congénita. En la espondilolisis no hay luxación, pero existe un defecto en el istmo
interarticular por osificación incompleta en una zona. Generalmente el defecto óseo está cubierto por un tejido fibrótico
que, sometido a las tensiones y microtraumas del crecimiento, termina por romperse durante la infancia o después
(aumento de peso, embarazos, deportes).
Cuando el defecto es bilateral, puede iniciarse gradualmente el proceso de luxación vertebral. El cuerpo vertebral,
los pedículos, las apófisis transversas y las articulares superiores se desplazan hacia adelante sobre la vértebra inferior.
Las láminas y las apófisis espinosas y articulares inferiores permanecen en posición normal. El arco posterior, si queda
libre por afectación de la unión facetaria inferior, puede inclinarse durante los movimientos de la columna y provocar
compresión de raíces nerviosas.
La luxación puede llegar a provocar compresión y estiramiento de las raíces del plexo lumbar y/o sacro, con los
correspondientes cuadros clínicos progresivos de dolor lumbar, generalmente ligeros o moderados. Aunque en pacientes
muy jóvenes y activos, la luxación puede progresar más rápidamente a los grados III/IV y provocar trastornos
neurológicos importantes y crecientes, que obligan al tratamiento quirúrgico de descompresión y estabilización. En
29
esencia, el tratamiento quirúrgico se basa en la exéresis de láminas y espinosas que están sueltas; eliminación del tejido
fibrótico-cicatrizal formado en el área de lisis y que habitualmente comprime raíces; socavado subarticular si es necesario
y exéresis de hernia del núcleo pulposo, si la hay. Se realiza algún método para estabilizar. Todavía algunos recomiendan
métodos de fusión intertransversa entre L4, L5 y el sacro. Pero la mayoría prefiere emplear, además de los implantes
(óseos o artificiales), alguna técnica de instrumentación. Sobre todo si hay inestabilidad preoperatoria demostrada en
vistas radiológicas dinámicas, o en los que se tiene que realizar facetectomía para descomprimir, o discectomía. Por
ejemplo, pueden emplearse técnicas de atornillado transpedicular o, en su defecto, la técnica de Luque; con o sin
implantes intersomáticos. Otros recomiendan el sistema Cotrel – Dubouset o métodos por vía anterior con mínimo acceso,
implantes intersomáticos y/o láminas atornilladas a los cuerpos vertebrales.
En adultos con estilo de vida más reposado, el tratamiento conservador (fisioterapia, control del peso corporal,
ejercicios específicos y a veces ortósis) y las medidas preventivas contra el dolor lumbar, generalmente permiten
actividades normales aun con grados II/III de luxación. Pero en caso de progresión del cuadro clínico
y del
desplazamiento vertebral, debe valorarse el tratamiento quirúrgico de descompresión, combinado con estabilización si la
inestabilidad es grave. Pero en pacientes mayores de 65 años, lo recomendable para disminuir las complicaciones y
riesgos quirúrgicos de operaciones complejas, es hacer sólo lo imprescindible. Exéresis del arco posterior si comprime
(imagenología) fenestración, facetectomía medial y abstenerse de procederes de estabilización. Recordar que la presencia
de estrechamiento del espacio intervertebral y evidencias de atrofia discal y osteofitos (espondilosis) son un factor natural
de estabilización y de prevención del progreso de la luxación.
30
q 2. Iatrogénica (postquirúrgica): Después de laminectomía con daño facetario, del istmo o del anillo fibroso del
disco. En estos casos lo recomendable es resecar hueso (socavado subarticular o resección de restos de las láminas)
hasta identificar el saco dural y la raíz (microtécnica) disecando de área sana a patológica. Si hay remanentes del núcleo
pulposo herniado se extraen, así como exéresis de elementos que compriman raíces. En dependencia de la edad y el
estado de atrofia del disco (espondilosis) se realizarán o no técnicas de estabilización.
q 3. Traumática: Después de un traumatismo raquimedular importante, o traumatismos ligeros repetidos. Con más
frecuencia hay fractura de pedículos que del istmo. El criterio para tratamiento es similar que en la espondilolistesis
“Istmica”.
q 4. Patológica: Dependiente de procesos inflamatorios o tumorales que afectan las facetas, el istmo o los pedículos. Su
tratamiento depende del proceso causante.
B). Sin fracturas o lisis del arco posterior:
q 1. Degenerativa: Más frecuente en mujeres entre 40 y 60 años y en el espacio L4/5. Normalmente las facetas L4 y L5
tienen dos planos: coronal en su parte anterior y más sagital en su parte posterior, para resistir el desplazamiento anterior
y la rotación axial respectivamente. Al perderse por desgaste degenerativo el plano coronal, las facetas inferiores se
desplazan hacia delante y como el arco posterior está intacto, causa estenosis, con probable claudicación neurogénica.
31
El tratamiento básico es la descompresión de los recesos laterales, de forma similar a la descrita para la estenosis por
causas degenerativas/inflamatorias. Si hay que hacer discectomía en un paciente joven (sin espondilosis estabilizante),
puede estar indicada alguna técnica de instrumentación con implantes intersomáticos.
q 2. Congénita: Es poco frecuente. Se vincula con angulación anormal de la unión facetaria L4/5 ó L5/S1 (normalmente
su ángulo con el plano sagital debe ser mayor de 40º). Una angulación menor puede permitir la luxación anterior. Su
tratamiento es similar a la “Degenerativa”.
Una forma de clasificar las técnicas quirúrgicas para la espondilolistesis es: a). descompresión sin estabilización; b).
descompresión y estabilización con implantes sin osteosíntesis (fusión) y c). descompresión y estabilización con
osteosíntesis e implantes (instrumentación). Estas últimas, brindan una estabilidad mecánica inicial, hasta que
se
establezca la fusión biológica, meses después. Por lo que permiten la deambulación y, si es necesario, la rehabilitación
temprana; habitualmente sin necesidad de ortosis.
Resumiremos tres técnicas para descompresión sin instrumentación publicadas hace algunos años, pero que son
clásicos en el tema y aún son recomendadas en algunos textos (12, 14, 15). Es útil conocer técnicas de fusión, para
emplear en situaciones extremas, como cuando no hay materiales de osteosíntesis o el paciente rechaza materiales
metálicos.
32
Gill (16) propuso una técnica de descompresión sin estabilización, para aplicar en pacientes mayores de 40
años con espondilolistesis, que ha sido respaldada por sus buenos resultados por otros cirujanos como Davis y Bailey (17).
Se basa en que el arco suelto de L5 (en lesiones de esta vértebra) se inclina y comprime o estira las raíces L5 y S1. Por lo
que realizan exéresis del arco para descomprimirlas, sin necesidad de estabilización (fusión) posterior. Si hay alguna
traslación (luxación) postoperatoria, plantean que esta se detiene sola y es asintomática. (ver dibujo de la técnica de Gill).
Watkins (18) y Keim (12) emplean variantes de técnicas para descompresión y fusión. Descompresión con
exéresis del arco posterior suelto de L5 y fusión posterolateral, empleando implantes de cresta ilíaca como puente entre la
parte superior del sacro y las carillas y apófisis transversas de L5 y L4. (Ver dibujos de sus técnicas) (Figura 8).
La descompresión radicular que brinda la resección del arco suelto ha sido demostrada desde hace años por los
estudios ya citados (16 – 18); pero la capacidad de éstas técnicas para impedir el progreso de la luxación, no tiene la
misma certeza. En muchos pacientes jóvenes, es imprescindible la fijación con osteosíntesis hasta que se produzca la
fusión ósea, como alternativa al reposo absoluto en cama o a las ortosis inmovilizantes.
En resumen, hay muchas técnicas modernas de descompresión y estabilización con osteosíntesis (1, 2, 3) aplicables
al tratamiento de la espondilolistesis. La más eficiente actualmente, probablemente es la descompresión radicular
microquirúrgica en los recesos y la exéresis del arco posterior si está suelto; la reducción/estabilización por sistemas
atornillados transpediculares e implantes para fusión intersomática, en los pacientes jóvenes y la descompresión sin
estabilización quirúrgica en los de más edad, con procesos espondilóticos.
ESQUEMA DE SISTEMAS PARA OSTEOSINTESIS LUMBAR
A) SISTEMAS DE ATORNILLADO TRANSPEDICULAR (VIA POST.)
AGUJEROS A ESPACIOS REGULARES
POSIBLE IMPLANTE (L5/S1)
INTERSOMATICO CON LA
APOFISIS ESPINOSA, CON
HIDROXIAPATITA,
O CON TITANIO.
LAMINAS RANURADAS.
ESQUEMA DE RADIOGRAFIA AP
VARILLA/TORNILLO/ADAPTADOR.
B) SISTEMAS DE VARILLAS NO ATORNILLADAS (VIA POST.).
C) VIA ANTERIOR.
ARTRODESIS
ARTICULAR CON
OSTEOTOMO.
ESPINOSA
LAMINAS ATORNILLADAS EN EL
PROMONTORIO O LATERALES.
VISTA OBLICUA:
EXERESIS LIG.
AMARILLO Y
ALAMBRADO.
VARILLAS ATORNILLADAS CON
PODER DISTRACTIVO O COMPRESOR.
IMPLANTE.
SEPARADOR ESPECIAL
ENGANCHADAS: LOS GANCHOS Y OTROS
ADITAMENTOS, PERMITEN FUERZAS DE
COMPRESION O DISTRACCION.
ALAMBRADAS SUBLAMINARES.
MINIMO ACCESO CON O SIN ENDOSCOPIA,
PARA EXERESIS DISCAL Y/O ESTABILIZACION
CON IMPLANTES RETROPERITONEALES (L2-4) O
TRANSPERITONEALES (L5/S1).
33
Cuando no se cuenta con sistemas de atornillado transpedicular, el método inicial de Luque (19) de varillas
alambradas a las láminas, pero con la adición de implantes intersomáticos de hidroxiapatita u óseos, brinda una opción
eficiente y al alcance de cualquier servicio (ver Figura 9).
^ TECNICAS PARA DESCOMPRESION EN LA ESTENOSIS POR LESIONES TUMORALES O POR FRACTURAS
DEBIDAS A OSTEOPOROSIS.
Las descompresiones posteriores o posterolaterales por estas causas, son parecidas a las ya referidas por otros
problemas, por lo que no serán repetidas.
Las compresiones radiculares o medulares producidas por fragmentos del muro posterior (“Limbo Vertebral”) en
fracturas por osteoporosis, se manejan de forma parecida a las debidas a traumatismos raquimedulares. Si no se
reduce su desplazamiento por medios posturales y ortosis y hay clínica compresiva, se puede realizar la descompresión
quirúrgica.
Estas fracturas pueden abarcar casi todo el muro posterior cortical de una vértebra o incluir también hueso de la
esponjosa (compresión central). Otras veces forman fragmentos pequeños posterolaterales que comprimen la raíz en el
receso.
OTRAS TECNICAS DE DESCOMPRESION Y FUSION
1
TECNICA DE GILL PARA DESCOMPRESION SIN FUSION
TECNICA DE WATKINS PARA DESCOMPRESION Y
FUSION (SIN INSTRUMENTACION)
EN LA ESPONDILOLISTESIS ISTMICA.
A:
L4
DEFECTO DEL ISTMO DE L5, RODEADO DE MATERIAL
FIBROTICO QUE COMPRIME LA RAIZ L5.
EL ARCO DE L5 QUEDA SUELTO.
FACETA DE S1.
LAMINA L5.
A:
B:
EXERESIS DE APOF. ESPINOSA DE L4, L5 Y S1.
SEPARA EL
MUSCULO HACIA
LINEA MEDIA PARA
EXPONER APOF.
TRANSVERSAS (QUE
SE ESCARIFICAN),
ARTICULARES (A LAS
QUE SE EXTRAE EL
CARTILAGO) Y CRESTA
ILIACA, DE LA QUE SE
TOMAN LOS INJERTOS.
SACRO
RESECCION DE BORDE INF. DE LAMINAS DE L4 Y LIG.
AMARILLO.
APERTURA DE UN SURCO ENTRE LAS HEMILAMINAS DE
L5 Y EXTRACCION DE AMBAS LAMINAS, DISECANDOLAS
DE SU ARTICULACION CON S1 Y DEL TEJIDO FIBROTICOCARTILAGINOSO DEL ISTMO.
LISIS
2
INCISION BILATERAL POR BORDE
EXTERNO DE M. PARAVERT. Y
HASTA EL SACRO.
ESPINOSA L5.
CRESTA
B:
SE PREPARA EL AREA PARA QUE EL INJERTO
AJUSTE EN BUEN CONTACTO CONTRA LAS
CARILLAS, EL ISTMO Y LA BASE DE LAS APOF.
TRANSVERSAS.
C:
REPOSO EN CAMA CON CORSET DE YESO UNA
SEMANA.
SE COMPLETA LA DESCOMPRESION DE LAS RAICES L5 Y S1.
SE EXTRAEN HERNIAS DE DISCO L4/5 Y/O L5/S1 SI LAS HAY.
RAIZ L5.
INJERTO
RAIZ S1.
CRESTA.
FACETA DE S1.
ESCARIFICACION
MUSCULO
NO ESTABILIZA NI EMPLEA ORTOSIS POSTOPERATORIA.
EL PACIENTE CAMINA A LOS 3 DIAS.
TECNICA DE KEIM
3
ABRE EN LINEA MEDIA SEPARA LOS
MUSCULOS LATERALMENTE Y USA
INJERTOS PEQUEÑOS MULTIPLES.
34
A través de un acceso interlaminar, o con resección parcial de la lámina y sin afectar las apófisis espinosas o sus
ligamentos, se entra al canal. Con microtécnicas, se desplazan el saco dural y la raíz próxima en dirección medial; o a
través de la “axila”, separando la raíz hacia afuera y el saco medialmente. Con impactadores se trata de empujar el
fragmento óseo hacia adelante cuidadosamente, pues se trata de hueso poco consistente. En ocasiones se pueden extraer
los fragmentos óseos pedazo a pedazo, después de la exéresis discal. Al terminar, si hay inestabilidad grave, se procede a
la estabilización con alguno de los sistemas ya descritos. Aunque, de ser posible, es preferible no emplear estabilización
quirúrgica sino un método conservador: reposo inicial y después algún tipo de soporte externo para la marcha. Por
ejemplo una ortosis plástica toracolumbosacra. Se adiciona el tratamiento clínico-nutricional para la osteoporosis.
Cuando un tumor del cuerpo vertebral crece hacia el canal y produce compresión radicular o medular, la
descompresión se puede realizar a través de una hemilaminectomía. Avanzando entre la raíz y el pedículo, se extraen o
aspiran fragmentos del tumor. Cuando esto ocurre en la región lumbar alta, la estrechez del canal y la presencia medular
dentro del saco, impide la vía mencionada. En estos casos, puede emplearse la vía transpedicular (con o sin laminectomía)
para el vaciado de la porción del tumor que ocupa la parte posterior del cuerpo vertebral. Si el tumor ocupa también el
espacio posterior o lateral del canal, es necesaria una laminectomía.
La técnica comienza con la exposición del arco posterior y la localización del punto para el barrenado pedicular.
Este punto puede definirse radiológicamente con equipo de arco en “C” para fluoroscopía en dos planos.
35
De no contar con este equipo, el punto de perforación se determina con uno de los tres métodos cuya descripción
detallada ha sido publicada (2). (Ver dibujos). La horadación pedicular se amplía progresivamente con barrenas y curetas
finas. Después con curetas, ponches finos y aspiración, se realiza la extracción del tumor que invade el cuerpo vertebral.
Es imposible la exéresis completa, aun con la corpectomía total (cosa no recomendable). El objetivo es descomprimir la
parte anterior del canal y lo más posible de la esponjosa vertebral como proceder paliativo; para continuar con otros
métodos no quirúrgicos (radioterapia, quimoterapia, inmunoterapia) (Figura 10).
A veces el tumor invade el pedículo y es más fácil seguir la vía que marca la destrucción neoplásica. (Ver dibujos).
La técnica de estabilización dependerá del grado de inestabilidad residual y del pronóstico vital del paciente.
Escrito y dibujado en 1998 por:
Dr. Ramiro Pereira Riverón
Servicio de Neurocirugía
Hospital Universitario “Gral. Calixto García”
Ciudad de La Habana
Edición electrónica:
Ing. Juana María Pérez Mariño
Infomed
ANATOMIA
VIAS TRANSPEDICULARES LUMBARES
EL ANGULO PROMEDIO
PEDICULO-SAGITAL
AUMENTA DE L1 A L5.
APOF. ACCESORIA
DE LA APOF.
TRANSVERSA.
(PARA ATORNILLADO O EXERESIS DE LESIONES).
CURETAS, PONCHES Y ASPIRADORES.
DIAMETROS PEDICULARES
PROMEDIO (mm).
TRABAJO DENTRO DEL CUERPO VERTEBRAL.
(PUEDE SER A TRAVES DE AMBOS PEDICULOS).
4
L1 = ALTO 10
ANCHO 7.
L5 = ALTO 11-12
ANCHO 10.
LESION
APOFISIS MAMILAR
(FACETA SUP.)
L5 = 25º-30º.
UNA LAMINECTOMIA PERMITE
“PALPAR”LOS BORDES MEDIAL
E INFERIOR DEL PEDICULO;
PERO NO ES IMPRESCINDIBLE.
L1 = 5º - 10º
(CASI PARALELO)
ES PREFERIBLE DETERMINAR EL ANGULO
PEDICULAR DE LA VERTEBRA AFECTADA
CON TAC PREOPERATORIA
LA VIA TRANSCANAL
REQUIERE RETRACCION
MEDULORRADICULAR.
APOF. MAMILAR
(FACETA SUP.)
3
ESQUEMA DE UNA TECNICA QUIRURGICA.
1
DETERMINACION DEL PUNTO INICIAL PARA EL BARRENADO.
(SI NO ES POSIBLE LA FLUOROSCOPIA EN 2 PLANOS, HAY VARIOS
METODOS ANATOMICOS: MOSTRAMOS 2).
RAIZ.
A) BAJO EL ANGULO INFERO-EXTERNO DE LA APOF. MAMILAR:
(CAE SOBRE LA BASE DE LA APOF. TRANSVERSA)
2
LIGERA INCLINACION
HACIA ABAJO (2º - 3º).
BARRENADO INCIAL
(BARRENA 2 mm. Ø).
EN PUNTEADO MARCAMOS
LA PROYECCION HABITUAL
DEL PEDICULO, Y LA APOFISIS
TRANSVERSA, CUYA BASE
COINCIDE CON LOS LIMITES SUP.
E INF. DEL PEDICULO.
EN CASO DE
ATORNILLADO, LA
AMPLIACION DEBE SER
1,5 mm INFERIOR AL
DIAMETRO DEL
TORNILLO
APOF. ACCESORIA.
APOF. MAMILAR
DE LA FACETA
SUPERIOR.
B) EN APOFISIS ACCESORIA
(BASE DE APOF.
TRANSVERSA).
INICIAR
BARRENADO
AQUÍ.
CON RADIOGRAFIA SIMPLE A-P, DETERMINAR LA RELACION EN LA
VERTEBRA ENTRE PEDICULO, FACETAS Y APOFISIS TRANSVERSAS
CON VISTA LATERAL DETERMINAR LA PROFUNDIDAD NECESARIA
DEL BARRENADO.
AMPLIACION DE LA VIA.
(CON BARRENAS Y FRESAS
MAYORES Y CURETAS).
ANGULO DE 25º-30º EN CASO
DE INICIO EN APOFISIS
ACCESORIA.
SI NO HAY FLUOROSCOPIA, BARRENAR
POR TRAMOS Y “PALPAR” CON GANCHO
RECTO, PARA VERIFICAR TRANSITO
TRANSPEDICULAR Y EVITAR PERFORACION
DEL BORDE INFERIOR O INTERNO,
RELACIONADOS CON LA RAIZ.
CON OSTEOTOMO O FRESA
15º DE INCLINACION EN CASO DE
APLANAR SITIO INICIAL
INICIO BAJO EL ANGULO INFERIOR
DEL BARRENADO.
Y EXTERIOR DE APOF. MAMILAR.
36
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