ANTIHISTAMÍNICOS Y CORTICOESTEROIDES • Para el
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ANTIHISTAMÍNICOS Y CORTICOESTEROIDES Para el tratamiento de alergias usamos esteroides y antihistamínicos. La INFLAMACIÓN protege y ayuda a atacar lo extraño. Los mediadores de la inflamación o AUTACOIDES (Histaminas, prostaglandinas, leucotrienos) aumentan la reacción. Los antihistamínicos y esteroides evitan que los AUTACOIDES se unan al receptor y hagan su función. Rinitis: o Estornudo o Pliegue nasal o Inyección conjuntival o Edema o Eritema o Palidez del tabique Viene de HISTIDINA por la HISTIDIN DESCARBOXILASA Se almacena en basófilos y mastocitos QUÉ FAVORECE SU LIBERACIÓN: CISATRACURIO, ATRACURIO, RELAJANTES MUSCULARES Y OPIOIDES Mediador de reacción tipo I: Hipersensibilidad inmediata Sensibiliza terminales nerviosas: PRURITO Y DOLOR POR H1 EFECTOS EFECTOS EN TGI EFECTOS EN SISTEMA OTROS EFECTOS CARDIOVASCULARES Contracción del musculo liso RESPIRATORIO Calor, edema, eritema. Hipotensión, vaso dilata, intestinal, produce Bronco constricción Angioedema: OJO CON taquicardia compensatoria HCL por estimulo OBSTRXN DE VÍAS AÉREAS de los H2 HISTAMINA Receptores de histamina H1 H2 H3 H4 Gq Gs Gi Expresión amplia. Vascular y sistema nervioso central En TGI y en corazón. Explica bradi arritmia con RANITIDINA (Antagonista H2) Neuronas sedación En médula hematopoyética GENERACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS - Según su capacidad de atravesar BHE (La generación 1 atraviesa más entonces seda más) Especificidad. La generación 1 es menos específica porque: BLOQUEA ALFA 1 BLOQUEA Na Y K BLOQUEA MUSCARÍNICOS - Vasodilatación, hipotensión Arritmias Midriasis, sequedad bucal, ojos secos, globo vesical PRIMERA GENERAC IÓN o La sedación no siempre es mala porque puede evitar prurito (Son sedantes e inducen sueño) o Amplio volumen de distribución o Vida media corta, se deben dar 3 o 4 veces en el día o No se asocian a placer o PILAS: EN NIÑOS Y ANCIANOS PUEDEN GENERAR REACCIONES PARADOJICAS EN DOSIS BAJAS EXCITACIÓN o Dosis tóxica: Estimulación, agitación y convulsiones o Se dan en embarazo pues hay HIPEREMESIS: Son categoría B (Seguro en animales pero no se sabe en humanos) DIFENHIDRAMINA CLORFENIRAMINA HIDROXICINA CLEMASTINA DIMENHIDRINATO CIPROHEPTADINA Con el DIMENHIDRINATO se usan para vómito y mareo (Duermen) Parenteral USO EN URGENCIAS Primera línea de manejo en síndrome SEROTONINÉRGICO AUMENTA EL APETITO - SEGUNDA GENERACIÓN CETIRIZINA LORATADINA FEXOFENADINA - Dosis dos veces al día (Vida media más larga) Dan menos sueño pues atraviesan menos la BHE Más específicos: Menos efectos adversos TERCERA GENERACIÓN: Más específicos. Tienen mayor POTENCIA (Menos dosis para el mismo efecto) , se dan solo una vez al día LEVOCETIRIZINA DESLORATADINA Muy afín por H1, menos efectos adversos Mayor vida media NO SOLO IMPIDE LA UNIÓN DE HISTAMINA Estabiliza mastocitos Disminuye liberación de leucotrienos, IL, TNF Disminuye expresión de moléculas de adhesión (Quimiotaxis) Uso en rinitis de difícil manejo y urticaria crónica CON LOS ANTIHISTAMÍNICOS USOS TERAPÉUTICOS Rinitis Urticaria Parcial en angioedema (Porque este empieza con histamina pero persisto con otros AUTACOIDES) Dermatitis atópica EL ASMA NO ES MEDIADO POR HISTAMINA. NO MANEJE ASMA CON ANTIHISTAMÍNICOS EFECTOS ADVERSOS Si atraviesa BHE aumenta sedación. MUSCARÍNICO Boca seca, retención urinaria, taquiarritmia ALFA 1 Hipotensión H1 Na y K Ojo con el corazón HAY HISTAMÍNICOS DE APLICACIÓN OCULAR Para las alergias oculares: - Una lagrima tiene mucha histamina Rascado puede generar queratocono y dañar córnea Coloración amarillenta de esclera Inyección conjuntival NAFAZOLINA FENILEFRINA KETOTIFENO OLOPATADINA CROMOGLICATO Vasoconstricción Son los que usamos y son únicos H1 AL IGUAL QUE NAFAZOLINA. No bloquean eosinófilos, no efectos anti inflamatorios, sirven más como profilaxis AINES: Primera línea de manejo en dolor leve a moderado - Más efectos adversos en el mundo Alivian dolor, disminuyen daño tisular No es lógico combinar dos AINES porque tienen los mismos efectos. ACETAMINOFÉN PRINCIPAL CAUSA DE FALLA HEPÁTICA EN EL MUNDO Quimiotaxis Autacoides Bronco constricción Sustancias de reacción lenta a la anafilaxia Mucho con asma Hay isoenzimas de la COX COX1 Ubicua En muchas partes Antes se creía que era la constitutiva PROSTAGLANDINAS E: Protege estómago y es el pirógeno endógeno por excelencia I: Media el tono vascular (Es la misma prostaciclina) No es lógico combinar COX2 Corazón Vasos Riñón Antes se creía que era la inducible en trauma TROMBOXANOS Agregación plaquetaria y por eso los AINES se asocian a SANGRADO COX3 Algunos dicen que en SNC pero no se ha encontrado en humanos El primer AINE fue el ácido acetil salicílico. Los AINES se asocian a gastritis, sangrado. Se usan en: Trauma y son analgésicos porque evitan que las prostaciclinas se produzcan y sensibilicen nociceptores. SON AFINES A LA COX1 Derivados del ácido acetil salicílico Derivados del ácido acético Ácido acetil salicílico: Principal anti agregante plaquetario DICLOFENAC INDOMETACINA Derivados del ácido propionico Fenamatos Derivados de pirazolona Derivados de Oxicam Es el menos seguro en viejos y pacientes con cardiopatías. PÉSIMO EN FIEBRE. Tira más hacia la COX2 Manejo en cierre de ducto arterioso persistente. Antes usado como TOCOLÍTICO Cólico renal KETOROLAC SULINDAC IBUPROFENO Excelentes en fiebre y muy seguros NAPROXENO Ácido mefenámico: Manejo de dismenorrea y cólico menstrual DIPIRONA FENILBUTAZONA PIROXICAM Poco antipiréticos En dismenorrea Vida media larga, pilas en ancianos, foto sensibilidad EN CUANTO A LA DIPIRONA ES IMPORTANTE RESALTAR: SITUACIÓN Retirada en muchos países pero acá la usamos en urgencias ADVERSO FUNCIONES CINÉTICA Agranulocitosis Analgésico Buena biodisponibilidad, Anemia aplásica Antipirético vía parenteral y oral, vida Puede ser letal ANTI ESPASMÓDICO (EL media de 6 horas. Ojo con TGI, hipotensión, ÚNICO) INHIBE COX 1 urticaria, St Johnson PRINCIPALMENTE (Compromiso de mucosas), pancitopenia, neutropenia ¡¡¡EXTRAPOLE TODO ESO AL RESTO DE LOS AINES PORQUE TODOS FUNCIONAN IGUAL!!! PRECAUCIÓN EN Gastritis, presión, mamás lactando, falla renal, hemofílicos, asmáticos, porfiria. Si ya presentó una reacción la va a repetir. AINES: - Vía oral: También hay preparados tópicos y parenterales Unión amplia a proteínas y gran V distribución Metabolismo hepático y excreción renal En TGI: náusea, vómito, epigastralgia, úlcera, hemorragia de TD superior Pilas con ASA y oxicames que precipitan broncoespasmo A UN PACIENTE CON ASA NO LE DE IBUPROFENO A NO SER DE QUE SE TOME PRIMERO EL ASA Y 4 HORAS MÁS TARDE EL IBUPROFENO INTERACCIONES o No dar con anticoagulantes o Disminuyen acción de antihipertensivos o Potencia actividad de hipo glicemiantes o Potencia esteroides o Nefrotóxicos COXIBS Tienen mayor afinidad por COX2 disminuyen efecto TGI: Mayor eficacia y seguridad en los primeros 6 meses de tratamiento. Pregunte por alergia a las sulfas. ROFECOXIB: Radical sulfa VALDECOXIB CELECOXIB NIMESULIDE: protege cartílago pero es hepatotóxico. Muy cuestionado en niños MELOXICAM ETORICOXIB: Radical sulfa Muchos efectos adversos coronarios Inhiben balanceadamente COX1 y COX2: Ni tan gastro lesivos como AINES ni tan cardio lesivos como COXIBS Mucho riesgo de enfermedad cardiovascular, excelente anti inflamatorio, analgésico. MUY SEGURO EN TGI ACETAMINOFEN: Excelente analgésico pero pésimo anti inflamatorio - Cefalea Antipirético AINE ATÍPICO: bloquea la COX 1 y la COX2 tan poquito que no hace efectos antiinflamatorios Es el más utilizado, antes se usaba más la aspirina (ASA) pero dijeron que se asociaba a síndrome de REYE: Complicación hepática y encefalopatía más común en niños caracterizada por B OXIDACIÓN MALA, CONSUMO DE ASPIRINA Y VIRUS En niños no se usa la aspirina como antipirético por REYE pero en casos como vasculitis si se usa ES EL MEJOR PARA LA FIEBRE No tiene efectos TGI pero es la principal causa de falla hepática en el mundo Dosis máxima en adultos es de 3gr y la tóxica es de 6. METABOLISMO DE ACETAMINOFEN: Los niños sulfatan más y oxidan menos; Los adultos oxidan más y sulfatan menos - - OXIDACIÓN: 3A4, 1A2, 2E1, 2C9 (esta última en menor proporción). Producen metabolito NAPQI reactivo e inestable que se une a hepatocitos favoreciendo su apoptosis. GLUTATION SE UNE A NAPQI y evita la toxicidad, excepto cuando o El hígado está enfermo o Sobredosis porque aumenta mucho NAPQI y glutatión no alcanza o Sustancias que inducen citocromo que aumentan el NAPQI (Fumar, omeprazol, anticonceptivo, carne quemada, brocolí) El antídoto es dar N ACETILCISTEÍNA que dona grupos sulfidrilos (Reemplaza glutatión endógeno) ESTEROIDES Se usan en meningitis, trauma, vasculitis, rinitis, asma. PODRIA SER ÚTIL EN FIEBRE PERO NO SI ES INFECCIOSA, gota, artritis. Glucocorticoides: Cortisol Corteza: Cortico esteroides Mineralocorticoides: Aldosterona (Reabsorbe Na bota k) Suprarrenal Médula Catecolaminas Cortisol: Media la respuesta adaptativa al estrés, hiperglicémico, inmunosupresor, dismetabólico. Los esteroides son análogos del cortisol: - Mecanismo genómico: En receptores nucleares se involucra en la producción de ciertas proteínas Mecanismo no genómico: Inhibe FOSFOLIPASA A2. AINES potencian el efecto ulcero génico de esteroides Los picos de cortisol son entre las 4 y las 8 am: Dé el cortisol para que coincida con estos picos - Disminuye citoquinas, quimoquinas y adhesión Inhibe proteínas de quimiotaxis, síntesis de mediadores inflamatorios (IL 2, 1, 6), Producción de FNT Previene aumento de permeabilidad capilar, disminuye células B y T y aumentan neutrófilos Efectos: HEMATOLÓGICO METABÓLICO CALCIO MUSCULAR SNC CARDIOVASCULAR AUMENTA INSULINA ANABÓLICA - - Disminuye destrucción de GR (útil en anemia hemolítica) Leucopenia Neutrofilia Disminuye utilización de glucosa Aumenta depósito de glucógeno Hiperglicemia Favorece osteopenia y osteoporosis Disminuye absorción de Ca y aumenta su excreción Desbalance de osteoblastos y clastos DAR Ca, vitD, aumentar lácteos, hacer ejercicio y recibir sol Debilidad Fatiga Miopatía Se asocia a psicosis, irritabilidad, insomnio y agresividad Cambia afecto, ánimo, y es raro ver depresión (Lo más común es la manía) Hipertensión Trombosis y vasculitis Depósito abdominal Cuello de búfalo Altera lípidos Aumentan riesgo de glaucoma por que Aumentan la presión ocular Adelgazan córnea Uso ocular: FLUORO METALONA Interacciones: - Con AINES aumenta sangrado Todo lo que induzca 3A4 disminuye su efecto Se asocian a HIPOKALEMIA - Se dan por todas las vías Alta unión a proteínas Metabolismo hepático y excreción renal Según las vías: ORAL INHALADA PARENTERAL PREDNISONA vida media intermedia DEFLAZACORT DEXAMETASONA BECLOMETASONA FLUTICASONA BUDENOSINA HIDROCORTISONA BETACORTISONA DEXACORTISONA TÓPICA: Son de baja potencia, con esto empiezo en las alergias. Si doy de alta potencia habría acné, atrofia cutánea y telangectasia MOMETASONA HIDROCORTISONA vida media corta BETAMETASONA vida larga DESONIDE Reacciones crónicas como Cushing y reacciones de tipo E porque la corteza se acostumbra y deja de producir cortisol: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: Aparece al suspender abruptamente el medicamento después de 8 días de tratamiento o tratamiento con grandes dosis. La solución sería volver a dar el medicamento como HIDROCORTISONA que es el más parecido al cortisol - Debilidad Fatiga Anorexia Hipotensión Taquicardia Inestabilidad hemodinámica HipoNa HipoK Después de 8 días no suspenda el fármaco abruptamente y si va a suspenderlo reduzca la dosis gradualmente. RECOMENDACIONES PARA ESTEROIDES - Sólo darlo cuando esté indicado Dar con alimentos por el riesgo de gastritis Dar la mínima dosis efectiva por el menor tiempo posible. Preferiblemente menos de 8 días Solicite glicemia por hiperglicemia Solicite coprológico por riesgo de parásitos Solicite perfil lipídico por riesgo de dislipidemias Solicite urea y creatinina por riesgo de falla renal Evaluación oftalmológica por riesgo de glaucoma y disminución de agudeza visual Revise presión arterial por riesgo de hipertensión Revise el peso diariamente pues hay unos similares a los mineralocorticoides (ADH) que acumulan Na y agua Pilas con infecciones (TBC y hongos) ANTIINFLAMATORIOS NO COX: Para patologías crónicas inflamatorias como la AR Antes para las patologías como la AR se usaban: - AINES: Sangrado, gastritis, además no ayuda con el problema de los linfocitos. Es un tratamiento sintomático solamente Esteroides: Disminuyen activación y migración pero hay muchos efectos adversos Pero hoy en día para disminuir los efectos adversos se usan los modificadores de la enfermedad Dentro de las enfermedades reumáticas encontramos: - AR: enfermedad inflamatoria sistémica donde hay sustancias inflamatorias y los LINT atacan la membrana sinovial (Todos los medicamentos van orientados hacia la inactivación de los LINT o la reducción de TNF). Sustancias como la IL1 y el TNF alfa adquieren gran importancia. Espondilitis Artritis Artrosis Dentro de estos medicamentos modificadores de la enfermedad encontramos unos de síntesis química y otros de síntesis biológica (A partir de DNA recombinante, son mucho más específicos pero pueden generar reacciones inmunológicas). Los genéricos de los biológicos son los biosimilares. MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD QUÍMICOS QUÍMICOS HIDROXI CLOROQUINA MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO De la familia de las amino quinolinas DOSIS/VÍA/FARMA COCINÉTICA EFECTOS USOS EFECTOS ADVERSOS Buena absorción GI Alta unión a proteínas Se distribuye rápidamente Volumen de distribución alto y se concentra en leucocitos Disminuye proliferación de linfocitos, quimiotaxis, liberación de autacoides y FLA2 AR: Disminuye factor reumatoideo pero al final la enfermedad sigue su curso SJORGEN LES Enfermedades fotosensibles Su metabolito SULFAPIRIDINA inhibe IL2, 6, 1, la producción de Ig, la quimiotaxis y la neo vascularización ÁCIDO 5 AMINO SALICÍLICO tiene acción anti inflamatoria Altera replicación y migración Inhibe AICAR TRANSFORMILASA Disminuyendo activación y migración de neutrófilos y IL 6, 8 y TNF Su metabolito TERIFLUNOMIDA M1 que inhibe DIHIDROOROTATO DESHIDROGENASA inhibiendo proliferación de CelT por bases PIRIMIDÍNICAS Enfermedad inflamatoria intestinal (Chron y colitis ulcerativa) Gastritis Sangrado Hipotensión Cardiotóxico Cefalea Urticaria Alteraciones visuales con dosis mayores de 6mg/kg que se acumulan en córnea Sulfa genera hiperreactividad Náusea Vómito Diarrea Prurito LEUCOPENIA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA SULFASALAZINA Inhibe la producción de bases PURICAS METOTREXATE Inhibe DIHIDRO FOLATO REDUCTASA limitante en producción de bases PÚRICAS Alta unión a proteínas Excreción renal LEFLUNOMIDA Su metabolito M1 tiene circulación entero hepática e interactúa con DICLOFENAC Administración oral AR LES Vasculitis Dermatomiositis Chron Náusea Llagas orales Mielo supresión HEPATOTÓXICO FIBROSIS PULMONAR En AR: Disminuye infiltración a sinovial, in vitro inhibe la ON sintetasa, disminuye PGE2 (Daño en TGI), IL6 y metaloproteinasas Infección Neuropatía Enfermedad pulmonar intersticial MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD DE SÍNTESIS BIOLÓGICA La IL1 y el TNF alfa son moléculas solubles. Hay problemas con el acceso y el seguimiento de estos medicamentos que inhiben el TNF alfa ADALIMUMAB ETANERCEPT INFLIXIMAB GOLIMUMAB CERTOLIZUMAB INMUNOSUPRESORES FAMILIA DE LOS INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA (Son inhibidores indirectos que se unen a inmunofilinas, la calcineurina produce IL2 que activa a los linfocitos) INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA CICLOSPORINA MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO Se une a CICLOFILINA inhibe a la CALCINEURINA evita activación y translocación del factor nuclear, no se produce IL2, no activa LIN DOSIS/VÍA/FARMA COCINÉTICA TACRÓLIMUS Se une a FKBP inhibe a la CALCINEURINA evita activación y translocación del factor nuclear, no se produce IL2, no activa LIN EFECTOS USOS EFECTOS ADVERSOS Vía parenteral, oral y COLIRIO (trasplante de córnea) Inmunosupresión en trasplantes Más potente Oral e IV Trasplante de órganos sólidos Preparado tópico para dermatitis atópica INTERACCIONA CON Anticonvulsivantes, hierba de san Juan, ISONIAZIDA disminuyen su concentración Bloqueadores de Ca, PREDNISOLONA, FLUCONAZOL aumentan su concentración Hiperplasia gingival, hirsutismo, HTA, disfunción renal e hiper lipidemia Menos HTA, dislipidemia y menos hirsutismo PERO aumenta la frecuencia de DIABETES post trasplante USOS EFECTOS ADVERSOS OTROS MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES OTROS AZATIOPINA CICLOFOSFAMIDA MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO MERCAPTOPURIN A Hace enlaces covalentes con DNA evitando replicación 4 HIDROXI CICLOFOSFAMIDA Y ALDOFOSFAMIDA DOSIS/VÍA/FAR MACOCINÉTICA EFECTOS Su antimetabolito altera la producción de bases PÚRICAS y la proliferación celular Altera síntesis y división celular en G1 y fase 2 Mielo supresión y leucopenia Leucemia Cáncer Sarcoma Mielosupresión Su metabolito ACROLEINA produce cistitis hemorrágica (EVITELO CON MESNA que protege epitelio) Alopecia AC INMUNOSUPRESORES - IMAB: Quimeras. Unión de AC murinos con AC humanos UMAB: Son humanizados (Teóricamente generan menos reacciones adversas) Producen inmunogenicidad GEMTUZUMAB RITUXIMAB TRASTUZUMAB CD33 en blastos CD20 en LinB Receptor HER2 neu que expresan algunos cánceres Leucemia mieloide aguda Linfoma no Hodkin Cáncer de mama OTROS ANAKINRA Se mete con IL1 Se usa en AR Evita activación de LINT Se liga a CD80 y 86 ABATACEPT TRATAMIENTO DE GOTA - Se forman cristales de URATO MONOSÓDICO en el líquido sinovial por sobreproducción de bases púricas XANTINA OXIDASA degrada y forma el ácido úrico que es muy insoluble Se asocia con HIPERURICEMIA (producción aumentada o excreción deficiente) pero no todo el que tiene hiperuricemia tiene gota. Las personas con alteración del URAT tienen más probabilidad de hiperuricemia (7mg/dl) Aumenta IL1 y TNF Es una artritis no simétrica que puede doler en cualquier articulación OBJETIVO: Disminuir síntomas, riesgo y concentraciones séricas de urato PARA LA GOTA COLCHICINA Agudo y profilaxis MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO Antiinflamatori o no analgésico Debe acompañarse de AINE ALOPURINOL Profilaxis Inhibe XANTINA OXIDASA FEBUXOSTAT Inhibe xantina oxidasa RASBURICASA Urato oxidasa recombinante DOSIS/VÍA/FARMA COCINÉTICA EFECTOS USOS EFECTOS ADVERSOS Alta unión a proteínas Oral 3A4 Impide polimerización de micro túbulos uniéndose a la tubulina (Afecta migración) Disminuye histamina y leucotrienos B4 Detiene mitosis en metafase Solo sirve para la gota Evita síntesis de urato Su metabolito OXIPURINOL inhibe xantina oxidasa Disminuye ácido úrico y complicaciones renales Hiperuricemia asintomática Evita síndrome de lisis tumoral Se da cada dos horas en crisis hasta que se alivie o hasta que aparezcan efectos adversos: Alopecia TGI (Vómito diarrea dolor abdominal gastritis) PUEDE DEPRIMIR EL CENTRO RESPIRATORIO No usarla en crisis porque moviliza cristales y empeora Reacciones en piel Steven Johnson Mialgia SHA DRESS (Hematológico, compromiso hepático, adenopatías) Alteraciones hepáticas Preocupa reportes de infarto Dar en ayuno CITOCROMO 1A2, 2C8 Y 2C9 pocas interacciones Útil en crisis Facilita conversión a metabolitos más solubles Hiperuricemia asociado a malignidades Hemólisis Meta HB Insuficiencia renal aguda OTROS URICOSÚRICOS Compiten con transportadores de urato, se dan con COLCHICINA y AINES, no son la primera línea de tratamiento PROBENECID BENZBROMARONA SULFINPIRAZONA Ojo con anemia aplásica, irrita GI, dermatitis alérgica, síndrome nefrótico APAZONA - Estructuralmente es un AINE Acción uricosúrica Inhibe de granulación de neutrófilos Uso en AR, artrosis y gota CONSULTAS: PARA LA GOTA EVEROLIMUS MECANISMO DE ACCIÓN/ METABOLITO INHIBEN RAPAMICINA PARECIDOS A TACRÓLIMUS SIROLIMUS Lucía Piedrahíta Vélez. DOSIS/VÍA/FARMA COCINÉTICA EFECTOS USOS EFECTOS ADVERSOS Inhibe la proliferación, y por lo tanto, la expansión clonal de las células T activadas por antígenos, lo cual es mediado por interleucinas específicas de las células T Inhibe la activación de células T inducida por la mayoría de estímulos, mediante bloqueo de la transducción de señales intracelulares dependientes e independientes de Ca. Profilaxis del rechazo en trasplante renal o cardiaco alogénico en ads. con bajo a moderado riesgo inmunológico. Mayor riesgo de desarrollar linfomas, neoplasias de piel, infecciones. Profilaxis del rechazo en trasplante renal en ads. de bajo a moderado riesgo inmunológico. No recomendado en trasplante de hígado o pulmón, con inhibidores potentes o inductores de CYP3A4. Mayor susceptibilidad a infecciones, desarrollo de linfoma y otros tumores, en particular de piel (limitar exposición a luz solar o UV).
