Consentimiento General Informado de Internación

CONSENTIMIENTO DE INTERNACIÓN
Nombre y Apellido del paciente:………………………………………………………………………………..
Fecha de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………..
Tipo y Número de documento:………………………………………………………………………………….
Habiéndoseme explicado en términos claros y sencillos los objetivos, alcances, características y
consecuencias del tratamiento devenido de mi estado de salud, considero ser internado/a en
el Hospital Español de Mendoza, internación requerida por el Dr. ________________________
Con el fin de que se me realicen los estudios, observación o práctica médica o quirúrgica que la
patología de base requiera.
En virtud de lo manifestado autorizo a la mencionada Institución para que me brinde las
prestaciones propias de su servicio de internación tales como: provisión de quirófano,
atención de enfermería, medicamentos, diagnóstico por imágenes, laboratorio, nutrición,
alojamiento y todo otro servicio que se encuentre disponible en el Hospital Español
También manifiesto que entiendo y autorizo que las intervenciones clínicas o quirúrgicas
propuestas derivadas del seguimiento clínico de mi dolencia, así como cualquier otra
interconsulta eventual con otros especialistas, sea realizado por profesionales dependientes
del Hospital Español de Mendoza y/o de la cobertura médica prepaga o seguro médico que
poseo, lo que se me será informado a la brevedad posible. También entiendo que de
manifestar mi voluntad de ser evaluado por un profesional médico o auxiliar médico externo al
Hospital Español, debo avisar a los médicos y autoridades de esta Institución y convocarlo por
mis propios medios.
Así mismo, dado que el Hospital Español de Mendoza, es una Institución orientada a la
formación médica, doy mi consentimiento para que la información registrada en mi historia
clínica sea empleada con propósitos didácticos o de investigación resguardando mi identidad
(Ley 26529 Derechos del paciente). Y además entiendo y comprendo que puedo ser asistido
por médicos residentes de la Institución.
En referencia a la atención médica, dejo expresado que se me ha explicado la naturaleza y
objetivo de lo que se me propone realizar, incluyendo las alternativas terapéuticas disponibles
de acuerdo a la sintomatología que presento y los riesgos propios del procedimiento médico
que en definitiva se me realizará. Se me ha informado que no es posible garantía de curación o
resultado de ninguna índole con respecto al éxito del tratamiento a realizar, esto se explica en
que la medicina es una ciencia no exacta y en la individualidad propia de cada paciente, por lo
que pueden presentarse resultados no satisfactorios, a pesar de haberse empleado los mismos
medios que logran el objetivo esperado en la mayoría de los casos tratados.
Firma del paciente:…………………………………………………………………………………………………………………….
Aclaración:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Por la presente dejo constancia que concurro a suscribir el presente en representación del
paciente cuyo nombre completo ha sido consignado al inicio, otorgando plena conformidad a
los términos contenidos.
Firma:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Aclaración:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Vínculo con el paciente, o representación que ejerce:……………………………………………………………
Tipo y Número de documento:………………………………………………………………………………………………..
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Por medio de la presente dejo constancia que revoco el consentimiento informado arriba prestado,
y en consecuencia me niego a que se me realice la práctica médica del parto natural y/o vaginal. Se
me ha informado que la no realización de la práctica médica puede traer consecuencias para mi
salud y el bebé lo que acepto en pleno uso de mis facultades mentales.-
Firma Paciente o Representante Legal (menor de 18 años o incapaz declarado):
Aclaración (Nombre y Apellido):
DNI:
Firma:
Aclaración (Nombre y Apellido):
DNI:
Firma y aclaración del médico de cabecera ..........................................................................................