Alteraciones de los procesos de toma de decisiones vinculados al

ORIGINAL
Alteraciones de los procesos de toma de decisiones vinculados
al córtex prefrontal ventromedial en pacientes drogodependientes
A. Verdejo, F. Aguilar de Arcos, M. Pérez-García
ALTERATIONS TO THE DECISION-MAKING PROCESSES LINKED
TO THE VENTROMEDIAL PREFRONTAL CORTEX IN DRUG-ABUSING PATIENTS
Summary. Introduction. The somatic marker hypothesis proposes that somatic signals guide the decision-making processes in
an adaptive sense for the organism. The processing of these somatic signals is linked to the ventromedial prefrontal cortex
activity. The influence of somatic markers on decision-making processes has been studied by means of the ‘gambling task’
(GT). Several studies using the GT in substance abusers have shown the existence of decision-making impairments in these
patients. Aims. To examine the performance in the GT of a Spanish sample of substance abusers; and to study the influence of
clinically relevant variables: type of substance, years of abuse and abstinence period on GT performance. Patients and methods.
106 substance abusers patients during the dishabituation phase participated in the study. We administered a computerized
version of the GT in a single individual session. We used descriptive analyses to study the patients´ performance in the GT.
Next we carried out multiple regression analyses to study the influence of the clinical variables on the GT performance.
Results. A 76.4% of the sample patients showed impairments in the decision-making processes measured by the GT. None of the
clinical variables significantly predicted performance in the task. Conclusions. These results suggest the existence of decisionmaking impairments in substance abusers that may be related to pre-morbid alterations, or to a neurotoxic effect of drugs of
abuse on the activity of the ventromedial prefrontal cortex. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Key words. Decision-making. Drug abuse. Gambling task. Neuropsychological impairment. Somatic markers. Ventromedial
cortex.
INTRODUCCIÓN
La hipótesis del marcador somático propone que los estados
corporales elicitados por experiencias pasadas de recompensa y
castigo guían los procesos de toma de decisiones (TD) de un
modo adaptativo para el organismo [1,2]. Por tanto, cuando nos
enfrentamos a situaciones que implican condiciones de incertidumbre o riesgo, estas señales somáticas guiarán la TD y marcarán positiva o negativamente los distintos cursos de acción
posibles, en función de objetivos socialmente adaptativos a largo plazo. Varios estudios han asociado el procesamiento de
estas señales somáticas, de naturaleza emocional, al funcionamiento del área ventromedial (VM) del córtex prefrontal [3-5].
El córtex prefrontal VM es un área de asociación secundaria
que integra información procedente de diversas modalidades
sensoriales y somatosensoriales, de áreas encargadas de mantener el equilibrio biorregulatorio del organismo, de áreas implicadas en el procesamiento de las emociones y de áreas relacionadas con la memoria de trabajo [2].
De acuerdo con la hipótesis del marcador somático, la incapacidad para elicitar o procesar estas señales emocionales produciría una ‘miopía hacia el futuro’, es decir, una incapacidad
para anticipar las posibles consecuencias positivas o negativas
Recibido: 22.12.03. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 06.02.04.
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada. Granada, España.
Correspondencia: Dr. Antonio Verdejo-García. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología de la Universidad de Granada. Campus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail:
[email protected].
de determinados cursos de acción. Esta incapacidad se relaciona con la existencia de alteraciones neuropsicológicas en los
procesos de TD, y la emisión de comportamientos socialmente
inapropiados [1]. Para estudiar posibles déficit en los procesos
de TD de pacientes con daño neurológico en el área VM del córtex, el grupo de investigación de la Universidad de Iowa desarrolló la gambling task (GT) [3], una tarea en forma de juego
de cartas que simula situaciones de decisión ‘de la vida real’, ya
que en su ejecución intervienen posibles recompensas y castigos en condiciones de incertidumbre y riesgo. Múltiples estudios realizados con la GT han demostrado la existencia de alteraciones significativas en los procesos de TD de los pacientes
con daño neurológico en el área VM del córtex prefrontal, a
pesar de que estos pacientes mantienen preservado su funcionamiento intelectual y tienen un rendimiento similar al de la
población normal en un amplio conjunto de pruebas neuropsicológicas [1,3-6].
En un estudio reciente, Bechara et al [7] propusieron que los
sujetos drogodependientes son similares a los pacientes con
daño VM en dos aspectos principales:
1. Tienden a negar, o a no ser conscientes de que tienen un
problema.
2. Cuando se enfrentan a situaciones de decisión que implican
cursos de acción dirigidos a la obtención de recompensas
inmediatas, aun a riesgo de provocar consecuencias negativas en el futuro, que incluyen la pérdida de empleo, familia
o prestigio social, tienden a elegir la recompensa inmediata
y a ignorar las consecuencias futuras.
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Desde entonces, diversos estudios que han examinado el rendimiento de los pacientes drogodependientes (PDD) en la GT han
demostrado la existencia de alteraciones significativas en los
procesos de TD de estos pacientes [8-11]. Asimismo, varios estudios han contrastado la existencia de estos déficit en los PDD
mediante el uso de otras tareas neuropsicológicas de TD, como
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606
601
El presente estudio ha sido posible gracias a la financiación del proyecto de
investigación del Plan Nacional sobre Drogas INT/2012/2002, ‘Alteración de
la función ejecutiva en policonsumidores de psicoestimulantes’, del Ministerio
del Interior, y la colaboración del Comisionado para las Drogodependencias
y otras Adicciones de la Junta de Andalucía y Proyecto Hombre Granada.
A. VERDEJO, ET AL
la betting task [12]. Estudios posteriores Tabla I. Principales características sociodemográficas de la muestra (n = 106).
del grupo de Iowa [9] han sugerido que el
Media
DE
Máximo
Mínimo
pobre rendimiento de los sujetos drogodependientes en la GT se relaciona con Edad (años)
31,85
7,04
61
18
un daño selectivo en la activación de la
9,21
2,19
17
6
respuesta anticipatoria de conductancia Escolaridad (años)
de la piel en los segundos previos a la Tiempo de consumo (meses)
132,00
76,23
360
6
elección de cartas durante la tarea, ya que
22,93
32,69
207
2
estos pacientes sí incrementaban su res- Tiempo de abstinencia (semanas)
puesta psicofisiológica después de recibir el castigo.
Paralelamente, varios estudios realiza- Tabla II. Influencia del tipo de sustancia consumida sobre los índices de rendimiento de la gamdos con técnicas de neuroimagen funcio- bling task.
nal han investigado la actividad cerebral Variable independiente
Variables dependientes
F
p
in vivo durante la ejecución en la GT y
GT 100
0,298
0,827
han demostrado que el incremento de la Sustancia principal de consumo
(cocaína/heroína/speed-ball/alcohol)
activación del córtex VM se relaciona
GT 50
0,102
0,959
con una mejor ejecución en la tarea
[13,14]. Asimismo, los estudios de neuroimagen estructural en condiciones
1. Ser consumidores de drogas.
basales han demostrado reducciones significativas de la materia
2. Presentar un período de abstinencia mínimo de dos semanas, con el objegris en el córtex VM y otras áreas relacionadas con la elicitato de evitar captar los efectos agudos y residuales provocados por la intoción de señales somáticas y los procesos de TD, como las cortexicación de las diferentes drogas.
zas insulares o el cíngulo anterior [15,16]. Por otro lado, varios
estudios de imagen cerebral han implicado al córtex VM en Para comprobar la abstinencia se realizaron análisis de orina con reactivos
diversos aspectos relacionados con el abuso de drogas, inclu- para cannabis, cocaína, heroína y benzodiacepinas. En la tabla I se presenyendo la anticipación de recompensas, los mecanismos de cra- tan las principales características demográficas y clínicas de la muestra,
ving y las experiencias subjetivas de placer asociadas al consu- obtenidas a partir de las historias clínicas disponibles en los respectivos centros de rehabilitación.
mo [17-20].
Los pacientes, asimismo, se clasificaron en función de su droga principal
En conjunto, estos hallazgos refuerzan la aplicabilidad de la
de consumo, autoinformada. Un 43,7% de los pacientes (45 sujetos) eran
hipótesis del marcador somático al estudio de los procesos adic- consumidores principales de cocaína, un 31,1% (32 sujetos) eran consumitivos. Dos estudios previos de nuestro grupo de investigación dores principales de la mezcla de heroína y cocaína (‘revuelto’ o speedhan sugerido la existencia de alteraciones de los procesos de TD ball), un 16,5% (17 sujetos) eran consumidores principales de heroína, y un
en la población drogodependiente española mediante la GT [21- 8,7% (nueve sujetos) eran consumidores principales de alcohol.
22]. Teniendo en cuenta estos resultados, los principales objeti- Material
vos del presente estudio son:
1. Examinar el rendimiento de una muestra española de PDD Se utilizó una versión computarizada y traducida al castellano de la GT,
basada en la tarea original. La GT es un instrumento sensible a la medición
en la GT.
de procesos de TD vinculados al área VM del córtex prefrontal. En esta ver2. Estudiar la influencia de distintas variables de relevancia clí- sión, el paciente observa en la pantalla del ordenador cuatro barajas de carnica sobre el rendimiento en la tarea.
tas etiquetadas con las letras A’, B’, C’, y D’ en la parte inferior de cada
Así, se estudiará si el rendimiento en la GT está influido por el
tipo de sustancia consumida, el tiempo de consumo y el tiempo
de abstinencia.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Participaron en el presente estudio 106 pacientes (105 varones) consumidores de diversas drogas que se hallaban en fase de deshabituación: habían
interrumpido el consumo y superado el proceso de desintoxicación. Estos
pacientes se seleccionaron conforme ingresaban en los centros de rehabilitación Cortijo Buenos Aires, de Granada, y Lopera, de Jaén, ambos pertenecientes al Comisionado para las Drogodependencias y otras Adicciones de
la Junta de Andalucía y Proyecto Hombre Granada. Ninguno de los pacientes participaba simultáneamente en programas con sustitutivos agonistas o
antagonistas como metadona, naltrexona o buprenorfina. Se excluyeron
aquellos pacientes diagnosticados con trastornos del eje II del DSM-IV, así
como aquellos que tuvieran algún tipo de daño neurológico documentado
mediante pruebas de imagen cerebral. Se informó a todos los pacientes de
los objetivos del estudio antes de solicitarles su participación voluntaria. A
continuación, firmaron una hoja de consentimiento y se incluyeron en el
estudio si cumplían los siguientes criterios:
602
baraja. El participante debe escoger libremente cartas de esas cuatro barajas
con el ratón. Cada baraja tiene 60 cartas, y la tarea consta de un total de 100
ensayos, por lo que es posible, aunque no frecuente, que el paciente agote
todas las cartas de una determinada baraja. Cada vez que el paciente selecciona una carta de una baraja, el ordenador emite un sonido distinto, y aparece el icono de una cara (sonriente o triste), acompañada de un mensaje
que indica la cantidad de dinero ganado o perdido (en euros). En la parte
superior de la pantalla hay una barra roja que indica el crédito del que el
paciente dispone para empezar a jugar y que se mantiene estable a lo largo
de la tarea, y una barra verde, que aumenta o disminuye proporcionalmente
su tamaño en relación con la cantidad de dinero ganado o perdido.
La peculiaridad de la tarea estriba en que algunas barajas son más ventajosas que otras. Las barajas A’ y B’ proporcionan altas recompensas económicas (una media de 100 euros), pero también altos castigos, y constituyen las
barajas desventajosas. En la baraja A’, la frecuencia de los castigos aumenta
progresivamente, pero la magnitud del castigo se mantiene constante (una
pérdida media acumulativa de 250 euros en cada bloque de 10 ensayos). En
la baraja B’, la frecuencia de los castigos se mantiene constante, pero su
magnitud aumenta. Por el contrario, las barajas C’ y D’ proporcionan ganancias más bajas, pero también castigos más pequeños, y constituyen las barajas ventajosas. La baraja C’ permite una ganancia media de 250 euros en el
primer bloque de 10 ensayos, y se incrementa progresivamente en 50 euros
por cada bloque de 10 ensayos. La única diferencia entre las barajas C’ y D’
es que, mientras que en C’ la frecuencia de las penalizaciones aumenta y se
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TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES
Bloques de ensayos
Figura 1. Medias de ejecución de la muestra (106 sujetos) en los cinco
bloques de 20 ensayos de la gambling task.
Figura 3. Medias de ejecución de los pacientes incluidos en los grupos
de deterioro (81 pacientes) y no deterioro (25 pacientes) en los cinco bloques de 20 ensayos de la GT.
Se realizaron análisis descriptivos de la ejecución de los pacientes en los
distintos bloques de 20 ensayos de la GT, para analizar el patrón de elección
de cartas a lo largo de la tarea. Se realizaron, asimismo, análisis descriptivos
de las puntuaciones totales de la tarea y de las puntuaciones de los últimos
50 ensayos.
Se realizó un ANOVA de un factor para analizar la influencia del tipo de
droga consumida en el rendimiento en la GT. Asimismo, se realizaron análisis de regresión múltiple para analizar la influencia de la edad, los años de
escolaridad, el tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia en la ejecución de la tarea.
RESULTADOS
Figura 2. Frecuencia de pacientes clasificados en los grupos de deterioro
y no deterioro, de acuerdo con el criterio del grupo de Iowa.
mantiene la cantidad constante, en D’ la frecuencia de castigo se mantiene
constante, pero la magnitud de los castigos se incrementa.
La puntuación de la tarea se obtiene al restar el número de elecciones de
los montones desventajosos (A+B), al número de elecciones de los montones ventajosos (C+D), en cada bloque de 20 ensayos, en los últimos 50
ensayos, y en el total de los 100 ensayos.
Procedimiento
Los pacientes fueron informados de los objetivos del estudio y participaron
voluntariamente en una única sesión individual, en la que se administró la
versión computarizada de la GT. Los pacientes se evaluaron entre marzo de
2002 y diciembre de 2003 en salas convenientemente iluminadas y acústicamente aisladas, pertenecientes a las instalaciones de dos centros de rehabilitación Proyecto Hombre, Lopera y Cortijo Buenos Aires. La duración media de la administración de la tarea fue de 10 minutos ininterrumpidos.
Variables y análisis estadísticos
Como variables dependientes se utilizaron las puntuaciones de los pacientes
en los 100 ensayos de la GT. Asimismo, atendiendo a recientes recomendaciones psicométricas [23], se calcularon las puntuaciones de los últimos 50
ensayos de la tarea. Ambas puntuaciones se obtuvieron a través de la fórmula [(C+D) – (A+B)].
Como variables independientes se utilizaron las variables recogidas en la
historia clínica: sustancia principal de consumo autoinformada (cocaína,
heroína, mezcla de heroína y cocaína, o alcohol), años de consumo (años
transcurridos desde el inicio del consumo de la sustancia principal), y tiempo de abstinencia (tiempo transcurrido desde que abandonó el consumo de
cualquier droga).
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En primer lugar, se realizaron análisis descriptivos de la ejecución de los
pacientes en la GT. La puntuación media de los pacientes en los 100 ensayos de la tarea fue 0,66 (DE = 8,93); la puntuación media de los pacientes
en los últimos 50 ensayos de la tarea fue 0,57 (DE = 18,28). Entre ambos
índices existe una correlación directa significativa (r = 8,856, p < 0,001). En
la figura 1 se presentan las puntuaciones medias de ejecución de los pacientes en los cinco bloques de 20 ensayos de la tarea.
A continuación, de acuerdo con las recomendaciones del grupo de investigación de la Universidad de Iowa [7,9,10], se estableció como punto de
corte una puntuación de 10 para estimar el rendimiento en la GT. Esta puntuación ha sido la máxima alcanzada por pacientes neurológicos con daño
en el área VM del córtex prefrontal en la GT en los estudios del grupo de
Iowa, por lo que se considera un indicador de la buena o mala ejecución en
la tarea. Por tanto, se estableció que las puntuaciones iguales o inferiores a
10 indicaban una mala ejecución en la tarea, mientras que las puntuaciones
superiores a 10 indicaban una buena ejecución en la misma.
Aplicando este criterio, obtuvimos que un 76,4% de los pacientes que
participaron en el estudio presentaban una mala ejecución en la GT, frente a
un 23,6% que presentaban una ejecución normal. En la figura 2 se muestra
la frecuencia de los pacientes con buena y mala ejecución en la tarea. En la
figura 3 se presentan de manera independiente las puntuaciones medias de
los grupos con buena y mala ejecución en la GT en los cinco bloques de 20
ensayos de los que consta la tarea.
En segundo lugar, se realizaron dos ANOVA de un factor para estudiar la
influencia del tipo de sustancia consumida (cocaína, heroína, heroína/cocaína o alcohol) en el rendimiento en la GT. Se utilizaron, como variables
dependientes, las puntuaciones totales de los pacientes en la GT y las puntuaciones de los últimos 50 ensayos. Los resultados mostraron que no existían diferencias significativas entre los grupos de consumidores de distintas
drogas en su rendimiento en la tarea, ni en el total de los 100 ensayos
–F(5,97) = 0,298, p = 0,827– ni en los últimos 50 ensayos –F(5,97) = 0,102,
p= 0,959– (Tabla II).
Finalmente, se realizaron dos análisis de regresión jerárquica múltiple de
acuerdo con el método de inclusión por pasos, para estudiar la influencia de
603
A. VERDEJO, ET AL
Tabla III. Influencia del tiempo de consumo y el tiempo de abstinencia sobre los índices de rendimiento de la gambling task.
Variables dependientes
Variables excluidas
Variables introducidas
β
Edad
Tiempo de consumo
-0,009
Escolaridad
Tiempo de abstinencia
-0,060
Edad
Tiempo de consumo
-0,040
Escolaridad
Tiempo de abstinencia
-0,033
GT-100
GT-50
distintas variables demográficas y clínicas sobre el rendimiento en los dos
índices principales de la GT. Para cada una de las variables predictoras se
adoptó como criterio de entrada en el modelo de regresión una probabilidad
de F ≤ 0,05, y como criterio de salida una probabilidad de F ≥ 0,1. Se incluyeron como variables predictoras, en un primer bloque, la edad y los años
de escolaridad de los pacientes; en un segundo bloque, el tiempo de consumo de la sustancia principal (en meses), y el tiempo de abstinencia de cualquier droga (en semanas). Como variables dependientes, se utilizaron las
puntuaciones de los pacientes en los últimos 50 ensayos y en el total de los
100 ensayos de la tarea. En el primer análisis de regresión por pasos, sobre
la puntuación total de los 100 ensayos, no se obtuvieron relaciones significativas entre las variables incluidas en el modelo de regresión (tiempo
de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuación total de la tarea,
–F(2,95) = 0,169, p = 0,845–. En el segundo análisis de regresión por pasos,
tampoco se obtuvieron relaciones significativas entre las variables incluidas
en el modelo (tiempo de consumo y tiempo de abstinencia) y la puntuación
en los últimos 50 ensayos, –F(2,95) = 0,126, p = 0,881– (Tabla III).
DISCUSIÓN
Los principales objetivos del presente estudio eran:
1. Estudiar el rendimiento de una amplia muestra de PDD en
una tarea neuropsicológica sensible a la existencia de alteraciones en los procesos de TD, en el marco de la hipótesis del
marcador somático.
2. Analizar la influencia de variables de interés clínico, como
la principal sustancia de consumo, el tiempo de consumo y
el tiempo de abstinencia, sobre la ejecución en la tarea.
Los resultados obtenidos indican la presencia de deterioros significativos en los procesos de TD en una amplia proporción de
los PDD que actualmente se integran en programas terapéuticos
dirigidos a superar su adicción. Asimismo, los resultados sugieren que el rendimiento en la tarea de TD no se ve afectado significativamente por variables de relevancia clínica, como el tipo
de sustancia consumida, la cronicidad del consumo o el tiempo
de abstinencia.
La existencia de alteraciones en los procesos de TD de una
alta proporción de los PDD estudiados refuerza la validez de la
aplicación de la hipótesis del marcador somático al estudio de
las adicciones. Estas alteraciones parecen estar implicadas
directamente en uno de los aspectos definitorios de la drogadicción en las personas: la incapacidad para abandonar el consumo, a pesar de que las drogas pierden progresivamente su poder
reforzador y, por el contrario, se incrementan las consecuencias
negativas asociadas al consumo, incluidas la pérdida de dinero,
empleo, lazos familiares o prestigio social.
De acuerdo con esta hipótesis, al deterioro de los procesos de
TD subyace una incapacidad de generar estados somáticos que
alerten sobre la conveniencia o no de escoger determinados cursos de acción en función de sus posibles consecuencias futuras
(miopía hacia el futuro) [1,2]. En el caso concreto de los PDD,
604
R2
F
p
0,004
0,169
0,845
0,003
0,126
0,881
diversos estudios [9,10,24] han señalado la implicación de un
doble mecanismo: por un lado, se produce una hiperactivación
de las señales somáticas relacionadas con la recompensa asociada al consumo, y, por otro lado, una hipoactivación o inhibición
de las señales somáticas relacionadas con las futuras consecuencias adversas de ese consumo. Este doble mecanismo sería responsable de que los marcadores somáticos que normalmente
guían los procesos de TD en un sentido adaptativo para la supervivencia del organismo sean incapaces de guiar la elección de
determinados cursos de acción en los sujetos drogodependientes.
Respecto al cerebro, varios estudios sugieren que este doble mecanismo se asocia directamente al funcionamiento de
dos circuitos neurales: por una parte, el circuito de la amígdala
extendida y el estriado ventral, encargado de asignar valencia
emocional a estímulos relevantes para el organismo, realizaría
una valoración exagerada de las recompensas asociadas al consumo; por otra parte, el circuito prefrontal VM, encargado de
integrar las señales somáticas, sería incapaz de procesar las
señales somáticas relacionadas con las consecuencias adversas
del consumo y propiciaría así la conducta de búsqueda de droga. Goldstein y Volkow [25] han sintetizado esta propuesta en
un modelo explicativo del comportamiento adictivo que propone una alteración:
1. En la atribución de relevancia concedida a los estímulos asociados con la droga.
2. En la inhibición cortical de los cursos de acción desadaptativos para el organismo.
Estudios recientes sugieren que la activación somática asociada a
los estímulos relacionados con la droga –atribución de relevancia
en el modelo de Goldstein y Volkow– podría producirse de manera automática y previa a un procesamiento cortical, lo que contribuiría a una mayor dificultad para su control [10].
Además, datos preliminares de nuestro grupo de investigación sugieren que la activación de estos marcadores somáticos
no sólo podría alterarse en situaciones relacionadas con el consumo, sino también en relación con un amplio espectro de estímulos motivacionalmente relevantes para la población normal,
como el sexo, la familia y el deporte [26]. Los marcadores
somáticos asociados a estos estímulos parecen inhibirse en los
sujetos drogodependientes, por lo que serían incapaces de
generar señales somáticas suficientemente ‘fuertes’ para influir
de manera adaptativa en los procesos de TD de estos sujetos
adictos.
Estos resultados tienen, asimismo, importantes implicaciones para la práctica clínica en el contexto de las adicciones. La
presencia de deterioros en la TD de una alta proporción de los
pacientes que actualmente participan en programas de tratamiento constituye un factor hasta ahora inexplorado, que puede
tener una importante influencia en la incidencia de recaídas.
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606
TOMA DE DECISIONES EN DROGODEPENDIENTES
Asimismo, el énfasis en los aspectos emocionales de los procesos de TD medidos con la GT contrasta con el énfasis marcadamente cognitivo de los programas de intervención que actualmente se aplican en el campo de las drogodependencias. Los
resultados de este estudio indican que existen problemas significativos en los procesos de TD de estos pacientes, y que estos
problemas podrían estar relacionados con alteraciones emocionales, además de con aspectos estrictamente cognitivos.
Por otro lado, los resultados del presente estudio indican
que la ejecución en la GT no se ve influida significativamente
por el tipo de droga consumida, por la cronicidad de su consumo ni por el tiempo transcurrido desde que se abandonó dicho
consumo. A pesar de que algunos estudios han detectado relaciones significativas entre estas variables y el rendimiento en la
GT y otras tareas similares [8,12,13], nuestros resultados son
congruentes con la mayoría de los estudios neuropsicológicos y
de neuroimagen que han utilizado esta tarea en población drogodependiente y que han sugerido que la ejecución en la GT no
guarda relación con parámetros de cronicidad, tipo de sustancia
o tiempo de abstinencia [7,9,10,16]. En conjunto, estos resultados sugieren dos posibles explicaciones para el deterioro de los
procesos de TD en los pacientes adictos:
1. Podría tratarse de una alteración o vulnerabilidad previa al
inicio del consumo.
2. Podría tratarse de un efecto dicotómico (todo o nada) de la
neurotoxicidad de las drogas, que ejercería un deterioro funcional a partir de un determinado umbral.
En relación con la primera hipótesis, diversos estudios han señalado la influencia de marcadores de vulnerabilidad genética y
de trastornos de personalidad del espectro exteriorizante en el
desarrollo de procesos adictivos [27-29]. Un estudio reciente
[30] ha examinado el rendimiento de adolescentes con problemas de conducta en la GT y ha demostrado que su rendimiento
en la tarea es significativamente más pobre que el de los adolescentes normales, y muy similar al de los PDD adultos. Asimismo, se han realizado estudios de imagen cerebral que han usado
radioligandos específicos de los receptores dopaminérgicos
postsinápticos para estudiar su respuesta a la administración de
fármacos agonistas de acción similar a la cocaína. Estos estudios han demostrado que la respuesta subjetiva al metilfenidato
en los adolescentes difiere en función de la concentración basal
de receptores dopaminérgicos, y los adolescentes con concentraciones basales más bajas eran los que experimentaban una
sensación más placentera [31-33]. Los estudios del grupo de
Iowa [7,9,10] también han propuesto la existencia de alteraciones previas del circuito prefrontal VM como un rasgo fenotípico
implicado en el desarrollo de las adicciones. En conjunto, estos
estudios sugieren la existencia de una vulnerabilidad premórbida relacionada con alteraciones de los circuitos monoaminérgicos frontoestriatales, que podría asociarse tanto a trastornos de
conducta del espectro exteriorizante (trastorno de conducta,
trastorno de atención y déficit de hiperactividad), como al deterioro de los procesos de TD característicos de los PDD.
Por otro lado, la posibilidad de un efecto dicotómico (todo o
nada) de la toxicidad de las sustancias sobre los procesos de TD
es congruente con la evidencia de que, tanto el consumo recreativo como el consumo crónico de diversas drogas puede provocar alteraciones perdurables de los sistemas monoaminérgicos.
Las alteraciones de estos sistemas son en gran medida responsables de los síntomas de retirada y abstinencia de la droga, y probablemente estén implicados en el fenómeno del craving [25].
Varios estudios que han manipulado los niveles de dopamina y
serotonina, reduciendo la disponibilidad de ambos neurotransmisores en sujetos sanos, han demostrado decrementos significativos en su rendimiento en la GT y otras tareas similares
[12,34]. Por tanto, es plausible que los efectos del consumo de
drogas sobre las vías de proyección monoaminérgica puedan
ejercer un efecto neurotóxico perdurable a partir de un determinado umbral de consumo, y afectar así al funcionamiento de los
procesos de TD de los sujetos adictos.
En resumen, nuestros resultados indican que una amplia
proporción de PDD en proceso de deshabituación presentan
alteraciones neuropsicológicas en la TD. Estas alteraciones son
relativamente estables, ya que no resultan influidas significativamente por la abstinencia; por tanto, constituyen un importante factor a considerar en las intervenciones terapéuticas que
actualmente se aplican en el área de las drogodependencias.
Estas alteraciones tampoco se relacionan con el tipo de sustancia consumida ni con la cronicidad de este consumo, por lo que
podría tratarse de un deterioro premórbido, o bien de un efecto
neurotóxico ejercido por las drogas a partir de un determinado
umbral, cuestión todavía sin resolver. Futuras investigaciones
deberán intentar abordar ésta y otras cuestiones, como la
influencia de las señales somáticas automáticas asociadas al
consumo en las recaídas o el papel de los distintos circuitos
neuroquímicos y áreas cerebrales en el desarrollo de los procesos adictivos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Damasio AR. Descartes’ error: emotion, reason, and the human brain.
New York: Grosset/Putnam; 1994.
2. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Emotion, decision-making and
the orbitofrontal cortex. Cereb Cortex 2000; 10: 295-307.
3. Bechara A, Damasio H, Damasio AR, Anderson SW. Insensitivity to
future consequences following damage to human prefrontal cortex.
Cognition 1994; 50: 7-15.
4. Bechara A, Tranel D, Damasio H. Characterization of the decisionmaking deficit of patients with ventromedial prefrontal cortex lesions.
Brain 2000; 123: 2189-202.
5. Bechara A, Tranel D, Damasio H, Damasio AR. Failure to respond
autonomically to anticipated future outcomes following damage to prefrontal cortex. Cereb Cortex 1996; 6: 215-25.
6. Manes F, Sahakian B, Clark L, Rogers R, Antoun N, Aitken M, et al.
Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex.
Brain 2002; 125: 624-39.
7. Bechara A, Dolan S, Denburg N, Hindes A, Anderson SW, Nathan PE.
Decision-making deficits, linked to a dysfunctional ventromedial pre-
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606
frontal cortex, revealed in alcohol and stimulant abusers. Neuropsychologia 2001; 39: 376-89.
8. Bartzokis G, Lu PH, Beckson M, Rapoport R, Grant S, Wiseman EJ, et
al. Abstinence from cocaine reduces high-risk responses on a Gambling Task. Neuropsychopharmacology 2000; 22: 102-3.
9. Bechara A, Damasio H. Decision-making and addiction (part I):
impaired activation of somatic states in substance dependent individuals when pondering decisions with negative future consequences. Neuropsychologia 2002; 40: 1675-89.
10. Bechara A, Dolan S, Hindes A. Decision-making and addiction (part
II): myopia for the future or hypersensitivity to reward? Neuropsychologia 2002; 40: 1690-705.
11. Grant S, Conttoreggi C, London ED. Drug abusers show impaired performance in a laboratory test of decision-making. Neuropsychologia
2000; 38: 1180-7.
12. Rogers RD, Everitt BJ, Baldacchino A, Blackshaw AJ, Swainson R,
Wynne K, et al. Dissociable deficits in the decision-making cognition
of chronic amphetamine abusers, opiate abusers, patients with focal
605
A. VERDEJO, ET AL
damage to prefrontal cortex, and tryptophan-depleted normal volunteers: evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 322-39.
13. Bolla KI, Eldreth DA, London ED, Kiehl KA, Mouraditis M, Contoreggi
C, et al. Orbitofrontal cortex dysfunction in abstinent cocaine abusers performing a decision-making task. Neuroimage 2003; 19: 1085-94.
14. Paulus MP, Hozack NE, Zauscher BE, Frank L, Brown GG, Braff DL,
et al. Behavioral and functional neuroimaging evidence for prefrontal
dysfunction in methamphetamine-dependent subjects. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 53-62.
15. Cowan RL, Lyoo IK, Sung SO, Ahn KH, Kim MJ, Hwang J, et al.
Reduced cortical grey matter density in human MDMA (Ecstasy) users:
a voxel-based morphometry study. Drug Alcohol Dep 2003; 72: 225-35.
16. Franklin TR, Acton PD, Maldjian JA, Gray JD, Croft JR, Dackis CA,
et al. Decreased gray matter concentration in the insular, orbitofrontal,
cingulate, and temporal cortices of cocaine patients. Biol Psychiatry
2002; 51: 134-42.
17. Adinoff B, Devous MD, Best SM, George MS, Alexander D, Payne K.
Limbic responsiveness to procaine in cocaine-addicted subjects. Am J
Psychiatry 2001; 158: 390-8.
18. Daglish MRC, Weinstein A, Malizia AL, Wilson S, Melichar JK, Britten S, et al. Changes in regional cerebral blood flow elicited by craving
memories in abstinent opiate-dependent subjects. Am J Psychiatry
2001; 158: 1680-6.
19. Grant S, London ED, Newlin DB, Villemagne VL, Liu X, Contoreggi
C, et al. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine
craving. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 12040-5.
20. Sell LA, Morris JS, Bearn J, Frackowiak RSJ, Friston KJ, Dolan RJ.
Neural responses associated with cue evoked emotional states and
heroin in opiate addicts. Drug Alcohol Dep 2000; 60: 207-16.
21. Verdejo-García A, Orozco C, Meersmans M, Aguilar de Arcos F,
Pérez-García M. Impacto de la severidad del consumo de drogas de
abuso sobre distintos componentes de la función ejecutiva. Rev Neurol
[in process]
22. Verdejo-García A, Aguilar de Arcos F, Sánchez-Barrera M, Pérez-García M. Deterioro de los procesos de toma de decisiones en una muestra
de drogodependientes. In: Cerebro y Adicciones. Madrid: Mapfre;
2003; p: 421-34.
23. Monterosso J, Ehrman R, Napier K, O’Brien CP, Childress AR. Three
decision-making tasks in cocaine-dependent patients: do they measure
the same construct? Addiction 2001; 96: 1825-37.
24. Jentsch JD, Taylor JR. Impulsivity resulting from frontostriatal dysfunction in drug abuse: implication for the control of behavior by
reward-related stimuli. Psychopharmacology 1999; 146: 373-90.
25. Goldstein RZ, Volkow ND. Drug addiction and its underlying neurobiological basis: neuroimaging evidence for the involvement of the
frontal cortex. Am J Psychiatry 2002; 159: 1642-52.
26. Verdejo-García A, Sánchez-Barrera M, Aguilar de Arcos F, Pérez-García M. Relation between a decision-making instrument and a measure of
the experience of emotions in substance abusers. Addiction [in process].
27. Armstrong TD, Costello EJ. Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric comorbidity. J Consult Clin Psychol 2002; 6: 1224-39.
28. Flory K, Lynam DR. The relation between attention deficit hyperactivity disorder and substance abuse: What role does conduct disorder
play? Clin Child Fam Psychol Rev 2003; 6: 1-14.
29. Modestin J, Matutat B, Würmle O. Antecedents of opioid dependence
and personality disorder: attention deficit/hyperactivity disorder and
conduct disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251: 42-7.
30. Ernst M, Grant SJ, London ED, Kimes AS, Spurgeon L. Decisionmaking in adolescents with behavior disorders and adults with substance abuse. Am J Psychiatry 2003; 160: 33-40.
31. Volkow ND, Wang G-J, Fowler JS, Logan J, Franceschi D, Maynard L,
et al. Relationship between blockade of dopamine transporters by oral
methylphenidate and the increases in extracellular dopamine: therapeutic implications. Synapse 2002; 43: 181-7.
32. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Gatley SJ, Gifford A, et al.
Prediction of reinforcing effects to psychostimulants in humans by brain
dopamine D2 receptors levels. Am J Psychiatry 1999; 156: 1440-3.
33. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Logan J, Gatley J, Wong C, et al.
Reinforcing effects of psychoestimulants in humans are associated
with increases in brain dopamine and occupancy of D2 receptors. J
Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 409-15.
34. Bechara A, Damasio H, Damasio AR. Manipulation of dopamine and
serotonin causes differential effects on covert and overt decision-making. Abstr Soc Neurosci 2001; 27: 126.
ALTERACIONES DE LOS PROCESOS DE TOMA
DE DECISIONES VINCULADOS AL CÓRTEX PREFRONTAL
VENTROMEDIAL EN PACIENTES DROGODEPENDIENTES
Resumen. Introducción. La hipótesis del marcador somático propone que existen señales corporales que guían los procesos de toma de
decisiones en un sentido adaptativo para el organismo. El procesamiento de estas señales se asocia al funcionamiento del córtex prefrontal ventromedial. La influencia de estos marcadores somáticos
en la toma de decisiones se ha medido mediante la gambling task
(GT). Varios estudios realizados con la GT en drogodependientes
han mostrado un deterioro de los procesos de toma de decisiones de
estos pacientes. Objetivo. Examinar el rendimiento de una muestra
española de drogodependientes en la GT y analizar la influencia de
variables de interés clínico –tipo de sustancia, tiempo de consumo y
abstinencia– sobre el rendimiento en la tarea. Pacientes y métodos.
Participaron 106 pacientes drogodependientes en fase de deshabituación. Se administró una versión computarizada de la GT en una
única sesión individual. Se realizaron análisis descriptivos para
examinar la ejecución de los pacientes en la tarea y análisis de
regresión múltiple para estudiar la influencia de las variables clínicas sobre el rendimiento en la GT. Resultados. El 76,4% de los
pacientes de la muestra presentaba deterioro en los procesos de
toma de decisiones medidos con la GT. Ninguna de las variables
examinadas se relacionaba significativamente con el rendimiento en
la GT. Conclusiones. Estos resultados sugieren la existencia de alteraciones en los procesos de toma de decisiones de los pacientes drogodependientes, que pueden relacionarse con alteraciones premórbidas, o bien con el efecto neurotóxico de las drogas, en el funcionamiento del córtex ventromedial. [REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Palabras clave. Alteraciones neuropsicológicas. Córtex ventromedial. Drogodependencias. Gambling task. Marcadores somáticos.
Toma de decisiones.
ALTERAÇÕES DOS PROCESSOS DE TOMADA
DE DECISÕES VINCULADAS AO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL
VENTROMEDIAL EM DOENTES TOXICODEPENDENTES
Resumo. Introdução. A hipótese do marcador somático propõe que
sinais corporais conduzem os processos de tomada de decisões
num sentido adaptativo para o organismo. O processamento destes
sinais associa-se ao funcionamento do córtex pré-frontal ventromedial. A influência destes marcadores somáticos na tomada de
decisões foi medida pela gambling task (GT). Diversos estudos
realizados com a GT em toxicodependentes mostraram uma deterioração dos processos de tomada de decisões destes doentes.
Objectivo. Examinar o rendimento duma amostra espanhola de
toxicodependentes na GT e analisar a influência de variáveis de
interesse clínico: tipo de substância, tempo de consumo e abstinência no rendimento da tarefa. Doentes e métodos. Participaram
106 doentes toxicodependentes em fase de desabituação. Efectuou-se uma versão computorizada da GT numa única sessão individual. Realizaram-se análises descritivos para examinar a execução de doentes na tarefa e análises de regressão múltipla para
estudar a influência das variáveis clínicas sobre o rendimento na
GT. Resultados. 76,4% dos doentes da amostra apresentavam
deterioração dos processos de tomada de decisões medidos com a
GT. Nenhuma das variáveis examinadas se relacionava significativamente com o rendimento na GT. Conclusões. Estes resultados
sugerem a existência de alterações nos processos de tomada de
decisões de doentes toxicodependentes, que podem relacionar-se
com alterações pré-mórbidas, e também com o efeito neurotóxico
das drogas de abuso, no funcionamento do córtex ventromedial.
[REV NEUROL 2004; 38: 601-6]
Palavras chave. Alterações neuropsicológicas. Córtex ventromedial. Gambling task. Marcadores somáticos. Tomada de decisões.
Toxicodependências.
606
REV NEUROL 2004; 38 (7): 601-606