Tema de muestra

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TEMA
Enfermería ante la
incontinencia urinaria en el
Alzheimer
Mª. Concepción Nieto Pérez, Mª Soledad
Rodríguez Olivares y Ana Belén García Lozano
1. INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria (IU) ha sido definida por la Sociedad Internacional de
Incontinencia como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente
demostrable y que constituye, para la persona que lo sufre un problema social e higiénico.
Con frecuencia estos trastornos, dependiendo de su origen, pueden prevenirse o curarse. La
IU es un síntoma que afecta a todos los grupos de población, a todas las edades y a ambos
sexos. Es común entre los pacientes de Alzheimer, especialmente en aquellas personas
que se encuentran en las últimas etapas de la enfermedad. En el enfermo de Alzheimer la
dificultad para controlar sus esfínteres, es lo que ocasionará incontinencia urinaria. Ésta
es una situación desagradable y que crea en el paciente vergüenza.
La mayoría de los enfermos de Alzheimer tiene una edad avanzada. La incontinencia
puede ser resultado de las lesiones cerebrales y de la pérdida de control muscular, pero
existen muchas razones para ser la manifestación secundaria de una enfermedad frecuente
en personas de esta edad: infecciones urinarias, prostatitis, diabetes mal controlada, etc.
2. ESTUDIO DE LA MICCIÓN
El ciclo miccional se inicia en el tronco cerebral, en la zona conocida como centro
protuberancial de la micción, que a su vez está controlado por impulsos de la corteza
cerebral, y tiene efecto inhibidor sobre el músculo detrusor durante la fase de llenado de
la vejiga.
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La dinámica inconsciente del sistema urinario está regulada por el sistema nervioso
vegetativo. Al sistema nervioso parasimpático (núcleo en S2-S4) pertenecen los nervios
pélvicos, a través de los cuales transcurren fibras nerviosas sensitivas que detectan el
grado de distensión de la pared vesical y uretra posterior, y fibras nerviosas motrices que
contraen el detrusor mediante la estimulación que ejerce la acetilcolina en los receptores
muscarínicos M3. El nervio que transmite las órdenes simpáticas (núcleo en D11-D12) es
el hipogástrico, que inerva el trígono y cuello vesical, y contribuye al almacenamiento de
la orina relajando el detrusor y contrayendo la uretra. El neurotransmisor posganglionar
implicado en este sistema es la noradrenalina.
El control voluntario del esfínter uretral se realiza a través de fibras motrices
esqueléticas de los nervios pudendos (núcleo en S2-S4) y utilizan como neurotransmisor
la acetilcolina.
Es preciso que estos núcleos y nervios actúen en sincronía, a fin de que sean
capaces de mantener una correcta dinámica funcional. Para comprender las causas de la
incontinencia es preciso esbozar cómo se realiza la micción.
Durante la fase de almacenamiento de la orina, la activación de los receptores
alfaadrenérgicos contrae el cuello vesical, la de los receptores betaadrenérgicos relaja el
cuerpo vesical y la inhibición de la liberación de acetilcolina impide la contracción del
detrusor (predominio del sistema nervioso simpático). Durante este período la presión
en el interior de la vejiga permanece constante y por debajo de la presión de la uretra,
para mantener la continencia. El deseo miccional comienza cuando la vejiga alcanza
aproximadamente la mitad de su capacidad fisiológica (que varía según los individuos entre
350-500 ml) pero el córtex cerebral inhibe el deseo hasta que se elige el momento apropiado.
En la fase de vaciado, se inhibe la actividad de los nervios pudendos originando relajación
del esfínter interno, y al aumentar la estimulación parasimpática que contrae el detrusor
la presión intravesical supera la presión de cierre uretral y se produce el inicio voluntario
de la micción. El papel del esfínter externo es reforzar la continencia voluntaria.
3. FUNCIONALIDAD
Para mantener la continencia urinaria es básico que estén indemnes las estructuras
anatómicas que participan en la micción, vejiga, uretra, músculos del suelo pelviano, así
como también la médula espinal y los nervios periféricos que inervan el aparato urinario.
Lo anterior debe estar acompañado de un estado cognitivo que permita reconocer la
necesidad de la micción y una adecuada movilidad.
Una alteración en cualquiera de estos niveles podría provocar la aparición de
incontinencia urinaria, pero en muchas ocasiones en el adulto mayor existe una sumatoria
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de factores. Además, debemos tener presente los factores ambientales (tipo de habitación,
calidad de los baños, etc.) y los iatrogénicos (fármacos, etc.).
4. ORIGEN CAUSAL
Las causas de la incontinencia urinaria en el paciente con Alzheimer pueden ser
múltiples, entre las que destacan:
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-
Inestabilidad del detrusor.
Incontinencia por rebosamiento o por esfuerzo.
Impactación fecal en pacientes de edad avanzada.
Infección del aparato urinario.
Confusión aguda (puede originarse por la toma de fármacos equivocados,
la reducción del consumo de líquidos o el desconcierto al encontrarse en
lugares desconocidos). Al recuperar la consciencia o el conocimiento general,
se restablecerá el control del esfínter.
-Hiperplasia prostática.
- Incontinencia funcional.
También se puede encontrar secundaria a anormalidades anatómicas, esfuerzo físico,
urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso (Alzheimer),
o el goteo que acompaña a una vejiga flácida distendida en exceso.
4.1. Valoración de IU por enfermería.
En el paciente de Alzheimer deben de valorarse e identificarse las causas que
contribuyen a la aparición de la IU, para poder encontrar soluciones que permitan la
disminución del problema o de sus consecuencias. Así podemos destacar:
-
-
Valoración física.
Condiciones médicas: podría ser una causa médica, por ejemplo, una
infección urinaria o un problema de próstata. También puede haber una
enfermedad como la diabetes, Parkinson etc.
- Tensión: la tensión o el movimiento podrían causar la incontinencia, por
ejemplo, la persona podría orinarse al estornudar, toser o reír. El miedo por
un incidente vergonzoso podría hacer que la persona quisiera usar el baño
continuamente.
- Antecedentes.
-Medicamentos: hay algunos que intensifican la incontinencia, así por ejemplo
los tranquilizantes, sedantes o diuréticos contribuyen a la incontinencia.
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-
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-
-
Deshidratación: es importante que la persona con Alzheimer continue
bebiendo líquidos para no deshidratarse. La deshidratación puede provocar
una infección urinaria y puede originar incontinencia.
Diuréticos: deben restringirse aquellas bebidas como el café, refrescos y té
que podrían contribuir a la incontinencia.
Medio ambiente: deben valorarse las condiciones del medio, teniendo en
cuenta que es posible que:
• La persona no pueda encontrar el baño.
• Tenga que ir muy lejos para llegar al baño a tiempo.
• Encuentre obstáculos en su paso, como sillas u otros objetos.
• La persona tenga miedo de caerse.
Prendas de vestir: la persona tiene problemas para desvestirse en el baño
o los botones y los cierres le causan los problemas, lo cual puede provocar
la aparición de incontinencia.
Incidentes: debe animarse a la persona cuando logra algún éxito, felicitarse,
motivarse y brindarle confianza. Y evitar culpar o regañar a la persona.
Comunicación: se debe observar en el individuo cuando necesita ir al
baño.
5. MANIFESTACIONES DE IU
Enfermería determinará la presencia de:
-
-
Incapacidad para orinar.
Dolor relacionado con el llenado de la vejiga o dolor relacionado con la
micción sin comprobarse infección de la vejiga.
- Debilidad progresiva del chorro urinario con o sin sensación de completo
vaciado de la vejiga.
- Aumento de la frecuencia al orinar sin que haya infección de la vejiga.
-Necesidad de alcanzar el baño rápidamente o derrame de orina si no alcanza
el baño a tiempo.
- Cambio o anormalidad al orinar relacionados con el sistema nervioso.
- Anormalidades tales como derrame cerebral, lesión de la médula espinal,
esclerosis múltiple.
- Derrame de orina que impide las actividades.
- Derrame de orina que ocasiona incomodidad social.
- Infecciones frecuentes de la vejiga.
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6. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C DETERIORO SENSITIVO-MOTOR.
Actuaciones de enfermería.
-Enseñar el manejo de la eliminación urinaria.
-Enseñar ejercicios del suelo pélvico en función de lo que pueda.
-Enseñar a reconocer la urgencia de orinar.
-Enseñar a contraer la musculatura que interviene.
-Reforzar positivamente cuando consigue el objetivo.
-Enseñar el control de ingesta de líquidos.
-Enseñar el control de la medicación.
-Enseñar la hora, dosis, etc de la administración del medicamento.
- Administrar el medicamento cuando el estadío es avanzado y el paciente
no puede hacerlo.
- Irrigación de la vejiga si precisa.
- Poner sonda vesical permanente o intermitente según precise.
-Realizar los cuidados de la sonda vesical.
- Control de la permeabilidad de la sonda.
- Control de signos de infección, irritación de mucosas, etc.
-Manejo de la eliminación urinaria.
- Control de la cantidad, aspecto de la diuresis.
-Registrar en todo momento la diuresis.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C ESTADO MOJADO DE LA PIEL SECUNDARIO
A LA INCONTINENCIA.
Actuaciones de enfermería.
- Vigilancia de la piel.
- Tratamiento tópico de la piel.
-Realización de la higiene tantas veces como precise.
- Aplicación de cremas hidratantes.
- Tratamiento preventivo de las úlceras con aceites.
- Tratamiento terapéutico y curativo de las úlceras.
CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA:
- Mujeres:
a) ¿Tiene sensación de peso en la zona genital?
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b)
c)
d)
e)
¿Al subir o bajar escaleras se le escapa la orina?
¿Cuándo ríe se le escapa la orina?
¿Si estornuda se le escapa la orina?
¿Al toser se le escapa la orina?
La respuesta afirmativa de al menos 4 de estas preguntas tiene un valor predictivo
en la mujer para incontinencia del 77,2%.
f)
Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿entra en un bar y, si el servicio
está ocupado, se le escapa la orina?
g) Cuando abre la puerta de casa ¿ha de correr al servicio y alguna vez se le
escapa la orina?
h) Si tienes ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es urgente y ha de ir
corriendo?
i) Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa
la orina?
La respuesta afirmativa de al menos 3 de estas preguntas tiene un valor predictivo
positivo en la mujer para incontinencia del 57,6%.
- Hombres:
a) Si oye ruido de agua o pone las manos en el agua fría, ¿nota ganas de
orinar?
b) Si está en la calle y tiene ganas de orinar ¿entra en un bar y si el servicio
está ocupado se le escapa la orina?
c) Cuando abre la puerta de casa, ¿ha de correr al servicio y alguna vez se le
escapa la orina?
d) Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es urgente y ha de ir
corriendo?
e) Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa
la orina?
La respuesta afirmativa de estas 5 preguntas tiene un valor predictivo positivo en
el hombre para incontinencia del 30,4%, la respuesta negativa tiene un valor predictivo
negativo del 77%.
f)
Cuando acaba de orinar ¿tiene sensación que tendría que continuar y no
puede?
g) ¿Tiene poca fuerza el chorro de la orina?
h) ¿Va a menudo al servicio y orina poca cantidad?
La respuesta afirmativa de estas 3 preguntas tiene un valor predictivo positivo en
el hombre para incontinencia por obstrucción prostática del 66,7%, la respuesta negativa
tiene un valor predictivo negativo del 80%.
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7. AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD. INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
El objetivo del tratamiento de la IU en un paciente de Alzheimer no es la cura del
problema, sino que la mayoría de las veces es intentar mejorar los trastornos, prevenir
complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe de ser individualizado a cada
caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental plantear en conjunto con el
paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que sean realistas para cada caso.
Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor
vulnerabilidad a la cirugía y a la terapia farmacológica y por otra siempre buscar el grado de
confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse cómodo puede bastar el disminuir
la intensidad de los síntomas.
Así el tratamiento de la incontinencia urinaria estará basado en:
1. Medidas higiénico dietéticas: los pacientes o cuidadores deben controlar
los líquidos que el paciente toma para evitar la formación excesiva de
orina. Existen alimentos que son diuréticos, como algunas frutas y verduras.
También será importante la forma en la que se toman: las sopas, los guisos
y los alimentos hervidos aportan más líquidos que los asados y fritos. Entre
los líquidos que favorecen la formación de orina se encuentran el agua,
la leche, el alcohol y las infusiones. Se debe distribuir mejor el horario de
la toma de bebidas, bebiendo más durante la mañana y disminuyendo
paulatinamente las bebidas conforme avanza el día.
2. Tratamiento farmacológico: el objetivo del tratamiento farmacológico en la
incontinencia urinaria es conseguir que la vejiga sea capaz de distenderse sin
contraerse durante el llenado y que la uretra se mantenga cerrada durante
el llenado. Los fármacos más utilizados son los anticolinérgicos, sustancias
que al disminuir la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la tolerancia
del llenado vesical y la continencia. Su eficacia esta demostrada en cuanto
al alivio de síntomas, pero sus efectos secundarios fundamentalmente la
sequedad de boca, la taquicardia y la excitación, son muy severos en algunos
pacientes, que en ocasiones deben abandonar el tratamiento. Entre los
anticolinérgicos más comunes se encuentran la oxibutinina (restringido
su uso en pacientes con deterioro de la función cognitiva), el flavoxato
(cuyo últimos estudios manifiestan que su eficacia clínica es cuestionable)
y el cloruro de trospio (en ensayos clínicos no se demuestran una mayor
eficacia ni menores efectos adversos que con oxibutinina).
3. Cirugía: existen diferentes soluciones quirúrgicas según el tipo de
incontinencia, las características de la vejiga y la uretra.
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4. Autocateterismo intermitente: consiste en la introducción, a través de la
uretra, de un catéter en la vejiga. Con éste se consigue el vaciado completo
y se evitan los escapes de orina.
Cateterismo uretral.
5. Tratamiento paliativo: dentro de este tratamiento se encuentran los pañales
absorbentes, los colectores o las bolsas de orina.
Sondaje tipo condón.
En pacientes de Alzheimer con disminución cognitiva muy severa (etapa tardía
de la enfermedad) su incapacidad para responder a su entorno, hablar, controlar sus
movimientos va a provocar que el paciente precise ayuda para realizar sus necesidades y
por tanto el tratamiento este basado en terapias conductuales dirigidas a los cuidadores
y en simples cambios ambientales. Así podemos decir, que en estos pacientes que están
mental o físicamente deteriorados, más que cambiar un hábito, se intenta en ellos mantener
al paciente seco. Un método demostrado como eficaz es el “Prompt Voiding”, (se pregunta
al paciente a intervalos regulares si desea orinar).
Cuando todas las medidas terapéuticas fallan o el paciente no tolera el cateterismo
intermitente o en situaciones especiales, se pueden usar los catéteres permanentes o
también colectores externos. Las complicaciones y los riesgos potenciales de su uso son
las infecciones urinarias, sepsis y la formación de cálculos en la vejiga.
8. RECOMENDACIONES ENFERMERAS
El cuidador debe:
1. Intentar evitar que se orinen encima, y si el hecho ocurre no realizar
comentarios ni regañarle.
2. Asegurarse de que la ropa que lleva es fácil de quitar si no es así, cambiársela,
simplificando así las maniobras de desvestido.
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3. Acondicionar el aseo, marcar claramente la puerta de los aseos con un
dibujo, o pintándola, asegurarse de que la puerta se abra con facilidad
y que el tirador de dicha puerta sea fácil de manejar, instalar una barra
de apoyo para facilitar su colocación encima de la taza, quitar el pestillo
interior del aseo para evitar que se quede encerrado, señalizar el camino
desde el dormitorio al retrete con luces piloto nocturnas y dejar una luz
encendida en el cuarto durante la noche.
4. Procurar que el enfermo orine antes de acostarse y si se considera necesario
reducir la ingesta de líquidos a última hora de la tarde.
5. Determinar la frecuencia de la eliminación vesical y acompañar al retrete
cada vez que se prevea que el paciente vaya a eliminar, que suele ser cada
2 ó 3 horas.
6. Descubrir cuales son los signos que demuestran que tiene ganas de orinar
con el fin de poder llevarle al aseo lo más rápido posible.
7. Crear una rutina: asegurarse de que acude regularmente al aseo, si no es
así, el cuidador lo llevara varias veces al día al aseo, (y siempre antes de
acostarse) a las mismas horas.
8. Impedir que el paciente beba, e intentar reducir el consumo de líquidos 2 ó 3
horas antes de acostarse (y así reducirá el volumen de orina por la noche).
9. Utilizar absorbentes de incontinencia específicos para personas adultas.
Es importante que cada persona utilice el tipo que mejor se adapte a su
situación. Así cuando el paciente con Alzheimer precise usar absorbentes,
situación que se debe retrasar al máximo, hay que hacer un estudio serio
de marcas, modelos, tallas y capacidad de absorción, para ver que tipo
se adapta mejor a cada necesidad concreta, procurando que durante el
día, mientras pueda, siga utilizando su ropa interior habitual, aunque sea
con el absorbente, recordar sobre todo en la mujer, que cuando se deba
proceder al cambio, el sucio siempre ha de retirarse por detrás y el limpio
ha de colocarse de delante hacia atrás y por último tener en cuenta que si
la incontinencia es sólo vesical se debe valorar la posibilidad de utilizar un
colector de orina.
10. Prevenir el mal olor. La existencia de éste puede resultar embarazosa tanto
para el paciente como para el cuidador y puede originarle un sentimiento de
culpabilidad. La forma más eficaz es cambiar el pañal cuando esté saturado.
Para esto está el indicador de humedad, que está en la parte exterior. Son
unas líneas que cambian de claro a oscuro paulatinamente a medida que
se vaya saturando el absorbente de orina. Cuando la línea cambie a oscuro
por completo es el momento de cambiarlo. Además la orina queda atrapada
en el interior disminuyendo la salida del olor al exterior.
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11. Procurar una buena ventilación de la habitación y usar desodorantes
ambientales.
Resumen
Las causas de la incontinencia en el Alzheimer son múltiples. Debemos destacar
la inestabilidad del detrusor, incontinencia por esfuerzo, impactación fecal, infección
del aparato urinario, confusión, hiperplasia prostática e incontinencia funcional. Los
sintomas que desarrollan son:
- Incapacidad para orinar.
- Dolor relacionado con el llenado de vejiga.
- Aumento de la frecuencia al orinar.
-Necesidad de alcanzar el baño y derrame de orina si no lo consigue.
- Anormalidad al orinar relacionado con el sistema nervioso central.
- Derrame de orina que impide actividades.
- Derrame de orina que ocasiona incomodidad social.
- Infecciones frecuentes.
El tratamiento se basa en medidas higiénico-dietéticas, donde controlaremos la
ingesta de líquidos y alimentos que son diuréticos como algunas frutas y verduras.
También debemos atender al tratamiento farmacológico sobre todo con anticolinérgicos
que consiguen que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado
y que la uretra se mantenga cerrada durante el llenado.
El objetivo del cuidador es que el paciente con IU se mantenga aseado en todo
momento y facilitar las cosas para que haga sus necesidades en el lugar correcto.
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Portal de ayuda a nuestros mayores. www.imsersomayores.csic.es
Alzheimer’s Association. www.alz.org
Sociedad Española de geriatría y gerontología. www.segg.or
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