CONDICIONES BASICAS DE VIDA diptico - Gobierno de Castilla
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DOCUMENTACIÓN QUE SE DEBE APORTAR JUNTO A LA SOLICITUD A) EN EL CASO DE PERSONAS EN ESTADO DE VIUDEDAD: N º DE EXPEDIENTE:…………………………….……... - Certificado del padrón municipal en el que conste el empadronamiento y fecha de alta en el padrón municipal del solicitante. - En el caso de extranjeros, permiso de residencia. - Último recibo de abono de la pensión de viudedad o cualquier otro documento que acredite el estado de viudedad. - Otros documentos que se consideren necesarios para la adecuada resolución de la solicitud. B) EN EL CASO DE PERSONAS QUE HUBIERAN MANTENIDO ANÁLOGA RELACIÓN DE AFECTIVIDAD A LA CONYUGAL CON EL FALLECIDO. - Fotocopia del Documento Nacional de Identidad/Número de Identificación Fiscal/ Número de Identificación de Extranjero (D.N.I./N.I.F./N.I.E.). - En el caso de extranjeros, permiso de residencia. - Certificado del padrón municipal en el que conste el empadronamiento y fecha de alta en el padrón municipal del solicitante. - Certificado de convivencia, en el que se exprese el tiempo de convivencia con el fallecido o Certificación de inscripción en Registro de Parejas de Hecho (en su defecto se podrán aportar otros documentos que prueben la convivencia y la fecha desde la que se convivió con la persona fallecida). - Certificado de defunción de la persona fallecida o cualquier otro documento que acredite la defunción. - Otros documentos que se consideren necesarios para la adecuada resolución de la solicitud. C) EN EL CASO DE FAMILIARES CONVIVIENTES CON EL FALLECIDO. - Fotocopia del Documento Nacional de Identidad/Número de Identificación Fiscal/ Número de Identificación de Extranjero (D.N.I./N.I.F./N.I.E.). - En el caso de extranjeros, permiso de residencia. - Certificado del padrón municipal en el que conste el empadronamiento y fecha de alta en el padrón municipal del solicitante, así como (*) la convivencia con el fallecido en los dos años anteriores a la defunción. - (*) Certificado de defunción de la persona fallecida. - (*) Documentación acreditativa del grado de parentesco. Este podrá acreditarse mediante copia del libro de familia o certificado en extracto de actas acreditativas del mismo (registro civil). - Copia de la resolución de reconocimiento del grado de minusvalía, en su caso. En su defecto se indicará en la casilla correspondiente de la solicitud la Delegación Provincial de Bienestar Social que reconoció el grado de minusvalía y la fecha de emisión de la resolución. - Otros documentos que se consideren necesarios para la adecuada resolución de la solicitud. NOTA: 1.- En el caso de solicitantes que perciban pensión a favor de familiares en relación con el fallecido, la presentación de documento acreditativo de la citada pensión hará innecesaria la presentación de los documentos señalados con un asterisco (*) 2.- Sólo se podrá percibir una ayuda por causante, pudiéndose prorratear entre los familiares convivientes con el fallecido, en caso de no existir viuda o persona en análoga relación de afectividad. De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), los datos suministrados en este formulario quedarán incorporados a un fichero automatizado, que será procesado exclusivamente para la finalidad descrita, y serán tratados con el grado de protección adecuado según el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, tomándose las medidas de seguridad necesarias para evitar su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado por parte de terceros. Finalmente, el interesado podrá ejercer sus derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación en cumplimiento de lo establecido en la LOPD, en cualquier oficina de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha de acuerdo a los modelos de solicitud vigentes. DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO O TRATAMIENTO: CONSEJERÍA DE BIENESTAR SOCIAL Avda. Francia nº 4, 45071-TOLEDO Consejería de Bienestar Social www.jccm.es SIYY AYUDAS PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES BÁSICAS DE VIDA DESTINADAS A PERSONAS QUE DEPENDIERAN ECONÓMICAMENTE DE LA PERSONA FALLECIDA Y SE ENCUENTREN EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES: PERSONAS EN ESTADO DE VIUDEDAD PERSONAS EN ANÁLOGA RELACIÓN DE AFECTIVIDAD FAMILIARES CONVIVIENTES RELLENE LA SOLUCITUD CON EL IMPRESO COMPLETAMENTE ABIERTO ESCRIBA CON LETRA CLARA Y EN MAYÚSCULAS DELEGACIONES PROVINCIALES DE BIENESTAR SOCIAL ALBACETE: Pº. Pedro Simón Abril, 10- Teléfono: 967/55 80 00 Fax: 967/ 50 13 20 - 02071 - ALBACETE. CIUDAD REAL: C/ Paloma, 21 Teléfono: 926/ 27 69 00 Fax : 926/ 27 67 87 -13071- CIUDAD REAL. CUENCA: C/ Hervás y Panduro, 1 -Teléfono: 969/ 17 68 00 - Fax: 969/ 17 68 27 - 16071 - CUENCA. GUADALAJARA: C/ Fernández Iparraguirre, 1- Teléfono 949/ 88 55 00- Fax : 949/ 23 03 84 - 19071 - GUADALAJARA. TOLEDO : C/ Núñez de Arce, 24- Teléfono 925/ 26 90 69- Fax : 925/ 26 90 14 - 45071 - TOLEDO A. DATOS GENERALES DE LA PERSONA SOLICITANTE C. DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA AYUDA ECONÓMICA Banco o Caja de Ahorros N.I.F./N.I.E. Sucursal Oficina Primer Apellido Fecha de nacimiento de la persona solicitante Segundo Apellido Sexo Hombre Estado civil Teléfono Copia Blanca: Para la Administración - Copia Amarilla: Para el Interesado Provincia Código Postal ¿Convivió continuadamente a expensas del fallecido los 2 años anteriores al fallecimiento ? Parentesco con la persona fallecida Hijo/a Madre/ Padre Hermano/a Abuelo/a Nieto/a Nombre de la persona fallecida Primer Apellido de la persona fallecida C.P. Conforme y sello de la Entidad Bancaria Sí Segundo Apellido de la persona fallecida Fecha de fallecimiento El abajo firmante: 1.- Autoriza expresamente a la Consejería de Bienestar Social a solicitar de la Administración correspondiente los datos fiscales, de Seguridad Social y demás datos necesarios para comprobar el cumplimiento de los requisitos establecidos para obtener, percibir y mantener la ayuda solicitada. Sí ¿Tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 65%? No No Si el grado de minusvalía se reconoció por alguna Delegación Provincial de Bienestar Social de CastillaLa Mancha, indique la fecha y la Delegación que lo reconoció No Sí N.I.F./N.I.E. Provincia D. DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA Localidad ¿Está ingresado/a en un Centro residencial con carácter permanente, ocupando una plaza pública o financiada con fondos públicos? Titular de la cuenta (en todo caso habrá de ser el solicitante de la ayuda) Mujer Cónyuge Pareja de Hecho Localidad Nacionalidad Domicilio No Nº de Cuenta Nombre Domicilio de la sucursal Sí D.C. NOTA: De conformidad con lo establecido en el artículo 5.1.d) de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, la autorización concedida por el firmante podrá ser revocada en cualquier momento mediante escrito dirigido a la Consejería de Bienestar Social.- Avenida de Francia nº 4.- 45071 TOLEDO. 2.- Declara bajo su responsabilidad no estar incurso en ninguna de las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario señaladas en el apartado 2 (excepto la letra e) del artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. Sí No 3.- Declara bajo su responsabilidad haber dependido económicamente de la persona fallecida citada hasta la fecha de su fallecimiento Sí B. DECLARACIÓN RESPONSABLE DE INGRESOS DE LA PERSONA SOLICITANTE La persona solicitante deberá consignar todos los ingresos que haya percibido en el año anterior al de la solicitud (derivados del trabajo, de actividades profesionales o empresariales, de pensiones, de rendimientos de capital inmobiliario y del capital mobiliario). No EXPONE Que reúne los requisitos exigidos en el Decreto112/2007, de 3 de julio, modificado por el Decreto 283/2007 de 9 de octubre, por el que se regulan las ayudas para el mantenimiento de las condiciones básicas de vida, destinadas a personas en estado de viudedad o análoga relación de afectividad, o familiares convivientes que dependieran económicamente de la persona fallecida. SOLICITA: La concesión de una ayuda económica para el mantenimiento de las condiciones básicas de vida. Procedencia de los ingresos CUANTÍA ANUAL a) Ingresos procedentes de trabajos, actividades profesionales o empresariales b) Ingresos o rentas derivadas de pensiones y planes de pensiones o prestaciones económicas complementarias c) Rendimientos brutos de capital inmobiliario d) Rendimientos brutos de capital mobiliario e) Pensiones públicas de organismos extranjeros Manifiesta que queda enterado/a de la obligación de comunicar en el plazo de 15 días cualquier variación que pueda dar origen a la modificación, suspensión o extinción de la ayuda. DECLARA QUE son ciertos todos los datos consignados en la solicitud y que sabe por la falsedad de los mismos pueden exigirse responsabilidades. En ……………………………….a………de…………………………..de 200.. Firma del solicitante: País: TOTAL INGRESOS SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE …………………………………………………………….
