cuidados enfermeros
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ÍNDICE CONCEPTO ………………………………………………………………………..... 1 CLASIFICACIÓN…………………………………………………………………..…. 1 Según aspecto externo: TRAUMATISMOS CERRADOS TRAUMATISMOS ABIERTOS Según la fisiopatología: LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS VALORACIÓN………………………………………………………………............. 6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS………………………………………….….….. 7 COMPLICACIONES………………………………………………………….….…... 7 TRATAMIENTO……………………………………………………………….…..... 11 CUIDADOS ENFERMEROS………………………………………………….….… 13 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………............. 16 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 CONCEPTO Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE) como cualquier lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal. La mayoría de los traumatismos craneoencefálicos son consecuencia inmediata y directa de un impacto biomecánico en las estructuras craneales, que comprenden el cuero cabelludo, el cráneo y el encéfalo (lesión primaria); también están producidos por daños cerebrales y/o sistémicos asociados a la lesión primaria (lesión secundaria), que aumentan la extensión de la lesión inicial o producen nuevas alteraciones específicas. Los traumatismos craneoencefálicos se pueden clasificar según su localización, gravedad, extensión o mecanismo de producción, siendo las causas más frecuentes los accidentes de tráfico, las caídas, accidentes deportivos, las lesiones penetrantes por proyectil o las heridas provocadas por un instrumento punzante y/o cortante dentro del cráneo. El traumatismo craneoencefálico constituye actualmente en los países desarrollados una de las mayores causas de mortalidad en la población menor de 45 años. En nuestro país, al año se producen entre 80.000 y 100.000 nuevos casos de traumatismo craneoencefálico. Afecta tres veces más a los hombres que a las mujeres y se produce con mayor frecuencia entre los quince y lo veintinueve años. Además, una parte importante de la población que sobrevive a un traumatismo grave queda seriamente incapacitada, lo que supone una importante repercusión familiar y social. CLASIFICACIÓN Según el aspecto externo que tenga la lesión, puede ser de carácter cerrado o abierto: TRAUMATISMOS CERRADOS Son las lesiones que no alteran la integridad del cráneo, pero pueden producir un desgarro de la duramadre. Una lesión cefálica contusa y cerrada puede producir los signos anatomopatológicos de conmoción cerebral, contusión o desgarro: - Conmoción: disfunción o parálisis neurológica transitoria. Es la menos grave; suele acarrear trastornos inmediatos y pasajeros de equilibrio, consciencia y visión. - Contusión: implica una magulladura del tejido cerebral, que suele implicar también hemorragias de los vasos superficiales. - Desgarros: roturas de la superficie cerebral, como las laceraciones. Una contusión o un desgarro inmediatamente por debajo del punto de impacto es una lesión por golpe, mientras que las que aparecen en el lado contrario son lesiones por contragolpe. 1 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 TRAUMATISMOS ABIERTOS Son aquellos en los que se pierde la integridad de la barrera (cráneo, meninges) que existe entre el exterior y la bóveda intracraneal. Ocurren como consecuencia de fracturas de cráneo o heridas penetrantes. Los principales factores determinantes de la intensidad de la lesión cerebral son la velocidad, el volumen y la forma del objeto, así como la dirección del impacto. Estas lesiones penetrantes suponen un riesgo de infección importante para el parénquima cerebral. Dichas lesiones conllevan varios tipos de fractura craneal, que pueden ser: • Fractura lineal: sencilla rotura de la continuidad ósea que se extiende siguiendo la línea del cabello desde el punto de impacto hacia la base del cráneo • Fractura basilar: se produce en la base del cráneo y puede lesionar pares craneales y generar un desgarro en la duramadre, que se manifiesta con déficit sensoriomotor y pérdidas del líquido cefalorraquídeo por la garganta, nariz y oídos. • Fractura conminuta: aparece cuando dos o más roturas comunicantes dividen el hueso en otros tantos fragmentos. • Fractura deprimida: tiene lugar cuando el hueso se hunde sobre el tejido encefálico por debajo de la alineación normal debido a la fuerza del objeto en movimiento. A continuación veremos la clasificación de las fracturas según su fisiopatología, que las divide en lesiones primarias o secundarias: LESIONES PRIMARIAS Es la responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto, debido a agresiones biomecánicas. Las fuerzas que producen estas lesiones primarias pueden presentarse de forma simultánea o sucesiva, lesionando el cerebro por compresión, cizallamiento o tensión. La lesión puede estar provocada por una causa estática o dinámica. Lesiones estáticas o focales En éstas, un objeto externo se aproxima al cráneo con una energía cinética y colisiona con él. La energía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad, siendo estos dos parámetros de los que dependerá la gravedad de las lesiones resultantes. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales. También recoge lesiones de menor gravedad, como las contusiones cerebrales, muy frecuentes, y la laceración de la piel. Las características de estas lesiones son: 2 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 - Fractura craneal: Se dan cuando el golpe es tal que desencadena una interrupción de la continuidad del hueso. - Contusión: Traumatismo que puede ocasionar una pérdida de conciencia debido a su intensidad, así como sangrado y hematoma difuso del tejido cerebral. Es la más frecuente, sobretodo en áreas subyacentes a zonas óseas prominentes - Laceración cerebral: Provocada por fracturas hendidas en el cráneo y por lesiones penetrantes de proyectil que dan lugar al desgarro de la superficie cortical del cerebro, lo que causa un déficit focal debido a la interrupción mecánica de la función neuronal. Lesiones dinámicas o difusas Se producen como consecuencia de la rotación y aceleración/desaceleración. Ahora es el cráneo el que se desplaza y choca con un obstáculo inmóvil, generando dos tipos de movimientos: de tensión y de tensión-corte. El primero causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras intracraneales, propiciando cambios de presión intracraneal y el segundo, hace que el cerebro se retarde en relación al cráneo. Es responsable de la degeneración axonal difusa, que dará lugar a: - Coma postraumático. - Contusiones. - Laceraciones. - Lesiones axonales difusas: son hemorrágicas, aunque su efecto es tanto en la comunicación intrahemisférica como interhemisférica. - Conmoción: hay pérdida de la conciencia después del trauma, aunque se recupera en pocos minutos. Después puede aquejar cefaleas, vómitos, irritabilidad, somnolencia... - Concusión: se da por un traumatismo no penetrante o por una desaceleración en las zonas frontal u occipital del cerebro, lo que genera un traumatismo craneal difuso y leve con pérdida inmediata y temporal de la conciencia, de la que el sujeto se restablece por completo (reversible). - Hematomas intracerebrales LESIONES SECUNDARIAS Son las respuestas ocurridas como consecuencia de la lesión inicial. Su causa será la alteración sistemática o intracraneal, dependiente o no del impacto primario, pudiendo ocurrir minutos, horas o días después de la lesión inicial, agravando, prolongando o contribuyendo al daño resultante de la lesión inicial. El traumatismo encefálico secundario suele aparecer cuando se transmiten al cráneo fuerzas de distensión y cizallamiento a causa de una tracción o tensión extremas del cuello. En tal caso, los trastornos más frecuentes serán: 3 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 Hemorragia/hematoma cerebral Éstas serán de origen meníngeo o cerebral. En el caso de que se den en el espacio extradural, hay riesgo de hipertensión intracraneal, que comprimirá estructuras cerebrales. Hay varios tipos de hemorragia/hematoma cerebral, que son: - Hemorragia/hematoma epidural agudo: Las hemorragias suelen presentarse tras una fractura lineal que desgarra la arteria meníngea media. El paciente suele presentar un corto periodo de inconsciencia, presentándosele en un plazo de pocas horas o días un rápido deterioro. Es poco frecuente, pero su mortalidad es alta. - Hemorragia/hematoma subdural: Más frecuente que el anterior. Se produce como consecuencia de la ruptura de las venas que se hallan entre la corteza cerebral y la duramadre, aunque también puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. El tiempo de aparición de los síntomas permite su clasificación en agudo (24-48h tras el trauma), subagudo (28h-2 semanas) o crónico (mucho tiempo, incluso años). La hemorragia/hematoma peor pronóstico que subdural el tiene hematoma epidural, debido a las lesiones cerebrales asociadas y al efecto masa, que contribuyen a la aparición de hipertensión intracraneal, compresión de ventrículos laterales, desplazamiento de la línea media, etc. - Hemorragia intraparenquimatoso cerebral: Área hiperdensa, intracerebral, debido a la acumulación de sangre en esa zona. Sus límites suelen estar bien definidos, y su volumen no supera los 25 cm3, ya que si no, no se considera lesión. Se da con mayor frecuencia en los lóbulos frontal y temporal, y se deben por lo general a contusiones. - Hemorragia subaracnoidea: Dada entre la aracnoides y la piamadre; cursa con un intenso dolor de cabeza, vómitos, convulsiones y pérdida de conciencia. Además, al ser una irritación meníngea, presentará síntomas típicos de estas alteraciones. Habrá que vigilar a los pacientes con esta patología, pues tienen un alto riesgo de padecer un vasoespasmo cerebral. - Hemorragias/hematomas intracerebrales diversos, incluidos todos los anteriores. Edema cerebral El edema cerebral y los hematomas son las principales causas de aumento de la presión intracraneal tras un traumatismo craneoencefálico. Un edema es un aumento de contenido líquido, que da como resultado un incremento del volumen cerebral. Puede estar causado por la lesión 4 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 inicial al tejido cerebral o bien ser una respuesta secundaria a isquemia, hipoxia o hipercapnia. Puede aparecer alrededor de la agresión (focalizado) o en toda la extensión cerebral (generalizado). El edema cerebral puede ser de tres clases: vasogénico, citotóxico o isquémico. El vasogénico es extracelular, causado por daños vasculares. En éste aumenta la permeabilidad capilar, y ello acarrea un escape de proteínas desde el vaso hasta el espacio extracelular, seguido de la incorporación de agua al tejido noble. El edema citotóxico es intracelular, secundario al deterioro o fracaso de la bomba de cationes. Esto hará posible la entrada de agua y sodio en el espacio intracelular. Los mecanismos del edema cerebral isquémico se inician debido a esta infiltración de agua y sodio en el espacio intracelular, pero el edema intracelular ataca a las uniones de las células endoteliales, con la consiguiente infiltración del plasma a través de los capilares dañados hacia el espacio intracelular. El pico de edema cerebral suele presentarse alrededor de 72 horas después de lesión traumática, dando lugar a un incremento de la presión intracraneal, posible hernia cerebral, reducción del aporte sanguíneo cerebral e hipoxia neuronal. Presión intracraneal (PIC) Es la ejercida por el conjunto del tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la sangre intravascular. En condiciones normales, la presión craneal es de 0-15 mm-Hg. La cantidad exacta de cada componente puede sufrir variaciones, aunque las proporciones generalmente suelen ser: 80% tejido cerebral, 10% LCR y 10% sangre intravascular. Existen mecanismos compensadores que mantienen la presión intracraneal en estos límites, según la hipótesis de Monro-Kellie: - Desplazando el LCR de la cavidad craneal al espacio subaracnoideo medular. - Aumentando la absorción del líquido por las vellosidades aracnoideas. - Reduciendo el volumen sanguíneo intracraneal. La PIC empieza a elevarse cuando los mecanismos de compensación se muestran incapaces de mantener este estado de equilibrio, provocando diversas alteraciones. Hernia cerebral o encefalocele Si no se consigue controlar la PIC, puede darse este trastorno, que supone el desplazamiento del tejido cerebral de un compartimiento de presión elevada a uno de presión más baja. Contribuyen a esta lesión cerebral secundaria factores como el desarrollo de hemorragia cerebral, hipotensión sistemática, hipertensión intracraneal mantenida, vasoespasmo, convulsiones, hiperemia, hipercapnia, hipoxemia, hiperglucemia, infecciones y traumatismos respiratorios y sus complicaciones, y otras muchas diversas causas (anemia, hipertermia, acidosis, edemas anteriores, etc). Será necesario un tratamiento adecuado que evite o mejore la aparición de estas lesiones. 5 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 VALORACIÓN Entrevista En el traumatismo craneoencefálico abierto se evidencia la lesión con la sintomatología que refiera el paciente/familiar y con los signos que observe el profesional. En los casos de traumatismo cerrado el paciente y/o la familia refieren somnolencia, indiferencia al medio (desorientación), fatiga, falta de aire (disnea), cefalea, náuseas y alteraciones sensoriales (disminución de la visión, de la audición y de las funciones sensoriales). Exploración física La observación del enfermo permite detectar signos como: I. Dificultad respiratoria. II. Modificaciones de las constantes vitales. III. Cambios en el estado neurológico: - Pérdida de memoria. - Cambios conductuales (irritabilidad, intranquilidad etc.). - Ataxia y movimientos de las cuatro extremidades. - Actividad convulsiva. - Lesiones de los pares craneales (parálisis focales de algunos nervios). - Hemiplejía. - Pupilas grandes, arreactivas o tamaño desigual con ausencia de reflejo corneal. - Movimientos asimétricos del rostro. - Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos. - Deterioro en los sentidos de la audición, el gusto, olfato y la vista. - Disminución del nivel de conciencia (estupor, desorientación o coma). Se valora mediante la escala de Glasgow: ésta escala mide tres facultades (abrir los ojos, repuesta motora y respuesta verbal) como reacción a diversos estímulos y asigna una puntuación a cada respuesta. El puntuaje se obtiene de la suma de cada una de las partes, obteniendo como máximo 15 puntos y mínimo 3. Interpretación: * 15: normalidad en cuanto al nivel de conciencia. * 7 - 15: alteración leve del estado de conciencia. * 3 - 7: estado de coma. * 1 - 3: muerte cerebral. 6 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 IV. Anormalidades anatómicas: - Rasgos del rostro deformados. - Fractura en el cráneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazón en el sitio de la lesión o herida en el cuero cabelludo. - Cuello rígido. - Salida de LCR y/o de sangre por los orificios nasales, por la boca o por los oídos, que indica generalmente fractura de la base del cráneo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Tras realizar la valoración del paciente, existen una serie de exploraciones que pueden ayudar en el diagnóstico y en la valoración de posibles sangrados siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. Estas son: - Radiografía del cráneo y columna cervical: incluir rayos X al lateral de la columna cervical para visualizar las siete vértebras cervicales. Debe recordarse que la radiografía simple de cráneo da una falsa seguridad que puede resultar fatal para el paciente. Por ello, este examen está prácticamente en desuso. - RM cerebral y craneal: mayor calidad en la imagen. No tiene utilidad en la urgencia. - Electroencefalograma: revela una actividad anómala debido al deterioro neuronal. TAC cerebral y craneal: es el examen inicial de elección. Se efectúa para identificar el tipo, la localización y la extensión de la lesión. - Tomografía por emisión de positrones: evalúa el metabolismo tisular de la glucosa y el oxígeno del cerebro. - Tomografía por emisión de fotón único: determina la disminución del flujo sanguíneo cerebral y las zonas con riesgo de perfusión tisular isquémica. - Potenciales evocados: evalúa la integridad de las vías y conexiones anatómicas cerebrales. - Angiografía cerebral: revela la presencia de un hematoma y el estado de los vasos sanguíneos tras su rotura o compresión. - Pruebas de laboratorio: Gasometría y analítica (hemograma, bioquímica, coagulación…). COMPLICACIONES Las complicaciones de un traumatismo craneoencefálico pueden ser: EDEMA CEREBRAL Presente en la fase más aguda del TCE, produce un aumento de la PIC, y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones, pudiendo ser focal o difuso. El mecanismo lesional, además de en la hipertensión intracraneal, se basa en la alteración de la barrera hematoencefálica, lo que permite el paso de ciertos metabolitos dañinos para el tejido 7 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 cerebral, que provocarían más edema, con lo que se perpetuaría la situación. Además, el edema separa los capilares de las células cerebrales, con lo que se hace más difícil el aporte de oxígeno y nutrientes. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Es la más frecuente y de peor pronóstico. El aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la presión de perfusión cerebral (PPC). La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media. INFECCIÓN Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante. Esto se explica por la instrumentalización a la que están sometidos estos pacientes, por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo. La infección respiratoria es la más frecuente, propiciada por la disminución del reflejo tusígeno en muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitan ser intubados para preservar la vía aérea. El tratamiento de las infecciones intracraneales consiste en el desbridamiento de la herida y del hueso, drenaje del material purulento y la administración de antibióticos específicos durante 8-12 semanas. PROBLEMAS PULMONARES Estos problemas son muy frecuentes, y algunos son: la hipoxia, la neumonía, el edema pulmonar neurogénico y alteraciones de la ventilación-perfusión. - Hipoxia: el 50% de los pacientes con respiración espontánea presentan hipoxia. Ésta debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia a hipotensión arterial. - Neumonía: es considerada una complicación tardía del TCE, en relación a la disminución de los reflejos de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico. - Edema pulmonar: caracterizado por congestión vascular pulmonar marcada, hemorragia intra-alveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de patología cardiovascular. Esto es debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de hipertensión intracraneal, lo cual se traduce en una vasoconstricción periférica, que llevaría a la movilización 8 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 de la sangre desde la periferia a los lechos pulmonares, aumentando la presión capilar pulmonar. Esto provocaría un daño estructural de la vasculatura pulmonar, con lo que se vería aumentada la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al líquido intersticial. - Tromboembolismo pulmonar: debido a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes, situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda. Esto plantea un dilema a la hora del tratamiento, puesto que en muchos casos de TCE la anticoagulación está contraindicada. Parece más fácil prevenir mediante medias compresivas, ejercicios de piernas pasivos y activos y heparina a dosis profilácticas, aunque no es aconsejable empezar con la heparina demasiado pronto tras el TCE. VASOESPASMO CEREBRAL Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil de detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es considerado como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo día. Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un daño mayor, se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia, provocando hemodilución y si fuera necesario, hipertensión arterial. HIPONATREMIA Tras el trauma, el edema cerebral puede estimular una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH), lo que provocaría retención de agua e hiponatremia dilucional. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) está especialmente relacionado con fracturas de la base del cráneo, ventilación mecánica prolongada y aumento de la PIC. HIPERNATREMIA Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario, dando lugar a una diabetes insípida. Se diagnostica por una concentración de sodio plasmática > 145 mEq/L, osmolaridad plasmática > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. El primer paso en el tratamiento sería la reposición de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzaría con la administración de ADH de acción corta (68 horas de duración), ya que la diabetes causada por un TCE suele ser transitoria, y una vasopresina de acción larga podría conducir a una intoxicación por agua. Este cuadro se suele resolver en semanas, no prolongándose por lo general más de 3 meses. La aparición precoz de diabetes insípida es un signo de mal pronóstico y puede indicar lesión irreversible de hipotálamo o de tronco. CONVULSIONES Se presentan convulsiones postraumáticas recurrentes desde semanas a meses, o incluso años después del traumatismo; probablemente no tienen relación con las convulsiones tempranas. La incidencia de las convulsiones postraumáticas es mayor en las personas que han sufrido una 9 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 lesión encefálica penetrante. Son más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL El traumatismo grave llega a incrementar las concentraciones de hormona adrenocorticotropa, de modo que se incrementa la secreción de ácido gástrico y por tanto la predisposición a hemorragias gastrointestinales. HIPOTENSIÓN La hipotensión es un importante determinante del pronóstico tras un TCE, aumentando claramente la mortalidad por breve que sea el período durante el que se instaura. El mecanismo es la producción de lesiones cerebrales isquémicas por descenso de la presión de perfusión cerebral. En cuanto al tratamiento, aunque la reposición de fluidos puede aumentar la PIC, es mucho más peligroso el descenso de la presión de perfusión cerebral, ya que en este último el daño neuronal está asegurado y en la mayoría de los casos es irreversible, por lo que se administrarían líquidos. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Debidas al establecimiento de un estado hiperdinámico causado por un aumento en la liberación de catecolaminas, se produce un aumento del gasto cardíaco, de la frecuencia, de la tensión arterial, del consumo de oxígeno… por lo que aumenta el riesgo de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente. Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados. El tratamiento va dirigido a bloquear los receptores de catecolaminas. COAGULOPATÍAS Estas alteraciones tienen lugar tanto en TCE leves, graves como en situación de anoxia cerebral. Estos traumatismos pueden producir la liberación de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado, pudiendo llegar a provocar multitud de alteraciones de la coagulación, incluso coagulación intravascular diseminada. Ésta última sería identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes: alargamiento del tiempo de protrombina, descenso de fibrinógeno, o trombopenia. Con respecto al tratamiento, aunque la hemostasia puede ocurrir de forma administración de: espontánea, estaría crioprecipitados, indicada plasma la fresco, concentrados de plaquetas y de hematíes. El tratamiento profiláctico con plasma fresco no mejora el pronóstico ni disminuye la frecuencia de aparición de coagulación intravascular diseminada. 10 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 TRATAMIENTO El tratamiento de los traumatismos craneoencefálicos puede ser de dos tipos: médico y/o quirúrgico. El primer tipo varía según el paciente se encuentre en la fase aguda o en la fase de rehabilitación. Tratamiento médico general: Fase aguda - Respiratorio: ventilación e hiperventilación mecánicas controladas para tratar la presión intracraneal alta. - Monitorización de la presión intracraneal (PIC). - Mantener la presión de perfusión cerebral (PPC) apropiada. - Monitorización cardiovascular/hemodinámica: puede insertarse un catéter Swan-Ganz para realizar la monitorización hemodinámica. - Mantenimiento de líquidos y electrólitos: los líquidos deben administrarse cuidadosamente; se puede mantener un estado de deshidratación leve. - Control de la temperatura: la hipertermia aumenta el flujo sanguíneo cerebral, por lo que se puede incrementar la PIC. Ésta debe ser controlada con antipiréticos. Deben evitarse también los escalofríos, ya que éstos incrementarán la PIC. - Prevención de convulsiones: la actividad de las convulsiones aumenta el flujo sanguíneo cerebral, incrementando así la PIC. Se recetan anticonvulsionantes. - Terapia de coma barbitúrico: puede utilizarse para tratar la PIC que no haya respondido a tratamientos más convencionales. Estos producen vasoconstricción cerebral y reducen el volumen de sangre en el cerebro (ej: tiopental). - Relajantes musculares y sedación: se utilizan para disminuir la reacción del paciente a los estímulos nocivos. Se requiere que el paciente sea intubado y adecuadamente monitorizado. - Facilitación del drenaje venoso: la cabecera de la cama se mantiene en un ángulo de 3045º. El cuello debe mantenerse en la alineación apropiada y se evitará la flexión de la cadera. - Apoyo nutricional: se precisa inicialmente una ingesta calórica superior a la normal, por lo que deberá iniciarse, según se indique, una terapia parenteral o enteral. Tratamiento médico general: Fase de rehabilitación - Mantener la integridad de la piel: el paciente corre un alto riesgo de desarrollar úlcera por decúbito. - Mantener la eliminación fecal: el paciente podrá o no controlar o ser consciente de sus necesidades fecales. - Mantener la eliminación urinaria: el paciente llevará inicialmente una sonda permanente para monitorizar la eliminación de orina, aunque se le debe quitar tan pronto como lo indique el médico. - Mantener la alineación corporal y amplitud de movimiento de las articulaciones: el 11 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 paciente corre el riesgo de sufrir contracturas. - Facilitar la orientación y la memoria. - Garantizar la seguridad del paciente: el paciente puede tener cualquier mezcla de deficiencias motoras, sensoriales y de percepción, y puede estar sujeto al nerviosismo y al desvarío. - Mantener una alimentación adecuada: la evaluación de la deglución mediante videofluroscopia suele ser necesaria. Tal vez se requieran comidas enterales continuadas. - Guía de reaprendizaje de acciones de la vida diaria. - Mantener la movilidad. - Apoyo a la familia: reacción de los familiares con respecto a la crisis. Las sesiones educativas y los grupos de apoyo son importantes. - Planificación del alta: la trayectoria de las necesidades del cuidado al paciente se identificará lo antes posible. Se podrá tener en cuenta el internamiento en un centro de rehabilitación aguda, en un programa de tratamiento de día, en un centro de cuidados completos o en cualquier otro tipo de programa para personas con lesiones cerebrales. Tratamiento quirúrgico - Suturas. Reparación de laceraciones superficiales o de desgarros durales. - Craneotomía y craniectomía. Permite evacuar hematomas, controlar hemorragias, extraer fragmentos de hueso o cuerpos extraños, desbridar tejido necrótico, elevar fracturas hundidas o descomprimir el encéfalo. - Trepanación (agujeros de trépano). Se precisa para evacuar hematomas o para insertar dispositivos de monitorización intracraneal. - Craneoplastia. Permite reparar defectos traumáticos o quirúrgicos del cráneo. - Punción ventricular y ventriculostomía. Permite eliminar el exceso de LCR. - Derivación ventricular. Permite el drenaje de LCR y reduce la PIC. - Ventriculostomía endoscópica en el tercer ventrículo. Permite el drenaje de LCR en casos de hidrocefalia obstructiva. Se practican uno o varios agujeros pequeños en el tercer ventrículo para permitir que el LCR fluya hacia la cisterna basal para su absorción. - Colocación de un dispositivo de medición de la PIC. La instalación de este dispositivo requiere que el paciente permanezca en la UCI para vigilancia intensiva. - Reparación de las pérdidas de LCR. La mayoría de las fugas de LCR debidas a desgarros durales se resuelven por sí solas en 5-10 días. En caso contrario, puede ser necesario practicar algunas punciones lumbares seriadas o un drenaje subaracnoideo lumbar para drenar el LCR, reducir la PIC y favorecer la resolución del problema. 12 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 CUIDADOS ENFERMEROS Constantes vitales y signos neurológicos Es muy importante controlar constantemente los signos vitales y neurológicos, pero también lo es saber interpretar los cambios en estos parámetros. Por tanto, el personal de enfermería deberá: - Controlar cualquier cambio en la frecuencia o en el ritmo respiratorio, prestando especial atención a los períodos que incluyan períodos de apnea. - Controlar la aparición de los signos habituales de aumento de presión intracraneal, como el ensanchamiento de la presión del pulso. - Controlar la aparición de disritmias cardíacas, que suelen acompañar a la bradicardia. - Repetir la valoración neurológica con una relativa frecuencia. Los intervalos entre las valoraciones variarán en función de la gravedad del paciente pero nunca deben ser inferiores a 4 horas. Control respiratorio El tejido cerebral es muy sensible a cualquier cambio en el grado de oxigenación; por consiguiente, el paciente no podrá tolerar ni el más mínimo cambio en la permeabilidad de las vías respiratorias. Por ello el personal de enfermería deberá: - Garantizar en todo momento la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente. - Tener preparado el equipo de aspiración, incluido el equipo para aspiración oral. La aspiración nasal puede estar contraindicada si existe algún signo de fuga de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz. Elevar la cabecera de la cama unos 30 º o colocar al paciente de acuerdo con las instrucciones del médico. - Asegurarse que el paciente recibe el suficiente oxígeno antes, durante y después de la aspiración; además de utilizarse una asepsia estricta. Función cardiovascular Las lesiones cefálicas pueden afectar al sistema cardiovascular del paciente. Existen varios mecanismos fisiológicos que permiten explicar este fenómeno. El ritmo cardíaco está controlado en parte por el centro vasomotor troncoencefálico. La compresión de este centro vasomotor puede provocar disritmias cardíacas. Por ello, el personal de enfermería deberá: - Controlar, valorar e interpretar cuidadosamente la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente durante todo el proceso de recuperación, utilizando a ser posible un monitor cardíaco. - En caso contrario, el control del pulso apical también resulta eficaz. - Valorar a diario los pulsos periféricos del paciente para evitar alteraciones en la circulación periférica producidas por el encajamiento prolongado y el tratamiento de la lesión cefálica. 13 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 Ingesta y excreción A la hora de valorar el equilibrio hídrico del paciente con lesión cefálica, para poder determinar si el paciente está deshidratado o sobrehidratado, el personal de enfermería deberá controlar la ingesta y la excreción cada 4 horas como mínimo, además de los cambios en los mismos. Dolor e inquietud El control del dolor en los pacientes con lesiones cefálicas supone todo un reto. Es por ello, que el personal de enfermería deberá: - Conseguir el bienestar del paciente sin deprimir la actividad de su sistema nervioso. - No confiar exclusivamente en los fármacos para tratar el dolor, ya que también se pueden emplear otros métodos como por ejemplo realizar masajes de espalda, una posición correcta, un entorno tranquilo y a oscuras, como también, los masajes terapéuticos y las técnicas de relajación visuales. El paciente puede estar también inquieto, por lo que, la enfermera deberá: - Determinar la causa de su inquietud antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento. - Prestar mucha atención al entorno del paciente. La habitación ha de ser lo más tranquila posible y las luces deben de ser tenues. - Organizar la asistencia del paciente de forma que aumente el tiempo de reposo ininterrumpido. Actividad convulsiva Aproximadamente el 5-10 % de los pacientes con lesiones cefálicas experimentan convulsiones durante la fase aguda. Por lo que el personal de enfermería deberá: - Mantenerse alerta ante la posibilidad de que un paciente con lesión cefálica sufra un trastorno convulsivo. - Tomar precauciones como bajar la cama y subir los protectores laterales. Infecciones En los pacientes con lesiones cefálicas existen tres posibles focos infecciosos fundamentales: cualquier fractura compuesta, el aparato pulmonar y cualquier manipulación invasiva. La enfermera deberá: - Analizar cualquier fuga de líquido a través de la nariz o del oído del paciente para determinar si se trata de líquido cefalorraquídeo. - Asegurarse de que el vendaje que recoge el líquido cefalorraquídeo se mantiene seco e intacto. 14 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 - Colocar al paciente en una posición que permita el drenaje del líquido. - Aconsejarle que evite movimientos excesivos. Interacción familiar La familia de un paciente con lesión cefálica pasa por un proceso normal de duelo, con fases de negación, ira, depresión y aceptación. Una vez que la familia alcanza la fase de aceptación, puede colaborar con el personal de enfermería para tratar de afrontar las consecuencias a largo plazo de la lesión. Por ello, la enfermera deberá: - Proporcionar apoyo mientras la familia elabora la reacción de duelo. - Remitir a la familia a una consulta de psiquiatría en caso de ser necesario. 15 Enfermería Médico-Quirúrgica II______________________________________Grupo 2 BIBLIOGRAFÍA - Luque Fernández M, Boscá Crespo A. Traumatismo Craneoencefálico; 2004 [consultado el 14-10-2009]. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencia s/traucra.pdf - Swearingen L. P. Manual de Enfermería Médico-quirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinares. 6ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2008. p.435-454 - Chipps E, Clanin N, Campbell V. Trastornos neurológicos. Mosby: Madrid; 1995. p.47-67. - Píriz RM. El paciente con traumatismo craneoencefálico. En: Rayón E, del Puerto I, Narvaiza MJ. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica. Volumen III. Madrid: Síntesis; 2001.p.167-177. - Hartshorn JC. Cuidados de enfermería de los adultos con trastornos intracraneales. En: Beare PG, Myers JL. Enfermería Medicoquirúrgica. Volumen II. 3ª ed. Madrid: Harcourt-Mosby; 2000.p. 1030-1057. - Dr. Sales Llopis J, Dr. Botella Asunción C. Traumatismo craneoencefálico [sede Web]. Alicante; [actualizada el 12 de Agosto de 2005; consultada el 1 de noviembre de 2009]. Disponible en: http://www.neurocirugia.com/diagnostico/tce/Tce.htm 16
