Implicaciones obstétricas de los tratamientos locales de las lesiones

Clases de Residentes 2014
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
IMPLICACIONES
OBSTETRICAS
DE
LOS
TRATAMIENTOS LOCALES DE LAS LESIONES
PREMALIGNAS Y MALIGNAS DE CERVIX.
Mª Teresa Maroto Martín
08/05/2014
INTRODUCCION
El virus del papiloma humano (VPH) es el responsable de la infección de
transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. Aunque la gran mayoría de
las infecciones por HPV se resuelven espontáneamente en un periodo de dos
años, algunas lesiones persisten, por lo que requieren un tratamiento adicional
para limitar su progresión.
La neoplasia intraepitelial cervical (CIN) se define como una lesión displásica
del epitelio escamoso que incluye pleomorfismos nucleares, pérdida de la
polaridad y mitosis anómalas. Está confinada al epitelio escamoso pero puede
evolucionar a una lesión maligna.
El aumento reciente del número de mujeres nulíparas o que no han completado
sus deseos genésicos y que tienen diagnóstico de CIN ha motivado un cambio
en el tratamiento de las lesiones preinvasivas. El riesgo de desarrollar un
carcinoma infiltrante en mujeres mayores de 30 años con carcinoma in situ es
de aproximadamente el 31%. El tratamiento de estas anomalías cervicales
puede
tener
consecuencias
reproductivas
potencialmente
significativas.
Mientras que antes se realizaban tratamientos agresivos, como la histerectomía
o la amputación cervical, en la actualidad es posible realizar tratamientos
conservadores y en régimen ambulatorio.
Dra. MªTeresa Maroto / Dra. MªAngeles Calderón
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La colposcopia ha desempeñado una función primordial al permitir realizar
tratamientos dirigidos a la eliminación de la lesión preservando el cuello uterino.
Históricamente, el tratamiento de elección para la CIN moderada a grave fue la
conización con bisturí frío (CKC). Su aplicación es anterior a la práctica
colposcópica moderna y a la amplia disponibilidad de electrocauterio y la
tecnología láser. Sin embargo, su aplicación se ha visto limitada por su alto
coste, sangrado intra y postoperatorio, riesgo de infección, dificultad técnica, y
una asociación reconocida con estenosis cervical después del procedimiento.
Como resultado de estas limitaciones, se han desarrollado procedimientos de
excisión y ablación alternativos que incluyen la conización con láser,
procedimientos de excisión electroquirúrgica con asa (LEEP), y varios métodos
de ablación.
PATOLOGÍA CERVICAL Y EMBARAZO
El cáncer cervical es una de las neoplasias más frecuentes en el embarazo,
con una incidencia estimada de 0,8 a 1,5 casos por cada 10.000 nacimientos
Del 1 a 3% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de cuello uterino están
embarazadas o en el puerperio en el momento del diagnóstico. Cerca de la
mitad de estos casos se diagnostican prenatalmente y la otra mitad son
diagnosticados dentro de los 12 meses del parto.
La capacidad de detectar la neoplasia temprana mediante un examen físico
está limitado por los cambios cervicales asociados con el embarazo, tales
como la decidualización de cuello de útero, ectropion, y edema estromal; al
final del embarazo, la detección se dificulta aún más por la maduración cervical.
Sin embargo, una lesión cervical grosera se puede observar o palpar a
cualquier edad gestacional.
Ante una citología sospechosa en una paciente embarazada se debe realizar,
al igual que en la población no gestante, una colposcopia y biopsia si se
considera preciso. Ante una lesión CIN I se recomienda repetir la colposcopia a
las 6 semanas tras el parto, en caso de CIN II-III, se realiza seguimiento con
citología y colposcopia cada 12 semanas. Se realizará nueva biopsia si
empeora la colposcopia o si la citología sugiere cáncer invasivo.
Dra. MªTeresa Maroto / Dra. MªAngeles Calderón
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Las indicaciones tradicionales para la conización cervical en la población no
grávidas no son aplicables durante el embarazo. Las lesiones de alto grado
halladas durante el embarazo tienen una alta tasa de regresión en el postparto.
La tasa de regresión varía según la serie estudiada en función del seguimiento
realizado (citología, colposcopia ó colposcopia y biopsia), pero los autores
informan de una tasa de regresión del 47-70% en los 6-12 meses postparto.
Los cambios epiteliales y hormonales que ocurren durante el puerperio y la
lactancia pueden enmascarar las lesiones, lo que podría explicar las tasas de
regresión más altas reportadas por estos autores.
La citología y colposcopia con biopsia y el legrado endocervical se deben
realizar entre 6 y 8 semanas después del parto.
Consecuencias del tratamiento sobre la gestación actual
La conización durante el embarazo está indicada si la citología informa de una
alteraciones celulares compatibles con carcinoma invasor ó si se producen
cambios colposcópicos; de lo contrario, la conización se pospone hasta el
puerperio.
Si se lleva a cabo la conización preparto, el momento óptimo es el segundo
trimestre, preferiblemente entre la 14 y 20 semanas de gestación.
La morbilidad asociada con la conización cervical durante el embarazo es
importante. Las complicaciones potenciales de la conización durante el
embarazo incluyen:
-
hemorragia (5-15%); la frecuencia de la hemorragia mayor que 500 ml
se correlaciona con el trimestre en el que se realiza el procedimiento: el
riesgo es mínimo en el primer trimestre, aproximadamente 5% en el
segundo, y aproximadamente 10% en el tercero. El procedimiento
quirúrgico no debe realizarse dentro de las cuatro semanas de la fecha
estimada del parto por el riesgo de hemorragia a partir de la cicatriz,
-
aborto espontáneo,
-
parto prematuro,
-
infección,
-
muerte fetal, es rara (algunas de estas muertes se han asociado a
corioamnionitis).
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Las pacientes con enfermedad en estadio IA1 confirmado (cuando el estudio
anatomopatológico de la pieza de conización muestra microinvasión con
bordes libres y sin compromiso del espacio linfovascular) deben ir seguidos de
un examen clínico y colposcopia cada trimestre durante todo el embarazo. El
parto por cesárea se lleva a cabo según las indicaciones obstétricas estándar.
Consecuencias del tratamiento a largo plazo:
1. Repercusiones sobre la fertilidad
El endocérvix está recubierto por un epitelio columnar glandular, que consta de
una sola capa de células cilíndricas mucosecretoras y de células de reserva
con capacidad de diferenciación y especialización en uno u otro tipo durante la
regeneración del epitelio.
El moco cervical sufre las diferentes modificaciones que condicionan la
fertilidad. Por un lado, el moco consigue la asepsia en la cavidad uterina y las
vías altas del aparato genital mediante los leucocitos presentes fuera del
período ovulatorio y enzimas como lactoferrina, muraminidasa, peroxidasa y
lisozimas. Durante el período ovulatorio, la mucosa cervical se comporta como
un
tampón
de
pH
alcalino
que
favorece
la
supervivencia
de
los
espermatozoides. De este modo, los espermatozoides inician su ascenso y
ocupan toda la mucosa con rapidez según el gradiente de alcalinidad. Al mismo
tiempo, se produce la capacitación de los espermatozoides, con el fin de que
éstos adquieran su potencial para fecundar.
La configuración espacial de la fase semisólida de la mucosa ovulatoria permite
que los espermatozoides progresen hasta las criptas cervicales siguiendo las
paredes del canal cervical y evitando la zona central, rica en leucocitos. En esta
zona también se benefician de una presión parcial de oxígeno más elevada,
favorable a su metabolismo. Su movilidad también mejora.
La mucosa cervical posee igualmente capacidad para discriminar y seleccionar
los espermatozoides con mayor capacidad de fecundación.
Por tanto tras un tratamiento excisional este epitelio va a sufrir una serie de
cambios que pueden afectar a la fertilidad:
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-
Modificaciones de las estructuras glandulares: si se destruyen las
estructuras glandulares, la secreción de moco es insuficiente o nula
dificultando el ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina
en condiciones óptimas. Al mismo tiempo, los fenómenos de
capacitación y selección se vuelven mediocres.
-
Desaparición del pH alcalino: el pH ácido vaginal es muy agresivo contra
los espermatozoides y modifica considerablemente sus condiciones de
supervivencia.
-
Desaparición de las propiedades de asepsia: aunque la intervención por
sí misma puede provocar una infección local que se puede propagar
fácilmente hacia la cavidad uterina y desarrollar una endometritis aguda
o crónica, la principal causa del proceso es, sobre todo, la modificación
de la abundancia y de las propiedades del moco cervical. Ya no existe
barrera natural contra la propagación de los gérmenes hacia las vías
genitales altas.
Sin embargo los estudios informan de que el tratamiento de la CIN no parece
afectar la fertilidad. En la revisión sistemática de Kirgiou et al. 2006, se puso de
manifiesto que las mujeres que se habían sometido a un tratamiento excisional
o ablativo no presentaban disminución de la tasa de embarazo ni el número
total de embarazos.
2. Estenosis bajas del canal cervical:
La estenosis cervical tras un tratamiento excisional aparece en el 8% de los
casos. El tamaño del cono cervical interviene sobre todo en la frecuencia de
aparición de dichas estenosis. Existe en el 24% de los casos si el cono es
grande y en el 12% de los casos cuando el cono es menor de 25 mm.
Entre los factores de riesgo para la estenosis cervical en mujeres sometidas a
tratamiento por excisión se incluyen la cantidad de tejido extirpado y el estado
posmenopáusico. En la serie de Baldauf, que incluye 532 conizaciones, el
riesgo de estenosis es mayor cuando la altura del cono supera los 20 mm
(riesgo relativo [RR]=2,96; intervalo de confianza al 95% [IC]: 1,63-5,38).
Asimismo, la criocirugía también puede producir estenosis cervicales.
El riesgo aumenta en las mujeres que se han expuesto in útero al
dietilestilbestrol. En una serie de 42 pacientes, Schmidt describe la aparición de
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esta complicación en el 74% de los casos. Este riesgo parece asociarse a
cuellos uterinos que con anterioridad presentaban un tamaño pequeño y un
canal cervical estrecho, así como a la alteración del tejido conjuntivo.
Según numerosos autores, las conizaciones realizadas con láser presentan un
riesgo de estenosis menor para resultados comparables. Sin embargo, en la
serie antes citada que compara el láser (255 conizaciones) con el asa
diatérmica (277 conizaciones), y según Baldauf, el riesgo de estenosis aumenta
cuanto mayor es la edad de la paciente, si la lesión es completamente
endocervical y si se ha utilizado el láser. Brun et al, confirmaron estos
resultados en 2002, ya que sólo observaron una tasa del 3% de estenosis tras
las conizaciones con asa diatérmica.
La técnica quirúrgica también influye en la aparición de las estenosis. Según
Houlard, la aplicación de compresión hemostática parece disminuir el riesgo.
Tratamiento de las estenosis:
-
Prótesis temporal: se ha propuesto la colocación de una prótesis
temporal en el lecho de la conización, que debía retirarse dos semanas
más tarde. Esta técnica parecía prevenir el riesgo de estenosis. Debido
a las escasas complicaciones que se obtienen con el láser, varios
equipos adoptaron este método para evitar las estenosis secundarias a
la conización, sin embargo, pocas series han observado que las
pacientes vuelvan a ser fértiles tras el tratamiento.
-
Dilatación cervical: puede conseguir vencer la obstrucción en los casos
más simples; sin embargo, la tasa de recidiva es alta, por lo que la
técnica debe repetirse. La dilatación bajo anestesia general, uno o tres
meses previos al ciclo de estimulación ovárica, tiene un impacto
favorable en las tasas de embarazo. Cuando la dilatación cervical se
realiza inmediatamente antes de la transferencia embrionaria, aunque se
facilita la transferencia, las tasas de embarazo son menores. Puede
hacerse mediante histeroscopia o de forma quirúrgica.
3. Dificultades en la transferencia:
Las estenosis cervicales o las deformaciones iatrogénicas del conducto cervical
son capaces de dificultar las inseminaciones intrauterinas y la transferencia
embrionaria, llegando incluso a imposibilitarlas. Cuando no se consiga el paso
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mediante control ecográfico ni mediante catéter, puede ser necesario realizar
una dilatación cervical previa. El hecho de que un catéter «de ensayo» haya
asegurado la transferencia durante un ciclo, no significa que su efecto perdure
para los ciclos siguientes, pues la posición de los ovarios estimulados en la
pelvis puede modificar el eje cervico-ístmico.
El tratamiento también puede ser paliativo mediante la práctica de
inseminaciones intrauterinas. Se recomienda la realización previa de una
histeroscopia, que aportará informaciones muy valiosas de los contornos
cervicales que suelen dibujar numerosas curvas.
Las estenosis infranqueables suponen una de las pocas indicaciones para
realizar una transferencia transtubárica o transmiometrial, aunque los
resultados sean mediocres.
4. Repercusiones sobre los resultados obstétricos:
Se reconoció ya en 1938 que los tratamientos excisionales podrían tener un
impacto negativo en futuros embarazos, con una mayor incidencia de parto
pretérmino y otras complicaciones.
Los primeros estudios que investigaron la asociación entre conización con
bisturí frío y las complicaciones obstétricas fueron contradictorios. Informaron
de un riesgo casi 8 veces mayor tanto de rotura prematura de membranas (OR:
7,70, IC 95%: 3,87-14,21; P< 0,001) y desgarros cervicales (OR: 7.53, IC 95%,
2,63-17,57, P< 0.001), pero no hay un aumento significativo en el riesgo de
parto por cesárea, bajo peso al nacer, o la duración del trabajo de parto.
Debido a que muchas variables de confusión como el tabaquismo, las
enfermedades de transmisión sexual, el estado civil de la madre, nivel
socioeconómico actúan como factores de riesgo importantes para el CIN y el
parto pretérmino, sacar conclusiones de los estudios retrospectivos con el uso
de la población obstétrica general, como sujetos de control puede ser
engañoso.
La frecuencia de complicaciones perinatales fue mayor para el grupo de
pacientes que habían sido sometidos a procedimiento de conización. Se
encontró que el volumen de tejido extirpado cuello uterino es más importante
que la altura del tejido extirpado cuello uterino en lo que respecta a la
evaluación de las complicaciones perinatales.
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4.1. Pérdidas gestacionales en el segundo trimestre:
Jakobsson y Norwitz 2003, afirman que la conización cervical se asocia con un
mayor riesgo de pérdida del embarazo en el segundo trimestre. La mejor
evidencia disponible procede de un estudio en el que se incluyeron los datos
referentes a 15108 pacientes que se habían sometido previamente conización
cervical (con bisturí frío, láser o LEEP). El riesgo de parto antes de las 24
semanas de gestación fue significativamente mayor en las mujeres con
conización previa en comparación con los que no tenían ningún tratamiento
CIN (1,5 frente a 0,4%).
No hay datos con respecto a abortos tardíos en las mujeres tratadas mediante
métodos ablativos. La disponibilidad de estos datos son limitados, ya que las
pérdidas de embarazo del segundo trimestre son raros y los registros de
nacimiento generalmente no recogen información sobre abortos involuntarios
del segundo trimestre lo que dificulta aún más los estudios.
4.2. Rotura prematura de membranas
El riesgo de rotura prematura de membranas (RPMP) está aumentado en
pacientes con antecedentes de tratamiento para lesiones CIN, pero no con
todos los procedimientos. En el metaanálisis de Kirgiou et al. 2006, se
revisaron 27 estudios retrospectivos de mujeres sometidas a conización,
concluyendo que el riesgo de RPMP fue significativamente mayor en mujeres
sometidas a LEEP comparadas con aquellas que no se han sometido a ningún
tratamiento. La conización con láser y los métodos ablativos no mostraron una
asociación estadísticamente significativa con la RPMP.
4.3. Parto pretérmino y mortalidad perinatal.
La relación entre el parto pretérmino y el tratamiento de la displasia cervical
sigue siendo poco clara. Se han descrito varios mecanismos a partir de los
cuales se puede desencadenar el parto antes de lo deseado:
-
Pérdida de soporte mecánico del cuello del útero: aproximadamente el
85 - 90% del cuello del útero está compuesto por tejido conectivo y 1015% son fibras de colágeno, fundamentalmente de tipo I y III, sin
embargo la cantidad relativa de colágeno disminuye un 40% como
resultado del aumento de agua en la matriz extracelular y del efecto del
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dermatan sulfato, que favorece la maduración cervical y el inicio del
parto. Si se reduce la cantidad inicial total de colágeno tipo I del cérvix
después de la conización, el proceso de colagenólisis resultante en la
maduración del cuello del útero puede ocurrir antes de lo esperado.
-
Alteración de los mecanismos de defensa inmunológica.
-
Alteración en la flora bacteriana cervicovaginal: una posible explicación
es la asociación la colonización del tracto genital y la infección. Las
mujeres con una infección de transmisión sexual (ITS) presentan mayor
riesgo de otras ITS y de colonización del tracto genital inferior. Esto
puede ser un factor de riesgo para la colonización del tracto genital
superior a través de una vía ascendente. La colonización del tracto
genital superior puede progresar a una infección clínica pero, en
cualquier caso, puede estar asociada con el parto prematuro debido a la
respuesta del huésped a los organismos infecciosos, que puede ser
suficiente para desencadenar la cascada inflamatoria y se inicie el parto
prematuro a través de múltiples mecanismos, que incluyen la
maduración cervical y la rotura de membranas.
El riesgo de parto pretérmino y de mortalidad perinatal varía según el tipo de
procedimiento cervical y, en el caso de los procedimientos excisionales, de la
cantidad de tejido extirpado. La mayoría de los casos de mortalidad perinatal
son secundarias a la prematuridad.
La mejor evidencia disponible hasta la fecha sobre la relación entre ablación o
excisión cervical por CIN y parto procede de una revision sistemática de
Berreta et al. 2013, que incluye 20 estudios retrospectivos con un total de
12000 partos. Los principales resultados fueron:
-
La conización con bisturí frío aumenta el riesgo de parto pretérmino (3234 semana de gestación, RR: 2,8, IC al 95%: 1,7-4,5) (28-30 semana de
gestación, RR: 5,3, IC al 95%: 1,6-17,4) y de mortalidad perinatal (RR:
2,9, IC al 95%: 1,4-5,8).
-
Conización con LEEP no aumentó de forma significativa el riesgo de
mortalidad y parto pretérmino.
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5. Resultados obstétricos según la técnica empleada.
5.1. Conización con bisturí frio
Al analizar por separado todas las modalidades de conización se observa que
la conización con bisturí frío presenta la mayor tasa de incremento de riesgo de
parto prematuro.
En el metaanálisis realizado por Kyrgiou y et al. 2006, se evidenció que la
conización con bisturí frío se asocia además con mayor riesgo de recién
nacidos con bajo peso y tasa de cesáreas.
Klaritsch et al. 2006, mediante un estudio retrospectivo indica un incremento en
la incidencia de desgarros cervicales sintomáticos que requieren reparación
quirúrgica debido a hemorragias postparto. Esta incidencia también fue mayor
si se asocia a parto con ayuda instrumental (fórceps y ventosa) en comparación
con los controles.
5.2. Conización con láser:
Hagen y Skjeldestad en 1993 fueron los primeros investigadores en informar de
un aumento de la tasa de parto pretérmino en los pacientes que se sometieron
a conización con láser. En esta serie de 56 mujeres con una historia de la
conización con láser los autores demostraron una tasa del 38% de parto
pretérmino entre los casos, frente al 6% en los sujetos de control (OR: 9.0, IC
95%: 3.7-21.7).
Sadler et al. 2004, informaron de un aumento del riesgo de rotura prematura de
membranas entre las mujeres que se sometieron a la conización con láser con
un RR ajustado de 2.7 (IC 95%: 1.3-5.6), pero no pudieron demostrar un
aumento de los partos prematuros espontáneos (RR ajustado: 1.3, IC 95%: 0.82.2).
5.3. LEEP (Loop electrosurgical excision procedure)
Por su simplicidad técnica, junto a la reducción de pérdida de sangre y la
naturaleza ambulatoria del procedimiento han contribuido a que la técnica
LEEP se convierta en la modalidad de tratamiento de elección para la displasia
cervical. A pesar del importante volumen de datos disponibles, los efectos de la
LEEP sobre los resultados del embarazo siguen siendo controvertidos.
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Sjoborg et al. 2007, publicaron un estudio multicéntrico que evaluó los casos de
742 mujeres con antecedentes de conización mediante LEEP o con láser. En
esta serie, los autores informaron el riesgo de parto antes de 37, 32 y 28
semanas de gestación después del tratamiento. Tras ajustar por tabaquismo,
nivel de educación y el estado civil, las OR en el grupo de tratamiento fueron de
3.4 (IC 95%: 2.3-5.1), 4.6 (IC 95%: 1.7-12.5) y 12.4 (IC 95%: 1.6-96,1) para
cada edad gestacional, respectivamente. Los autores informaron mayor
aumento de las tasas de bajo peso al nacer y la rotura prematura de
membranas en las mujeres que se sometieron a uno u otro procedimiento de
excisión en relación con los sujetos control.
Durante los últimos 3 años, se han publicado varios estudios europeos que han
evaluado el riesgo de parto pretérmino después LEEP. Todos ellos han
denunciado un aumento significativo en el riesgo de parto pretérmino después
del tratamiento para la displasia cervical, aunque muchos todavía reconocen
que la causalidad sigue siendo teórica.
Uno de los estudios más grandes para examinar la asociación de LEEP y parto
prematuro se realizó en una cohorte basada en la población danesa. Este
estudio es una de las únicas investigaciones que proporcionaron información
sobre el efecto de los múltiples procedimientos cervicales. Aunque no estaban
separadas por tipo de procedimiento, las mujeres que presentaban más de una
conización tenían un aumento de casi 10 veces (OR: 9.9, IC 95%: 6-17) en la
tasa de parto prematuro, en comparación con las mujeres que nunca han
tenido un procedimiento excisional.
Otro aspecto importante es el tamaño del cono que se extrae. Se realizó un
análisis de las dimensiones de la pieza quirúrgica para los estudios que
informaron estos datos. Hubo un aumento significativo de la incidencia de parto
pretérmino si la altura del cono fue de >10 mm (RR: 2.6, IC 95%: 1.3-5.3);
cuando la altura del cono fue de <10 mm, los datos fueron contradictorios entre
los estudios (RR = 1.5, IC 95%: 0.6 -3.9).
5.4. LLETZ (Large loop excision of the transformational zone)
El riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y rotura prematura de
membranas se incrementa significativamente después de un LLETZ.
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El grado de daño funcional probablemente depende de varios factores, entre
los que se pueden incluir el volumen relativo de tejido extirpado (proporción del
cuello uterino que se escinde) y el grado de daño infligido artefactual en la
herida después de LLETZ. El riesgo de rotura prematura de membranas resultó
estar directamente relacionado con la profundidad de la muestra.
5.5. Procedimientos ablativos:
Varios estudios de casos y controles retrospectivos han examinado los
procedimientos ablativos, y, al igual que los datos de las secciones anteriores,
los resultados son contradictorios. De los 4 estudios retrospectivos que se
examinaron, 3 concluyeron que no había ningún aumento de partos pretérmino
después de la ablación con láser del cérvix.
FACTORES MODIFICADORES
1. Profundidad de la lesión:
Los tratamientos excisionales muy profundos (cono con una profundidad
superior a 10mm) se comportan como un factor de riesgo independiente de
RPMP en gestaciones posteriores.
En una publicación reciente, Sozen et al. 2014, se informa de que el volumen
de tejido cervical extirpado es más importante que la profundidad del mismo en
lo que respecta a la evaluación de las complicaciones perinatales. En este
estudio el promedio de volumen de tejido extirpado, en los casos con parto
prematuro, fue de 2,27 cm3, y en los casos con RPMP el valor fue de 3,99 cm3.
Por otro lado, Conner et al. 2013, en un estudio basado en la población danesa
que evaluaba 8000 partos de gestantes con antecedentes de LEEP, el riesgo
de parto pretérmino aumentaba un 6% por cada milímetro adicional extirpado
desde los 12 mm. Es importante adoptar una actitud preventiva, para evitar la progresión de la
lesión cervical y reducir posibles complicaciones en futuras gestaciones se
recomienda:
-
en mujeres en edad reproductiva que precisen conización, ésta no
debería superar los 15mm de profundidad; -
conización con asa diatérmica siempre que sea posible, en vez de CKC, Dra. MªTeresa Maroto / Dra. MªAngeles Calderón
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-
en las pacientes expuestas intraútero al dietilestilbestrol se prefieren los
tratamientos locales bajo control colposcópico.
2. Número de procedimientos
El riesgo de parto pretérmino aumenta en mujeres que se someten a más de
una conización. Algunos estudios observacionales informan de que el riesgo
de parto pretérmino en mujeres en las que se ha realizado dos o más
conizaciones en comparación con las que se ha realizado solo una se
incrementa cinco veces.
No hay datos sobre los efectos de procedimientos ablativos de repetición.
3. Intervalo entre tratamiento y embarazo
Se ha descrito mayor riesgo de parto pretérmino en pacientes que quedan
gestantes tras una conización reciente. Esto puede explicarse por una
cicatrización incompleta del epitelio cervical.
Conner et al. 2013, realizan un análisis del riesgo de aborto y parto pretérmino
en pacientes que quedaron gestantes antes de los 12 meses tras una
conización. En este grupo se describió un riesgo significativamente mayor de
aborto espontáneo, pero no de parto prematuro, incluso después de ajustar por
potenciales factores de confusión.
Según los datos disponibles se recomienda un intervalo mínimo de tres meses
entre la conización y un nuevo embarazo.
4. Gestaciones múltiples.
El estudio de Noehr et al. 2009, analiza 9000 mujeres con gestaciones
multiples, de las cuales 166 tenían antecedentes de LEEP y presentaron un
riesgo de parto pretérmino significativamente mayor que las que no habían
recibido ningún tratamiento (OR ajustada 1,58).
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RECOMENDACIONES
PARA
EL
CONTROL
DEL
EMBARAZO
EN
GESTANTES CON ANTECEDENTES DE CONIZACIÓN:
-
Identificación de este factor de riesgo en la primera visita obstétrica. Las
mujeres con antecedentes de conización cervical deben ser informadas
de los riesgos de parto prematuro y las complicaciones asociadas.
-
Cervicometría del segundo trimestre: al igual que en gestantes sin
factores de riesgo, la valoración de la longitud cervical en gestantes con
antecedentes de conización con bisturí frío es un factor predictivo de
parto pretérmino. Varios estudios han demostrado la regeneración del
cuello tras una conización, de tal forma, que a los 3 meses la longitud
cervical en pacientes no gestantes era la misma que antes de la
conización.
En gestantes sometidas a LEEP no se recomienda realizar cervicometría
de rutina, sólo estaría indicada en casos de LEEP con una profundidad
de 1 a 2cm ó con dos o más procedimientos.
-
Cerclaje profiláctico: no hay evidencias claras de la utilidad del cerclaje
profiláctico en gestantes que se han sometido a conización con bisturí
frío. En un estudio retrospectivo de 108 mujeres con conización previa,
la tasa de parto prematuro fue similar en los pacientes con y sin un
cerclaje profiláctico (23 vs 21%).
El estudio prospectivo de Berghella et al. 2005, de las mujeres
gestantes con cirugía cervical previa encontró que la tasa de parto
prematuro en la gestación de menos de 35 semanas en realidad era
mayor en las mujeres con un cérvix acortado que recibieron un cerclaje
que en aquellos en reposo en cama solamente.
-
Suplementos con progesterona: no está indicado la profilaxis de parto
pretérmino en gestantes con el único antecedente de conización.
-
No hay evidencia de que el tipo de tratamiento de la CIN influya sobre la
vía del parto (vaginal vs cesárea).
Dra. MªTeresa Maroto / Dra. MªAngeles Calderón
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Clases de Residentes 2014
CONCLUSIONES:
-
El cáncer de cérvix es una de las neoplasias más frecuentes en el
embarazo
-
La mayoría de los casos se identifican como resultado de los programas
de cribado del cáncer de cuello uterino.
-
La evaluación colposcópica y biopsia del cuello uterino en el embarazo
debe ser realizado por colposcopistas con experiencia en identificar los
cambios fisiológicos del cérvix durante el mismo. El legrado endocervical
no debe realizarse.
-
Mujeres jóvenes con enfermedad de bajo grado que tienen bajo riesgo
de progresión, se debe considerar la opción de vigilancia.
-
En caso de ser necesario una conización durante el embarazo, el
momento óptimo es el segundo trimestre (14-20 semanas).
-
Las mujeres que quedan gestantes tras un tratamiento local por una
neoplasia intraepitelial deberían ser informadas de los posibles riesgos
sobre la gestación, fundamentalmente parto pretérmino y rotura
prematura de membranas.
-
La técnica quirúrgica con menor tasa de complicaciones a largo plazo es
la conización con asa de diatermia.
Dra. MªTeresa Maroto / Dra. MªAngeles Calderón
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BIBLIOGRAFÍA
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