ENFERMEDADES EN EL OJO DEL NIÑO

Oftalmología
por Juan De Lucas
EL OJO DEL NIÑO
El desarrollo del ojo del niño es continuo. El niño no nace viendo. El Recién nacido tiene una respuesta pupilar presente,
tienen una respuesta optoquinética presente. Los recién nacidos no pueden enfocar, con el tiempo van enfocando mas o
menos bien. Ven el objeto definido mas o menos a los 3ó 4 meses de edad. A los 6 meses comienza a enfocar en un punto
determinado, sin embargo la capacidad de enfoca se desarrolla al año de edad. Por eso lo importante es determinar
cualquier patología para tratar los problemas tempranamente pues de no ser así, la corteza occipital del niño se irá
adaptando a la mala información visual del entorno del infante con una consecuente ambliopía. 1
Otra cosa importante: si los padres del niño tienen cualquier patología que los haya llevado a una anisometropía o
ambliopía, eso puede ser heredados por sus hijos. Y deben ser llevados a una revisión ocular temprana.
ESTRABISMO
Definimos estrabismo como un mal alineamiento de los mm. extraoculares . Les
recuerdo que cada globo ocular tiene 6 mm. extraoculares que se insertan en el
globo ocular: recto superior, recto medio, recto inferior, oblicuo inferior (todos los
anteriores inervados por el tercer par), un recto lateral (inervado por el VI par) y
oblicuo superior (inervado por el IV par). El desviamiento de los globos puede ser
producido por una hipertrofia o por una paresia de estos mm.
AMBLIOPÍA
La definimos como la pérdida de función por falta de uso. Ej: un niño que nace en una cueva oscura y nunca recibió
la luz, sus ojos no desarrollarán función. Lo importante en el niño es que la información visual llegue siempre bien
definida a cada corteza visual. Cualquier problema en el ojo o en las vías visuales que impidan el recorrido de una imagen
bien definida terminará en una ambliopía. 2 La ambliopía puede causarse por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Un niño que nunca vio la luz (una cueva, habitación, etc.)
Un niño con una ptosis palpebral (ptosis congénita)
Un paciente con una opacidad corneal
Una catarata congénita
Un estrabismo: el cerebro elimina una de las imágenes y puede llevar a
una ambliopía.
Una anisometropía
El ojo del niño no es igual al ojo del adulto. El ojo del niño se está
desarrollando y todo lo va asociando con las imágenes.
En ocasiones cuando vemos un bebé puede que los ojos se le vayan de
vacaciones, es decir, están mirando algo y de repente se les desvía la mirada.
Sin embargo, no es lo mismo cuando un niño presenta un estrabismo
constante (mete siempre el ojo por ejemplo) y al momento de hacer la
historia los familiares reportan que siempre ha tenido eso. 3
Si un niño desarrolla una ambliopía y se espera a los 7 u 8 años para
corregirla, no se va a recuperar la función visual. Pueda que tenga un 20/400
ó 20/200 pero no más de eso. Mientras que si lo coerregimos antes del primer
año de edad, hay un 80% de probabilidad de recuperar función visual, y a
medida que aumenta la edad la probabilidad de tener una función visual buena va disminuyendo.
1
Pérdida de la función visual por falta de uso. En algunos colegios les realizan pruebas de función visual a pre-escolares para poder detectar tempranamente
algunas patologías.
2
Se necesita la binocularidad para que haya buena función visual.
3
No hay que esperar a que se le corrija el defecto sin atención médica. El niño debe ser evaluado prontamente. Mientras más se espere más problemas
puede llevar: pues a los 6 meses de edad el niño ya puede tener binocularidad y si se deja pasar el tiempo, el niño puede perder esta capacidad de función
visual en ambos ojos y progresa a una ambliopía.
El Ojo del Niño – The Eye of the Child – O Olho do Menino
Dr. Rolando Chanis
Oftalmología
por Juan De Lucas
Pare corregir la ambliopía se adopta un tratamiento que permita que se use el ojo que anteriormente no se estaba
usando. Esto se consigue corrigiendo la patología que está causando el problema:
1. Puede ser una anisometropía
2. Si es una ptosis se corrige el párpado (se eleva)
3. Si es una catarata u opacidad corneal, se corrige
4. Todos los anteriores requieren que se tape posteriormente el ojo bueno y obligar a que se use el ojo malo.
EXAMEN DEL NIÑO CON ESTRABISMO
Para examinar un niño con estrabismo, lo primero que debemos hacer es
buscar un foquito. Tenemos que observar el reflejo de la luz en ambas
pupilas. Si es un niño normal4, el reflejo de la luz está en la misma
posición en ambas pupilas. En un niño con estrabismo, el reflejo de la
luz no está en la misma posición. Obsérvese la figura de arriba: el
reflejo de la luz en el OI de la paciente está en el centro de la pupila, mientras que el del OD está hacia afuera. Una vez
que se ha observado el reflejo en posición anómala, se determina hacia dónde está dirigido el globo ocular. En el caso de
la figura, el ojo está dirigido hacia adentro (el derecho). 5 Además hay que examinar al niño cuando tiene los ojos
abiertos, nunca cuando está dormido o después de comer. También hay que tratar de conseguir la atención del niño, que
puede lograrse con juguetes.
Otra prueba que se hace es cubriéndole los ojos. Se cubre primero el ojo malo, y si se deja descubierto el bueno el mismo
se queda en su posición normal. Pero cuando se cubre el bueno y se deja descubierto el malo, el mismo sale a enfocarse
en un objeto y se desvía hacia una posición normal.
Otra forma es la prueba cruzada o cover test alternado.6
DISLEXIA
Una cosa es un niño que no ve y otra cosa es un niño que no interpreta bien lo que ve.. El aprendizaje comprende el
reconocer objetos para que el cerebro vaya asociando imágenes y se comprenda lo que se ve. Pero hay niños que no
interpretan bien la diferencia entre una b con una d o con un p o con un q (por ejemplo). Estos niños tienen dislexia y
tienen un problema de aprendizaje. Para ellos el tratamiento son otros métodos de aprendizaje.
Para que el ojo sea capaz de formar imágenes tiene que estar intacto.
ANISOMETROPÍA
Se da cuando hay una diferencia de 2.5 dioptrías
o más de refracción entre un ojo y el otro. Esto
sucede porque hay una imagen de distinto
tamaño y distinta profundidad y puede llevar a
una alternancia de la visión que más tarde sin
tratamiento llevará a una ambliopía.
Existe algo inexplicable: el niño que tuvo buena
visión de desde que nació, y por alguna razón (un
pelotazo en el ojo) pierde la vista de un ojo, el
ojo lesionado tiende a desviarse hacia fuera. Esto
puede darse en adultos que han tenido cataratas
por mucho tiempo y se les desvía el ojo (luego de
operarle la catarata hay que darle tratamiento para eliminar el estrabismo). En cambio si el niño nació con alguna
patología ocular (una catarata congénita por ej.) que nunca desarrolló una visión normal, el ojo se desvía hacia adentro.
4
Para designar que un niño tiene globos oculares alineados, se dice ortofórico.
Hay que tener cuidado con los niños asiáticos o indígenas que tengan epicanto, pues puede malinterpretarse que el niño tenga un estrabismo hacia adentro,
ya que el epicanto tapa una parte de la esclera y pareciera que el niño tapa los ojos.
6
No lo entendí en la clase y en la grabación sale enredado.
5
El Ojo del Niño – The Eye of the Child – O Olho do Menino
Dr. Rolando Chanis
Oftalmología
por Juan De Lucas
El Dr. muestra la foto de un niño que tiene sutilmente un ojo más grande que otro. OJO: Si vemos que un niño tiene un
diámetro corneal transversal mayor de 11 mm. puede tener un glaucoma congénito, una megalocórnea, o una miopía alta.
Como el ojo del niño es elástico, fácilmente puede aumentar de tamaño y producirse un buftalmos u ojo de buey.
Estos niños aparte de su patología pueden tener:
a) Epífora: les llora mucho el ojo.
b) Fotofobia: el aumento de la presión puede romper la córnea y quedan nervios
expuestos de la córnea y les molesta la luz.
Existen diferentes términos para designar las
desviaciones del ojo en el estrabismo:
Esotropia o endotropia: hacia adentro.
(fig. 1)
Exotropia: hacia fuera (fig. 2)
Hipertropia: hacia arriba (fig. 3)
Hipotropia: hacia abajo (fig. 4)
Para saber si un recién nacido puede ver o no, se le dilata la pupila con
un ciclopléjico (dilata la pupila y relaja los mm. extraoculares) y se
hace una retinoscopia para ver si hay errores de refracción en cada
ojo. En un niño mayor, se le tapa el ojo sano y se le obliga al niño a
buscar o hacer algo con el ojo lesionado, y muchas veces se observa
que el niño se quiere quitar el parche porque no ve nada por ese ojo.
Hay que revisar siempre en el niño el reflejo rojo del
ojo (figura de arriba)y revisar que todo esté íntegro. Si
hay que usar ciclopléjicos se usan. Esto se hace para
descartar una leucocoria, que es una
pupila blanca (figura de abajo).
Todo niño que presente
una visión de 20/30 o
menos en cada ojo debe ser
referido a un oftalmólogo.
CAUSAS DE LEUCOCORIA
Entre las causas de leucocoria están7:
7
8
1.
Cataratas: Es una opacidad del cristalino. Puede ser unilateral o bilateral.
Puede ser causada por: historia familiar de catarata, traumatismos
intrauterinos o enfermedades exantemáticas (sarampión).
2.
Retinopatía del prematuro: Antes fibroplasia retrolental. El desarrollo del
globo ocular termina entre el 7-8 mes de embarazo. Si el niño nace
prematuro (a los 6 o 7 meses) no se habrán desarrollado sus globos
oculares. Recordar que la arteria central de la retina llegará hasta la
región temporal hacia el final de la formación del ojo. Si el niño nace, lo
más probable es que la retina temporal quede avascular. Entonces, cuando
el niño nace lo que se quiere es simular las condiciones intrauterinas para que se terminen de desarrollar los
órganos del niño. El niño intrauterinamente debe tener una oxigenación de ____________8_Si se le pone 100% de
oxigenación extrauterinamente en una incubadora, la parte de la retina (temporal) que quedó avascular
comienza a formar vasos sanguíneos nuevos pero anormales que se contraen, producen hemorragias, halan la
retina y pueden llevar aun desprendimiento de la retina. Recordar que “Pink babies bring blind babies” eso
quiere decir que no debemos hiperoxigenar al recién nacido pues puede quedar ciego. Estos niños prematuros
deben ser evaluados por un oftalmólogo semanalmente, pues si uno ve que se desarrolla esto se debe retirar con
Pregunta de examen.
Si alguien lo consigue me avisa.
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Dr. Rolando Chanis
Oftalmología
por Juan De Lucas
láser o con congelación para que no utilice oxígeno y no halla vascularización anómala. El diagnóstico se hace con
un cuadro de: niño prematuro y afección bilateral (puede ser asimétrica). Cuando se ve blanco es que ya hubo
desprendimiento de la retina.
3.
Persistencia del Vítreo Primario Hiperplástico: El sistema hialoideo desaparece al final del desarrollo del ojo. En
esta patología este sistema persiste. Es unilateral. El ojo paró de crecer
(queda más chico), se observa una membrana y se observan unos procesos
filiares prominentes.
4.
Retinoblastoma: es un tumor maligno que se origina en la retina. Su
transmisión es dominante. Ocupa todo el polo posterior. Puede ser bilateral
(75% unilateral y 25% bilateral). Los niños nacen con ese ojo. Hay que
detectarlo tempranamente. Hace metástasis por el nervio óptico hacia
cerebro o cavidades perioculares. Hay que sacar todo el ojo. Hay que salvar
el otro ojo. Si el niño sobrevive y cuando crezca tiene hijos, tiene que
revisar constantemente a sus hijos pues la transmisión es dominante.
5.
Procesos inflamatorios intraoculares: coroiditis, toxoplasmosis,
hemangioma de la coroides.
6.
Toxocariasis: Producida por Toxocara canis. Es el áscaris del
perro, pero en el ser humano tiene una migración anómala (es
una larva migrans visceral). Si la larva muere dentro del globo
ocular produce una reacción inflamatoria horrorosa. No se debe
matar la larva dentro del ojo, hay que procurar su migración
hacia otro lado. ¡Por ende es muy importante la desparasitación
de los perros!
CAUSAS Y TRATAMIENTO DE AMBLIOPÍA
Siempre lo que se quiere en el niño es imprimir una buena visión en el niño antes de ser tratado quirúrgicamente, y
esto se logra primeramente tapando el ojo “bueno” (esto aplica para un niño que nace con un estrabismo congénito) Se
tapa el ojo en horarios: 4h en el día, 3h en la tarde y 2h en la noche (por ejemplo) con el fin de que en el ojo malo se
imprima una buena visión. Esto se hace hasta que los ojos estén bien alineados o lo más alineados posible, y después se
hace la cirugía. Si no se tapa el ojo, no se imprime una buena visión en el mismo y el ojo se desvía nuevamente y todo fue
por gusto.
ESOTROPIA ACOMODATIVA
Para ver un objeto de cerca, se realizan tres cosas a la vez: acomodación del cristalino,
convergencia de los ojos (se contraen los rectos internos) y miosis. En el niño hipermétrope
(que necesita 3 ó 4 D para ver) que no puede separa la acomodación de la convergencia esto
se manifiesta como una esotropia en ambos ojos tanto para ver de lejos como de cerca (de
cerca se acentúa más) No nacen con el problema, lo desarrollan como a los 3 ó 4 años
cuando comienzan a acomodar. Se corrige haciendo que el niño no acomode, es decir, con el
uso de lentes. Se usan lentes para ver de lejos y se hacen controles cada cierto tiempo para
ver si el niño mete los ojos. Si sigue metiendo los ojos para ver de cerca se le mandan
lentes bifocales.
MIASTENIA GRAVIS
Sus signos son: ptosis palpebral, estrabismo y diplopia. También nos puede guiar la
historia clínica, pues es un padecimiento que ocurre a cualquiera edad, con
antecedentes de visión normal.
El Ojo del Niño – The Eye of the Child – O Olho do Menino
Dr. Rolando Chanis
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por Juan De Lucas
CIRUGÍA DEL ESTRABISMO
Hay notificarle a los padres que uno no necesita sacar el ojo de la órbita para hacer la operación y que se pueden
realizar más de una cirugía para poder corregir totalmente la visión. Se calcula que por cada milímetro de músculo que se
manipula se corrigen 5 dioptrías de desviación, pero eso no es una regla de oro.
Invariablemente se operan los dos ojos:
1. En los niños que mete los ojos, se operan los dos rectos medios.
2. En los niños que sacan los ojos se operan los dos rectos laterales.
3. En adolescentes, puede que se opere solamente un músculo.
Se coloca un especulo para mantener los párpados abiertos durante la cirugía.
Existen dos tipos de procedimientos en esta cirugía:
1. Recesión o retroinserción: se debilita el músculo
2. Resección: se refuerza un músculo.
Por ejemplo: en la foto se muestra un niño con esotropia del OD. Puede traducirse como
hipertrofia del recto interno derecho. Entonces se debilita mediante una retroinserción
del mismo en el globo ocular derecho. 9
9
Posterior a esta explicación que es bien básica para nuestro nivel, el doctor hizo énfasis en la técnica quirúrgica que considero que no es importante. A
parte que por motivos de tiempo no la grabé.
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Dr. Rolando Chanis