diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal

CAPÍTULO 8
DIAGNÓSTICO DE LAS OBSTRUCCIONES DEL CONDUCTO
NASOLAGRIMAL. EXPLORACIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL
Blanca García Sandoval. Unidad de Anejos Oculares. Fundación Jimenez-Díaz. Madrid.
Nicolás Toledano Fernández. Unidad de Oculoplástica, Vías Lagrimales y Órbita. Hospital General de
Móstoles. Madrid.
Para realizar un correcto diagnóstico y manejo
de las obstrucciones del conducto nasolagrimal, es
necesario explorar la totalidad de la vía lagrimal así
como las estructuras adyacentes a la misma.
Se trata de constatar que en algún punto del saco,
unión del saco con el conducto o en el propio conducto nasolagrimal hasta su desembocadura en el
meato inferior, existe una obstrucción ya sea total o
parcial, al paso de la lagrima, y de determinar si ésta,
es la única responsable de los síntomas del paciente.
La obstrucción ocasiona una epífora indistinguible clínicamente, de la producida por obstrucciones
a niveles superiores de la vía lagrimal, ya sea en los
canalículos superior y/o inferior o en el común, o
en los puntos lagrimales. También igual a la provocada por ectropión de estos últimos.
Por otra parte, este exceso de lágrima, es referida
por el paciente como «ojo lloroso», la misma queja
que refiere el paciente con hipersecreción lagrimal
secundaria a irritación del segmento anterior del ojo
de cualquier etiología (queratoconjuntivitis, ojo
seco, triquiasis, entropión, blefaritis etc...). Estas
patologías deberán ser tenidas en cuenta al hacer el
diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal.
El ulterior manejo del paciente con obstrucción
del conducto nasolagrimal va a depender en ocasiones de las características de la obstrucción, completa,
incompleta, funcional..., de la existencia o no de ojo
seco asociado. Aunque en principio todas las técnicas
quirúrgicas son válidas para cualquier obstrucción,
unas son mas apropiadas que otras según las características de la vía. Por ejemplo, los sacos cicatriciales,
son menos apropiados para abordaje endonasal, o en
obstrucciones traumáticas del conducto nasolagrimal
con desplazamiento de los fragmentos óseos, la prótesis de Song podría resultar difícil de colocar.
Así pues, queda justificada la necesidad de conocer
dónde y cómo esta obstruido el conducto nasolagrimal,
el estado del resto de la vía y la necesidad de descartar
o diagnosticar otras causas de epífora o lagrimeo.
A continuación se expone un protocolo de exploración para facilitar la recogida de datos en consulta.
VÍAS LAGRIMALES
ANAMNESIS
Fecha: ...................
Nombre y Apellidos: ......................................................................................................................................
Nº de Historia: ...................................
Teléfono: ........................................................................................................................................................
Sexo: V / H
Edad: ......................
Síntomas:
— Epífora:
Grado (Escala de Munk)
OD
OI
no
si
no
si
....................
....................
Grado 1: 1-2 veces
Grado 2: 3-4 veces
Grado 3: 5-10 veces
Grado 4: > 10 veces
Grado 5: Constante lagrimeo
Tiempo de evolución
....................
....................
— Secreción / conjuntivitis
no
si
no
si
— Otros ........................................................................................................................................................
38
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Antecedentes Oftalmológicos:
— Dacriocistitis agudas:
no
si
no
si
(fecha de la última, drenaje quirúrgico si/no) ...........................................................................................
— Cirugía de vía lagrimal:
no
si
no
si
(especificar tipo y fecha) ..........................................................................................................................
— Otros
Antecedentes Sistémicos:
— Cirugía nasosinusal
no
si ..............................................
— Traumatismos faciales
no
si ..............................................
— Anticoagulación (Sintrón, antiagregantes...) no
si ..............................................
— Otros ........................................................................................................................................................
Exploración oftalmológica en relación con la vía lagrimal. (lámpara hendidura)
Párpados: ((blefaritis, en/ectropion..) ..............................................................................................................
Puntos lagrimales: (ectropión,estenosis,imperforación...) ................................................................................
Segmento anterior: patología irritativa no
si .........................................................
Ojo seco:
no
si
Otros:..............................................................................................................................................................
Exploración vías lagrimales:
OD
OI
1. Test de aclaramiento de fluoresceína
/++++
/++++
2. Presión sobre el saco:
....................
....................
3. Irrigación*:
Inferior ...... permeable/no permeable
permeable/no permeable
Refluye por sup
Refluye por inf
Refluye por sup
Refluye por inf
Superior ...... permeable/no permeable
permeable/no permeable
Refluye por sup
Refluye por inf
Refluye por sup
Refluye por inf
(Esquema)
*Canalículos: (explorados con sonda de Bowman o cánula de irrigación) ......................................................
positivo
negativo
positivo
negativo
4. Test de Jones I
5. Dacriocistografía
• permeableobstr. total
obstr. parcial
permeable
obstr. total
obstr. parcial
• Localización
obstrucción:..................................................................................................................
• Saco:
Normal
Dilatado
Cicatricial
Normal
Dilatado
Cicatricial
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
6. Examen rinológico
Desviación septum:
no
si
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Otros: ..................................................................
JUICIO CLÍNICO: ..........................................................................................................................................
PROPUESTA:
Tipo cirugía: .....................................................................................................................................
Anestesia:
Local
General
Ingreso:
Si
No (UCSI)
PRUEBAS:
SE , SMAC , Rx Torax , ECG, P. Coagulación , Consulta Anestesia
Consulta ORL , Dacriocistografía
TRÁMITES:
Consentimiento informado , Lista de espera , Solicitud de Admisión
1. SÍNTOMAS
En primer lugar preguntaremos si existe o no epífora, cuánta y desde cuándo.
Generalmente el paciente afecto de un problema
de vías lagrimales acude a la consulta refiriendo
que le llora el ojo, pero en algunas ocasiones el
motivo es un episodio de dacriocistitis aguda ya sea
en ese momento o con anterioridad. Otras veces es
remitido por historia de conjuntivitis bacterianas de
repetición, o de úlcera bacteriana, endoftalmitis u
otra situación que pudiera estar relacionada con un
flujo anormal de la excreción lagrimal, pero que
puede raramente no ir asociada a epífora y solo
cuando se le pregunta específicamente por este síntoma, el paciente es capaz de referirlo.
Es útil reseñar cuantitativamente la epífora según
una escala (MUNK), en función de las veces al día
que precisa el paciente limpiarse la lágrima con un
pañuelo. Grado 1: 1-2 veces; Grado 2: 3-4 veces;
Grado 3: 5-10 veces; Grado 4: > 10 veces; Grado 5:
constante lagrimeo.
Así mismo, el tiempo de evolución de la epífora
marca la cronicidad o no del proceso.
También es importante reseñar si sufre conjuntivitis de repetición que precisan tratamiento antibiótico o si presentan secreción mucosa o mucopurulenta con frecuencia.
ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS
Interesa conocer los antecedentes relacionados
directamente con la vía lagrimal como episodios
previos de dacriocistitis agudas, frecuencia de los
mismos y fecha del último episodio así como si precisó o no de drenaje quirúrgico. A efectos de realizar un tratamiento quirúrgico, si el episodio agudo
ha sido reciente, el componente inflamatorio podría
dificultar la cirugía. Por otra parte, si se realizó drenaje cabe esperar alteración del saco lagrimal aunque esto no siempre ocurre.
En caso de haber sido intervenido previamente de
la vía lagrimal conviene especificar el tipo de cirugía
que se le hizo y la fecha de la misma. Por ejemplo, si
se llevó a cabo una dacriocistectomía, nuestra conducta será diferente a si fue una dacriocistorrinostomía. Así mismo, si vamos a reintervenir, es conveniente que hallan pasado 6 meses de la cirugía anterior
para asegurarnos de que los fenómenos cicatriciales
hallan finalizado y no interfieran con la nueva cirugía.
Otros antecedentes oftalmológicos que el
paciente no relacione directamente con el problema de vías lagrimales pueden tener interés como se
expresó anteriormente (úlceras corneales, endoftalmitis, ojo seco etc....)
ANTECEDENTES SISTÉMICOS
Además de la anamnesis habitual de toda historia clínica se debe preguntar al paciente si tiene
alguna patología rinológica o si le han realizado
alguna cirugía nasosinusal. En ocasiones de manera
terapeútica, p.e. tumor senos o yatrogénica, durante
la misma se lesiona el conducto nasolagrimal.
Por otra parte ante un traumatismo facial de cierta importancia, sobre todo en personas jóvenes,
cabe la sospecha de posible obstrucción traumática
de la vía lagrimal.
40
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Puesto que el tratamiento quirúrgico de las obstrucciones de la vía lagrimal implica estructuras
como la mucosa nasal altamente vascularizada, es
conveniente asegurarse que el paciente carezca de
problemas de coagulación y que no esté en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes o si es
así reseñarlo para poder tomar las medidas oportunas con tiempo.
fluoresceína (se puede utilizar la luz azul del oftalmoscopio) podemos esperar, ya que al crecer el
niño y disminuir el tamaño de las bolas de Bichat
desaparece el entropión y por tanto los síntomas.
Otros pacientes adultos presentan un cuadro
grave o leve de parálisis facial parcial con o sin
ectropión del párpado inferior o punto lagrimal,
pero en cualquier caso con un déficit de parpadeo y
por lo tanto un «fallo de bomba» para la excreción
lagrimal. Este mismo fallo lo tienen muchos pacientes de cierta edad con laxitud palpebral y ninguna
otra causa aparente de epífora. Es lo que se denomina una obstrucción funcional.
Puntos Lagrimales: Aquí comienza verdaderamente la exploración de la vía lagrimal. Pueden
presentar ectropión, imperforación como consecuencia de queratinización por ectropión u otra
causa, estenosis, papilomas, agenesia etc... Deben
examinarse los puntos lagrimales superiores e inferiores ya que al realizar la irrigación de la vía lagrimal el resultado de la misma se ve afectado por la
obstrucción o no de los mismos. Por ejemplo si el
inferior está ocluido y no es posible permeabilizarlo
en la consulta, la irrigación debe hacerse por el
superior ya que la vía lagrimal inferior puede ser
permeable y sólo la obstrucción del punto la responsable de los síntomas. Por otra parte si planeamos realizar intubación bicanalicular en la cirugía
debemos conocer de antemano el estado de los
puntos lagrimales.
Segmento anterior: Se explora con el fin de descartar cualquier causa de irritación y por tanto lagrimeo reflejo. Por ejemplo queratitis inferonasales
secundarias a blefaritis, signos de ojo seco, (queratitis puntata superficial o filamentosa, BUT acortado,
Schirmer patológico..), lesiones conjuntivales etc.
La importancia del diagnóstico de «ojo seco»
estriba no sólo en el diagnóstico diferencial entre
lagrimeo y epífora sino en que puede ser agravado
si se realizan técnicas quirúrgicas como dacriocistorrinostomía que deberá realizarse sólo cuando esté
indicada (dacrocistitis agudas, infecciones...).
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA EN RELACIÓN
CON LA VÍA LAGRIMAL
Generalmente el paciente remitido a la consulta
de vías lagrimales ya ha sido explorado oftalmológicamente previamente, sin embargo, conviene reexplorar algunos aspectos que tienen especial interés
en el manejo del paciente con ojo lloroso.
La exploración se realiza en la lámpara de hendidura.
Párpados: Se trata de descartar posibles causa de
lagrimeo. La blefaritis puede causar irritación ocular
per se o como etiología de ojo seco. El entropión, la
triquiasis, lesiones en borde palpebral, etc... también
pueden producir una sobreproducción de lagrima
refleja que satura el sistema de drenaje lagrimal aunque éste sea normal. Es conveniente evertir el párpado para comprobar el buen estado del tarso y descartar lesiones en él o conjuntivitis papilares. En
algunos niños, sobre todo bebés, aunque no es muy
frecuente, puede observarse entropión del párpado
inferior con las pestañas rozando la córnea y aunque
la córnea de los niños tolera bastante bien el roce de
finas pestañas, se produce un ojo lloroso, motivo por
el que consultan los padres. Si la córnea no tiñe con
EXPLORACIÓN DE LA VÍAS LAGRIMALES
Foto 1. Test de desaparición de la fluoresceína. Test
negativo en OI.
La vía lagrimal no es mas que un sistema de
tuberías con dos entradas o sumideros (puntos lagrimales) y una salida o desagüe (ostium lagrimal en
meato inferior). Entre ellos, dos tuberías de pequeño
tamaño (canalículos), que confluyen en un colector
(saco), del que parte una única tubería (conducto
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
41
nasolagrimal) de mayor calibre. Es una simple labor
de fontanero localizar el lugar de la obstrucción,
que puede estar en las entradas o salida, o en cualquiera de las tuberias.
1. Test de aclaramiento de fluoresceína
Consiste en instilar una gota de fluoresceína en
el fondo de saco inferior de ambos ojos y esperar 5
minutos, al cabo de los cuales se observa el menisco lagrimal con la lámpara de hendidura (en adultos) o con una linterna con luz aneritra (en niños).
Durante este tiempo normalmente la fluoresceína
va desapareciendo al ser eliminada a través del
punto lagrimal. Si hay algún tipo de obstrucción o
el punto no contacta con el menisco, la fluoresceína permanece en el ojo. Esta prueba se mide subjetivamente según una escala de 0 a 4 cruces (+), en
la que lo normal es –/++++ y la ausencia de eliminación es ++++/++++. Cuando la patología es unilateral es más fácil la cuantificación por comparación con el ojo sano.
Esta prueba es muy sensible y especialmente
importante en la valoración de la epífora en los
niños, ya que el test de Jones I (ver más adelante)
puede dar falsos negativos.
2. Presión sobre el saco
Foto 2. Mucocele infracantal en dacriocistitis crónica.
Foto 3. Reflujo de material purulento al presionar el saco
lagrimal.
A la exploración simple muchos pacientes presentan un relieve en la zona del saco lagrimal, indicativo de su dilatación. La tumefacción se localiza
por debajo del tendón cantal interno, de manera
que si está localizada por encima del mismo debe
pensarse en otra patología (descartar meningocele,
quiste dermoide etc…).
El contenido puede ser acuoso, mucoso, mucopurulento o purulento y es puesto de manifiesto por
la expresión del saco hacia los canalículos.
En ocasiones, sobre todo en niños con válvulas
canaliculares competentes, el contenido mucoso a
tensión en el saco no es capaz de salir retrógradamente por los puntos lagrimales por más presión
que se ejerza a nivel del saco.
Foto 4. Dacriocistitis aguda.
3. Test de Jones I y II
Se trata de comprobar si un colorante instilado
en el ojo es capaz de llegar al meato inferior de
manera natural, sin ser irrigado a presión. Para ello,
tras anestesiar la mucosa nasal con cualquier anestésico local, se instila colirio de fluoresceína en el
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Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Fotos 5 y 6. Realización de test de Jones I con tira de algodón y con torunda.
fondo de saco de ambos ojos, el paciente dirige su
cabeza hacia el suelo (los bebés son sostenidos en
brazos boca abajo) y se espera 5 minutos. Su llegada
a la nariz puede observarse de varias maneras: introduciendo previamente un tapón de algodón debajo
del cornete inferior, introduciendo una vez pasado
el tiempo necesario, un «portaalgodones» con un
poco de algodón en el extremo (también pueden utilizarse torundas de cultivo, pero al ser más gruesas
no valen en niños ya que se sitúan por encima del
cornete sin entrar en el meato inferior). También se
puede visualizar directamente la fluoresceína con el
endoscopio dirigido hacia el tercio medio y posterior del meato inferior. La sensibilidad de la prueba
aumenta con la experiencia del explorador, la cantidad de fluoresceína instilada y con la observación
del meato inferior con una luz ultravioleta.
El resultado es «positivo» o + cuando se comprueba fluoresceina en la fosa nasal y «negativo» si
no llega. Existen falsos negativos (hasta un 20% de
personas sanas, sin obstrucción de las vías lagrimales) pero es útil para diagnosticar obstrucciones parciales o funcionales en pacientes con epífora pero
con vías permeables al irrigar a presión.
A veces los niños al llorar presentan mucosidad
nasal teñida que hace innecesario la introducción
de algodón, aunque se debe tener cuidado en que
pase el colorante de una fosa nasal a otra.
La irrigación posterior de la vía lagrimal con suero fisiológico en caso de un test de Jones I negativo,
nos puede orientar sobre el lugar del bloqueo. Esta
maniobra es lo que se denomina test de Jones II. Un
resultado positivo de este test (es decir, la detección
de fluoresceína junto al suero salino en la fosa
nasal) nos indicará una localización baja del bloqueo (saco o conducto nasolagrimal), mientras que
un test negativo (ausencia de detección de fluores-
ceína y suero en fosa nasal) lo hará de un bloqueo
de la porción alta de la vía lagrimal (canalículos).
Naturalmente, la existencia de una vía lagrimal
no permeable durante la realización de la irrigación
de la misma (ver más adelante) invalida tanto el test
de Jones I como el II, que sólo se realizarán cuando
el paciente presente epífora a pesar de una irrigación permeable de la vía lagrimal, siendo por lo
tanto el diagnóstico de sospecha el de obstrucción
funcional de la vía lagrimal.
4. Irrigación y sondaje
También denominada con el anglicismo Siringación, es la prueba de mayor interés en la exploración de la vía lagrimal. Consiste en introducir una
cánula por uno de los puntos lagrimales e irrigar el
contenido de la jeringa, generalmente suero fisiológico, hasta que se observa la salida del mismo fuera
de la fosa nasal o el paciente refiere notar el líquido
en la nariz o en la garganta tragándolo.
Previa a la introducción de la cánula de irrigación, se dilata el punto lagrimal, aunque muchas
veces no es necesario por el pequeño calibre que
tienen las cánulas. Tanto en la dilatación como en
la introducción de la cánula debe tenerse en cuenta
y respetarse la anatomía del canalículo, el cual
consta de una porción vertical y otra horizontal, por
lo que primero se introduce el dilatador o la cánula
perpendicularmente al borde palpebral y luego se
gira 90º para dirigirla hacia el saco, traccionando
suavemente del párpado hacia temporal. Si se topa
con la pared de la fosa debe retirarse un poco para
permitir la salida del líquido.
Los canalículos pueden ser explorados con una
sonda de Bowman, o con la propia cánula de irriga-
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
43
Fotos 7 y 8. Material para la exploración de la vía lagrimal. Cánulas, sondas y dilatadores de puntos lagrimales.
Fotos 9, 10 y 11. Dilatación del punto lagrimal inferior,
sondaje del canalículo inferior e irrigación de la vía lagrimal.
ción. Ambas progresarían fácilmente hasta el hueso
si no hubiese obstrucción, pero en caso de haberla,
el canalículo es arrastrado, arrugado, por la cánula
que empuja la obstrucción medialmente.
El resultado de esta prueba se expresa como
positivo o permeable o negativo o no permeable,
expresando a continuación por donde sale el contenido inyectado.
No debe realizarse en el estadío agudo de una
dacriocistitis, es mejor esperar a que ceda un poco.
Cuando la vía lagrimal es normal, no se produce
reflujo de líquido por el punto por donde ha sido
introducido ni por el opuesto.
En caso de obstrucción en el canalículo superior
o inferior, todo el líquido refluye por donde es inyectado, sin salir por el otro punto, ni ir a parar a la gar-
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Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
ganta, pero al inyectar por el punto opuesto, la vía
puede ser permeable si el otro canalículo es normal.
Si la obstrucción se localiza en el canalículo
común en su porción más lateral, todo el líquido
refluye por donde es inyectado y lo mismo pasa al
inyectar por el otro punto lagrimal, pero si la obstrucción del canalículo común está situada en la
porción medial, el suero refluye por el punto lagrimal contrario al punto por el que se irriga, y lo mismo sucede al cambiar de punto.
Si la obstrucción se localiza a nivel del saco
lagrimal, la exploración es igual que si se localizase
en la porción medial del canalículo común.
Si la obstrucción es en la unión del saco con el
conducto o en el propio conducto, al inyectar, parte
del contenido refluye por donde se inyecta, pero la
mayoría refluye por el punto contrario y el paciente
no nota nada en la nariz o en la garganta.
Para comprobar si refluye por el punto lagrimal
opuesto, mientras se irriga por el inferior, se pide al
paciente que mire hacia abajo al tiempo que evertimos ligeramente el tercio interno del párpado superior. Esta maniobra facilita la visualización del punto lagrimal superior y por tanto el reflujo de liquido
que nos confirma que la vía lagrimal esta obstruida
en su porción inferior o distal.
Si la obstrucción es parcial en el conducto nasolagrimal, a pesar de que el paciente trague, parte
del contenido de la jeringa refluye por el punto
contrario a la siringación.
5. Dacriocistografía (DCG)
Foto 12. Test de Jones II. Irrigación de la vía lagrimal.
A.Vía lagrimal permeable. B. Obstrucción localizada en
canalículo o en porción lateral del canalículo común. C.
Obstrucción localizada en porción medial del canalículo
común. D. Obstrucción localizada en conducto nasolagrimal.
Esta técnica fue descrita por primera vez en
1909 por Ewing, y posteriormente desarrollada por
Milder y Demorest en 1954. La dacriocistografía
aporta a la exploración de la vía lagrimal la confirmación del diagnóstico de obstrucción. Determina
si la misma es total o parcial. Localiza el lugar de la
obstrucción: Saco, unión saco-conducto nasolagrimal o conducto propiamente dicho. Facilita el diagnóstico de divertículos y fístulas y aporta datos
sobre el tamaño del saco lagrimal que pueden ser
útiles para planificar la cirugía, p.e. la dacriocistorrinostomía endoscópica intranasal proporciona
mejores resultados si el tamaño del saco es grande.
La dacriocistografía puede realizarse mediante
radiología simple o por técnica digital con sustracción.
En ambos casos se introduce un contraste radiopaco a través de uno de los canalículos y se toman
placas.
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
45
Foto 13. Dacricistografía (DCG) digitalizada con substracción en paciente con vías lagrimales permeables.
Foto 14. DCG digitalizda con vía lagrimal permeable en
OD y obstrucción de la unión del saco lagrimal con el
conducto nasolagrimal en OI.
Es conveniente realizar la prueba bilateralmente
para poder comparar ambas vías (tamaño del saco,
anchura del conducto naso-lagrimal...). La existencia de un saco dilatado unilateralmente a pesar de
que ambas vías sean permeables, indica una cierta
resistencia u obstrucción parcial en el conducto
nasolagrimal cuyo saco está dilatado.
La radiología convencional proporciona buena
calidad pero a pesar de utilizar proyecciones como
la de Cadwell, Waters y lateral, la superposición de
estructuras óseas en la zona de la vía lagrimal dificulta su visualización.
Si la DCG se realiza con este método de radiología convencional (tubo de Rayos X, mesa Buky o
estativo de pared) y eventualmente un tomógrafo, el
paciente se puede colocar en decúbito supino o
sentado, se centra la proyección en anteroposterior
(Schuller II) o lateral o Waters. Pasados unos 5 segundos del comienzo de la inyección del contraste, se
efectúa la primera placa y luego se toma otra más
algo más tarde. Si se ha extravasado contraste conviene retirarlo antes de tomar la segunda placa ya
que puede confundirse con un saco dilatado.
La dacriocistografía digital permite sustraer las
estructuras óseas y partes blandas del cráneo visualizándose exclusivamente el contraste oscuro sobre
fondo blanco. Se realiza con un arco digital. Se coloca al paciente en decúbito supino y tras la instilación
de colirio anestésico se dilatan los puntos lagrimales,
se introduce una cánula (p.e. catéter-cánula de Rabinov), conectada a una jeringa de 5 mm con 2 ml de
contraste hidrosoluble (p.e. Omnitrast). El catéter
entre la cánula y la jeringa mide unos 20 cm y puede
sujetarse a la mejilla con esparadrapo de papel de
manera que las jeringas queden fuera del campo de
radiación y cómodas para inyectar el contraste simultáneamente en ambos lados por el explorador. Se
debe procurar que la cánula no esté excesivamente
dentro para evitar que toque con la pared ósea y permita la salida del contraste. Puesto que son imágenes
a tiempo real, se inyecta el contraste necesario para
visualizar la vía lagrimal hasta el meato inferior o
hasta la obstrucción de la misma en su caso.
Se puede utilizar una lupa de 1,5 que centra la
imagen mejor que una Rx de cráneo completa, y
una sustracción de 2 imágenes por segundo.
Las imágenes quedan almacenadas en un ordenador donde pueden ser manipuladas para mejorar
la calidad, luego son reveladas.
La cantidad de radiación es menor que en la
radiología simple (123 milirads de radiación sobre el
cristalino tras 5 segundos de exposición, frente a los
1644 milirads de la radiología convencional). La sustracción digital en proyección anteroposterior evita la
necesidad de realizar otras proyecciones que cuando
se utiliza radiología simple pueden ser necesarias.
Se pueden utilizar contrastes liposolubles que
tardan más tiempo en ser eliminados. Se toma una
placa tras la inyección del contraste y otra pasados
10 minutos en la que ya no debería quedar contraste. Un retraso en su desaparición a pesar de que la
vía sea permeable y anatómicamente normal, indicaría una obstrucción funcional.
Otra técnica de imagen para la exploración de la
vía lagrimal es la tomografía axial computarizada con
dacriocistografía (DCG-TAC) la cual combina la
46
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
Fotos 15 y 16. DCG con radiología convencional. Obstrucción traumática del conducto nasolagrimal secundaria a fractura de pared medial de la órbita. Fractura de la pared medial vista en TAC
obtención de imágenes de las estructuras óseas y de
los senos paranasales con la visualización de la vía
lagrimal con contraste. Es especialmente útil tras cirugía sinusal en las que se ha producido una obstrucción
iatrogénica, así como en obstrucciones traumáticas. En
niños en los que se plantea la realización de una
dacriocistorrinostomia también es útil. Podremos tener
información sobre el nivel de la obstrucción, localización de las celdas etmoidales, las cuales a veces se
localizan muy anteriores y de no tenerlo en cuenta, se
realizaría la anastomosis incorrectamente y fracasaría.
6. Rinoscopia
El examen de la fosa nasal es útil por varias
razones. Aunque muy raramente, algunos pacientes
pueden tener una causa nasosinusal que produzca
la obstrucción, por ejemplo tumores, poliposis
importante, etc.. En segundo lugar, a veces, determinadas características de la fosa nasal dificultan la
cirugía, p.e. desviación septal, sinequias del cornete
medio, mucosa hiperémica, inflamada, o atrófica,
pólipos... En este caso, convendría tratar medicamente las que deban ser tratadas de esta manera
(p.e. corticoides en las inflamaciones de mucosa), y
en las demás, elegir el tipo de abordaje más adecuado para que no interfieran con el éxito quirúrgico, o bien, tratarlas quirúrgicamente antes o simultáneamente a la cirugía de la obstrucción. p.e. una
desviación de tabique importante dificultaría el
abordaje intranasal, por lo que se elegiría un abordaje externo, o una cirugía combinada de septoplastia con DCRT endonasal si es que el paciente es
sintomático respecto a su desviación septal o porque queremos realizar un abordaje endonasal para
evitar la cicatriz facial. De todos los fibroscopios
rígidos utilizados para la exploración de la fosa
nasal, el más útil es el de 4 mm de diámetro y 30°
de ángulo de visión.
7. Escintigrafía
Consiste en la aplicación de un colirio que contiene un trazador (tecnecio-99), en los fondos de
Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
saco conjuntivales o directamente en el saco lagrimal a través de los canalículos y posteriormente
introducir al paciente en una ganmacámara. Se
puede observar si existe paso o no del trazador al
meato inferior y a que velocidad, por lo que puede
resultar útil en las osbtrucciones parciales y funcionales. Los sistemas gráficos de representación del
flujo lagrimal (denominados dacrioescintilogramas)
pueden ser de tipo monodimensional, bidimensional y tridimensional. Los monodimensionales se circunscriben a una sola región anatómica y representan linealmente en abscisas el tiempo y en ordenadas el nivel de radioactividad, o bien se
circunscriben a un tiempo único y representan en
abscisas las zonas anatómicas y en ordenadas el
nivel de radiactividad de la zona explorada. Por su
parte, los dacrioescintilogramas bidimensionales se
refieren a un tiempo fijo y representan la mancha
de radioactividad formada en diferentes regiones
anatómicas, que suelen ser el saco lagrimal, el conducto nasolagrimal, meato inferior y hendidura
interpalpebral.
Como se comentó anteriormente, su utilidad
queda limitada para interpretación de test anatómicos dudosos como la irrigación y la dacriocistografía, en caso de que exista una duda de si una vía es
permeable o no. También sirve para evaluar la
influencia de la laxitud palpebral en la función de
bomba lagrimal.
8. TAC y RMN
Cuando se sospecha patología nasal o sinusal o
un tumor del saco o en caso de traumatismos complejos del área nasosinusal o maxilar con sospecha
de afectación de la vía lagrimal, es necesario realizar pruebas de imagen como TAC o RMN. La RNM
no aporta ninguna ventaja adicional sobre el TAC,
siendo además más costosa. Únicamente en tumores del saco lagrimal puede tener mayor resolución,
sin embargo, presenta los inconvenientes de no
poder ser empleada en pacientes con prótesis metálicas y de producir artefactos inducidos por los
movimientos oculares.
9. Dacrioscopia
Consiste en la introducción de un endoscopio
flexible de 0,3 mm de diámetro por vía endocanalicular y explorar la vía desde el interior.
47
10. Ecografía
Se trata de una técnica no invasiva, que no emite radiación y que puede ser utilizada en el postoperatorio inmediato. Puede ser utilizada en niños
para el diagnóstico diferencial de una tumoración
en el canto interno, para determinar el tamaño del
saco lagrimal en caso de obstrucción del canalículo
común y para el estudio de la osteotomía tras la
realización de una Dacriocistorinostomía.
En resumen:
1. Para asegurar que la obstrucción de la vía
lagrimal es la responsable del ojo lloroso de un
paciente, debe quedar claro que no existe ninguna
causa de irritación ocular que produzca hipersecreción lagrimal.
2. Realizaremos test de retención de fluoresceína, exploración en la lámpara de hendidura de los
puntos lagrimales, siringación comprobando permeabilidad o no y existencia de reflujo y por donde,
Test de Jones I en caso de obstucción parcial, y por
último solicitaremos una dacriocistografía y un examen por ORL.
3. Debemos determinar el tipo de obstrucción:
Total, Parcial o Funcional, y
4. Diagnosticar el lugar exacto de la obstrucción
desde los puntos lagrimales hasta el meato inferior,
diferenciando si la obstrucción es de vías lagrimales
altas (puntos lagrimales, canalículo superior, inferior
o común) o bajas (saco, unión saco conducto nasolagrimal o conducto nasolagrimal), ya que el manejo
quirúrgico va a ser diferente según este criterio.
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Capítulo 8.
Diagnóstico de las obstrucciones del conducto nasolagrimal
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