ANEXO IA
MODELO DE SOLICITUD
D./Dña. _____________________________ con D.N.I. n.º __________, representante
legal de la entidad solicitante (*)
________________________________________________________
Razón social (*)_________________________________________________________
NIF/CIF: (*)_________________________________________CCC:
(*)__________________________________________
Con domicilio social en calle
________________________________________________________________
CP:_____ Municipio:________________ Territorio:________________
Plantilla total: (*)______________________________
Http:\\________________________________________________
Teléfono:__________________________ Fax: ___________________
Correo-e: ______________________________________________
Persona de contacto:_______________________________________
(*) solo para entidades jurídicas.
Solicita:
La
concesión
de
las
ayudas
contempladas
en
la
Resolución
de
____________________de 2012, de la Directora General de OSALAN, Instituto Vasco de
Seguridad y Salud Laborales-Laneko Segurtasun eta Osasunerako Euskal Erakundea, por
la que se regula la Convocatoria de Subvenciones para proyectos de investigación,
desarrollo e innovación en materia de prevención de riesgos laborales para el año 2012.
Título del Proyecto:
________________________________________________________________________
_______________________
En ___________________, a _____ de _______________ de 2012.
Firma y sello
ILMA. DIRECTORA GENERAL DE OSALAN, INSTITUTO VASCO DE SEGURIDAD Y
SALUD LABORALES-LANEKO SEGURTASUN ETA OSASUNERAKO EUSKAL
ERAKUNDEA
ANEXO IB
MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE (PERSONA FÍSICA)
D./ Dña. _____________________________________________________ con D.N.I.
n.º____________
Declara:
Que la persona física no ha sido condenada mediante sentencia firme por cometer delitos
contra la seguridad y salud laboral o sancionada con carácter firme por cometer infracción
administrativa muy grave en dicha materia en el período de 5 años anteriores a la fecha
de la presente convocatoria.
Que, además de la presente solicitud de ayuda, ha presentado y/o ha obtenido ayuda para
este proyecto de la/s siguiente/s institución/es pública/s o privada/s hasta el día de la
fecha:
Fecha
solicitud
Institución
Programa
Importe solicitado
Ayuda
concedida
Asimismo se compromete a comunicar cuantas solicitudes de ayuda realice para este
proyecto en instituciones públicas o privadas.
Que la persona física no se halla incursa en procedimiento alguno de reintegro o
sancionador iniciado como consecuencia de subvención o ayuda de la misma naturaleza
otorgada por la Administración General de la Comunidad autónoma de Euskadi o de sus
organismos autónomos, o, que para el caso de que se halle incursa en un procedimiento
de reintegro o sancionador se compromete a justificar su terminación como requisito
previo a la concesión y/o pago de la subvención.
Que la persona física no se encuentra sancionada penal o administrativamente con la
pérdida de la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, ni las que se
halla incursa en prohibición legal alguna que la inhabilite para ello.
Que la persona física no ha sido sancionada, durante el periodo que establezca la
correspondiente sanción, ni administrativa ni penalmente por incurrir en discriminación por
razón de género ni sancionada con esta prohibición en virtud de la ley para la Igualdad de
Mujeres y Hombres.
En ___________________, a _____ de _______________ de 2012.
Firma
ANEXO IC
MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE (PERSONA JURÍDICA)
D./ Dña. ______________________________________________con
D.N.I. n.º____________en representación de la entidad
___________________________________________________ NIF/CIF.:
________________
Declara:
Que la entidad no ha sido condenada mediante sentencia firme por cometer delitos contra
la seguridad y salud laboral o sancionada con carácter firme por cometer infracción
administrativa muy grave en dicha materia en el período de 5 años anteriores a la fecha
de la presente convocatoria.
Que se ha realizado el Plan de Prevención y la evaluación de riesgos laborales, y se tiene
elaborada la actividad preventiva con carácter anual.
Que la modalidad de organización de la prevención elegida, de conformidad con lo
establecido en el artículo 10 del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se
aprueba
el
Reglamento
de
los
Servicios
de
Prevención
es
_________________________________ (*)
Que se ha llevado a cabo la auditoria del sistema de prevención establecido para aquellas
modalidades organizativas que lo requieren, en virtud de lo dispuesto en el artículo 29 del
mencionado Real Decreto 39/1997 (**).
Que, además de la presente solicitud de ayuda, ha presentado y/o ha obtenido ayuda para
este proyecto de la/s siguiente/s institución/es pública/s o privada/s hasta el día de la
fecha:
Fecha
solicitud
Institución
Programa
Importe
solicitado
Ayuda
concedida
Asimismo se compromete a comunicar cuantas solicitudes de ayuda realice para este
proyecto en instituciones públicas o privadas.
Que la entidad no se halla incursa en procedimiento alguno de reintegro o sancionador
iniciado como consecuencia de subvención o ayuda de la misma naturaleza otorgada por
la Administración General de la Comunidad autónoma de Euskadi o de sus organismos
autónomos, o, que para el caso de que se halle incursa en un procedimiento de reintegro
o sancionador se compromete a justificar su terminación como requisito previo a la
concesión y/o pago de la subvención.
Que la entidad no se encuentra sancionada penal o administrativamente con la pérdida de
la posibilidad de obtención de subvenciones o ayudas públicas, ni las que se halla incursa
en prohibición legal alguna que la inhabilite para ello.
Que la persona jurídica no ha sido sancionada, durante el periodo que establezca la
correspondiente sanción, ni administrativa ni penalmente por incurrir en discriminación por
razón de género ni sancionada con esta prohibición en virtud de la ley para la Igualdad de
Mujeres y Hombres.
- En función de la modalidad de organización de la prevención elegida, se deberá
presentar certificado del/ de los servicio/s de prevención ajeno/s autorizado/s, con el/los
que ha concertado la empresa solicitante, en el/los que conste la vigencia actual del/de los
concierto/s y la/s especialidad/es concertada/s.
- En función de la modalidad de organización de la prevención elegida, Se deberá
presentar certificado de la Entidad Auditora autorizada, en el que conste que la empresa
ha realizado la Auditoria Reglamentaria del sistema de prevención y que ésta se
encuentra actualizada
En ___________________, a _____ de _______________ de 2012.
Firma y sello
0
