guia de valoraciòn de bibi

GUIA DE VALORACION
I.-DATOS GENERALES
Nombre (solo iniciales): G R M DEL C Genero: Femenino Edad: 26 años
Talla:162 Peso actual: 71kg Peso Antes del Padecimiento o Embarazo:66kg
Alergias: negadas Tipo y Grupo Sanguíneo: A (+) Esquema de Vacunación:
completo Diagnostico de ingreso: puerperio pos operatorio de cesarea.
Servicio: admon toco Cama: 333.
Para pacientes pediátricos o que requieren de una persona legalmente
responsable. Nombre del padre 7tutor (solo nombre): Marisela Edad:38
años Escolaridad: secundaria Trunca Ocupación: Al hogar Religiòn:católica
Motivo que tuvo para llevar al paciente a recibir atención medica:
por presentar vomito,irritabilidad y falta de apetito.
II.- VALORACIÒN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD.
1.-PATRÒN MANEJO-PERCEPCIÒN DE LA SALUD.
Dominio 1 Promoción d la salud.
Servicios intradomiciliarios (especificar): todos los servicios . Hábitos
higiénicos personales, especificar: baño cada tercer día con su cambio de
ropa .El usuario/paciente esta en contacto con enfermos infecto
contagiosas (no ) en caso afirmativo, especificar: ninguno Existencia de
hacinamiento (no ) Presencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad
para el usuario/paciente (no ) en caso positivo, especificar (fabricas con
manejo de sustancias toxicas, niños que juegan en la calle, violencia etc.):
nada
¿El paciente
conoce su padecimiento y auto cuidados? si ¿Los realiza? si
¿Tiene apego adecuado a su tratamiento? Si: X
sentirse mal
manera oportuna? Sì
No: ___ Motivo: para no
¿Acude a recibir atención médica de
2.- PATRON NUTRICIONAL/METABOLICO
Dominio 2 Nutriciòn
ESTADO FISICO ACTUAL
CARACTERISTICAS DE
Piel y mucosas: bueno hidratadas Cabello: Uñas: cortas Lengua: normal
PRESENCIA DE
Anorexia: no falta de apetito: no Rechazo a los alimentos: no Motivo:
falta de apetito. Nauseas: no Vòmito: no. Indigestiòn: no Reflujo: no
edema: no Dolor estomacal: si Polifagia (patología, no relacionada con
ayuno por indicacòn medica): sì Polidipsia: (Patologia , no relacionada a la
falta de consumo): sì
Trastornos metabólicos ya diagnosticados:
ninguno Heridas: si Especificar sitio y tipo: herida qx cesarea
Malformaciones que impidan e proceso de ingestión, deglución o
Absorción: no
Especificar:___________________________
Drenajes que condicionen alteración nutricional o electrolítica: no
especificar: _________________________________________
Quemaduras que condicionen alteración o incremento metabólico por
consumo: no.
DATOS A VALIDAR
Resultados de laboratorio (registrar datos)
Hemoglobina: _____ Hematocrito:______ Electrolíticos Séricos:_____
Cambios recientes en el peso; en caso afirmativo especificar la causa
probable._________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar, especificar tipo de alimentos y
frecuencia (ej. Verduras 1/7 incluir alimentos chatarra): Regulares en
cantidad y calidad Verduras 5/7, Frutas 4/7, Chatarra 5/7.
Restricciones dietéticas (no) en caso afirmativo, especificar ¿cuales?:
Apego a las indicaciones nutricias: _____________________________
3.- PATRON DE ELIMINACIÒN Dominio 3 Eliminación e Intercambio
Estado Actual
Características de:
Orina: Amarilla Heces: duras Peristaltismo intestinal: sí presente
PRESENCIA DE:
Estreñimiento: no Dolor al evacuar: si Flatulencia: sí Distensión abdominal: sì
Urgencia para evacuar: no Incontinencia fecal: no Diarrea: no Frecuencia en
24 Hrs.: 1 vece Ostomias: no Motivo: ____Funcionales Si:___ No____
Estado de la piel periostomal:__________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la eliminación intestinal (no) en
caso afirmativo especificar motivó y frecuencia:___________________
¿Alteración del patrón de eliminación? sí Causa probable:_____________
Disuria: si Oliguria: no Poliuria: no Hematuria: no Proteinuria: no
Coliuria:
no Nicturia: no Polaquiuria: no Tenesmo urinario: no Incontinencia
urinaria: no Retención urinaria: no Sondaje vesical: no Diálisis peritoneal:
no Hemodiálisis: no
Estudios de laboratorio del sistema gastrointestinal y urinario
Examen general de orina
Coprocultivo
4.- PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO
Signologia vital
Dominio 4 Actividad/Reposo
Frec. Cardiaca: 70 x min.
Frec. Respiratoria: 24 x min. Pulso: 90 x min.
Temperatura: 36.5º Tensión Arterial: 160/100 Presión Venosa central:
llenado capilar: 3 segundosPerímetro cefálico:
. Perímetro torácico:
Perímetro abdominal:
Pie:
.
Características de:
Ruidos Cardiacos: rítmicos y de buena intensidad. Respiración:
Presencia de:
Soplos: no
Cianosis: no
Sibilancias: no
Estertores; no
Disnea: no
Aleteo Nasal: no
Distensiòn Venosa yugular: no
Tiraje intercostal: no
5- PATRÓN SUEÑO/DESCANSO
Domionio 4 Activida/Reposo
Cansancio: sì Ojeras: sì Bostezos: no Indiferencia: no Irritabilidad: no
Falta de concentración: no (Lo anterior solo relacionado a la falta de
sueño).
Horas de sueño habituales en 24 horas 8 Existe dificultad para conciliar el
sueño durante la estancia hospitalaria (sì) En caso afirmativo, identificar la
causa: por malestar .
6- PATRON COGNITIVO/PERCEPTUAL
Orientación: Persona: si Tiempo: siEspacio: si Desorientación: no Escala de
Glasgow (puntuación): 5 puntos.
Presencia de:
Crisis convulsivas: no Dolor: sì Irritabilidad: no Midriasis:no Miosis: no
Anisocoria: no
Parestesias: no Especificar:___ Parálisis: no
Especificar:__ Hiperactividad: no Signos meníngeos: Especificar:
Problemas con:
La memoria: no Explicar:
. El aprendizaje: Explicar: La
concentración sì Explicar: La capacidad de retención: buena El
razonamiento: Explicar:
Alteraciones como resultado de un daño neurológico en la percepción:
Visual: no Especificar: Olfativa: no Explicar: adecuado Auditivo: no
Especificar: buena Gustativa: no Especificar: buena Alteración en el
equilibrio: Describir:
7- PATRON AUTOPERCEPCIÒN-AUTOCONCEPTO
Dominio 6 autopercepciòn
Sentimiento de culpa: no Aceptación de su imagen corporal: N/A
Estado de ánimo del usuario/paciente: bueno .
El paciente acepta sus limitaciones y/o fortalezas: si El paciente muestra
apatía, falta de iniciativa, expresa pesimismo: no
8-PATRON DEL ROL/RELACIONES
Dominio 7 Rol/Relaciones
Personas con las que convive habitualmente: su esposo y otro hijo . Personas
responsables del cuidado del usuario/paciente: su esposo. Existencia de
dificultades en la dinámica familiar: node que tipo: Dificultades del
cuidador principal para el cumplimiento de su rol: no ¿De que
tipo?__________________________
9-PATRON DE SEXUALIDAD /REPRODUCCIÒN. Dominio 8 Sexualidad
Por la dificultad en el manejo de este tema, por cuestiones de cultura y
experiencia profesional, solo hacer la valoración en caso de ser necesario o
si forma parte del padecimiento actual.
Presencia de alteraciones en genitales (no) especificar:_____________
Presencia de alteraciones en glándulas mamarias (no) especificar:_______
Inicio de vida sexual activa: N/A
Conocimiento sobre prácticas sexuales seguras especificar: N/A
Conocimientos sobre la reproducción, especificar:__________________.
En la mujer:
Menarquía:15 años. Fecha de la ultima menstruación: 28 de enero 12
Presencia de dismenorrea: no Complicaciones en el embarazo: T/A alta
Especificar: preeclamsia . Enfermedades que pueden complicar el embarazo:
preeclamsia. Fármacos que produzcan efectos colaterales en el
embarazo____________.
En el hombre:
Pubarquia: N/A Desarrollo de genitales externos acorde a su edad: sì.
10-PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Dominio 9
Afrontamiento/tolerancia al estrés.
Respuesta habitual del usuario/paciente ante una situación de estrés (o que
le es desagradable): llanto, irritabilidad.
Actitud del usuario/paciente frente a la hospitalización:bien.
El usuario/paciente presenta ante su situación de salud:
Desesperanza: no
Aislamiento: no
Pesadillas: no
Culpa: no
Hipervigilancia: no Desesperanza: no Palpitaciones: sì Cefaleas: no
Ansiedad: sí Horror: no
Vergüenza: no
Negación: no
¿Lo anterior le impide participar positivamente en su tratamiento?______
¿Son sentimientos o emociones pasajeras o crónicas? pasajeras
¿El cuidador principal participa activamente en el cuidador/recuperación de
manera satisfactoria? sí ¿Los resultados son positivos o adversos a lo
esperado? sì Existencia de sentimientos de perdida en el usuario/paciente
(no) en caso afirmativo, especificar el motivo______________________.
11- PATRON DE VALORES/CREENCIAS
Dominio 10 Principios Vitales
¿El usuario/paciente relaciona su enfermedad y/o curación con alguna
religión o creencia? no
¿El usuario/paciente solicita asistencia espiritual? no
¿La religión impide algún tipo de tratamiento? no Especificar:_____
¿Sus creencias, interfieren con la toma de alguna decisión? no Especificar_