Ayuntamiento de Berriozar Expte. Espte. Caja Kutxa SOLICITUD DE LICENCIA DE ACTIVIDAD CLASIFICADA JARDUERA SAILKATUKO LIZENTZIA-ESKAERA Berriozarko Udala DOC. Nº AGI. ZK. D/Dª jn./and. Domicilio Helbidea Localidad Herria C.P. P.K. Correo electrónico Posta elektronikoa Nº teléfono Telefono zk. (táchese lo que no proceda) en nombre propio o en representación de (*): (ezabatu behar ez dena) bere izenean edo ondoko honen izenean (*): DOC. Nº AGI. ZK. Nombre Izena Domicilio Helbidea Localidad Herria C.P. P.K. Correo electrónico Posta elektronikoa Nº teléfono Telefono zk. DATOS DE LA ACTIVIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA LICENCIA: LIZENTZIA ESKATZEN DEN JARDUERARI BURUZKO DATUAK: Titular de la actividad Jardueraren titularra N.I.F. I.F.K. Dirección a efectos de notificación Jakinarazpenak bidaltzeko helbidea Tipo de actividad/es que se pretende/n desarrollar en el local : Lokalean eginen diren jarduera-mota: Emplazamiento de la actividad (calle, avenida o plaza, portal, piso, letra) Jarduaren kokapena (kalea, etorbidea edo plaza, ataria, solairua, letra) Actividad anterior del local (ninguna o describir la existente, aunque sea antigua ) Lokalaren aurreko jarduera (bakar bat ere ez edo dagoena deskribatu, aspaldikoa bada ere) ¿Se van a desarrollar obras o instalaciones para implantar esta actividad ? Obrak edo instalazioak eginen dira azaldutako jarduera ezartzeko? NO/ EZ SÍ, Describir las obras/instalaciones ........................................................................................................................................ BAI, describatu obras/instalazioak DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA (marcar con una AURKEZTUTAKO AGIRIAK (idatzi “x” aurkeztutako agirien “x” las casillas correspondientes) laukietan) DOCUMENTACIÓN PERSONAL -EN CASO DE QUE SE ACTÚE EN REPRESENTACIÓN DE: Persona física Pertsona fisikoa Persona jurídica Pertsona juridikoa PERTSONAREN AGIRIAK, NORBAITEN IZENEAN ARITUZ GERO: Fotocopia del D.N.I. de la persona representada Ordezkatuaren N.A.ren fotokopia Documento acreditativo de la representación Ordezkapenaren ziurtagiria. Fotocopia tarjeta de identificación fiscal Identifikazio fiskalerako txartelaren fotokopia. DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA DE LA SOLICITUD DE LICENCIA DE OBRAS OBRA-LIZENTZIA ESKAERARI BERARIAZKO AGIRIAK ( DAGOZKION Memoria resumen previa de la actividad (para actividades anejos 4A y 4C DF93/2006). 2 ejemplares. Jarduerari buruzko aldez aurreko memoria-laburpena (jarduerak: 93/2006FDko 4A eta 4c eranskinak). 2 ale Proyecto de actividad CLASIFICADA completo elaborado por técnico competente y visado por el colegio profesional que describa la actividad así como descripción y justificación de las medidas correctoras a implantar para su desarrollo. 2 EJEMPLARES en PAPEL Y 2 EJEMPLARes INFORMATICO EN CD “CERRADO”. En el caso de desarrollarse también obras y/o instalaciones, bastará con CINCO ejemplares EN PAPEL del proyecto conjunto de actividad y de obras Y UN EJEMPLAR INFORMATICO EN CD “CERRADO”. Eskudun teknikariak jarduera SAILKATUAri buruz egindako proiektu osoa, elkargo profesionalak ikusonetsia. Proiektuak jardueraren berri emanen du eta jarduera egiteko hartu beharreko neurri zuzentzaileak azalduko eta justifikatuko ditu. PAPEREZKO 2 ALE ETA INFORMATIKA-2ALE (CD “ITXI” 2). Obrak edo instalazioak egin behar badira, nahikoak izanen dira jarduera eta obra proiektu bakarraren PAPEREZKO BOST ale eta INFORMATIKA-ALE BAT (CD “ITXIA”). Evaluación de impacto ambiental (si procede por el tipo de actividad). 2 ejemplares EN PAPEL Y DOS EN CD “CERRADO”. Ingurumen-inpaktuaren ebaluazioa (jarduera motak eskatzen badu). PAPEREZKO 2 ale eta BI ale CD “ITXIAN”. Otra documentación que se aporta. Aurkeztutako bestelako agiriak. El/La solicitante, cuyos datos personales se indican, declara bajo su responsabilidad ser ciertos los datos que suscribe y documentos que aporta, y ASUME los compromisos siguientes: 1. Abonar los tributos y tasas que de la tramitación del presente expediente se deriven. 2. Reponer debidamente a su estado original todos los desperfectos ocasionados en vía pública, asumiendo o reintegrando los respectivos gastos de reconstrucción o reparación de cualquier daño causado a la urbanización o mobiliario público durante o a causa de las obras. 3. Responder de los daños que puedan sufrir terceras personas o cosas en la vía pública como consecuencia de una indebida ejecución, protección o señalización de las obras. Por todo ello SOLICITA le sea concedida la licencia de actividad indicada Eskatzailea naizen honek (nire datuak goian jarritakoak dira) adierazten dut, erantzukizuna nirea izanda, azaldutako datuak eta agiriak egiazkoak direla eta honako konpromiso hauek HARTZEN ditut: 1. Espediente hau izapidetzeak sortutako zerga eta tasak ordaintzea. 2. Bide publikoan egindako kalteak behar bezala konpontzea eta urbanizazio publikoan edo altzari publikoetan obrek sortutako edo obrek iraun duten bitartean gertatutako kalteak konpontzeko gastuak bere gain hartzea edo ordaintzea. 3. Obrak behar bezala ez egiteagatik, ez babesteagatik edo ez seinaleztatzeagatik bide publikoan beste pertsonei edo haien gauzei eragindako kalteei aurre egitea. Horregatik guztiagatik, ESKATZEN DUT. adierazitako lizentzia ematea Berriozar, (fecha/data) ........................................................................ Firma / Sinadura El solicitante de licencia tendrá, a todos los efectos, la consideración de beneficiario de la misma, quedando vinculado al cumplimiento de las obligaciones que de ella se deriven, ya sean urbanísticas o fiscales Lizentzia eskatzen duena izanen da, ondorio guztietarako, eskaeraren onuraduna. Hortaz, bera izanen da lizentziak ondorioztatutako betebeharren erantzulea, hirigintza edo zerga arlokoak izan. PROTECCIÓN DE DATOS. En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica de 13-XII-1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos de carácter personal facilitados en el presente impreso, se utilizarán exclusivamente para el ejercicio de las competencias propias de esta Administración y serán incorporados a los ficheros que conforman la base de datos del Ayuntamiento de Berriozar, ante el que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al Registro General (C/ Kaleberri 7 bajo, 31013 Berriozar). DATUEN BABESA. Datu Pertsonalak Babesteko 1999 -XII-13ko Lege Organikoan xedatutakoa betetzeko, jakinarazten dizugu inprimaki honetan jasotako datu pertsonalak Administrazio honek berezko dituen eskumenak gauzatzeko baino ez direla erabiliko. Datu horiek Berriozarko Udalaren datu-basea osatzen duten fitxategietan bilduko dira. Beraz, Berriozarko Udalera zuzenduta gauzatu ahalko duzu datu horiek eskuratu, aldatu, baliogabetu eta horien kontra egiteko eskubidea (Erregistro Orokorra, Kaleberri 7 behea, 31013 BERRIOZAR). C/ Kaleberri, 7 31013 Berriozar (Navarra) Kaleberri k.,7 31013 Berriozar (Nafarroa) Tfno(a) 948 300 005 - Fax(a) 948 301 034 - www.berriozar.es - [email protected]