Clasificacion de Hallazgos Vulvares - Dra Audisio .pdf

Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior - Clasificación de hallazgos vulvares- Año VII, No. 14, Abril 2016
SECCIÓN 6
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
CLASIFICACION DE HALLAZGOS VULVARES
CON ORIENTACION CLINICA Y ETIOPATOGENICA
"A Classification of Vulvar Findings with a Clinical and Etiopathogenic Orientation."
Prof Dra T. Audisio1, Dr. J. Zarazaga 2† y Dr. O. Vainer 3†.
_____________________________________________________________________________________
Versión actualizada por Dra Teresita Audisio
1. Prof.de Ginecología. Facultad de Medicina Universidad Nacional de
Cordoba-Argentina - A cargo Área Tracto Genital Inferior. Hospital MaternoNeonatal Córdoba http//www.gaetgi.com.ar
2. † - 1995
3. † - 2013
RESUMEN
Las clasificaciones de la vulva resultan dificultosas de elaborar por la variada etiología de las patologías y por las diversas disciplinas
que se ocupan de ella. Hace 15 años publicamos la Clasificación de Hallazgos Vulvoscopicos para el Diagnostico Clínico, con el
propósito de que sea una herramienta útil y de fácil aplicabilidad por las diversas especialidades. Con el correr de los años, nuevas
patologías y cambios de términos se han producido y las técnicas de examinación han demostrado algunas limitaciones. Comunicamos
1-Modificación del título de tal manera que se evidencie lo que se describe. 2- Cambios en la metodología del examen de la vulva como
la utilización selectiva de instrumentos (lupa, colposcopio) y reactivos (ac. acético y solución lugol). 3-Modificación en la terminología
de VIN (neoplasia intraepitelal de la vulva). 4-Se amplía información en el Grupo II (hallazgos indicativos de patología infecciosa no
viral). 5-Se agregan hallazgos patológicos en los diferentes grupos. La clasificación contenida en este articulo muestra esas
modificaciones que la hacen aplicable y actualizada.
ABSTRACT
It is difficult to create classifications of the vulva, due to the varied etiology of its different pathologies, and the diversity of the
disciplines which study this organ. Fifteen years ago, we published the Classification of Vulvoscopic Findings for Clinical Diagnosis, with
the intention of creating a tool which would be both useful and easy to apply within diverse specialties. Over the years, new
pathologies have appeared as well as changes in terminology, and examination techniques have shown themselves to be somewhat
limited. We communicate the following improvements: 1 - A change of heading offering a better description. 2 – Changes in vulvar
examination methodology, such as the selective use of certain instruments (vulvar magnifier, colposcope) and reagents (acetic acid and
Lugol’s iodine solution). 3 – A change in VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) terminology. 4 – A widening of the information within
Group II (to include findings indicating non-viral infectious pathology). 5 – Pathological findings are added within the different Groups.
The Classification included in this article shows the changes mentioned above, that both update it and make it more easily applicable.
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Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
INTRODUCCION
Por la variedad etiológica de las patologías de la vulva
y las diferentes especialidades médicas que se ocupan,
con el correr de los años fueron escasas las
publicaciones sobre clasificaciones de los hallazgos
vulvares. En el 1999 es publicada la “Clasificación de
Hallazgos Vulvoscópicos para el Diagnóstico
Clínico”, (Audisio T y col.) en el JLGTD (Journal of
Lower Genital Tract Disease) (1) órgano oficial de la
ASCPC (American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology), con activa colaboración en la
edición del Editor Ejecutivo de la revista (T.M.J).
Dicha Clasificación fue un trabajo de investigación
que se llevó a cabo en el Centro de Patología Cervical
Uterina adscripto a la Escuela de Graduados de la
Facultad de Médicina de la Universidad Nacional de
Córdoba – Argentina, durante un periodo de 4 años
1994-1997. El objetivo de ésta Clasificación fue
desarrollarla de tal manera que al describir un hallazgo
nos haga sospechar un diagnóstico clínico. La
fundamentación y metodología del trabajo fue la
siguiente:
1-Observación directa de la región vulvar, los pliegues
genitocrurales y región perianal, continuando la
observación a través del colposcopio, y posterior
aplicación de ácido acético al 5%.En casos
seleccionados se aplicó una solución de Lugol al 2%
en el área de mucosa.
2-Esta técnica se realizó de rutina a pacientes que
concurrían al centro de atención a realizarse su control
periódico
ginecológico.
Se
describieron
y
fotografiaron los hallazgos observados.
3- Se tomaron datos sobre la sintomatología, búsqueda
de otras lesiones en el Tracto Genital Inferior, la boca
y en el cuerpo que ´podrían relacionarse a la existente
en la vulva.
4- Se realizaron estudios microbiológicos para la
detección de Cándida, Trichomonas, Vaginosis
Bacteriana, Cultivo y serología para Herpes, Sífilis y
otras bacterias, relacionado al hallazgo
5- Biopsia de todas las lesiones observadas, a los fines
de relacionar la morfología con el diagnostico
histopatológico y un 7% de biopsias a pacientes sin
lesiones para constituir el grupo de hallazgos
normales.
Al finalizar este trabajo y en base a la metodología
realizada, se determinaron hallazgos normales;
hallazgos de origen infeccioso que se relacionaban
con infecciones provocadas por hongos, parásitos,
bacterias, virus y hallazgos que no eran de origen
infeccioso.
En esta clasificación se incluyeron hallazgos de
lesiones visibles y también las detectadas por
instrumentos de magnificación o por el agregado de
reactivos.
Como resultado se obtuvo una clasificación en 5
grupos con orientación etiopatogénica y dentro de
cada uno de ellos, subdivisiones y mayores
descripciones acordes al aspecto morfológico de los
hallazgos, enumerando los posibles diagnósticos. En
esta metodología no fueron utilizados los síntomas
para clasificar.
Profesionales expertos en diversas disciplinas (Dr
S.Figueras y Dra M.A. López (ginecología), Prof. Dr.
R. Garzón (dermatología), Dra S.Vittozzi , Dra M.G.
Jimenez y Dra M.R. Robin (microbiología), Lic. C.
Piatti (biología), Prof R. Sambuelli y Prof Dr R.
Armando (anatomía patológica)) de la Facultad de
Biología y Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Córdoba (U.N.C) y de la Universidad
Católica de Córdoba (U.C.C) colaboraron en la
información y discusión de los datos.
En el año 2000(2) publicamos un Atlas de la
Clasificación Vulvoscopica cuya documentación
fotográfica cubría los aspectos vulvares normales y
patológicos con y sin la aplicación del colposcopio. .
En el año 2003 publicamos un informe (3) a los fines
de facilitar la información entregada a la paciente de
los hallazgos encontrados (ver informe actualizado.
(Anexo I).
En el año 2012 se publican 1- Terminología y
Clasificación de los Desórdenes Dermatológicos
Vulvares (4) basada en hallazgos clínicos por la
ISSVD (International Societay for the Study of
Vulvovaginal Disease). 2- Terminología de Hallazgos
Clínicos y Colposcópicos de la Vulva incluyendo el
ano (5 ) por la IFCPC ( International Federation for
Cervical Pathology and Colposcopy) y 3- Terminología
para las lesiones escamosas del tracto anogenital
inferior (LAST), por el Colegio Americano de
Patólogos juntamente con la ASCPC donde las
neoplasias vulvares asociadas al HPV (Virus
Papiloma Humano) se denominarían igual que en
cuello, vagina y ano, como Lesiones Intraepiteliales
Escamosas de Bajo y Alto Grado(LSIL, HSIL), y la
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neoplasia intraepitelial vulvar no asociada al HPV
debería utilizarse el término VIN diferenciado.(6 )
denominaciones en el título, así como la manera en
que se exponen los aspectos de la propia clasificación
o terminología.
En relación a nuestra publicación y las publicaciones 1
y 2 observamos diferencias en cuanto a
Observaciones con relación al Título
La publicación de la IFCPC, titula Terminología lo
que significaría que solo estaría explicando
denominaciones o términos, hace referencia a los
hallazgos clínicos y al empleo del colposcopio de la
vulva y lo hace extensivo al ano. La publicación de la
ISSVD agrega a Terminología la denominación de
Clasificación lo que estaría hablando de un
ordenamiento de elementos en Grupos sobre la base
de similitudes , diferencias u otros aspectos que los
agrupa , lo hace sobre hallazgos clínicos de los
trastornos dermatológicos , refiriéndose de esta
manera solo a la patología de la piel y anexos sin
incluir una variada patología propia de los elementos
anatómicos adyacentes necesarios a la hora de realizar
los diagnósticos diferenciales (tumores del tej
conjuntivo: lipomas, fibromas, etc , vs. tumoraciones
de glándulas anexas, pólipos fibroepiteliales, nevus,
etc que están incluidos) . No menciona en el titulo el
empleo de cierta aparatología para ayudar al
diagnóstico pero dentro de la descripción del examen
de la vulva menciona que en algunos casos se podrían
utilizar lentes de magnificación de 2 o 3 aumentos.
Nuestra publicación. Titula: “ Clasificación de
Hallazgos Vulvoscopicos para el diagnóstico clínico”,
significando que es una clasificación de hallazgos
incluyendo el empleo del colposcopio , aunque
técnicamente el examen se comenzó con la
observación directa de la región vulvar, los pliegues
genitocrurales y la región perianal, continuando con la
observación a través del colposcopio. La
denominación vulvoscopia se lo asoció a la utilización
del colposcopio , el termino sKopia , derivado del
griego y empleado como subfijo no implica que es un
examen con aparatologia sino que podría referirse a
cualquier examen visual de la vulva , con o sin el
auxilio de técnicas complementarias.
En relación a los aspectos que la constituyen
La IFCPC solo expone términos, es un glosario de
hallazgos semiológicos, describe detalladamente las
lesiones de la piel, aunque no orienta a la sospecha de
determinadas patologías. Es dermatológica, dificulta
los diagnósticos diferenciales, comienza con aspectos
fisiológicos y patológicos (Normales y Anormales),
sigue con aspectos morfológicos o anatómicos y luego
mezcla conceptos en base a la etiología (malignidad) y
termina incluyendo la colposcopia. No hay unidad de
criterio para ser una clasificación. Por otro lado la
anoscopia necesita de una preparación y un momento
especial para la paciente como para ubicarla dentro del
examen rutinario de la vulva.
La ISSVD, describe detalladamente las lesiones de la
piel basada sobre hallazgos clínicos, y la no aplicación
del ácido acético en un examen de rutina. Los grupos
de esta clasificación se realizan en base a criterios
morfológicos lo que conlleva a un listado de
diagnóstico clínico de sospecha, sin descripción de
cómo se presentan morfológicamente las lesiones en
relación a cada diagnostico, ni tampoco aportando
datos clínicos, mencionando en esta publicación que
para dilucidar los diagnósticos diferenciales, el
profesional debería tener conocimientos médicos
generales y siendo apropiado contar con un texto de
apoyo. Además como mencionamos anteriormente no
incluye lesiones de otras estructuras de la vulva que
no sea la piel, por lo tanto no aparecen patologías
como por ejemplo del tejido conjuntivo, etc,
necesarias a la hora de los diagnósticos diferenciales.
Nuestra clasificación (1) no define las lesiones según
su morfología, realiza un primer agrupamiento
etiopatogénico, y luego subagrupa detalladamente los
aspectos morfológicos de los hallazgos. Esto facilita al
profesional ubicar donde encontrar los posibles
diagnósticos donde se incluyen las posibles etiologías.
Se adjunta a la clasificación una minuciosa
descripción de
cada patología
sospechada,
prescindiendo así, de un texto para realizar gran parte
de los diagnósticos. Describe los hallazgos normales,
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los clínicos visibles, los observados mediante el
colposcopio, mediante la aplicación del ácido acético
y la aplicación selectiva de la solución de lugol. La
asignación de letras y números a los grupos y
subgrupos permite la constitución de una base de
datos para su informatización. La agrupación
etiopatogénica permitió la información estadística de
las hallazgos. El reporte de los hallazgos fue una
herramienta útil para ser entregada al paciente como
informe.
Luego de 15 años de aplicación, nuestra clasificación,
ha sufrido algunos cambios en cuanto al examen de la
vulva y modificaciones o agregados de algunos
términos. Además de los profesionales antes citados,
otros han colaborado en la actualización o en la
discusión y edición de esta publicación: Prof. Dr. F.
Crespo Roca (ginecología), Dra. S. Loyola (infecto
logia), Prof. Dr. A. Guidi , Dr P. Giraudo (anatomía
patológica), Prof Dr H. Sgammini (discusión y
edición) de las Facultades de Medicina de las U.N.C y
U.C.C y del Dpto. de Toco-ginecología del Hospital
Materno-Neonatal de Córdoba. Además del análisis de
las nuevas terminologías por los artículos antes
mencionados, es nuestra intención comunicar estas
actualizaciones.
a) Mencionar los cambios en la metodología del
examen de la vulva, como la aplicación
selectiva del ácido acético, la solución de
lugol (7), colposcopio o alguna otra
magnificación (lupa) acorde a los hallazgos y
/o a la clínica.
b) Modificar el título de tal manera que evidencie
lo que se describe.
c) Modificar algunos términos acorde a los
cambios propuesto por la literatura.
d) Ampliar información en la descripción de
algunos hallazgos.
e) Agregar algunos hallazgos patológicos en los
diferentes grupos.
1- Observación directa con buena luz de labios
mayores y menores, zona clitoridia, vestíbulo, meato
uretral, pliegue genitocrural, monte de Venus y región
perianal como primera aproximación.
2- La utilización de magnificación (lupa, colposcopio,
etc.) queda reservada para lesiones que requieren
observación minuciosa de su superficie.
3- Aplicación selectiva de ácido acético al 5% en
mucosa de pacientes con vestibulodinia continuando
con la aplicación de Lugol al 2% si el ácido acético
mostrara alguna anormalidad en su captación. Además
podría aplicarse en estos casos solamente la solución
de Lugol al 2%.(Hallazgos del Grupo III y IV.B (figs.
1,2 y 3). En el Grupo I se muestran los hallazgos
normales utilizando estos reactivos.
Figura 1. Puntos Yodo-negativo.
a) Examen de la vulva
Para la clasificación original, la técnica de examen fue
la aplicación del acido acético y la observación con el
colposcopio en forma rutinaria a todas las pacientes.
Los cambios propuestos significan la aplicación
selectiva de los instrumentos y reactivos. De esta
manera la técnica sería la siguiente:
Figura 2. Yodo irregular en mucosa en empedrado
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Figura 3. Hiperplasia papilar florida por HPV. Puntas
papilas yodo negativas.
Figura 5. Hallazgo aceto-blanco sin lesión visible-HPV
Figura 4. Placas blancas sobreelevadas. Cándida en
exudado vaginal.
Figura 6. Hallazgo aceto-blanco sin lesión visible-HPV.
Estas dos sustancias no son aplicables en mucosas
atróficas y al aplicarla se deberá evitar la formación de
pliegues para que la captación sea uniforme. Ante
alguna anormalidad en la reacción, se impone
investigar y tratar el exudado vaginal patológico y
luego de 30 días repetir la exploración.
errónea es preferible titular el trabajo como Hallazgos
vulvares en vez de hallazgos vulvoscopicos.
4- Aplicación selectiva de ácido acético al 5% a
lesiones que fuera necesario observar su
vascularización o ante la presencia de prurito en piel
sin lesión visible (hallazgo II.A (fig. 4), y en algunas
del IV.A (figs. 5 y 6).
b) Titulo
Vulvoscopia implica la observación de la vulva aun
con visión directa, aunque este término en sus
orígenes fue aplicado como el examen de la vulva con
colposcopio, A los fines de evitar interpretación
c) Acorde a cambios propuesto por la
literatura (6) ubicamos en los Hallazgos
Indicacativos de Patología Infecciosa Viral Grupo
IV.A a las Neoplasias Intraepiteliales Vulvares que se
relacionan con el HPV con diagnostico probable de
SIL de Bajo y Alto Grado; en tanto que las no
asociadas a HPV, la ubicamos en el Grupo V (.A.1;
.B.5; D.4), con diagnostico probable de VIN
diferenciado.
d) Se amplía información en la
descripción de los hallazgos: Grupo II: H1,
H2, H3, H5.
e) Se Agregaron: en el Grupo II: los
5
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hallazgos C; D7, D8, F2, H6, H7, J.: en el Grupo
IV: los hallazgos E2, E3, F. :en el Grupo V, los
hallazgos A5, A6, B6, B7, B8 ,B9, B10,
C2, C3,D10, F, H3, H4, H5, H6, I1L, J.
Anexo. I
CLASIFICACION DE HALLAZGOS VULVARES CON ORIENTACION CLINICA Y
ETIOPATOGENICA
1†
2†
Dra Teresita Audisio- Dr Jorge Zarazaga - Dr Osvaldo Vainer
Versión actualizada y modificada: Dra Teresita Audisio – año 2016
I-HALLAZGOS NORMALES
A-Piel normal.
B-Mucosa lisa.
C-Mucosa ondulada.
D-Hiperplasia papilar.
II-HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGÍA
INFECCIOSA NO VIRAL
A-Placas acetoblancas elevadas en piel.
B-Puntillado blancoamari en pielt
C-Lesiones rojas y color piel: Hidradenitis
supurativa
D-Lesiones rojas compatibles con:
1. Cándida Sp.
2. Dermatofitides Eczema de Hebra.
3. Tiña versicolor.
4. Eritrasma.
5. Sífilis secundaria.
6. Erisipela.
7. Impétigo
8. Celulitis –Fascitis
9. Trichomoniasis
E-Lesiones rojas y blancas.
F-Fisuras por:
1. Cándidas sp
2. Estreptococo b hemolítico
G-Erosiones compatibles con:
-Sífilis primaria o secundaria
H-Ulceras compatible con:
1. Chancro blando.
2. Tuberculosis.
3. Linfogranuloma venéreo.
4. Sífilis terciaria.
5. Granuloma inguinal.
6. Amebiasis
7. Infección no especifica
V- HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGÍA NO INFECCIOSA
A- Lesiones blancas compatibles con:
1. VIN diferenciado.
2. Liquen Simple
3. Liquen escleroso.
4. Liquen plano.
5. Enf de Hailey- Hailey
6. Dermatosis acantolitica vulvoperineal o crural
B- Lesiones rojas compatibles con:
1. Dermatitis seborreica.
2. Dermatitis de contacto.
3. Psoriasis.
4. Liquen plan erosivo.
5. VIN diferenciado
6. Dermatosis acantolitica vulvoperineal o crural
7. Sindrome de Reiter
8. Vulvitis de células plasmáticas (Vulvitis de Zoon)
9. Angioqueratoma
C- Lesiones rojas y blancas compatibles con:
1. Enf de Paget
2. Enf de Hailey –Hailey
3. Atrofia
D- Lesiones pigmentadas compatibles con:
1. Lentigo.
2. Nevus.
3. Melanoma.
4. VIN diferenciado
5. Acantosis nigricans.
6. Patología sistémica.
7. Lesiones post inflamatorias.
8. Queratosis seborreica.
9. Histiocitoma.
10. Enf de Darier
E-Lesiones despigmentadas compatibles con:
1. Vitiligo.
2. Albinismo.
3. Lesiones post inflamatorias.
F- Fisuras en tejido normal.
G- Ampollas y Erosiones compatibles con.
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I-Tumores compatibles con infección de:
1. Glándulas sudoríparas o sebáceas.
2. Glándula o conducto de Bartholino.
3. Glándulas vestibulares.
J- Edema.
K-Otras.
III-HALLAZGOS INDICATIVAS DE PATOLOGÍA
INFECCIOSA NO DEFINIDA
ABCD-
Mucosa en empedrado.
Punteado blanco en fondo rosa.
Punteado rojo enfondo rosa.
Otras
IV-HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGÍA
INFECCIOSA VIRAL.
A- Lesiones planas blancas, rojas o
pigmentadas, base, mosaico, en mucosa y/o
piel compatibles con SIL de bajo y alto grado
B-Hiperplasia papilar florida por HPV
C-Lesiones exofíticas por HPV compatibles
con:
1. Condiloma espiculado.
2. Condiloma acuminado.
3. Condiloma papilar.
4. Condiloma gigante.
5. Carcinoma verrugoso - Carcinoma
condilomatoso.
D-Espículas por HPV
E-Vesículas, erosiones y ulceras por
Herpesvirus
1. HSV
2. CMV.
3. EBV
F-Pápulas verrugosas, tumores por
Herpesvirus
G-Tumores pequeños umbilicados por
Poxvirus.
H-Otras.
Pénfigos, Penfigoides, Eritema polimorfo.
H- Ulceras compatibles con:
1. Enfermedad de Behcet o Complejo aftósico.
2. Enfermedad de Crohn.
3. Enf de Graft-Versus-Host (GVH)
4. Granulomatosis anogenital o vulvitis granulomatosa
5. Ulcera de Lipschutz idiopática
6. Pioderma granulomatosa superficial
7. Carcinoma.
I-Tumores compatibles con:
1. Formaciones en labios mayores, pliegue
genitocrural y perineo:
a. Patología anexos piel
A. Quistes cutáneos
1. Q.epidermico
2. Quiste dermoide
3. Senos pilonidales
4. Esteatocistoma
B. Trichoepitelioma
C. Trichilemoma
D. Glándulas sudoríparas.
1. Syringomas
2. Hidradenoma nodular
3.Enf. de Fox Fordyce
b.Angiomas
1. Angioma cherry o senil
2.Angioqueratoma
3.Botromicoma
4.Otros angiomas de vasos sanguíneos
5.Linfangioma
c. Papiloma simple o pólipo fibroepitelial
d. Neurofibroma
e. Endometrioma
f .Nevus
g.Queratosis seborreica
h. Quiste seroso
i- Fibroma
j. Lipoma
k. Mioma
l. Angiomixoma
m. Tejido semej.a mama y pat. incluidas
(Hidradenoma papilifero,fibroadenoma)
n. Glándula Bartholino
Benigno - Maligno.
2- Formaciones en labios menores y surco interlabial:
a. Patología anexos piel
A. Quistes cutáneos
1.Quiste epidérmico
2.Quiste dermoide
B. Gl.sudoriparas
1.Syringomas
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2.Hidradenoma nodular
b. Angiomas
c. Papiloma
d. Neurofibroma
e. Endometrioma
f. Nevus.
g. Angiomixoma
Benigno - Maligno.
3- Formaciones en el vestíbulo:
a. Quiste mucoso
b. Quiste mesonéfrico
c. Glándula Bartholino
d. Glándula de Skene
e. Glándulas vestibulares menores
f. Nevus
g. Carúncula
h. Adenosis.
Benigno - Maligno.
4- Formaciones en cualquier ubicación en el epitelio
de la piel y mucosa: Carcinoma.
J- Edema.
k- Otras (Varices, traumas, malformaciones, etc)
1 † Fallecio año 1995
2 † Fallecio año 2013
DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS VULVARES CON ORIENTACION CLINICA Y
ETIOPATOGENICA
I-
HALLAZGOS NORMALES
A- PIEL NORMAL: El revestimiento cutáneo se
presenta
de
superficie
lisa,
ligeramente
pigmentado, cubierto de pelos y con anexos
discretamente visibles en algunos casos (puntos de
Fordyce).
B- MUCOSA LISA: Área correspondiente a cara
interna de labios menores y vestíbulo.
A la observación directa se presenta de superficie lisa
y de color rosa marcado. Después de la aplicación de
ácido acético al 5% la mucosa se torna más pálida
pudiéndose delimitar en la mitad externa de labio
menor una zona de leve cornificación, llamada línea
de Hart. A la aplicación del lugol se observa lugol
positivo en el vestíbulo y ½ interna de labio menor y
lugol debil en la ½ externa.
C- MUCOSA ONDULADA: La mucosa de cara
interna de labio menor y vestíbulo se muestra
mamelonada. Al efectuar la tracción sobre la
misma, estos surcos y depresiones desaparecen, lo
que la diferencia de la mucosa en empedrado
(III.A). La prueba del Lugol es similar a mucosa
lisa.
D- HIPERPLASIA
PAPILAR:
Se
observan
elevaciones digitiformes blandas de diferente
longitud (papilas), localizadas en introito y cara
interna de labios menores, cuando son pequeños
semejan una mucosa en empedrado pero la
captación del Lugol de las papilas es positivo
cuándo están localizadas en vestíbulo y 1/2 interna
de cara interna de labio menor y lugol débil si están
en 1/2 externa.
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II-
HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGIA INFECCIOSA NO VIRAL
A- PLACAS ACETOBLANCAS ELEVADAS
EN PIEL
Hallazgos que aparecen uno o dos minutos después de
colocar ácido acético. Se observan placas redondeadas
múltiples de límites netos, superficie lisa, a veces con
pequeños punteados, distribuida principalmente en
cara externa de labios mayores y región perineal. La
Cándida sp, es encontrada en el exudado vaginal (95%
de los casos). Las placas no tienen hongos, por lo que
puede deberse a una reacción alérgica a la Cándida del
exudado. La paciente presenta prurito vulvar. El
estudio histopatológico de la placa revela hiperplasia,
acantosis, hiperqueratosis.
B- PUNTILLADO BLANCO AMARILLENTO
ELEVADO EN PIEL
Se observan como un discreto granulado, de color
blancoamarillento ubicadas en cara externa de labios
mayores, dolorosos y a veces pruriginosas. La
sospecha diagnóstica es una infección por
estafilococos en glándulas sebáceas.
C- LESIONES ROJAS Y COLOR PIEL
Hidradenitis supurativa. Es una infección de las
glándulas apócrinas cutáneas, producido por múltiples
bacterias, se presenta como lesiones solitarias o
múltiples, que se caracterizan por ser abscesos
profundos y dolorosos, pueden ser confluentes,
formando plastrones de los cuales drena exudado
amarillento espeso o seropurulento dejando cicatrices
y retracciones del color de la piel. Cuando comienza
se ven lesiones rojas.
D- LESIONES ROJAS.
1. Una infección por Cándida podría ser sospechada
ante la presencia de lesiones eritematosas difusas con
fino desprendimiento escamoso en piel y semimucosa
de la vulva acompañada de secreciones blancoalgodonosas.
2. Epidermomicosis denominada Dermatofitides de
Hebra se presenta como lesión roja o amarronada,
plana que cubre áreas vulvares y zonas aledañas a los
pliegues genitocrurales y cara interna del muslo con el
borde externo marcado y hacia la vulva claro.
3. Tiña versicolor se sospecha ante la presencia de
lesiones rojas, amarronadas, tenues, circunscriptas,
múltiples, de bordes bien delimitados localizados en
cualquier parte de la zona vulvar como así también en
tórax y región interescapular.
4. Eritrasma producido por el Corynebacterium
minutisimun es el diagnóstico probable ante lesiones
rojas, planas ubicadas en zona de pliegues respetando
la vulva.
5. Sífilis primaria o secundaria es el diagnóstico de
sospecha ante lesiones papulosas, rojas o rosadas,
redondeadas u ovaladas, delimitadas, húmedas, a
veces erosivas, indoloras, localizadas en parte externa
de la vulva, perineo y ano.
6. Erisipela causada por el Estreptococo B Hemolítico
del grupo A se presenta como una lesión en placa
ubicada en región perivulvar de color rojo vivo,
infiltrada, limitada por un reborde saliente que al
evolucionar la patología se cubren de vesículas y
úlceras.
7. Impétigo. Causado por estafilococos o
estreptococos, se presenta como pápulas rojas que
evolucionan a ampollas y costras.
8. Celulitis –Fascitis: Infección del tejido celular
subcutáneo o de las fascias de los músculos de la
vulva, producido por diversos microorganismos. Se
presenta como una lesión rojo brillante, caliente,
dolorosa, a veces fluctuante, circunscrita o extendida.
9. Trichomoniasis. En la vulva puede estar presente
constituyendo un cuadro denominado: Vulvitis
folicular enfisematosa. El área mucosa se observa
enrojecida con maculas rojas algunas foliculares con
presencia de aire.
E- LESIONES ROJAS Y BLANCAS
Son placas blancas difusas alternando con zonas rojas,
con el agregado de exudado blanquecino y
escoriaciones (prurito) ubicadas en piel y mucosa. La
sospecha diagnóstica es infección por Cándida sp (se
impone tratamiento y repetir examen vulvar).
F- FISURAS compatibles con:
1. Cándida sp. Lesiones que alteran la integridad del
epitelio en forma lineal ubicadas por lo general en
introito vulvar y surco interlabial, indoloras y
pruriginosas.
2. Estreptococo b hemolítico. Puede producir lesiones
lineales, eritematosas, únicas o múltiples acompañada
de dolor.
G- EROSIONES
Ulceración superficial única algunas veces múltiple de
fondo duro e indolora ubicada en región
cutaneomucosa que reposa sobre zona edematosa
acompaña de micropoli-adenopatía dura e indolora
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inguinal. La sífilis primaria o secundaria es el
probable diagnóstico.
H- ULCERAS
1. Chancro blando. Causado por Bacilo H. Ducrey,
comienza como una vesícula o pústula de 0,2-1,5 que
rápidamente se ulcera, puede ser única o múltiple,
redondeada no infiltrada de fondo granuloso y bordes
despegado, dolorosa con mal olor acompañada de
adenopatía unilateral
2. Tuberculosis genital. Comienza como una pápula
o nódulo que en pocos días forma una ulcera,
dolorosa, irregular, fondo rojo, con áreas cubiertas por
pseudomembrana, blanquecina, adherente. No
adenopatías Por lo general es única y es secundaria a
foco genitourinario.
3. Linfogranuloma venéreo. (Enf. de Nicolás y
Favre). Comienza como papula-vesicula que
rápidamente se ulcera. Tamaño menores a 1 cm ,
bordes netos, fondo limpio, blandas, indoloras que
desparecen a los 2 o 3 días(periodo 1°), luego entre 4
días y 4 meses pasa al 2° con ganglios inguinales
adheridos a planos superficiales, con múltiples bocas
unilateral o bilateral
4. Sífilis Terciaria. Comienza como una tumoración
única que se ulcera, indolora ..
5. Granuloma inguinal (Donovanosis). Comienza
como pápulas o tubérculos que se erosionan y ulceran,
únicas o múltiples, arciformes, con fondo
III-
granulomatoso, firmes, bordes en eversión, extensas,
raramente presenta adenopatía.
6. Amebiasis. La ameba histolitica puede producir
ulceras profundas con bordes elevados, a veces
cubiertas por exudado blanquecino, invasoras
ubicadas en periné o región perianal.
7. Infecciones inespecíficas. El Estreptococo b
hemolítico en pacientes con inmunidad alterada puede
ser causante de ulceras múltiples, con bordes
irregulares, exudado purulento, dolorosas.
I-TUMORES
1. Glándulas sudoríparas o sebáceas. Pequeños
tumores dolorosos localizados en cara externa, de
labio mayor deberían generar sospecha de infección
de glándulas sebáceas o sudoríparas con obstrucción
del conducto excretor. La presencia de varios orificios
da la sospecha de inf. de gl sudoríparas.
2. Glándula o conducto de Bartholino. Una
tumoración en 1/3 inferior de cara interna de labio
mayor acompañada de enrojecimiento y dolor
generalmente indica un diagnóstico de Bartholino
(Seudoabceso o absceso verdadero del conducto o
cuerpo de la Glándula de Bartholino).
3. Glándulas vestibulares.
J-EDEMA
K-OTROS
HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGIA INFECCIOSA NO DEFINIDA
Estos hallazgos pueden ser causados por múltiples
agentes microbianos a nivel vaginal o HPV a nivel
vulvar. Pueden producir una reacción inflamatoria y
parecer similar aunque
ellas pueden ser
diagnosticadas como diferentes entidades, la conducta
inicial es tratar el agente microbiano identificado y
ante la persistencia del hallazgo se deberá biopsiar.
AMUCOSA EN EMPEDRADO
Formaciones redondeadas elevadas y agrupadas con o
sin vasos ubicadas en introito y cara interna de labios
menores. La prueba de lugol se muestra negativa en
los extremos de tales formaciones. Estos hallazgos
pueden ser origen de procesos inflamatorios crónicos
como micosis recurrentes, que pueden producir
trastornos en la queratinización, cuya manifestación
histológica son la acantosis, paraqueratosis e
hiperplasia, en donde las células se muestran con
disminución o ausencia del glucógeno mostrando un
test alterado. Además podría ser sitio de infección por
HPV en el epitelio y ser también motivo de estas
reacciones alteradas.
B- PUNTEADO BLANCO EN FONDO
ROSA
Múltiples puntos blancos pequeños aparecen sobre la
mucosa después de aplicar el ácido acético. Se
localizan difusamente en cara interna de labio menor.
Al aplicar lugol los puntos son Iodo negativos. La
sospecha es infección por Cándida SP (90%)
Infección vulvar por HPV (10%).
C- PUNTEADO ROJO EN FONDO ROSA
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Múltiples puntos rojos pequeños aparecen sobre la
mucosa, después de aplicar el ácido acético. Se
extienden difusamente en el introito y cara interna de
labios menores. Al aplicar Lugol los puntos son Iodo
negativos. El diagnóstico de sospecha sería infección
vaginal por Cándida sp (40%), Trichomonas
IV-
vaginalis (28%), Gardnerella vaginalis (16%), HPV en
el epitelio vulvar (16%).
D- OTRAS
HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGÍA INFECCIOSA VIRAL
A-LESIONES PLANAS, BLANCAS, ROJAS O
PIGMENTADAS CON O SIN RELIEVE EN
MUCOSA Y/O PIEL. Compatible con SIL (Lesión
Intraepitelial Escamosa relacionada al HPV). Estas
lesiones pueden tener o no relieve, y en algunos casos
pueden aparecer tras la aplicación de ácido acético o
verse más blanquecinas, tanto en mucosas como en
piel, algunas presentan superficie lisa y otras veces
espiculadas, punteados o mosaicos. Pueden ser
blancas, rojas o amarronadas . Ubicadas en labios
menores, mayores, perineo o perianal. Pueden ser
circunscriptas o extenderse difusamente; el más
probable diagnóstico es SIL de bajo o alto grado.(
lesiones intraepiteliales escamosas asociadas a HPV).
5.
Carcinoma
verrugoso
Carcinoma
Condilomatoso. Se presentan como una lesión
exofítica, papilar y verruciforme que puede ocupar
parte o toda la vulva
B-HIPERPLASIA PAPILAR FLORIDA
Abundantes elevaciones digitiformes, blandas de
diferente longitud (papilas), localizadas en introito y
cara interna de labios menores. Al aplicar lugol los
extremos de las papilas son Iodo negativo o irregular,
lo cual permite diferenciar de la papila de la
hiperplasia papilar fisiológica. Un proceso viral por
HPV es probable.
E-VESÍCULAS, EROSIONES Y ULCERAS POR
HERPESVIRUS
1. HSV. Infección por Herpes simple pueden
manifestarse como vesículas agrupadas sobre un
fondo edematoso y eritematoso, contenido
transparente, que con la evolución de la patología se
enturbia (24-48hs).también pueden manifestarse como
erosiones o úlceras múltiples de bordes netos
acompañadas de ardor, a veces en forma de fisuras,
ubicadas en zona mucosa y piel. En pacientes
inmunocomprometidos las ulceras pueden ser grandes
y/o profundas.
2. CMV. Citomegalovirus puede causar una ulcera
profunda, grande, única y dolorosa.
3. EBV. El virus de Epstein Barr puede causar
lesiones ulcerativas únicas o múltiples con un halo
purpura alrededor, dolorosas y linfoadenopatias
distantes.
C-LESIONES EXOFÍTICAS
1. Condiloma espiculado. Este hallazgo se presenta
como placas con espículas ubicado preferentemente en
cara interna de labios menores e introito. Pueden ser
únicas o múltiples.
2. Condiloma acuminado. Son como excrecencias
blanquecinas seudopolipoideas o en
cresta de gallo, a veces vascularizadas, y afectan
especialmente introito, labios mayores región perineal
y perianal.
3. Condiloma papilar. Son excrecencias papilares
rosadas, blandas, arracimadas de ubicación
preferencial en mucosas.
4. Condiloma gigante. Grandes excresencias que
ocupan parcial o totalmente la vulva en ocasiones de
color blanco nacarado y superficie irregular.
D-ESPÍCULAS
Son formaciones minúsculas dispersas alternando con
mucosa normal, se tornan blanquecinas con la
aplicación de ácido acético. Se observan de
preferencia en el introito vulvovaginal. La
diferenciación con hipertrofia de papilas se consigue
al aplicar lugol, ya que éstas últimas son Iodo positivo
y las espículas son Iodo negativas. Se sospecha
infección por HPY
F- PÁPULAS VERRUGOSAS, TUMORES POR
HERPESVIRUS
En paciente inmunocomprometidos pueden verse
pápulas verrugosas, o grandes tumores que semejan
carcinomas, dolorosos con adenopatías dolorosas.
G-TUMORES PEQUEÑOS UMBILICADOS
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Es una neoformación única o múltiple redondeadas,
algunas umbilicadas, a veces contienen agua o están
erosionadas. Hacen relieve sobre la superficie de labio
mayor, pudiendo observarse en ocasiones en regiones
V-
aledañas. la sospecha diagnóstica molusco contagioso
por Poxvirus.
H- OTRAS
HALLAZGOS INDICATIVOS DE PATOLOGIA NO INFECCIOSA
A-LESIONES BLANCAS
Pueden ser causadas por diversas patologías:
1. Lesiones de VIN. Son circunscriptas y blancas
localizadas de preferencia en los 2/3 posteriores de la
piel y/o mucosa de la vulva o en áreas pilosas, son de
blanco denso, algunas con elevaciones (corresponde a
VIN diferenciado sin HPV)
2. Liquen Simple. Puede presentarse como lesiones
difusas y con epitelio engrosado con coloración
blanquecina, algunas veces acompañan escoriaciones
por el rascado...
3. Liquen escleroso. Es caracterizado por lesiones
blancas extensas e irregulares piel y mucosa a veces se
acompaña de edema, pápulas liquenoides, epitelio
adelgazado y estructura de la vulva modificada.
4. Liquen plano. Puede presentarse como lesiones
blancas tenues, circunscriptas en forma de maculas o
retículos sobre zonas mucosas o cutáneas.
5. Enf de Hailey- Hailey. Puede presentarse como
papulas pequeñas de 2-3mm de diámetro,
blanquecinas,
múltiples,
maceradas,
algunas
vesiculares que se erosionan, puede haber fisuras.,
dolorosas y pruriginosas.
6. Dermatosis acantolitica vulvoperineal o crural.
Se presenta en forma de pápulas o placas, solitarias o
múltiples de color piel, blanquecinas o rojizas algunas
con contenido líquido, en labios mayores, perineo o
ingle o cara superomedial de ambos muslos dolorosas
y pruriginosas.
B- LESIONES ROJAS
1. Dermatitis seborreica. Puede presentarse como
eritema
eczematiforme
finamente
escamoso
generalmente difuso, bilateral, ubicado sobre cara
externa de labios mayores.
2. Dermatitis de contacto (por reacción alérgica o
irritante). Puede ser reconocido como lesiones rojas,
difusas, planas que se presentan en la cara externa de
labios mayores a veces con el añadido de vesículas
propagándose hacia los pliegues inguinocrurales.
3 Psoriasis. Se presenta como placas papulosas de
color rojo, muy descamativas coincidiendo con
alteraciones de fondo blanquecinas que comprometen
habitualmente la zona pilosa. En el fondo de los
pliegues genitocrurales, periné o surcos interlabiales
suele verse como lesión roja limitada sin escamas y
en algunos casos la presencia de fisuras. Puede
localizarse en vestíbulo.
4. Liquen plano erosivo. Es una placa eritematosa a
veces erosiva, localizada en el introito o cara interna
de labios menores , acompañada de pápulas rojas o
violáceas, en región vulvar y coexisten con lesiones a
nivel de otras áreas cutáneas o mucosas (vagina, boca
,tronco ,extremidades).
5. VIN. Se muestra como máculas rojas o rosadas
ubicadas preferentemente en áreas mucosas.
6. Dermatosis acantolitica vulvoperineal o crural.
Se presenta en forma de pápulas o placas, solitarias o
múltiples de color piel, blanquecinas o rojizas en
labios mayores, perineo o ingle, dolorosas y
pruriginosas.
7. Síndrome de Reiter. Se presenta como una placa
roja con pústulas. Pueden estar también en manos y
pies. Además de uretritis conjuntivitis y artritis.
8. Vulvitis de células plasmáticas (Vulvitis de
Zoon). Se presenta en forma de placas única o
múltiples eritematosas, brillantes, con un tono
anaranjado-marronaceo
y
ocasional
moteado
puntiforme purpureo en mucosa vulvar. Suelen ser
bilaterales y simétricas. Acompaña prurito, ardor,
dispareunia y disuria.
9. Angioqueratoma. Se presenta como una pápula de
color purpura; superficie ligeramente blanquecina y/o
rugosa, asintomáticos.
10. Por inflamación secundaria a exudado vaginal
patológico.
C-LESIONES ROJAS Y BLANCAS
1. Sospecha Enfermedad de Paget. Placa rojiza con
áreas
blanquecinas
eczematoides
difusa
comprometiendo fundamentalmente área cutánea.
2. Enf de Hailey- Hailey. Se presenta como una placa
eritematosa con pápulas blancas, algunas vesiculares y
erosiones, ubicada en labios mayores y/o pliegues.
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3. Atrofia. En piel y mucosa aparecen cambios
significativos en la pigmentación con apariencia de
discromía. En mucosa pueden observarse sufusiones
hemorrágicas.
D-LESIONES PIGMENTADAS
La pigmentación melánica en cara externa de labios
menores y mayores se acentúan durante el embarazo y
se modifica con la edad. Puede encontrarse una zona
de mayor pigmentación en la cicatriz de episiotomía.
1 Lentigo, melanosis. Es una mancha única o
múltiple de superficie plana en mucosas o piel de
color marrón claro a intermedio.
2. Nevus. Es una lesión generalmente única, aislada,
ligeramente prominente excepcionalmente gigante
ubicada sobre la zona cutánea o mucosa.
3. Melanoma. Son lesiones circunscriptas o difusas,
sobreelevadas de color marrón oscuro negruzco,
ubicadas preferentemente en la proximidad de la
horquilla vulvar, clítoris y labios menores (raramente
se presenta del color de la piel).
4. VIN. Son lesiones únicas o múltiples planas,
papulosas o nodulares ubicadas en cualquier sector de
la vulva. (VIN diferenciado).
5. Acantosis nigricans (por medicamento o síndrome
endocrino) maligna (por un cáncer profundo).
Generalmente se presenta como una pigmentación de
superficie finamente rugosa predominando en los
grandes pliegues (genitocrural, axila) y pubis...
6. Patologías sistémicas. Como Enfermedad de
Addison, acromegalia, hipertiroidismo, cirrosis,
Feocromocitoma, síndrome de Cushing o por
medicamentos esteroides; está caracterizado por
pigmentación difusa esencialmente cutánea.
7. Lesiones post inflamatorias que aparecen
circunscriptas o difusas, secundarias a proceso
inflamatorio.
8. Queratosis seborreica. Son lesiones únicas o
múltiples, redondeadas ubicadas en piel, planas o
elevadas, cornificadas, con orificios córneos.
9. Histiocitoma. También llamados hemangiomas
esclerosantes, están constituidos por histiocitos ricos
en capilares que han fagocitado hemosiderina. Son
asintomáticos y por su apariencia obliga al diagnóstico
diferencial con melanoma, nevus y pápulas sifilíticas.
10. Enfermedad de Darier. Se manifiesta en forma
de pápulas amarronadas, hiperqueratosicas, algunas
con líquido, pruriginosas preferentemente en los
pliegues.
E- LESIONES DESPIGMENTADAS
1. Vitíligo. Se sospecha ante la presencia de manchas
despigmentadas a veces múltiples, (asintomática
ubicada en cualquier sector de la vulva y en otra
localización extragenital)
2. Albinismo. Debería ser considerado si se observan
manchas despigmentadas que compromete los
elementos pilosos también apigmentados localización
genital y extragenital.
3. Lesiones post inflamatorias que aparecen
circunscriptas o difusas, secundarias a proceso
inflamatorio.
F-FISURAS EN TEJIDO NORMAL
Pueden observarse en horquilla vulvar, ser de origen
traumática, los bordes son irregulares y la coloración
normal.
G-AMPOLLAS y EROSIONES
1. Pénfigo Vulgar. Afecta piel y mucosa. Se presenta
como erosiones dolorosas con borde irregular, puede
afectar vagina, cérvix y boca.
2. Penfigoide ampolloso. Ampollas en la piel, claras
o hemorrágicas, luego erosiones, prurito, no deja
cicatriz.
3. Penfigoide de mucosas. Afecta mucosa de la
vulva, vagina, boca, conjuntiva. No se ven las
vesículas intactas, sino erosiones, luego cicatrices,
estrechamiento introito.
4.
Ampollas
agudas
(eritema
polimorfo,
toxidermia). Se sospecha con la presencia de lesiones
con contenido líquido en cualquier localización de la
vulva y en otras localizaciones.
H-ULCERAS - EROSIONES
1. Enfermedad de Behcet o Complejo aftósico.
Debería ser sospechado ante la presencia de úlceras
profundas dolorosa, simultáneas o sucesivas en vulva,
boca (complejo aftósico) cuando se agrega
inflamación ocular, artritis, eritema nodoso hace
sospechar Enf de Behcet.
2. Enfermedad de Crohn. Puede ser manifiesta como
lesiones con pérdida de sustancia por lo general lineal,
con fondo limpio ubicadas en región perivulvar y
perineal. Además eritema y edema labial que puede
ser simétrico o asimétrico, fistulas, abcesos. Presenta
lesiones gastrointestinales en el 70% de los casos.
3. Enf de Graft-Versus-Host (GVH). Erosiones en
mucosa vulvar que pueden extenderse hacia vagina
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pudiendo llevar a la aglutinación de la misma.
Ocurren preferentemente en los transplantados.
4.
Granulomatosis
Anogenital
o
vulvitis
granulomatosa. Ulceras, fisuras longitudinales,
erosiones, edema crónico. No tiene lesiones
gastrointestinales
5. Ulcera de Lipschutz idiopática. Una o más úlceras
con borde sobreelevado con eritema, edema y exudado
pseudomembranoso, en cara interna de labios
menores.
6. Pioderma granulomatosa superficial. Lesiones
ulcerosas o vegetantes exudativas y destructivas,
dolorosas. Idiopática o en ptes inmunocomprometidas.
7. Carcinoma endófito. Puede ser caracterizado por
lesiones con pérdida de sustancia induradas, de bordes
infiltrados; fondo sanioso, (no dolorosa) sangrantes.
8. Otras. Secundaria a enfermedades no infecciosas
(Lupus, etc)
I-TUMORES
Formaciones globulosas y abultadas de diversos
aspectos y tamaños. En general una superficie lisa
permite prever origen no viral y una superficie muy
vascularizada, sangrante al mínimo contacto, e
indurada sugiere carcinoma, adenocarcinoma o
sarcoma. El tamaño y la ubicación también tienen
valor para la identificación.
Las descripciones en 1, 2 y 3 corresponden a tumores
benignos pudiendo variar la característica en caso de
malignización.
1-FORMACIONES EN LABIOS MAYORES Y PLIEGUES GENITOCRURAL
a. PATOLOGÍA DE LOS ANEXOS DE LA PIEL
A. Quistes cutáneos.
1. Quiste epidérmico. Es una invaginación de la
epidermis desarrollada a partir del infundíbulo
pilosebaceo o sebáceo. Únicos o múltiples, de unos
milímetros a 2 o 3 centímetros. Presenta distintos
aspectos; en algunos casos puede verse la inclusión
pilosa presentando la superficie oscura; en otros casos
el contenido graso se hace evidente por la epidermis
adelgazada tomando un aspecto amarillento. Cuando
son más voluminosos con la epidermis de aspecto
normal la coloración es similar al tegumento que lo
rodea. En este último caso el aspecto se asemeja a
nevus intradérmico, fibroma, lipoma, papiloma,
hidradenoma, queratosis seborreica en su forma de
papiloma. La diferencia lo da la anatomía patológica.
En forma múltiple con aspecto amarillento se presenta
similar a los esteatocistomas.
2. Quiste dermoide. Desarrollados en la dermis,
formado por restos ectomesodérmicos de forma
redondeada u ovoide, tiene carácter congénito de 1 a 2
cms de diámetro, de consistencia renitente o
fluctuante.
3. Senos pilonidales. Puede localizarse en monte de
venus, clítoris o perineo. Casi siempre se presenta
como un abceso agudo o crónico o como una fistula
pilonidal.
4. Esteatocistoma. Son verdaderos quistes sebáceos,
generalmente múltiples, pequeños, amarillentos.
Pueden ser bilaterales.
B. Trichoepitelioma. Tumor benigno de los
folículos pilosos, únicos o múltiples, de consistencia
firme y nodular, del color de la piel a veces se ulceran
de 2 a 8 mm.
C. Trichilemoma. Son masas sólidas de
crecimiento lento originado en la dermis presentando
espacios quísticos dentro del estromafibroso.
D. Glándulas sudoríparas.
1. Syringomas: Son adenomas benignos de las
glándulas sudoríparas ecrinas. Suelen ser bilaterales,
pequeños y múltiples, en forma de pápula de
aproximadamente 1 mm con piel de color normal. Por
lo general asintomáticos. Ocasionalmente se localizan
en región palpebral y labios menores.
2. Hidradenoma nodular. Tumor generalmente único,
ubicado en surco interlabial o cara interna de labio
mayor, puede presentar prurito, entre 0.5 a 2 cms.
Predominantemente sólido. Puede ulcerarse e
infectarse requiriendo hacer diagnóstico diferencial
con el granuloma piógeno o botriomicoma.
3. Enfermedad de Fox Fordyce. Es la obstrucción de
los conductos excretores de las glándulas apócrinas,
asienta en cara externa de labios mayores, axilas y
pezones. El síntoma capital es el prurito intenso que se
acentúa durante la menstruación. Se visualizan como
pápulas pequeñas de color normal. Se observa en
mujeres en edad fértil.
b. ANGIOMAS
1. Angioma en cereza (cherry) o senil. Son los más
frecuentes en vulva. Pequeñas lesiones rojo vivo, de
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superficie lisa, múltiples, asintomáticos. Pueden
coexistir con lesiones en tronco e incrementarse con la
edad.
2. Botriomicoma o granuloma piógeno. Tumor, de
crecimiento rápido construido por proliferación de
vasos capilares, de 1 a 2 cms, con pedículo, superficie
ulcerada y costrosa. Hemorragia y supuración
frecuente.
3. Angioqueratoma (ver V.B.9)
4. Otros angiomas de vasos sanguineos.
5. Linfangioma.
Se presenta como tumor sésil, de tamaño variable de
0.6 a 10 cms, ubicado en labios mayores, clítoris y
capuchón; el tegumento que lo recubre es casi siempre
normal, pero puede erosionarse o presentar aspecto de
pseudovesiculas claras. En algunos casos se acompaña
de edema de labios y también del miembro inferior
correspondiente.
c.
PAPILOMA
FIBROEPITELIAL
SIMPLE
o
POLIPO
Habitualmente único, sésil o pediculado, entre 1 a 10
cms, generalmente blando. El revestimiento puede ser
fino o rugoso. El color varía desde el color normal de
la piel donde asienta o bien sufrir un proceso de
pigmentación sobre todo en los pliegues. Puede estar
simultáneo en vagina
d. NEUROFIBROMA
En su variedad intradérmica puede presentarse como
una formación rosada, poco o nada pigmentada. En su
mayoría únicos, indoloros, algunas veces de superficie
verrugosa y con pelos.
g. QUERATOSIS SEBORREICA 0 VERRUGAS
SEBORREICAS
En su variedad papiloma, puede presentarse como un
tumor pediculado, blando móvil, poco o nada
pigmentado, con la superficie engrosada.
h. QUISTE SEROSO 0 MESOTELIOMA
Ubicado en la ingle a nivel del monte de venus o en la
mitad superior y anterior del labio mayor; se origina
por falta de cierre de la porción distal del conducto de
Nück y puede ser único o múltiple. Su diámetro varía
entre 2 a 10 cms.
i. FIBROMA
La mayoría se localiza en la cara externa de los labios
mayores (tercio superior), aunque fueron descriptos en
cualquier sector de la vulva o regiones aledañas.
Pueden ser únicos o múltiples, sésiles o pediculados,
pequeños o grandes, de consistencia blanda, la
superficie puede ser lisa o lobulada.
j. LIPOMA
Ubicados en cara externa de labios mayores y monte
de venus; al comienzo sésiles, con el tiempo se tornan
pediculados. La consistencia es blanda casi fluctuante
y bastante móvil.
Tumores únicos o múltiples; en éste último caso
constituye la localización vulvar de la enfermedad de
Vón Reklinhausen. Se presenta como formaciones de
localización subcutánea, blandas, indoloras, de
superficie arrugada, sésil o pediculado, con manchas
color café claro. A la palpación se perciben como
cordones nerviosos. Se localiza en cara externa de
labios menores y mayores.
k. MIOMA
Se lo observa en la zona donde terminan los
ligamentos redondos; por lo general sésiles y de
consistencia firme y elástica.
Los tumores mencionados en los incisos i-j-k- pueden
presentarse combinados constituyendo la variedad
mixta.
e. ENDOMETRIOMA
l. ANGIOMIXOMA
Se observa en mujeres en períodos de actividad
genital; se presenta como una tumefacción de varios
milímetros a centímetros, difusa, irregular indurada,
poco móvil, dolorosa a la presión; aumenta de
volumen en el período premenstrual inmediato. Se
ubica por lo general en una cicatriz quirúrgíca
(episiotomía).
m. TEJIDO SEMEJANTE AL MAMARIO Y
PATOLOGÍAS
INCLUIDAS
(Hidradenoma
Papilifero- Fibroadenoma, etc)
Uni o bilateral, generalmente en labios mayor, surco
interlabial y perineo, en ocasiones su volumen se
modifica con la menstruación y el embarazo.
f. NEVUS
n. QUISTE DEL CUERPO DE LA GLANDULA
DE BARTHOLINO
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Se presenta como una masa que eleva y distiende el
labio mayor en su porción posterolateral. Es redondo u
ovalado de varios cms de diámetro, indoloro, se
desliza debajo de la piel y mucosa. Generalmente
participa en el proceso el conducto excretor, por lo
que esta patología se exterioriza a nivel del vestíbulo
vulvovaginal.
2. FORMACIONES EN LABIOS MENORES Y SURCO INTERLABIAL
a. PATOLOGIA DE LOS ANEXOS DE LA PIEL:
Quiste epidérmico, quiste dermoide, siringoma e
hidradenoma; ver descripción en tumores de labios
mayores.
c.
PAPILOMA
FIBROEPITELIAL
b. ANGIOMA
e. ENDOMETRIOMA
Pueden ser planos o tuberosos, generalmente
congénitos. Se manifiestan como manchas vinosas,
con diferentes tonalidades. Linfangioma: Ver
descripción en labios mayores.
f. NEVUS.
SIMPLE
0
POLIPO
d. NEUROFIBROMA
g. ANGIOMIXOMA
c, d, e, f,g.: Ver descripción en labios mayores.
3. FORMACIONES EN EL VESTIBULO
a. QUISTES MUCOSOS
Solitarios o múltiples, su origen está en discusión ya
que para algunos proviene de restos endodérmicos del
seno urogenital o a partir de la obstrucción de los
conductos de las glándulas vestibulares menores.
La superficie puede ser lisa, rosada, azulada o
amarillenta, de unos pocos milímetros a varios
centímetros, de consistencia renitente.
e.
ADENOMA
DE
LAS
GLANDULAS
VESTIBULARES MENORES
Es una hiperplasia nodular del revestimiento de las
glándulas vestibulares menores, se las observa como
formaciones nodulares alineadas de 1 a 3 milímetros.
b. QUISTES QUE REMEDAN RESTOS
MESONEFRICOS
Se lo observa en cualquier parte del vestíbulo
vulvovaginal, generalmente únicos, superficiales,
transparentes, azulados, violáceos o rojo oscuro.
g. CARUNCULA URETRAL
Se observa en las mujeres menopáusicas,
probablemente resultante del ectropión de la mucosa
uretral. Se presenta como un tumor del meato uretral,
implantado en labio posterior, sésil, a veces
pediculado, de no mas de 1 cm. de diámetro, carnoso,
de color rojo vivo, consistencia blanda, hiperestésico,
que sangra fácilmente al tacto, la mucosa vestibular
muestra signos de atrofia.
c. GLANDULA DE BARTHOLINO
Ver descripción en labios mayores.
d. GLANDULA DE SKENE
Tumor que aparece al lado del meato uretral, ovoide,
raramente mayor de 2 cms., translúcido, puede
comprometer la luz uretral.
f. NEVUS
Ver descripción en labios mayores.
h. ADENOSIS VULVAR
Constituida por epitelio columnar ciliado, observada
posterior a tratamientos con láser o 5-fluoracilo.
4. FORMACIONES DE CUALQUIER UBICACION EN EL EPITELIO DE LA PIEL Y MUCOSA
CARCINOMA: Este tumor en su forma exofitica se
puede observar nodular, de crecimiento vegetante,
delimitado por un borde bien preciso, de tamaño
variable, de color blanco-rojizo con la superficie
ulcerada o erosionada. Otra forma de presentación es
la papilar, de superficie rugosa e irregular.
16
Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior - Clasificación de hallazgos vulvares- Año VII, No. 14, Abril 2016
SECCIÓN 6
Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. México
J- EDEMA.
Por patología en la vulva o secundario algún proceso
inflamatorio (exudado vaginal con microorganismos)
en algunos casos favorecido por efectos de un
embarazo
K- OTROS
Varices, traumas, malformaciones, etc.
COMENTARIO
La observación con magnificación y el uso de acido
acetico y en especial del lugol (7) en casos de
vestibulodinia (Grupos III y IV.B) permite encontrar
modificaciones mucosas que involucran capilares
subepiteliales. Estos hallazgos podrían resultar de la
acción de microorganismos y son causales de la
sintomatología, originados en el exudado vaginal o en
infección por HPV subclínica en el epitelio vulvar.
Otra indicación selectiva del ácido acético serían las
pacientes que presentan prurito vulvar sin lesión
visible a la inspección directa, en estos casos hemos
encontrado alteraciones atribuidas a una reacción
alérgica a la Candidiasis vaginal (Grupo II.A) o
lesiones blancas circunscriptas que aparecieron luego
de la aplicación del ácido acético, cuyo diagnóstico
histológico fue una lesión asociada al HPV y que
estarían incluidas en el Grupo IV.A.
En cuanto a la indicación selectiva tanto del
colposcopio que utiliza el ginecólogo como la lupa u
otros elementos de magnificación que utiliza el
dermatólogo, aportan valiosa información para
observar la superficie de las lesiones, como la
apariencia de base o mosaico de una lesión, que podría
verse sin detalles a simple vista, o vasos atípicos en
una tumoración. Por lo que estaríamos utilizando estos
instrumentos selectivamente ante la observación de
lesiones que necesitan de una mayor definición.
La descripción de cada hallazgo que va adjunta a la
clasificación es de valor porque en ella se agregan
datos clínicos, desde la evolución de la lesión con su
correspondiente cambio de aspecto , los síntomas que
la acompañan y otras alteraciones o lesiones en otros
sitios del cuerpo. La lectura de este material y la
semiología facilita el diagnostico, y la conducta a
seguir.
Otro aspecto destacable de la clasificación es que
menciona todos las lesiones que puedan encontrarse
en un examen de la vulva, sean o no dermatológicas,
ya que cuando se necesita dilucidar los diagnósticos
diferenciales, debemos incluirlos a todos. Muchos de
ellos se observan morfológicamente iguales y el
diagnostico definitivo requiere de la anatomía
patológica. Ej. lipoma, fibroma, pólipo fibroepitelial,
nevus intradérmico, queratosis seborreica en su
variedad papiloma, angiomixomas, etc.
En relación a la definición de las lesiones
dermatológicas
recomendamos
consultar
las
publicaciones (4,5) con las que acordamos y
recomendamos a los fines de unificación de criterios.
BIBLIOGRAFIA
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Vulvoscopic Findings for Clinical Diagnosis. J Lower Gen Tract
Dis 1999 ; 3:7-18.
2. Audisio T, Zarazaga J, Vainer O. Vulvoscopic
Nomenclature-Nomenclatura Vulvoscopica. Atlas. (Ed InglésEspañol). Ed. Audisio-Zarazga-Vainer - Cordoba-Arg Impreso
en Talleres Gráficos NIS - 2000.(123 pág.)
3. Audisio T, Zarazaga J, Vainer O. Report Vulvoscopic
Finding. J Lower Gen Tract Dis 2003; 7: 236.
4. Lynch P, Moyal-Barraco M, Scurry J, Stockdale C. 2011
ISSVD
Terminology
and
Classification
of
Vulvar
Dermatological Disorders, an approach to clinical diagnosis. J
Lower Gen Tract Dis 2012;16: 339-44.
5. Borenstein J et al , 2011 Terminology of Vulva of
International Federation for Cervical Pathology and
Colposcopy. J Lower Gen Tract Dis 2012; 16:290-5
6. Darragh TM, et al The lower Anogenital Squamous
Terminology Standardization Project for HPV-associated
lesions: background and consensus recommendations from
the college of American Pathologists and the American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med .
2012; 136:1266-97.
7. Audisio T. Test del Lugol en Vulva - Archivos Médicos de
Actualización en Tracto Genital Inferior Año III, No. 7, Octubre
2012
http://www.hcg.udg.mx/PDFs/Revistas/RevOncologia_7.pdf
http://www.medigraphic.com/pdfs/archivostgi/tgi2012/tgi127c.pdf
http//www.imbiomed.com.mx
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