fitxa_dades_escola_destiu.pdf

Nom i cognoms del xiquet/a / Nombre y apellidos del niño/a:
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Edat a l'inici de l'escoleta / Edad al inicio de la escoleta
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Telèfons /Teléfonos ______________________ ______________________
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Periode elegit / Periodo elegido: Del
Menjador
Sí
No
Piscina
Sí
No
Sap nadar?
Sí
No
Vesprades
Sí
No
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□
□
□
□
□
□
□
al
ESCOLETA
D'ESTIU 2016
Nom amics/gues que assistiran a l’activitat (no més de 2) / Nombre
amigos/as que asistirán a la actividad (no más de 2)
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Els grups es faran per edat a criteri de la direcció de l'Escola / Los
grupos se harán por edades a criterio de la dirección de la Escuela.
FITXA SANITÀRIA / FICHA SANITARIA
Pateix de cap malaltia crònica? / ¿Padece alguna enfermedad crónica?
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Pren cap medicament? / ¿Toma algún medicamento?
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Amb quina freqüència? Indiqueu-ne la dosi. / ¿Con qué frecuencia? Indicar
dosis.
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Té cap tipus d’al·lèrgia? / ¿Tiene algún tipo de alergia?
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Observacions / Observaciones: _______________________________________
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La persona que firma autoritza perquè, en cas de fer fotografies, aquestes
apareguen en les publicacions municipals? / ¿La persona que firma autoriza
a que, en caso de hacer fotografías, éstas aparezcan en las publicaciones
municipales?
SÍ 
NO 
___________________________________
La persona que firma autoritza el personal responsable perquè, en cas
d’accident o de malaltia, actue segons les prescripcions del personal sanitari
que atenga el xiquet o la xiqueta, així com perquè es realitze qualsevol
intervenció quirúrgica en cas que els metges ho consideren necessari i urgent
i que no haja sigut possible localitzar-la per tal d’autoritzar-ho
personalment. / La persona que firma autoriza al personal responsable para
que, en caso de accidente o enfermedad, actúe según las prescripciones del
personal sanitario que atienda al niño o a la niña, así como a que se realice
cualquier intervención quirúrgica en caso de que los médicos lo consideren
necesario y urgente y no haya sido posible localizarla para autorizarlo
personalmente.
Firma del pare / de la mare o del
tutor / de la tutora / Firma del padre /
de la madre o del tutor / de la tutora
La persona que firma autoritza a que el seu fill/a realitze les eixides
programades dins del terme municipal de Godella / La persona que firma
autoriza a que su hijo/a realice las salidas programadas dentro del término
municipal de Godella.
Firma del pare / de la mare o del
tutor / de la tutora / Firma del padre /
de la madre o del tutor / de la tutora
La persona que firma autoritza a que el seu fill/a realitze l'eixida
programada que s'indica a continuació/ La persona que firma autoriza a que
su hijo/a realice la salida programada que se indica a continuación:
Día 14-7 - De 3 a 5 años - Casa Museo de la Magia en Polinyà de Xúquer y a
continuación a la Cueva de Dragut en Cullera. Precio : 7,90€+autobús (*)
Día 15-7 – De 6 a 12 años - Aquópolis en Cullera. Precio: 13,95€+autobús (*)
Firma del pare / de la mare o del
tutor / de la tutora / Firma del padre /
de la madre o del tutor / de la tutora
La persona que firma assumeix les responsabilitats civils i penals així com
els danys ocasionats que pogueren provenir de les conductes del fill / de la
filla que no es corresponguen amb les instruccions de les persones
responsables de l’activitat. / La persona que firma asume las
responsabilidades civiles y penales así como los daños ocasionados que
pudieran provenir de las conductas del hijo / de la hija que no se
correspondan con las instrucciones de las personas responsables de la
actividad.
La persona que firma autoritza a que el seu fill/a vaja a la piscina
municipal d'estiu / La persona que firma autoriza a que su hijo/a vaya a la
piscina municipal de verano.
Firma del pare / de la mare o del
tutor / de la tutora / Firma del padre /
de la madre o del tutor / de la tutora
Firma del pare / de la mare o del
tutor / de la tutora / Firma del padre /
de la madre o del tutor / de la tutora
(*) El preu de l'autobús dependrà del nombre de xiquets/es que
s'inscriguen / El precio del autobús dependerá del número de niños/as que
se inscriban. El pagament de l'eixida programada es farà en efectiu en la
reunió informativa / El pago de la salida programada se hará en efectivo en
la reunión informativa.