Ficha Médica - Vial Adventure & Consulting

WFR 2012
Ficha Médica
Quisiéramos recibir esta ficha lo antes posible, para poder realizar su revisión de manera efectiva.
Curso ______________________________________________________________________________________
Nombre:.……………………………………………………………………………….........................
Edad:……… Fecha Nac.:….......................... E-mail:………………………….................
Dirección:……………………………………………………………….
Ciudad:…………………………..
País: ……………………………. Altura: ……………. Peso: …………….
Ocupación: …………………………………..
Teléfono particular: (
) ................................ Teléfono trabajo: (
) ...............................
Contacto en caso de emergencias:
Relación:
Teléfono:
Teléfono de trabajo:
Seguro Médico:
Número:
Nombre en la credencial:
Rut:
Por favor, marque en la columna apropiada. Si responde SI, por favor describa en la parte posterior de esta
ficha. Tiene o alguna vez tuvo alguna de las siguientes lesiones o patologías:
SI
NO
Alergias(*)……………………………………………………………………………………………………………………..
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Lesiones de columna ..........................................................................................................
Problemas respiratorios……………………………………………………………………………………………………
Asma ................................................................................................................................
Diabetes ...........................................................................................................................
Enfermedades Cardíacas .....................................................................................................
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento.....................................................................
Epilepsia .............................................................................................................................
Convulsiones? Si la respuesta es SI, qué las provoca? ............................................................
Problemas gastrointestinales ................................................................................................
Hemorragias o enfermedades de la sangre ............................................................................
Alta presión sanguínea – hipertensión ...................................................................................
Hepatitis u otras enfermedades del hígado ............................................................................
Está Usted embarazada? ......................................................................................................
Está Usted bajo tratamiento médico? ....................................................................................
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos con sus efectos colaterales .........
Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud? ....................................................
Tiene alguna limitante en sus actividades cotidianas?.............................................................
Sabe usted nadar? …..………………..........................................................................................
Fecha de su última Vacunación Antitetánica ____/____/____
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Si su respuesta es SI, liste en la parte posterior de esta ficha. Incluya alergias a picaduras de insectos, plantas, comidas
y/o medicamentos.
(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.
Cómo describiría Usted su salud?
Con mi firma, declaro que la información provista arriba es correcta y verdadera.
Firma del postulante
Fecha:
Vial Adventure & Consulting Ltda.
Av. El Guanaco Norte 1249, Huechuraba Santiago – Chile Fono: +56-9-6629 9677 Contacto: [email protected]
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