MESURES D’ATRIBUCIÓ o IMPACTE 1. Finalitat 2. Risc diferencial (RD) o Risc atribuible 3. Percentatge de risc atribuible (PRA), Fracció etiològica o Fracció atribuible 4. Percentatge de risc atribuible de població (PRAP) Excés de casos/mortalitat en la població Dr. Josep Vaqué Rafart Hospital Universitari Vall d’Hebron. Facultat de Medicina. UAB 1. MESURES D'ATRIBUCIÓ o IMPACTE Finalitat: • Quantificar la fracció del risc d'una malaltia que és atribuible a una determinada exposició (PRA) • Quantificar la càrrega d'una malaltia en una població que es pot atribuir a una determinada exposició (PRAP) Mesures d'atribució MESURA Acrònim Risc diferencial o Risc atribuible RD o RA Percentatge de risc atribuible, Fracció etiològica o atribuible PRA FE o FA Percentatge de risc atribuible de població PRAP 2. RISC DIFERENCIAL (RD) El Risc diferencial o efecte absolut és la diferència de risc o de taxa d’incidència entre exposats i no exposats: RD = Incidencia exposats - Incidencia no exposats RD = I1- I2 Risc diferencial (RD) És el fonament de les Mesures d’Atribució o Impacte S’usa també en els Estudis d’Intervenció, on s’anomena reducció absoluta del risc (RAR), i permet calcular el nombre de pacients a tractar (NPT) per curar o prevenir un cas de malaltia Risc diferencial (RD) Hi ha 2 RD: (Proporció d’incidència) RDpi = PI1- PI2 (Taxa d’incidència) RDti = TI1- TI2 Exemple 1. El tabaquisme matern és un factor de risc per al baix pes en néixer (nadons de <2.500 g)?. Estudi de cohorts Fumadores No fumadores Nº fetus de Total baix pes naixaments 1.556 16.530 694 15.226 Risc de baix pes PI1 = 9,4% PI2 = 4,6% RDpi = PI1 – PI2 = 9,4 - 4,6 = 4,8 o 4,8% Interpretació del RDpi. L'eliminació del tabaquisme en les dones que fumen durant l'embarás evitaria 5 nadons de baix pes de cada 100 naixements Exemple 2. Incidència d’Infeccions oportunistes en els pacients amb SIDA que reben tractament i els que no en reben Estudi de cohorts. Seguiment durant 3 anys Tractament Si No Infecció oportunista Si No Total 4 133 137 24 109 133 Risc PI 0,029 0,181 RDpi = PI1- PI2 = 0,029 - 0,181 = -0,152 o -15,2% Interpretació del RDpi. Els pacients amb SIDA que reben tractament tenen una reducció de 15,2 punts de percentatge en la incidència d’Infeccions oportunistes Exemple 3. L’efecte del tabaquisme és més intens en el Càncer de pulmó o en la Isquèmia coronària? Mortalitat per 100.000 persones any Càncer de pulmó (CP) Isquèmia coronària (IC) Fumadors No fumadors I1 I2 Diferència RD = I1-I2 Quocient RR = I1/I2 48,33 4,49 43,84 10,76 294,67 169,54 125,13 1,73 L’efecte del tabaquisme és més intens en el CP que en la IC ja que el RR és més elevat en el primer, però des del punt de vista de la salut de la població el seu impacte és major en la IC, ja que el seu RD és molt més elevat Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. N.Y.: John Wiley,1982; 91 3. PERCENTATGE DE RISC ATRIBUIBLE (PRA), FRACCIÓ ATRIBUIBLE o FRACCIÓ ETIOLÒGICA En els exposats a un determinat factor de risc, és percentatge de casos de la malaltia que és atribuible (en part) a l’exposició. PRA = PI1 - PI2 PI1 100 PRA = RR - 1 RR × 100 Estimació de la proporció de risc atribuïble en un estudi de Cohorts (se segueixen en el temps dos grups per tal de comparar la incidència de malaltia) Seguiment Individus MALALTIA SI NO Total EXPOSATS a b a+b NO EXPOSATS c d c+d Total a+c b+d Incidència de la malaltia en els exposats (PI1): a/(a+b) Incidencia de malaltia en els no exposats (PI2): c/(c+d) PI1 / PI2 = RR PRA = PI1 - PI2 PI1 100 PRA = RR - 1 RR × 100 Exemple 4. Tabaquisme matern: càlcul del Percentatge de risc atribuible (PRA) o Fracció atribuible en els exposats Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4% Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6% PRA = PI1 – PI2 PI1 9,4 - 4,6 × 100 = × 100 = 51,1% 9,4 en les exposades Interpretació del PRA. En els fills de dones que han fumat durant l'embaràs, el 51% dels casos de baix pes són atribuibles al tabaquisme matern percentatge de risc atribuible Exemple 4 (continuació). Tabaquisme matern: càlcul del Percentatge de risc atribuible (PRA) a partir del RR/OR Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4% Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6% RR = PI1 / PI2 = 9,4 / 4,6 = 2,04 RR - 1 PRA = 2,04 -1 × 100 = RR × 100 = 51,1% 2,04 Exemple 5. Efecte de la persistència del tabaquisme en la supervivència després d'un infart de miocardi. Seguiment a 10 anys. Estudi de cohorts. Calcular RD, RR i PRA Tabaquisme Final del seguiment Mort Viu Total Risc PI Persistència 27 48 75 0,360 Abandonament 14 67 81 0,173 PI persistència RRpi = 27/75 = PI abandonament 0,36 = 14/81 = 2,08 0,173 Segueix Exemple 5 (continuació). Supervivència després d'un infart de miocardi. Calcular RD i PRA PI en els que segueixen fumant, PI1 = 0,360 PI en els que deixen de fumar, PI2 = 0,173 RR = PI1 / PI2 = 0,360 / 0,173 = 2,08 RD = PI1 – PI2 = 0,360 - 0,173 = 0,187 o 18,7% PRA = (PI1 – PI2) / PI1 = (0,187 / 0,36) x 100 = 51,9% PRA = (RR-1) / RR = [(2,08 -1) / 2,08 ] x 100 = 51,9% Interpretació del PRA. El 52% de les defuncions que en el curs de 10 anys es produeixen en els individus que han patit un infart de miocardi i que han seguit fumant, són atribuibles a la persistència de l’hàbit de fumar Estimació de la proporció de risc atribuïble en un estudi de Casos i controls (es comparen les exposicions entre casos i controls) Individus MALALTIA SI NO Total EXPOSATS a b a+b NO EXPOSATS c d c+d Total a+c b+d (a · b) / (c · d) = OR PRA = OR - 1 OR × 100 PRA = 1 – 1/OR Exemple 6. Tabaquisme i Càncer de Pulmó. Estudi de casos i controls. R Doll i AB Hill. British Medical Journal 1952;2:1271 Fumadors Si No Total OR = a·d b·c = 1350 · 61 1296 · 7 Càncer Controls 1350 1296 7 61 1357 = 9,08 1357 I.C. 95%: 4,13-23,59 PRA = 1 – 1/OR = 88,98% Interpretació: Els malalts amb Càncer de Pulmó havien fumat 9,1 vegades més que els controls, i en els fumadors el 88,9% dels casos de Càncer de Pulmó eren atribuibles al fumar Exemple 7. Contraceptius orals i Infart de Miocardi. Estudi de casos i controls. S. Shapiro. Lancet 1979;I:743-746 Contraceptius OR = Infart Controls Si 29 135 No 205 1607 Total 234 1742 a·d b·c = 29 · 1607 = 1,68 I.C. 95%: 1,06-2,61 135 · 205 PRA = 1 – 1/OR = 40,62% Interpretació: En les dones que han tingut un Infart de miocardi, és un 68% més probable una història d’haver usat Contraceptius orals, que en les dones control. A més, en les dones que usaven Contraceptius orals, el 40,6% dels infarts eren atribuibles a l’ús d’aquests productes 4. PERCENTATGE DE RISC ATRIBUIBLE DE POBLACIÓ (PRAP) És el percentatge de risc d'una malaltia en una població que és atribuible (en part) a una determinada exposició. Per al seu càlcul cal conèixer la Prevalença de l'exposició en la població (P). PRAP = P (PI1 – PI2) x 100% PI2 + P (PI1 – PI2) P (RR -1) PRAP = x 100% 1 + P (RR -1) Exemple 8. Tabaquisme matern. Càlcul del Percentatge de risc atribuible de població (PRAP) Risc de baix pes en els fills de mare fumadora, PI1 = 9,4% Risc de baix pes en els fills de mare no fumadora, PI2 = 4,6% Prevalença de tabaquisme matern, P = 52,1% PRAP = P (PI1 – PI2) 0,52 (0,094 - 0,046) x 100 = PI2 + P (PI1 –PI2) P (RR - 1) PRAP = 0,046 + 0,52 (0,094-0,046) 0,52 (2,04 - 1) x 100 = 1 + P (RR -1) x 100 = 35,2% x 100 = 35,2% 1 + 0,52 (2,04 -1) Interpretació del PRAP. Si en la població on s’ha fet l’estudi s'eliminés el tabaquisme matern, el nombre de casos de baix pes es reduiria en un 35,2% Exemple 9. Tabaquisme i Càncer de Púlmó a Catalunya. Càlcul del Percentatge de risc atribuible de població (PRAP) Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4% (segons Departament de Salut, 1998) Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó: OR = 9,4 (segons l’estudi del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99) PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,444(9,4-1) / (1+0,444(9,4-1)] x 100 = 78,8% Interpretació del PRAP. Si a Catalunya els fumadors deixessin de fumar (és dir, si s’eliminés el tabaquisme), el nombre de casos de Càncer de Pulmó es reduiria en un 78,8% Exemple 10. Tabaquisme i Càncer de Pulmó. Estudi de casos i controls. R Doll i AB Hill. BMJ 1952. Coneixem la prevalença de tabaquisme a Anglaterra, en els homes, any 1950 Fumadors Si Càncer Controls 1350 1296 7 61 No Total OR = 9,08 1357 1357 I.C. 95%: 4,13-23,59 PRA = 1 – 1/OR = 88,98% Prevalença del tabaquisme a Anglaterra, homes, 1950: 50% PRAP = [0,50(9,08-1) / 1+0,50(9,08-1)] x 100 = 80,2% Interpretació: Els malalts amb Càncer de Pulmó havien fumat 9,1 vegades més que els controls, i en els fumadors el 88,9% dels casos de Càncer de Pulmó eren atribuibles a l’hàbit de fumar. A més a més, en aquell país el tabaquisme explicava el 80,2% dels casos Exemple 11. Supervivència després d'un infart de miocardi. Estudi de cohorts (en homes). Càlcul del PRAP PI en els que segueixen fumant, PI1 = 0,360 PI en els que s’abstenen, PI2 = 0,173 Prevalença de tabaquisme en els homes de la població: 38% RR = PI1 / PI2 = 0,36/0,173 = 2,08 PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] x 100 = [0,38(2,08-1) / (1+0,38(2,08-1)] x 100 = 29,1% Interpretació del PRAP. Si en la població on s’ha fet l’estudi els individus que han tingut un infart de miocardi deixessin de fumar, el nombre de morts després de l’infart es reduiria en un 29,1% Exemple 12. Relació entre RR i PRAP. Malaltia coronària en el homes que tenien de 35 a 44 anys en l’examen inicial. Estudi Framingham: 16 anys de seguiment Factor de risc en l’examen inicial RR en 16 anys Prevalença en l’examen PRAP* inicial Comentari PAS ≥180 2,8 2% 3% Cor dilatat a RX 2,1 10% 10% La prevalença reduïda i un RR més elevat que el del tabaquisme, comporten un PRAP moderat Tabaquisme 1,9 72% 39% Per l’elevada prevalença i malgrat el RR baix, el PRAP es elevat (39% de la malaltia coronària està associada al tabaquisme) PAS: pressió arterial sistòlica. Shurtleff D. The Framingham study. Washington: US GPO, 1970 Els factors poc comuns (2%) rarament comporten un PRAP elevat Exemple 13. Factors de risc modificables de Malaltia Coronària (EEUU) Magnitud-RR Factor de risc PRAP (recorregut) Forta (RR >4) Cap Moderada (RR 2-4) TA elevada ( 140/90 mmHg) 25 (20-29) Tabaquisme 22 (17-25) Colesterol elevat ( 200 mg/dL) 43 (39-47) Diabetes ( 200 mg/dL) 8 (1-15) Feble (RR <2) Obesitat 17 (7-32) Inactivitat física 35 (23-46) Tabaquisme passiu 18 (8-23) Possible Factors psicològics Ús moderat o elevat d’alcohol Homocisteinemia elevada Agents infecciosos Brownson RC, Remington PL, and Davis JR, eds. Chronic Disease Epidemiology and Control. 2ª ed, Washington: AJPH, 1998 4.1 EXCÉS DE CASOS/INCIDÈNCIA/ MORTALITAT EN UNA POBLACIÓ ATRIBUIBLES A UNA EXPOSICIÓ Si es coneix el percentatge de risc d'una malaltia en una població que és atribuible a una determinada exposició (PRAP), i també el nombre de casos de la malaltia registrats en la població, o la seva taxa, llavors es pot calcular l’excés de casos o taxa deguda a l’exposició: PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] x 100 Nombre de casos succeits en la població/any = N Excés de casos = N x PRAP Exemple 14. Excés de casos de Síndrome de la Mort Sobtada (SMS) a California atribuibles a Tabaquisme Passiu (TP) P= prevalença d’infants de 1-17 anys exposats a TP en les llars = 11,4% (segons: California Tobacco Survey, DHS 2001) RR de SMS = 1,94 (1,55–2,43) (segons: Anderson i Cook, 1997) PRAP = [P(RR-1) / (1+P(RR-1)] = [0,114 (1,94-1) / (1+0,114(1,94-1)] = 0,097 o 9,7% Nombre de casos de SMS succeits a California el 2000 = 222 (segons el DHS, 2001) Excés de morts per SMS atribuibles al TP a California, 2001: N x PRAP = 222 x 0,097 = 21 Exemple 15. Excés de casos de Càncer de Pulmó atribuibles al Tabaquisme en els homes a Catalunya Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4% (segons el Departament de Salut, 1998) Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó (CP): OR = 9,4 (segons l’estudi de casos i controls del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99) PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,444(9,4-1) / (1+0,444(9,4-1)] x 100 = 0,788 o 78,8% Nombre de nous casos de CP a Catalunya/any: 2.561 (segons estimació de l’Institut Català d’Oncologia pel periode 1995-96) Excés de casos de CP atribuibles al Tabaquisme en els homes a Catalunya/any: N x PRAP = 2.561 x 0,788 = 2.020 Exemple 16. Mortalitat per Càncer de Pulmó atribuible al Tabaquisme en els homes a Catalunya Prevalença de tabaquisme en homes a Catalunya: 44,4% (segons el Departament de Salut, 1998) Associació entre Tabaquisme i Càncer de Pulmó (CP): OR = 9,4 (segons l’estudi de casos i controls del Dr. Armadans, Hosp. Vall d’Hebron, 1997-99) PRAP = [P(OR-1) / (1+P(OR-1)] x 100 = [0,418(9,4-1) / (1+0,418(9,4-1)] x 100 = 0,788 o 78,8% Taxa de Mortilitat per CP a Catalunya: 37,7 per 100.000 h.any (segons estimació de l’Institut Català d’Oncologia pel periode 1995-96) Mortalitat per CP atribuible al Tabaquisme a Catalunya: TM x PRAP = 37,7 x 0,788 = 30 per 100.000 h.