HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON PROGRAMA DE FORMACIÓ ESPECIALITZADA

PROGRAMA DE FORMACIÓ ESPECIALITZADA
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON
Amb el vist-i-plau de la subcomissió docent de Crítics el 5 de febrer del 2007
Aprovat en Comissió de Docència el 15 de març de 2007
Introducció
L’Hospital Universitari Vall d’Hebron està acreditat per la formació de tres residents per
any en la Unitat Docent de Medicina Intensiva. El nucli de la unitat docent el forma el
Servei de Medicina Intensiva de l’Àrea General, amb la participació dels Serveis d’Aparell
Digestiu, Anestesia i Reanimació, Cardiologia, Cirurgia Cardíaca, Medicina Interna,
Medicina Intensiva de l’Àrea de Traumatologia, Pneumologia, Patologia Infecciosa i
Urgències.
Tutors de Residents
Dr. Marcelino Báguena
Dr. Joan Ramon Masclans
Dr. Xavier Nuvials
Dr. Joaquim Serra
Caps de Servei de Medicina Intensiva
Dr. Francisco José de Latorre (àrea general)
Dr. Angel José Garnacho (àrea de traumatologia)
INDEX
1. Programa Oficial de Medicina Intensiva adaptat a l’Hospital Universitari Vall
d’Hebron. Datat el juny de 2000.
2. Objectius docents de les rotacions dels residents de Medicina Intensiva, pactats
amb els tutors de les diferents especialitats, i aprovat en Subcomissió Docent de
Crítics, el 11 de maig de 2006.
3. Responsabilitats i autonomia de les habilitats i tècniques a desenvolupar pels
metges interns residents de Medicina Intensiva al llarg del període de residència.
Amb el vist-i-plau de la Subcomissió Docent de Crítics, el 5 de febrer de 2007.
4. Sessions, cursos per a residents, assistència a congressos i recerca.
5. Llibres i revistes recomanades.
2
PROGRAMA OFICIAL
Referències per desenvolupar el Programa adaptat al nostre Centre:
•
Guidelines for a training programme in intensive care medicine. European Society of
Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996; 22: 166-172.
•
Programa de Formación de especialistas de Medicina Intensiva. Ministerio de Sanidad
y Consumo. Ministerio de Educación y Ciencia. Comisión Nacional de Medicina
Intensiva. Aprobado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del
Ministerio de Educación y Ciencia por Resolución de fecha 25 de abril de 1996.
El programa actual es basa en el Nacional del 1996, però actualitzat al nostre Centre l’any
2000, i respecte a les rotacions efectuades durant la residència, actualitzat a gener de
2007.
Actualment la Comissió Nacional de Medicina Intensiva esta en fase d’actualització del
Programa Oficial de la Especialitat, pel que probablement al 2007, el nostre s’adequarà a
aquesta nova actualització oficial.
Definició de la especialitat
Es defineix la Medicina Intensiva com aquella part de la Medicina que s’ocupa dels
pacients amb una patologia que ha assolit un nivell de severitat tal que suposi un perill
vital actual o en potència, susceptible de recuperabilitat. El nostre Centre, està acreditat
per 3 residents per any, essent el nucli de la seva formació la Unitat Docent de Medicina
Intensiva, amb la participació dels Serveis de Medicina Intensiva de l’Àrea General i
Traumatologia, la Unitat Coronaria, Postoperats de Cirurgia Cardíaca, Medicina Interna,
Pneumologia, Digestiu, Urgències i Anestesiologia.
Durada del període de residència formativa com a MIR:
5 anys desprès de la Llicenciatura en Medicina i Cirurgia.
3
Programa de rotacions
Primer període
1º i 2º any
Rotació
Duració
UCI general
3 mesos
Medicina Interna I
3 mesos
Medicina Interna II
3 mesos
Infeccioses
3 mesos
Pneumología
3 mesos
Digestiu (unitat de sagnants)
2 mesos
Urgències
3 mesos
Anestesiología
2 mesos
Segon període
2º i 3º any
Rotació
Duració
Unitat coronaria (UCC)
6 mesos
Dividit en dos períodes de 3 mesos
Postoperats de cirurgia cardíaca
3 mesos
UCI- traumatologia i Grans cremats
4 mesos
Primer període
4º i 5º any
Rotació
Duració
UCI general
22 mesos
4
Rotació optativa
2 mesos
UCI pediàtrica o SEM
Possibilitat de fer una rotació externa
2mesos
Així, en aquests 5 anys, el metge resident de Medicina Intensiva del nostre Centre, haurà
distribuït la seva rotació en la següent proporció: un 47% del temps en la UCI general, un
27% en UCI d’especialitats, i un 27% en especialitats mèdiques. Aquestes rotacions
poden ser flexibles i adaptar-se a casos especials.
5
Objectius específics de la formació en Medicina Intensiva
Durant el període formatiu de 5 anys en el nostre Centre, el Metge Resident en Medicina
Intensiva haurà d’haver-se familiaritzat amb una sèrie d’aptituds pràctiques i coneixements
teòrics. Els objectius de la formació es fonamenten en:
1. Bases del coneixement científic:
a) Medicina Intensiva
b) Fisiopatologia
c) Bioingenieria
3. Habilitats pràctiques
4. Aspectes ètics i sociològics
Aspectes bàsics en la formació teòrica:
Participació en sessions dels serveis per on s’efectua la rotació. Al Servei de Medicina
Intensiva, participació en les sessions de passar la guàrdia (morning), sessions de casos
clínics, sessions bibliogràfiques, sessions de revisió de temes monogràfics, sessions de
mortalitat i en les sessions - classes teorico-pràctiques sobre el temari de medicina crítica.
I. RESPIRATORI
1. Coneixements teòrics:
• Obstrucció de via aèria. Manteniment de via aèria artificial
• Insuficiència respiratòria aguda i crònica aguditzada. Hipoxèmica /
hipercàpnica. Ventilació, circulació pulmonar, intercanvi pulmonar de gasos,
intercanvi perifèric de gasos, equilibri àcid-base, transport d’oxígen,
mecànica pulmonar, alteracions dels muscles respiratoris
• Tests de funció pulmonar
• Edema pulmonar cardiogènic (EAP)
• Lesió pulmonar aguda. Síndrome de destret respiratori agut (SDRA).
Edema pulmonar neurogènic
• Inhalació de fums
• Ofegament
• Agudització greu de l’asma (AGA). Status asmàtic
• Infecció aguda broncopulmonar
• Traumatisme toràcic
• Postoperatori trasplantament pulmonar (uni i bilateral)
• Postoperatori cirurgia toràcica
2. Aptituds pràctiques:
2.1. Maneig de la via aèria artificial:
Obligatori:
• Manteniment de la via aèria permeable
• Intubació orotraqueal
6
Opcional:
• Intubació nasotraqueal
• Cricotiroidotomia
• Traqueostomia percutània
• Utilització màscara laríngia
2.2. Ventilació – oxigenació:
Obligatori:
• Oxigenoteràpia
• Ventilació amb AMBÚ
• Monitorització respiratòria. Invasiva i no invasiva
• Ventilació mecànica no invasiva
• Ventilació mecànica convencional. Modalitats.
Complicacions. Weaning
• Toracocentesi
• Maneig d’un pneumotòrax
• Col.locació de drenatges toràcics (laterals i anteriors)
• Interpretació bàsica de radiologia toràcica portàtil
• Fàrmacs inhalats, nebulitzats i instilats
• Mesures de suport en hipoxèmia refractaria: òxid nítric i
decúbit pron
• Tractament de patologia pulmonar unilateral
Opcional:
• Fibrobroncoscopia per extracció de mostres per cultiu i
aspirar secrecions (terapèutica)
II. CARDIOVASCULAR
1. Coneixements teòrics:
• Xoc: hipovolèmic, cardiogènic, distributiu
• Fisiopatologia circulatòria. Perfusió miocàrdica. Transport d’oxígen.
Microcirculació. Utilització perifèrica d’oxígen. Funció cel.lular endotelial
• Síndrome de disfunció multiorgànica (SDMO)
• Reanimació cardiopulmonar (bàsica i avançada)
• Infart agut de miocardi (IAM). Angina inestable
• Arrítmies cardíaques
• Tromboembolisme pulmonar (TEP)
• Insuficiència cardíaca
• Crisis hipertensives
• Malalties agudes del pericardi. Taponament pericardíac
• Alteracions valvulars agudes. Miocarditis. Miocardiopaties. Endocarditis
• Patologia aòrtica aguda (toràcica i/o abdominal). Desordres vasculars perifèrics
• Complicacions de l’angioplàstia
• Assistència amb baló de contrapulsació aòrtica
• Control postoperatori de cirurgia cardíaca i vascular
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
7
•
•
•
Reanimació cardiopulmonar avançada
Interpretació d’un ECG
Punció i inserció de línies vasculars: arterials (radial, femoral, axilar)
i venoses (mediano-basílica, cefàlica, jugular, subclàvia, femoral,
axilar).
• Interpretació de gasos arterials i equilibri venós
• Cateterització d’artèria pulmonar
• Determinació de cabal cardíac
• Càlcul de paràmetres derivats hemodinàmics
• Tractament amb fàrmacs vasoactius
• Cardioversió elèctrica
• Col.locació de marcapassos transitoris
• Pericardiocentesi
• Terapèutica fibrinolítica
Opcional:
• Ecocardiografia bàsica
III. NEUROLOGIA
1. Coneixements teòrics:
• Perfusió cerebral. Metabolisme i monitorització
• Coma: metabòlic, traumàtic, vascular, anòxic/isquèmic, infecciós, intoxicació
• Traumatisme craneoencefàlic
• Status epilèptic
• Edema cerebral. Hipertensió endocranial. Sistemes de monitorització de la
pressió intracranial (PIC)
• Meningitis. Encefalitis
• Accident vascular cerebral
• Vasospasme cerebral
• Afectacions agudes neuromusculars: Guillain-barré, miastènia gravis,
tètanus
• Lesió medul.lar
• Mort cerebral
• Estat cerebral vegetatiu
• Maneig postoperatori neurocirurgia
• Hipertèrmia maligna. Síndrome neurolèptica maligna
• Emergències psiquiàtriques: temptatives de suïcidi, deliri, depressió, estats
confusionals
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Diagnòstic i maneig d’un coma
• Diagnòstic i control de la mort cerebral
• Punció lumbar
• Monitorització de la pressió intracranial
Opcional:
8
•
•
Mesura de la saturació venosa jugular
Doppler cerebral
IV. RENAL
1. Coneixements teòrics:
• Insuficiència renal aguda
• Alteracions electrolítiques, d’osmolaritat i de balanç de fluids
• Maneig de poliúria i oligúria
• Tècniques de depuració extrarenal
• Púrpura trombòtica-trombocitopènica - Síndrome hemolític-urèmic
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Control balanç hídric i d’electròlits
• Tècniques de depuració extrarenal
V. INFECCIÓS
1. Coneixements teòrics:
• Infeccions comunitàries, nosocomials i oportunistes
• Sèpsia. Mediadors de la sèpsia
• Xoc sèptic
• Infeccions en immunodeprimits, trasplantament i SIDA
• Tractament antimicrobià. Política antibiòtica en Medicina Intensiva
• immunoteràpia
• Descontaminació selectiva del tracte digestiu (SDD)
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Extracció de mostres per a cultius
• Introducció i manteniment de tractament antiinfecciós
• Interpretació de nivell plasmàtic d’antibiòtics
• Tècniques de prevenció d’infeccions nosocomials
• Maneig de cremades i drenatges
VII. HEMATOLÒGIC
1. Coneixements teòrics:
• Defectes en l'
hemostàsia. Trombopènia, coagulació vascular disseminada
(CID)
• Desordres aguts de la coagulació
• Estats hemolítics
• Anèmia aguda i crònica
9
•
•
Anticoagulació i fibrinòlisi
Principis del tractament amb components sanguinis: Concentrats
d’hematíes, plasma fresc, pool de plaquetes, factors específics de la
coagulació, crioprecipitats
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Interpretació del perfil de la coagulació
• Maneig i control de tractament anticoagulant i fibrinolític
• Tractament amb hemoderivats
• Maneig d’una transfusió massiva
VII. GASTROINTESTINAL
1. Coneixements teòrics:
• Hemorràgia digestiva (alta o baixa)
• Profilaxi de l'
úlcera d’estrés
• Pancreatitis aguda
• Peritonitis aguda. Sèpsia abdominal
• Obstrucció intestinal. Ili
• Alteracions vasculars intestinals. Isquèmia mesentèrica
• Megacòlon tòxic. Colitis pseudomembranosa
• Ingesta de corrosius
• Perforació esofàgica
• Malaltia inflamatòria intestinal aguda
• Traumatisme abdominal
• Postoperatori cirurgia abdominal major
• Fracàs hepàtic agut
• Postoperatori trasplantament hepàtic ortotòpic o heterotòpic
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Col.locació de sondes nasogàtriques
• Inserció de baló esofàgic (en HDA per varices)
• Maneig de la profilaxi de les úlceres d’estrés
Opcional:
• Col.locació de sondes duodenals o jejunals
VIII. UROLÒGIC
1. Coneixements teòrics:
• Sèpsia d’origen urinari
• Maneig del sagnat de tracte urinari
10
2. Aptituds pràctiques:
• Sondatge vesical
IX. OBSTÈTRIC
1. Coneixements teòrics:
• Preeclàmpsia, eclàmpsia
• Síndrome de HELLP
• Embolisme amniòtic
• Hemorràgia obstètrica
• Síndrome d’hiperestimulació ovàrica
• Edema pulmonar farmacològic-obstètric
2. Aptituds pràctiques:
• Tacte vaginal
X. METABÒLIC-ENDOCRINOLÒGIC
1. Coneixements teòrics:
• Requeriments energètics. Nutrició enteral – parenteral.
Valoració estat
nutricional
• Valoració de l’estat nutricional
• Crisis tiroidees: hipertiroïdisme, coma mixedematós
• Disfunció suprarenal
• Diabetis mellitus. Cetoacidosi. Coma hiperosmolar. Hipoglicèmia
• Desordres de l’hormona antidiürètica
• Feocromocitoma
• Desordres del calci, fòsfor i magnesi
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Fluidoterapia
• Suport nutricional enteral i parenteral
• Interpretació de les anormalitats àcid-base
• Manteniment de la temperatura corporal
Opcional:
• Calorimetria indirecta
• Plasmafèresi. Indicacions i complicacions
XI. INTOXICACIONS
1. Coneixements teòrics:
• Maneig general de les intoxicacions agudes
• Antídots generals i específics
• Maneig de les complicacions dels pacients drogadictes
11
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Rentat gàstric
• Tècniques d’eliminació i de prevenció de l’absorció
• Diüresi forçada
• Utilització de carbó activat
• Indicacions d’una hemoperfusió
XII. IMMUNOLOGIA I TRASPLANTAMENT
1. Coneixements teòrics:
• Principis generals del trasplantament (donació d’òrgans, manteniment del
donant, implantament de l’injert)
• Postoperatori immediat i complicacions del trasplantament hepàtic
• Postoperatori immediat i complicacions del trasplantament pulmonar
• Postoperatori immediat i complicacions del trasplantament renal
• Rebuig. Immunosupressió
XIII. TRAUMA I CREMATS
1. Coneixements teòrics:
• Lesió medul.lar
• Traumatisme craneoencefàlic
• Maneig del politraumàtic
• Traumatisme toràcic
• Traumatisme abdominal
• Crush injury
• Atenció, tractament i complicacions dels grans cremats
• Electrocució
• Ofegament
• Anafilaxi
• Mossegada i picada d’animals
2. Aptituds pràctiques:
Obligatori:
• Rentat peritoneal
• Reconeixement i maneig d’una lesió medul.lar
• Maneig de grans cremats
Opcional:
• Inmovilització temporal de fractures
12
XIV. SEDOANALGESIA I RELAXACIÓ
1. Coneixements teòrics:
• Sedació. Monitorització
• Analgèsia
• Relaxants neuromusculars
• Utilització de fàrmacs en insuficiència renal i/o hepàtica
2. Aptituds pràctiques:
• Tècniques d’analgèsia loco-regional
XV. VARIS
1. Coneixements teòrics:
• Utilització d’índex de gravetat
• Transport del malalt crític (intra i extrahospitalari)
• Organització d’una UCI
• Aspectes medicolegals en l’entorn del malalt crític
• Aspectes ètics
• Recerca bàsica i clínica
13
OBJECTIUS DOCENTS DE LES ROTACIONS DELS MIRs DE
MEDICINA INTENSIVA
Índex dels objectius per rotacions
1. Medicina Intensiva
2. UCI Traumatologia / Qualitat / Bioètica
3. Unitat Coronaria
4. Unitat Postoperats Cirurgia Cardíaca
5. Anestesiologia
6. Medicina Interna
7. Infeccioses
8. Urgències
9. Pneumologia
10. Aparell Digestiu
11. Cremats
12. Servei Emergències Mèdiques (rotació optativa)
13. UCI Pediatria (rotació optativa)
Tots els objectius han estat pactats amb els tutors de les diferents especialitats, amb el
vist-i-plau del Cap de Servei de Medicina Intensiva, i aprovat en Subcomissió Docent de
Crítics, el 11 de maig de 2006.
Han estat presentats en Sessió de Residents el maig de 2006.
14
OBJECTIUS DOCENTS DE LES ROTACIONS DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
PEL PROPI SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA DE L’ÀREA GENERAL. 2006
SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA DE L’ÀREA GENERAL (UCI): Aquests objectius
s’han consensuat entre els Drs. Joan Ramon Masclans, Xavier Nuvials i Joaquim Serra,
tutors del Servei de Medicina Intensiva de l’Àrea General.
Objectiu: Adquirir coneixements i aptituds en medicina intensiva, durant els 5 anys de
residència. Es desglossaran en tres apartats; en primer lloc la rotació inicial al començar la
residència, quan roten 3 mesos pel Servei; en segon lloc, duran les guàrdies a UCI durant
tota la residència, a l’Àrea General, en tercer lloc durant la rotació de 4rt i 5è any.
ROTACIÓ INICIAL AL PRIMER ANY. (rotació al començar la residència, de 3 mesos)
Coneixements:
Familiarització amb l’àmbit de la medicina crítica. Coneixement del personal i de la
dinàmica de treball al Servei.
Capacitat per detectar els principals problemes dels malalts crítics.
Conèixer el programa informàtic de gestió de malalts (gespac), per fer les notes
d’ingrés i altes.
Fonaments bàsics en ventilació mecànica.
Farmacologia fonamental bàsica en medicina intensiva: fàrmacs vasoactius i
antibioticoteràpia.
www.gencat.net/salut
Habilitats:
Aprendre a fer una correcta anamnesi i història clínica.
Aprendre a fer una exploració física estructurada.
Accessos vasculars arterials i venosos. Ha de fer puncions venoses i arterials i
col·locació de catèters per tècnica de Seldinger.
Maneig de la via aèria artificial.
DURANT LES GUÀRDIES A UCI.
Anar progressant en l’assoliment dels objectius marcats pel programa oficial de la
especialitat, adaptat al nostre Centre, tant de coneixements com d’habilitats.
Implicar-se en la diferenciació de rols entre R-grans (R4 i R5) i R-petits (R1 i R2).
Els R petits hauran d’aprendre el maneig progressiu dels problemes de la guàrdia,
en el pacient agut. Els R grans tindran un paper progressiu en la resolució
d’interconsultes, i atendran el busca-persones d’aturada cardíaca.
15
ROTACIÓ AL QUART I CINQUÉ ANY.
Coneixements:
Capacitat per aplicar els procediments diagnòstics i terapèutics més apropiats en
els malalts crítics.
Valorar i diferenciar els diferents nivells de gravetat de cada pacient.
Assoliment progressiu dels objectius marcats pel programa oficial de la
especialitat, adaptat al nostre Centre.
Habilitats:
Assoliment progressiu de les habilitats necessàries marcades pel programa oficial
de la especialitat, adaptat al nostre Centre.
Capacitat de transmetre coneixements, en forma de presentació de sessions i/o
comunicacions orals.
Participació en sessions, cursos i congressos de la especialitat.
Els MIRs de Medicina Intensiva actuaran tutelats per un metge responsable durant el
quart any de residència, mentre que durant el cinquè any, actuaran amb més grau
d’autonomia, però sempre amb un facultatiu especialista de referència que actuarà com a
consultor, supervisarà el maneig clínic, i serà responsable de signar les altes.
Dr. Joan Ramon Masclans
Tutor de Medicina Intensiva
Dr. Xavier Nuvials
Tutor de Medicina Intensiva
Dr. Joaquim Serra
Tutor de Medicina Intensiva
Barcelona, 2 de maig de 2006
16
OBJECTIUS DOCENTS DE LES ROTACIONS DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
PEL SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA ÀREA DE TRAUMATOLOGÍA ( UNITAT DE
NEUROTRAUMATOLOGÍA). 2006
SERVEI DE MEDICINA INTENSIVA DE L’ÀREA DE TRAUMATOLOGÍA:
Estos objetivos se han consensuado entre el Dr. Àngel Garnacho de Vega (Jefe de
servicio), médicos adjuntos de la unidad y el Dr. Bàguena , tutor del Servei de Medicina
Intensiva de l’Àrea de Traumatología. Rotación de 3 meses.
1. Sistema nervioso
1.1 Objetivos:
Conocer el diagnóstico y tratamiento de las patologías traumáticas críticas del sistema
nervioso.
1.2 Conocimientos:
Escala de Glasgow.
Clasificación del Traumatic Coma Data Bank.
Fisiología y fisiopatología del flujo sanguíneo cerebral y de la presión intracraneal.
Diferentes tipos de edemas. Hipertensión intracraneal.
Monitorización de la hemodinámica cerebral: básica ( PIC,SjO2,PPC) y avanzada (PtiO2,
microdiálisis ).
Tratamiento de la Hipertensión Intracraneal: medidas de primer y segundo nivel.
Analgesia, sedación y Relajación muscular en el paciente con TCE.
Guías de practica clínica en el paciente con TCE.
Criterios clínicos y legales de muerte encefálica.
Manejo del paciente con Infarto arteria cerebral media maligno.
Traumatismo raqui-medulares: fracturas vertebrales sin y con lesión medular. diagnóstico,
exploración y tratamiento del paciente con Lesión Medular aguda.
www.gencat.net/salut
1.3 Habilidades:
Punción lumbar.
Cateterización vena yugular retrógrada.
Conceptos básicos para la valoración TAC craneal.
Monitorización del bloqueo neuromuscular.
Doppler Transcraneal.
1.4 Investigación
Familarización con ensayos clínicos en pacientes con TCE
2. Traumatología:
2.1 Objetivos:
Obtener la capacidad para atender al paciente traumatizado grave.
2.2 Conocimientos:
17
Conocimiento y aplicación de los escores de gravedad del paciente politraumático (AIS,
IIS, RTS, TRISS).
Manejo inicial del politraumatizado
Secuencia diagnóstica en el paciente politraumático (priorización por problemas).
Reanimación básica y avanzada.
Manejo de las pérdidas de sangre, shock traumático.
Diagnóstico y tratamiento del embolismo graso y pulmonar.
Profilaxis del embolismo pulmonar.
Traumatismo torácico
Traumatismo abdominal Síndromes de aplastamiento y compartimentales
Protocolo del paciente con traumatismo abdomino-pelvico.
Traumatismo extremidades y sus complicaciones.
2.3 Habilidades:
Drenaje torácico
Paracentesis
Traqueostomía percutanea: diferentes técnicas
Técnicas de movilización del paciente politraumàtico
Técnicas de inmovilización de miembros y columna
Dr. Marcelino Bàguena
Tutor de Medicina Intensiva
Dr. Angel Garnacho
Jefe de Servicio
Barcelona, 2 de maig de 2006
18
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER LA UNITAT CORONÀRIA DELS MIRs
DE MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 6 mesos
Aquests objectius s’han consensuat amb el Dr. José Barrabés, Tutor del Servei de
Cardiologia.
Objectiu: Adquirir coneixements i aptituds en el malalt coronari i crític cardiològic.
Habilitats:
o
o
o
o
www.gencat.net/salut
Coneixements:
Diagnòstic, diagnòstic diferencial i tractament:
o Insuficiència cardíaca
o Shock cardiogènic
o Síndrome coronària aguda
o Arítmies
o Alteracions valvulars agudes
o Miocarditis
o Miocardiopaties
o Endocarditis
o Patologia aguda del pericardi
o Síndrome aòrtica aguda
Mesures diagnòstiques:
o ECG
o Ecocardiografia bàsica
o Monitorització hemodinàmica
o Coronariografia, cateterisme cardíac, hemodinàmica
o Electrofisiologia: indicacions i metodologia bàsica dels estudis
Mesures terapèutiques:
o Drogues vasoactives, inotròpics, antianginosos, antiarítmics, fibrinolítics,
antitrombòtics
o Pericardiocentesi
o Cardioversió elèctrica
o Marcapassos i desfibril.ladors automàtics implantables
o Baló de contrapulsació aòrtica
o Revascularització percutània
Història clínica i exploració
Utilització proves diagòstiques
Aplicació dels Protocols Clínics del Servei
Accessos vasculars
Dr. Joaquim Serra
Tutor de Medicina Intensiva
Dr. José Barrabés
Tutor de Cardiologia
Barcelona, 28 d’abril de 2006
19
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER LA UNITAT DE POSTOPERATS DE
CIRURGIA CARDIACA DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 3 mesos
Aquests objectius s’han consensuat amb el Dr. Francesc Roma, Cap de la Unitat de
Postoperats de Cirurgia Cardíaca (no hi ha tutor en aquesta unitat).
Objectiu: Valorar l’atenció, diagnòstic de les complicacions i tractament del malalt sotmès
a cirurgia cardíaca.
Habilitats:
o
o
o
www.gencat.net/salut
Coneixements:
Maneig del malalt habitual no complicat
Coneixement de la tècnica de circulació extracorpòria i de parada circulatòria al
quiròfan
Monitorització hemodinàmica: aurícula esquerra, catèter d’artèria pulmonar, PiCCO
Diagnòstic i diagnòstic diferencial de les complicacions més freqüents:
o Hemorràgia
o Shock hemorràgic
o Coagulopatia
o Taponament
o Insuficiència cardíaca
o Shock cardiogènic
o Disfuncions valvulars
o Arítmies
o Blocatges
o Insuficiència respiratòria
o Insuficiència renal
o Infeccions
Maneig i tractament de les complicacions:
o Drogues vasoactives, inotròpics, antiarítmics
o Marcapassos
o Baló de contrapulsació
Aplicació dels Protocols Clínics del Servei
Maneig base de dades
Accessos vasculars
Dr. Joaquim Serra
Dr. Francesc Roma
Tutor de Medicina Intensiva Cap de la Unitat de Postoperats de Cirurgia Cardíaca
Barcelona, 25 d’abril de 2006
20
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER ANESTESIOLOGIA DELS MIRs DE
MEDICINA INTENSIVA
SERVEI D’ANESTESIOLOGIA:
(rotació de 2 mesos). Aquests objectius s’han
consensuat amb la Dra. Miriam de Nadal, cap de secció i tutora d’Anestesiologia.
Objectiu: Capacitat de maneig del pacient en l’intraoperatori de cirurgia programada.
Coneixements:
Avaluació preoperatòria. Càlcul del risc preoperatori (classificació ASA).
Tipus i característiques de la monitorització intraoperatoria.
Requeriments de fluidoteràpia intraoperatoria. Càlcul de pèrdues sanguínies i
balanç hidroelectrolític intraoperatori.
Principis de l’anestesia endovenosa i anestesia inhalatòria.
Coneixement bàsic dels respiradors i circuits anestèsics.
Habilitats:
− Maneig de la via aèria a quiròfan. Intubació orotraqueal i nasotraqueal reglades.
− Accessos vasculars.
− Ventilació mecànica intraoperatoria.
Dra. Miriam de Nadal
Tutora d’Anestesiologia
www.gencat.net/salut
Dr. Joan Ramon Masclans
Tutor de Medicina Intensiva
Barcelona, 5 de maig de 2006
21
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER MEDICINA INTERNA DELS MIRs DE
MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 3 mesos
Aquests objectius s’han consensuat amb la Dra. Roser Solans, Tutora del Servei de
Medicina Interna.
Objectiu: Adquirir els coneixements, aptituds i habilitats fonamentals i necessaris per
atendre i tractar els processos que afecten a diferents òrgans i sistemes dels pacients
adults, fent especial èmfasi en aquelles patologies més prevalents.
Coneixements:
-
Realitzar una correcta entrevista clínica, incloent-hi la valoració de l’estat
funcional, mental i entorn social
Saber interpretar les dades obtingudes durant l’entrevista clínica
Saber indicar les exploracions complementàries bàsiques (analítiques, Rx,
ECG, etc) adequades a cada cas
Conèixer les indicacions de les principals puncions (arterials, venoses, seroses,
intradèrmiques, subcutànees i determinades articulars)
Saber interpretar el resultats de les proves sol·licitades
Elaborar un diagnòstic diferencial i obtenir un diagnòstic de presumpció
Plantejar i prioritzar les opcions terapèutiques
Habilitats tècniques:
Punció arterial i venosa
Realització i interpretació d’un fons d’ull
Realització i interpretació del tacte rectal
Interpretació de l’ECG, Rx tòrax i abdomen
Punció lumbar
Toracocentesi
Paracentesi
www.gencat.net/salut
-
Habilitats comunicatives:
-
Saber donar Informació clara i concisa al pacient i als seus familiars
Ser capaç de presentar casos clínics en les sessions del Servei
Dr. Xavier Nuvials
Tutor de Medicina Intensiva
Dra. Roser Solans
Tutora de Medicina Interna
Barcelona, 3 de Maig de 2006
22
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PEL SERVEI DE MALALTIES INFECCIOSES
DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 3 mesos
Aquests objectius s’han consensuat amb la Dr. Carles Pigrau, Tutor del Servei de
Malalties Infeccioses.
Objectiu: Adquirir coneixements i aptituds en el malalt amb patologia infecciosa.
Coneixements:
Diagnòstic i diagnòstic diferencial:
o Síndrome febril
o Principals infeccions per aparells
o Principals síndromes infeccioses
o Infecció nosocomial
o Infeccions en el malalt immunocompromès, SIDA
Mesures diagnòstiques:
o Analítica
o Cultius, tincions, serologies, PCR
o Tècniques d’imatge
Maneig i tractament de la patologia infecciosa:
o Valoració d’antibiogrames
o Resistències, mecanismes de resistència
o Terapèutica antiinfecciosa
o Tractament de les infeccions per microrganismes multiresistents
o Política antibiòtica
o Mesures d’aïllament
o Profilaxis antiinfecciosa
o
o
o
o
Història clínica i exploració
Utilització de les tècniques diagnòstiques
Tractament en funció de l’antibiograma i política antibiòtica
Aplicació dels Protocols Clínics del Servei
Dr. Joaquim Serra
Tutor de Medicina Intensiva
www.gencat.net/salut
Habilitats:
Dr. Carles Pigrau
Tutor del Servei de Malalties Infeccioses
Barcelona, 28 d’abril de 2006
23
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER URGÈNCIES DELS MIRs DE MEDICINA
INTENSIVA 2006
UNITAT D’URGÈNCIES DE L’ÀREA GENERAL: (rotació de 3 mesos). Aquests objectius
s’han consensuat amb el Cap de la Unitat d’Urgències de l’Àrea General, Dr. Xavier
Jimenez.
Objectiu: Coneixement de l’atenció d’un malalt greu en l’àmbit d’un Servei d’Urgències i
aplicació dels Protocols Clínics d’Actuació al mateix Servei.
Coneixaments:
Capacitat per aplicar els procediments diagnòstics i terapèutics més apropiats en
els malalts urgents – crítics – emergents.
Valorar i diferenciar els diferents nivells de gravetat en l’àmbit d’Urgències.
Diagnòstic diferencial de les diferents patologies urgents, fonamentalment de les
més freqüents a Urgències:
o Insuficiència respiratòria aguda. EAP. Broncospasme
o Dolor toràcic agut (coronari, TEP, dissecció vascular)
o Abdomen agut (mèdic i quirúrgic)
o Hemorràgia digestiva
o Coma (intoxicacions, metabòlic, neurològic – AVC, HSA-)
o Crisis HTA
o Arritmies
Dr. Joan Ramon Masclans
Tutor de Medicina Intensiva
www.gencat.net/salut
Habilitats:
− Toracocentesi.
− RCP en l’àmbit fora d’un Servei de Medicina Intensiva.
− Tractament del xoc inicial.
− Accessos vasculars venosos
− Punció lumbar
− Maneig escales valoració neurològica (Glasgow, Hunt-Hess)
Dr. Xavier Jiménez
Unitat d’Urgències
Barcelona, 22 de març de 2006
24
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER PNEUMOLOGIA DELS MIRs DE
MEDICINA INTENSIVA 2006
SERVEI DE PNEUMOLOGIA: (rotació de 3 mesos). Aquests objectius s’han consensuat
amb el Dr. Ramon Orriols, cap de secció i tutor de Pneumologia.
Objectiu: Valorar l’atenció, diagnòstic i tractament del pacient afecte de patologia
respiratòria tant aguda com crònica, en un Servei de Pneumologia Terciari.
Dr. Joan Ramon Masclans
Tutor de Medicina Intensiva
www.gencat.net/salut
Coneixements:
Diagnòstic diferencial de les patologies més freqüents de l’aparell respiratori:
o Símptomes:
√ Hemoptisi
√ Díspnea
√ Dolor toràcic
√ Vessament pleural
o Patologies:
√ Asma
√ BCNO / Enfisema
√ Tumors toràcics
√ Alveolitis
√ TEP
√ Hipertensió arterial pulmonar
√ Fibrosi pulmonar
√ Pneumònia
√ Trasplantament pulmonar (valoració pre i seguiment post)
Aplicació dels Protocols Clínics del Servei
Maneig del tractament pneumològic:
o Broncodilatadors
o Corticoides
o Antibioticoterapia
o Inmunosupressors
o Oxigenoterapia
o Nebulització de fàrmacs
Habilitats:
Toracocentesi
Exploració física de l’aparell respiratori. Auscultació sorolls respiratoris
Valoració de placa i TAC de tòrax
Dr. Ramon Orriols
Tutor de Pneumologia
Barcelona, 22 de març de 2006
25
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PEL SERVEI DE DIGESTIU-UNITAT DE
SAGNANTS DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 2 mesos
Aquests objectius s’han consensuat amb la Dra. Luisa Guarner, tutora del Servei de
Digestiu.
Objectiu: Adquirir coneixements i aptituds necessaris per atendre als pacients amb
hemorràgia digestiva i patologia digestiva aguda (malaltia inflamatòria intestinal).
Coneixements:
1.- Hemorràgia digestiva
-
-
-
Valoració de l’hemorràgia digestiva i estudi de l’etiologia
Factors de risc i estratifificació dels pacients en grups de risc
Estratègia terapeútica i monitorització
o Reposició de volèmia
o Transfussió d’hemoderivats (hematies, plasma fresc i factors de
coagulació
o Correcció de la coagulació en malalts anticoagulats
Estratègia diagnòstica i les indicacions de:
o Fibrogastroscòpia
o Colonoscòpia
o Arteriografia
Tractament inicial i indicacions de:
o Tractament farmacològic
o Tractament endoscòpic
o Sonda de Sengstaken-blakemore
o Sonda de Linton-Nachlas
o Shunt porto-sistèmic instra-hepàtic trans-iugular (TIPS)
o Cirurgia
Classificació evolutiva de la hemorràgia digestiva
Tractament de la recidiva
Tractament de la cicatrització y profilaxi de la recidiva de la ulcera gàstrica i la
hemorràgia
Profilaxis primària i secundària de la hemorràgia digestiva alta per varius
esofàgiques
Profilaxi de les ulceres d’estrès
www.gencat.net/salut
-
2.- Malaltia inflamatòria intestinal
-
Diagnostic de la malaltia inflamatòria intestinal
26
-
Tractament de la malaltia inflamatòria intestinal
Complicacions de la malaltia inflamatòria intestinal
Habilitats:
-
Col·locació de SNG
Col·locació de sonda de Sengstaken-Blakemore
Col·locació de sondes naso-ieiunals (opcional)
Dr. Xavier Nuvials
Tutor de Medicina Intensiva
Dra. Luisa Guarner
Tutora de Digestiu
Barcelona, 3 de maig de 2006
27
OBJECTIUS DOCENTS DE LES ROTACIONS DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
PER L’UNITAT DE CREMATS DE L’ÀREA DE TRAUMATOLOGÍA. 2006
SERVICIO DE CIRUGIA PLÀSTICA: UNIDAD DE QUEMADOS
TRAUMATOLOGIA:
DEL ÀREA
DE
Estos objetivos han sido consensuados con el Dr. Vicente García, Tutor de Residentes de
la especialidad de Cirugía Plástica y Quemados. Rotación de 1 mes.
Objetivos:
Capacitar al medico residente para la asistencia inicial al paciente quemado grave o
inhalado, manejando la resucitación y prevención de complicaciones.
Conocimientos:
Valoración de la superficie corporal quemada
Conocer las diversas etiologías de las quemaduras
Diagnóstico y Tratamiento del síndrome. compartimental
Resucitación y manejo de fluidos en el gran quemado
Quemaduras eléctricas y químicas.
Lesiones por frío y radiación.
Inmunologia en quemaduras.
Rabdomiolisis
Alteraciones metabólicas y nutrición del quemado.
Profilaxis y tratamiento de la infección en quemaduras.
Dr. Marcelino Bàguena
Tutor de Medicina Intensiva
www.gencat.net/salut
Habilidades:
Cateterización de vías centrales en el quemado crítico
Manejo de la vía aérea en pacientes con traumatismo facial complejo y gran quemado.
Dr. Vicente Garcia
Tutor Cirugía Plástica y Quemados
Barcelona, 2 de maig de 2006
28
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PEL SEM DELS MIRs DE MEDICINA
INTENSIVA DE L’HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D’HEBRON DE BARCELONA. 2006
SERVEI D’EMERGÈNCIES MÈDIQUES (SEM): (rotació optativa de 1-2 mesos). Aquests
objectius s’han consensuat amb el Dr. Xavier Jimenez, Director del Departament de
Gestió del Coneixament del SEM.
Objectiu: Adquirir coneixaments i aptituds en medicina emergent extrahospitalaria.
Coneixements:
Capacitat per aplicar els procediments diagnòstics i terapèutics més apropiats en
els malalts urgents – crítics – emergents, en el medi extrahospitalari.
Efectuar diagnòstic diferencial en les principals patologies emergents, fora de
l’àmbit hospitalari:
o Insuficiència respiratòria aguda. EAP. Broncospasme
o Dolor toràcic agut (coronari, TEP, dissecció vascular)
o Abdomen agut (mèdic i quirúrgic)
o Hemorràgia digestiva
o Coma (intoxicacions, metabòlic, neurològic – AVC, HSA-)
o Crisis HTA
o Arritmies
Valorar i diferenciar els diferents nivells de gravetat en l’àmbit extrahospitalari, i la
seva implicació en l’avaluació d’on s’ha de derivar cada pacient.
Habilitats:
Aplicació dels protocols clínics d’actuació del SEM en patologies emergents.
Dr. Xavier Jimenez
SEM
www.gencat.net/salut
Dr. Joan Ramon Masclans
Tutor de Medicina Intensiva
Barcelona, 22 de març de 2006
29
OBJECTIUS DOCENTS DE LA ROTACIÓ PER LA UNITAT DE CURES INTENSIVES
PEDIÀTRICA DELS MIRs DE MEDICINA INTENSIVA
Rotació de 3 mesos (optativa)
Aquests objectius s’han consensuat amb el Dr. , Tutor del Servei de Medicina Intensiva
Pediàtrica.
Objectiu: Adquirir els coneixements i aptituds bàsiques per comprendre el maneig del
pacient crític pediàtric, fent especial èmfasi en els trets diferencials respecte l’assistència
dels pacients adults.
Coneixements:
-
Bases fisiològiques diferencials del pacient pediàtric
Monitorització bàsica respiratòria i hemodinàmica
Peculiaritats en els venosos/vasculars i vies alternatives d’administració de
fàrmacs i fluids
Trets diferencials de la via aèria artificial en pacients pediàtrics
Característiques diferencials de la ventilació mecànica en el pacients pediàtrics
Característiques diferencials del suport vasoactiu
Nocions bàsiques de farmacologia pediàtrica
Homeostasi (balanç hídroelectrolític i equilibri àcid-base)
Trets diferencials del transport intra-hospitàlari de pacients pediàtrics
Nocions de suport transfussional pediàtric
Recomanacions de suport vital bàsic i avançat pediàtric
Habilitats:
Història clínica i exploració física
Intepretació dels test analítics bàsics
Interpretació de l’ECG
Interpretació de la radiologia convencional de tòrax, abdomen, crani
Oxigenoteràpia
Instrumentació bàsica de la via aèria
Suport vital bàsic pediàtric
Dr. Xavier Nuvials
Tutor de Medicina Intensiva
www.gencat.net/salut
-
Dr. M. Pujol
Tutor de Pediatria (UCIP)
Barcelona, a 3 de maig de 2006
30
NIVELL DE RESPONSABILITAT I D’AUTONOMIA DELS MIRs DE
MEDICINA INTENSIVA
Consensuat pels Tutors de la especialitat, amb el vist-i-plau del cap de Servei, i presentat
als MIR del Servei el 18-01-07, i també amb el vist-i-plau de la Subcomissió Docent de
Crítics del 2 de febrer de 2007.
Nivell de responsabilitat
A Medicina Intensiva hem estructurat 3 categories generals, subdividint la segona en 2
subcategories, de responsabilitat:
−
•
Nivell de responsabilitat 1: Activitats realitzades directament pel resident
sense necessitat de supervisió directa. El resident fa i després informa, però el
facultatiu responsable sempre estarà localitzable.
•
Nivell de responsabilitat 2:
o
2.a: Activitats realitzades directament pel resident sota supervisió del
facultatiu responsable, que estarà pròxim.
o
2.b: Activitats realitzades directament pel resident sota supervisió directa
(amb presència física) del facultatiu responsable.
Nivell de responsabilitat 3:: Activitats realitzades pel personal sanitari del Centre
i observades i/o assistides en la seva execució pel resident.
A Medicina Intensiva estructurem aquests nivells amb la següent categorització, en funció
de l’any de residència:
MIR-1: Nivell de responsabilitat 3. Al final del primer any, ha de poder assolir el
nivell 2.b, en pràcticament totes les habilitats i tècniques.
MIR-2: Nivell de responsabilitat 2.b. Al final del primer any, ha de poder assolir el
nivell 2.a , en pràcticament totes les habilitats i tècniques.
MIR-3: Nivell de responsabilitat 2.a, si bé en determinades ocasions pot tenir el
nivell 2.b a criteri del facultatiu responsable.
MIR-4: Nivell de responsabilitat 1 ó 2.a, en funció del facultatiu responsable.
MIR-5: Nivell de responsabilitat 1.
Sempre però hi haurà un facultatiu especialista responsable final dels actes dels MIR.
31
Nivells d’autonomia:
•
•
•
Nivell d’autonomia 1: Habilitats que els residents ha de practicar durant la
formació i en les que han d’assolir autonomia complerta per la seva realització.
Nivell d’autonomia 2: Habilitats que els residents han de practicar durant la
formació encara que no arribi necessàriament a ser autònom per la seva
realització.
Nivell d’autonomia 3: Habilitats que requeriran un període de formació
adicional un cop finalitzada la formació general.
Els MIR de Medicina Intensiva, hauran d’acabar amb un nivell d’autonomia 1 en totes les
habilitats i tècniques que consten com a obligatòries al programa oficial, al final del
període de residència.
32
SESSIONS. CURSOS PER A RESIDENT. ASSISTÈNCIA A
CONGRESOS. RECERCA
Sessions pròpies del Servei:
•
Sessió cada dimarts i dijous a les 8:45 h, dins d’un programa anual reconegut pel
Consell de Formació Continuada.
•
També hi ha sessions de casos clínics i una mensual amb Anatomia Patològica, i
de mortalitat.
•
Sessió de neurocrítics els dimecres a les 15 h.
Sessions específicament docents per a Residents:
•
Sessió cada dimarts a les 16 h, dins d’un programa formatiu teòric anual,
comprenent també un curs de RCP avançada i de doppler transcranial.
Cursos per a residents:
•
La Societat Catalana de Medicina Intensiva (SOCMIC) organitza una reunió
mensual oberta a tots els interessats, d’actualització en temes de crítics.
•
La SOCMIO també organitza unes jornades docents anuals, a la que poden
assistir el màxim número dels MIR del Servei.
•
La Societat Espanyola de Medicina Intensiva, Crítica i Unitats Coronaries
(SEMICYUC) organitza unes jornades docents anuals, a la que poden assistir tots
els MIR-4 i 5 del Servei.
•
Hi ha cursos de Doctorat i d’altres temàtics com de neurocrítics, ventilació
mecànica, ecocardiografia, als que s’hi facilita l’assistència dels residents.
Assistència a Congressos:
•
El Servei facilita al màxim l’assistència als congressos català, espanyol i europeu,
donant prioritat als residents que presentin alguna comunicació. Per facilitar
33
l’assistència als congressos català i espanyol s’ha de ser membre de les Societats
científiques per poder obtenir les beques que concedeixen.
•
També s’intenta facilitar l’assistència una vegada durant la residència al Simposi
anual de Medicina Intensiva de Brussel·les.
Recerca:
•
Es recomanarà que el resident assisteixi a algun Curs de Metodologia de la
Recerca que s’imparteixi.
•
Es facilitarà al resident la seva incorporació en les línies de recerca del Servei.
•
Se’l promourà per preparar comunicacions als congressos de l’especialitat, així
com a redactar articles per les revistes amb factor d’impacte.
•
S’estimularà que busqui alguna línia de treball que pugui ser l’embrió d’una futura
Tesi Doctoral.
34
LLIBRES I REVISTES RECOMANADES
LLIBRES:
Llibres de Medicina Intensiva:
• Hall JB. Principles of critical care. McGraw How
• Irwin RS. Intensive care med, Irwin and Ripe’s. Little Brown
• Webb AR. Oxford textbook of critical care
• Berk JL, Sampliner JE. Handbook of critical care.Little, Brown and Co.
Llibres de Patologia infecciosa:
• Mandell, Douglas, Bennett. Principles and practice of infectious dis. Churchill Living
ed.
Llibres de Fisiologia de Respiratori i ventilació mecànica:
• Nunn JF. Nunn’s applied respiratory physiology. Ed Butterworth Heinemann
• Bartlett RH. Fisiopatologia en medicina intensiva. Ed Masson –Little, Brown
• Perel A, Stock MC. Mechanical ventilatory support. Williams and Wilkins
• Net A, Benito S. Ventilación mecánica. Doyma
• Tobin MJ. Principles ans practice of mechanical ventilation. McGraw Hill.
Llibres de Toxicologia:
• Olson KR. A Lange clinical manual: Poisoning and drug overdose.
• Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. Williams and Wilkins
Llibres de Farmacologia:
• Chernow B. Essentials of critical care pharmacology. Williams and Wilkins
Llibres de Tècniques:
• Rippe JM i cols. Procedures and techniques in intensive care medicine. Little,
Brown co.
REVISTES:
• Intensive Care Medicine (de la European Society of Intensive Care Med.)
• Current Opinion in Critical Care Medicine (revisió per temes)
• Critical Care Medicine (de la American Critical Care Society -CCS-)
• American Journal Respiratory Critical Care Medicine (de la American Thoracic
Society)
• Medicina Intensiva (de la Sociedad Española de Medicina Intensiva -SEMICYUC-)
• Anesthesiology
• Chest
• New England Journal of Medicine
• The Lancet
• Medicina Clínica
35
PÀGINES WEB:
•
•
•
•
•
•
http://www.vhebron.es - agència recerca i docència HVH - biblioteques
http://www.healthgate.com/freemedline - recerca bibliogràfica -medlinehttp://www.medscape.com - recerca bibliogràfica -medlinehttp://www.google.com - buscador general
http://www.yahoo.com - buscador general
http://www.comb.es - dins la pàgina del col.legi de metges de barcelona, es pot
accedir a diferents recursos
36