1. INTRODUCCIÓN A pesar de los avances producidos en su diagnóstico y tratamiento, las enfermedades infecciosas son aún causas frecuentes de morbilidades y mortalidades en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria a lo largo y ancho del planeta. Representan un grave “problema de salud pública”, no sólo en los países del Tercer Mundo, donde constituyen la causa más frecuente de muertes, sino también en los países desarrollados; en los que se ha detectado en años recientes incrementos de sus prevalencias. Las aparentes razones de ello se fundamentan en los aumentos de las expectativas de vida de la población general, y de enfermos con patologías crónicas o estados de inmuno-deficiencias (13). Los Servicios de Emergencias Hospitalarias (SEH) atienden un número importante de pacientes con enfermedades infecciosas, estimándose representan entre el 5 y el 15% del total de casos asistidos, generando una importante proporción de internamientos (4, 26). Las infecciones en emergencias se caracterizan por ser fundamentalmente adquiridas en la comunidad, afectando a pacientes sin distinciones de edades – sexos status socioeconómicos - credos, etc. Su espectro de gravedad es muy variable, y puede fluctuar desde procesos banales (lo más frecuente); hasta algunas potencialmente letales en un porcentaje indeterminado de casos (15, 16). La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que las infecciones respiratorias agudas (IRA's) se encuentran entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad. Afectan a toda la población pero mayormente a los menores de 5 años y a los adultos mayores, y son las asistidas con mayor frecuencia en los 1 SEH, representando del 3,2 al 10% del total de sus consultas; y el 30,7% de las infecciones totales asistidas en dicho nivel (44). Las IRA's son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por diversos agentes, que afectan cualquier punto de las vías respiratorias; y generalmente se describen dichas entidades nosológicas acorde con el lugar anatómico donde predominan los síntomas y/o signos clínicos. La mayor parte de las IRA's tienen lugar de forma epidémica en los meses de invierno, y en su etiología se involucran mayormente los virus respiratorios (rinovirus / adenovirus / influenza / parainfluenza, etc.), aunque también juegan un papel fundamental algunas bacterias y otros microorganismos. Existe consenso en que una proporción importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio presentan esta etiología (14). El término "aguda" no necesariamente significa gravedad, significa que “el problema” tiene menos de 15 días de existencia. En la práctica asistencial, se clasifican en: Infecciones Respiratorias Agudas Altas – aquellas que se localizan por encima de la epiglotis. Infecciones Respiratorias Agudas Bajas – aquellas que se localizan a nivel de la epiglotis o por debajo de ésta. Una clasificación accesoria las denomina como: complicadas y no complicadas (5). Cuando un paciente pediátrico de cualquier edad es asistido por IRA's, es importante reconocer y valorar adecuadamente tanto los signos generales de enfermedad respiratoria, como los signos precoces de gravedad. Una adecuada evaluación y valoración es la clave para la administración del tratamiento pertinente o para el internamiento y prevención de las complicaciones. 2 2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS 2.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de las Infecciones Respiratorias Agudas de los pacientes pediátricos como “problema de salud” en el área de Emergencia del Hospital IESS de Milagro. Años 2010 y 2011. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinación de la prevalencia según grupos etarios y sexos. Determinación de la procedencia de la muestra de estudio. Identificación de la necesidad asistencial de los pacientes asistidos. Caracterización de los síntomas y signos más frecuentes. Evaluación de la presencia y tipo de complicaciones. 2.3 HIPÓTESIS Los casos de infecciones respiratorias agudas (IRA's) en el servicio de emergencias pediátricas, del Hospital del IESS de Milagro, representan un problema de salud pública provincial, y su prevalencia supera el 60% del total de los casos asistidos pediátricos. 2.4 Variables Dependiente Infección respiratoria aguda Independiente Pertinencia de la consulta en el área de emergencia. Intercurrentes Edad Sexo 3 Procedencia Signos y síntomas clínicos. Complicaciones. 2.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES DEFINICION ES Enfermedad de las vías respiratorias de menos de 15 días de evolución Necesidad inaplazable de asistencia médica de Emergencia Diferencia en años entre el nacimiento y la actual Diferencia de géneros DIMENSION ES Altas Bajas INDICADOR ES Cifras según tipos Tributario No tributario Cifras según categorías < 1 año 1-4 años 5-9 años Cifras según grupos etarios Masculino Femenino Procedencia Lugar habitual de residencia Síntomas y signos clínicos Manifestacion es referidas o evidenciables de una enfermedad Urbano Periurbano Rural Fiebre Tos Obstrucción nasal Rinorrea Número de niños Número de niñas Cifras según grupos Infección Respiratoria Aguda Pertinencia de la consulta en el área de Emergencia Edad Sexo 4 Cifras según acotaciones de las historias clínicas Otalgia Otorrea Odinofagia Expectoración Otras Complicacion Estado o es manifestacione s de empeoramient o dependientes de un estado previo 5 Respiratorias Digestivas Neurológicas Generales Otras Cifras según diagnósticos asentados en las historias clínicas 3. MARCO TEÓRICO CONCEPTO Se definen como infecciones respiratorias agudas (IRA's) a un conjunto de enfermedades transmisibles del aparato respiratorio, de diferentes etiologías y características clínicas que engloban aquellos procesos con duración cronológica de hasta 15 días (12). SÍNTESIS ANATÓMICA DEL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio se divide en dos partes, y está conformado con los siguientes órganos: Vías aéreas superiores – oído medio / fosas nasales / faringe / laringe. Vías aéreas inferiores – tráquea / bronquios / pulmones (42). SÍNTESIS FISIOLÓGICA RESPIRATORIO DEL APARATO Su función principal es la de llevar el oxígeno atmosférico hacia los pulmones, donde se intercambia con el dióxido de carbono resultante del metabolismo celular (Ídem). EL SISTEMA INMUNE Y EL APARATO RESPIRATORIO El sistema inmunológico se desarrolla hasta la etapa escolar, esto se relaciona con el hecho de la vulnerabilidad a infecciones respiratorias agudas de los niños menores de 5 años. La nariz cumple una función primordial ya que tiene como función filtrar, calentar y humedecer el aire inspirado, que permite 6 proteger al organismo contra microorganismos patógenos que causas enfermedades frecuentes incluso muertes individuales y colectivas. Existen mecanismos que actúan como defensa de los organismos ante el polvo o elementos extraños de las vías aéreas que son la tos, la expectoración, el estornudo y el proceso de movimiento ciliar, que permiten movilizar y evacuar hacia el exterior, el moco que se forma en las tubuladuras respiratorias y limitan el paso de la ventilación espontanea. “En momentos en la que las enfermedades emergentes y reemergentes reciben gran atención de la comunidad científica, por su trascendencia actual y repercusión futura, las IRA se mantienen como “un problema de salud” que conjuntamente con las enfermedades diarreicas y la malnutrición son las principales causas de muerte en los niños de países subdesarrollados” (30). EPIDEMIOLOGÍA Las IRA's son las causas más frecuentes de morbilidad en el mundo, y también de elevadas mortalidades particularmente en los países en desarrollo; fundamentalmente en menores de 5 años, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas transmisibles y no transmisibles. Sus agentes etiológicos más frecuentes son los virus, siendo los más importantes por su severidad y alta transmisibilidad los virus influenza A y B, y el virus sincitial respiratorio (VSR). Los agentes bacterianos, principalmente el Streptococcus pneumoniae (Neumococo), y el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), son las causas más frecuentes de los agentes bacterianos. Más de 4 millones de niños menores de 5 años, mueren por IRA's todos los años; una gran parte de ellos en países en vías de desarrollo. La causa de la mayoría de estas muertes es la 7 neumonía. Se conoce que las neumonías no asociadas con el sarampión producen el 70 % de estas muertes; las neumonías post sarampionosas el 15 %; la tosferina el 10 %, y los síndromes de bronquiolitis y croup el 5 %. En los países desarrollados, es el Neumococo el agente más frecuente de neumonías fatales, cada año alrededor de 150.000 niños menores de 5 años de los países de la Región mueren por neumonía. Estas muertes anuales por neumonía, ocurren principalmente en los países menos desarrollados de la Región (Bolivia – Haití – Perú -- Ecuador – México – Nicaragua – Guatemala - nordeste del Brasil) que acumulan cerca del 90% de las mismas. El costo del tratamiento de las IRA's es elevado, por pérdidas económicas (ausentismo escolar y laboral) y gastos en medicamentos, hospitalizaciones, etc. (18). En el 75 % de las IRA's se prescriben antibióticos, que la mayoría de las veces son innecesarios, con lo que se incrementan los costos y la resistencia bacteriana. Además en el mundo se malgastan todos los años 8 billones de dólares en medicamentos utilizados para tratar los síntomas, con resultados escasos o totalmente nulos. ETIOPATOGENIA El aparato respiratorio está expuesto en cada inspiración a múltiples agente agresores; sin embargo, gracias a los mecanismos de defensa local de que dispone; cuando inciden factores anatómicos o fallos en los mecanismos de defensa, éstos penetran las barreras biológicas y producen respuestas locales, sistémicas o mixtas (17, 29, 36). 8 TIPOS CLÍNICOS DE INFECCIONES RESPIRATORIA AGUDAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS No complicadas Catarro común o rinofaringitis aguda - enfermedad viral agua, generalmente auto limitada y carácter benigno. Los virus más implicados son: rinovirus – adenovirus – coronavirus – parainfluenza - sincicial respiratorio -influenza A - Coxsackie A. El periodo de incubación fluctúa entre dos y cinco días Constituye 50% de las infecciones de las vías respiratorias superiores. Faringoamigdalitis con vesículas, nódulos y ulceraciones inflamación de las estructuras mucosas y submucosas de la orofaringe. La mayoría de los casos de faringoamigdalitis aguda se deben a una infección viral y los adenovirus son los agentes etiológicos más frecuentes. Faringoamigdalitis con exudados y membranas – son similares a las precedentes, pero más agresivos clínicamente. Generalmente aparecen exudados o membranas sobre la superficie mucosa. No tienen signos patogneumónicos, y solo se evidencian con exámenes microbiológicos. Un 70% tiene origen estreptocócico, y un 30% a expensas de S. aureus – H. influenzae – N. meningitides – M. catarrhalis – C. difteriae. El estado de “portador sano” puede persistir por meses después de un proceso agudo. Complicadas Otitis media aguda – proceso inflamatorio del oído medio, muy frecuente entre los 6 y 13 meses o entre los 5 – 6 años. Clínicamente puede resultar aparatoso por el dolor o la otorrea si se hace supurativa. El diagnóstico generalmente se realiza por otoscopia convencional donde se aprecia enrojecimiento y/o 9 abombamiento del tímpano. Complicaciones como la mastoiditis son raras con la antibioticoterapia. Sinusitis – inflamación aguda y/o crónica de la mucosa de los senos paranasales. Etiológicamente se relacionan con virus, bacterias y hongos. Pueden ser favorecidas por malformaciones locales. En un 50 a 60% son procesos autolimitados. Absceso periamigdalino o retrofaríngeo – complicación de infecciones del tracto respiratorio alto como amigdalitis aguda, sepsis dentaria, otitis media aguda y/o sinusitis aguda. Son colecciones purulentas que afectan a los espacios entre las fascias del cuello y sus contenidos. Los agentes causales en orden de frecuencia son: Streptococcus – S. aureus – Neisseria - Klebsiella pneumoniae - bacilo tuberculoso - bacteroides (anaerobios). Con independencia de la antibioticoterapia a la que son tributarios, muchas veces reclaman drenaje quirúrgico. Mastoiditis – proceso inflamatorio propagado desde la caja timpánica al sistema neumático del hueso temporal. Conduce a una fusión supurada del hueso. Cuando la neumatización es muy importante puede extenderse a la punta del peñasco (petrositis) y en raras ocasiones a la diploe del hueso temporal (osteomielitis del hueso temporal). Es actualmente una complicación infrecuente de la otitis media, gracias a los antibióticos. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS No complicadas Epiglotitis - es un proceso inflamatorio agudo de las estructuras de la supraglotis, que puede obstruir completamente la vía aérea superior. Clásicamente ocurre entre los 2 y los 6 años. Su incidencia aumenta en épocas de invierno. El agente etiológico en el 90% de los casos es el Haemophylus influenzae tipo B, y el 10% restante lo comparten E. betahemolítico del grupo A – S. 10 aureus – S. Pneumoniae – H. parainfluenzae - Pseudomona sp Klebsiella sp – varios virus. Laringitis aguda – proceso inflamatorio agudo de la laringe, que se caracteriza por tos metálica ¨perruna¨, voz ronca y estridor inspiratorio. Se presenta mayormente en los niños de 6 meses a 3 años. El episodio típico se presenta asociado a infección respiratoria alta de más de 5 días de duración. Los agentes etiológicos más frecuentes son: virus Parainfluenza tipos 1 y 2, y Sincitial respiratorio. Actualmente no es frecuente el crup membranoso causado por el Corynebacterium difteriae. Si el Crup es grave se requiere ingreso hospitalario inmediato y medidas terapéuticas urgentes para mantener el flujo ventilatorio. Pseudocrup nocturno o laringitis espasmódica– es un proceso inflamatorio de la laringe. Puede ser recurrente, y típicamente sus manifestaciones son nocturnas. Es frecuente entre 1 y 3 años. No existe consenso en relación a su etiología que se postula que puede ser de origen viral o alérgico. Laringotraqueobronquitis o crup es una enfermedad respiratoria que incide generalmente entre los 3 meses y los 5 años. Representa entre el 15-20% de todas las enfermedades respiratorias en ese grupo de edades. Se caracteriza por tos perruna, estridor inspiratorio y afonía / disfonía. Las principales causas lo son los virus del catarro común, aunque también por depender de bacterias, alergias, irritantes inhalados o por reflujo gastroesofágico. Bronquitis – es un proceso inflamatorio generalmente autolimitado de las vías respiratorias inferiores (tráquea y bronquios). Puede ser aguda y crónica. La etiología viral es responsable de más del 90% de los casos, en tanto que el restante 10% de los casos de bronquitis aguda tiene origen bacteriano. Entre sus signos y síntomas, predominan la fiebre y dolor 11 retroesternal; pero el más característico es la tos persistente que puede ser seca y/o productiva. Puede representar en las formas crónicas manifestación de una alergia con “órgano diana” a dicho nivel. Neumonía intersticial (bronquiolitis) – enfermedad respiratoria habitualmente epidémica, de inicio súbito, con sibilantes de predominio espiratorio, y signos acompañantes de infección vírica como son coriza, otitis, fiebre. Habitualmente afecta entre los 6 y 24 meses. En su diagnóstico diferencial hay que considerar la crisis aguda de asma bronquial por la severidad que puede alcanzar. Neumonía lobar – es un proceso infeccioso del espacio aéreo distal y parénquima. Es una entidad muy frecuente en la práctica clínica con implicaciones sanitarias importantes por su frecuencia, costo económico y social; y por la mortalidad asociada. Afecta a un lóbulo pulmonar completo, o a un segmento de éste. Las neumonías en general pueden clasificarse: en función del agente casual – por su localización anátomo macroscópica - en función de la reacción del huésped - en función del ámbito de adquisición (adquiridas en la comunidad y nosocomiales). Bronconeumonía – es un proceso patológico que se caracteriza por el edema agudo de la estructura pulmonar que limita el normal funcionamiento de la unidad anatómica y fisiológica de los pulmones. Las causas más frecuentes son de origen bacteriano, viral o por hongos. Los síntomas son hipertermia, tos, expectoración, dificultad al respirar y malestar generalizado. La imagen radiológica detalla consolidación parcheada en el parénquima pulmonar. 12 Complicadas Atelectasia – denomina al colapso obstructivo de una parte o de todo el pulmón, ocasionado por una obstrucción de las vías aéreas, generalmente bronquios y bronquiolos. Etiológicamente es debida a complicaciones anestésicas - reposo prolongado en cama con pocos cambios posturales - obstrucción de las vías respiratorias por objetos extraños - obstrucción de las vías respiratorias por acúmulos excesivos de moco – tumoraciones. Neumotórax – acúmulo de gas en la cavidad pleural. Los síntomas iniciales son un brusco e intenso dolor en el tórax acompañado de una dificultad respiratoria de calidad variable (punta de costado). Si el volumen es pequeño, suele regresar espontáneamente, pero si es de gran tamaño requiere de un drenaje quirúrgico. Etiológicamente son consecuencia de ruptura de bullas superficiales - secundarios a lesiones estafilocócicas – a linfangiomatosis - a tuberculosis pulmonar – a conectivopatías con toma pulmonar – a neumonías y bronconeumonías - a traumas o heridas perforativas - espontáneas (neumotórax idiopático). Absceso pulmonar - proceso supurativo que resulta en la destrucción de parénquima pulmonar, que progresa a necrosis e involucra una o más áreas del pulmón, con la formación de una cavidad que contiene material purulento. Inicialmente es indistinguible de una neumonía localizada. Los abscesos pulmonares se clasifican en primarios y secundarios, primarios son los ocurridos en niños previamente sanos, y secundarios, aquellos que sucedieron en niños con condiciones médicas predisponentes (inmunosupresión enfermedades que favorezcan la aspiración - prematurez - desnutrición severa alteraciones metabólicas - patologías neurológicas - fibrosis quística, etc). 13 “Neumomediastino - indica la presencia de aire en el mediastino. No es frecuente. Puede ser causada por lesión o enfermedad, y ocurre con mayor frecuencia cuando el aire se filtra desde cualquier parte del pulmón o vías respiratorias hacia el mediastino El aumento en la las vías respiratorias puede ser causado por: tos excesiva – inflamaciones de las vías aéreas - aumentos de la presión intraabdominal – vómitos”. (1, 5, 8, 10, 13, 14, 39, 43). FACTORES DE RIESGO PARA LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Ambientales Contaminación ambiental intra o extradomiciliaria Tabaquismo pasivo en los niños Deficiente ventilación de la vivienda Cambios bruscos de temperatura Contacto con personas enfermas de IRA Individuales Edad (la gravedad es mayor en menores de uno y de 5 años) Bajo peso al nacer Ausencia de lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida Malnutrición por defecto Infecciones previas con / sin recurrencia Esquema incompleto de vacunación Avitaminosis A y C Sociales Hacinamiento Piso de tierra en la vivienda. VIH de transmisión vertical Madre de baja instrucción o adolescente (23, 28, 33) SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Febrícula o fiebre de calidad variable Otalgia 14 Otorrea serosa, mucosa o serohemática Obstrucción nasal Rinorrea serosa, mucosa o serohemàtica Odinofagia Hiperemia orofaringea Tos seca o húmeda Dificultad inspiratoria o expiratoria Estridor (ronquido o “tos perruna”) Quejido inspiratorio Polinepnea rápida y superficial Tiraje intercostal, subcostal o total Cianosis (20, 32) EL DIAGNÓSTICO EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Generalmente el diagnóstico de las IRA's altas de etiología viral se orienta por el cuadro clínico y se puede confirmar por medio de exámenes de laboratorio (detección de antígenos en muestras respiratorias - serología [anticuerpos clases Ig G e Ig M] cultivos especiales - técnicas de amplificación de ácidos nucleicos [reacción de la polimerasa en cadena o PCR]). Sin embargo, la elevada prevalencia de las infecciones respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolución autolimitada y la ausencia de terapias específicas determinan que los clínicos rara vez requieran identificar el agente causal para el manejo adecuado de los enfermos. En los casos de otitis media y amigdalofaringitis, el diagnóstico es eminentemente clínico. No obstante es posible aislar por cultivo microbiológico al agente etiológico, aunque raramente se espera para iniciar el tratamiento. En las IRA's bajas, es imprescindible la realización de una buena anamnesis y examen semiológico. Como exámenes validativos la imagenologia (rayos x / TAC / RMN) y técnicas endoscópicas. 15 También en casos muy severos desde el punto de vista séptico es posible la realización de hemocultivo en pico febril, y el cultivo de secreciones expectoradas u obtenidas por lavado bronquial (13, 19, 40) SIGNOS DE EMPEORAMIENTO O GRAVEDAD EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Toma del estado general Somnolencia y/o apatía Fiebre elevada y persistente Rechazo a los alimentos Vómitos y/o diarreas Convulsiones Polipnea Tiraje global Disminución del murmullo vesicular Sibilancias, ronquidos o estridor inspiratorios Cianosis (7, 9). COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS “Existen signos indicadores de empeoramiento relacionados con el estado séptico, desequilibrios hidroelectrolíticos; y sobre todo, extensión a los planos bajos del aparato respiratorio. Cuando existe inmunocompetencia y una adecuada nutrición, es raro que estos fenómenos ocurran; pero siempre han de ser considerados por el médico tratante”. (3, 11). PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS La prevención de las enfermedades respiratorias agudas se basa en intervenciones relacionadas con las inmunizaciones, medidas generales de higiene y alimentación adecuada. Cumplimiento estricto del Programa Nacional de Vacunación. 16 Fomento de la lactancia materna exclusiva en los 6 primeros meses de vida, y prolongar a forma mixta hasta los 12 meses como mínimo. Introducción de una adecuada ablactación en los menores de 1 año, y dietas adecuadas y balanceadas en los de edades superiores. Mantener una higiene intra y extradomèstica adecuada. Eliminar los factores de riesgo modificables. Aislamiento de los familiares con IRA's mientras se encuentren sintomáticos (22, 35). CONCLUSIONES La OMS ha planteado desde 1979, que la Atención Primaria de Salud (APS) debe constituir el eje de la política sanitaria de todos los países, y que a este nivel han de solucionarse del 85 al 90 % de los problemas de salud poblacionales. Con estos criterios, los servicios de emergencia hospitalarios (SEH) quedan liberados de las habituales sobrecargas asistencias y pueden asumir sus roles con mayor eficacia y eficiencia. Con independencia de que las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen el 3,2% del total de consultas en los SEH en todo el mundo, en el Cantón Milagro; provincia Guayas se evidencia una sobredemanda dependiente de la insuficiencia de la APS. Esta sobredemanda resulta aparentemente no pertinente en un 80% de los casos, y esto además de congestionar la asistencia sanitaria a dicho nivel, produce un incremento de costos a las instituciones y al presupuesto sanitario del Estado (26). 17 4. 4.1. MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES 4.1.1. LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA La investigación se realizó en el Hospital del IESS, domiciliado en la Ave. Miguel Campodónico Martínez, entre Manuel Ascázubi y Calle D, Cantón San Francisco de Milagro. Tiene 100 camas, y presta servicios de emergencias, ambulatorios y de internación. Oferta asistencia en las especialidades de Medicina Interna - Pediatría – Cirugía – GinecoObstetricia. Pertenece funcionalmente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), y cuenta con una plantilla de 52 médicos, de los cuales son especialistas el 82,5 %. 4.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN Del 1ro de agosto de 2010 al 31 de diciembre de 2011. 4.1.3. RECURSOS EMPLEADOS 4.1.3.1. HUMANOS El maestrante. El tutor. 4.1.3.2. Físicos Registros asistenciales del Departamento de Emergencias. Registros de ingresos y egresos del Departamento de Estadísticas. Registros de fallecidos del Departamento de Estadísticas. Historias clínicas digitalizadas de los integrantes de la muestra (S-400). 18 Hojas A4 para impresión de los Anexos I y II. Computadora Impresora Scanner HP. Calculadora Casio. 4.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA 4.1.4.1. UNIVERSO Toda la población de hasta 9 años asistida en el Área de Emergencias del Hospital del IESS del Cantón Milagro, provincia del Guayas; con diagnóstico de Infección Respiratoria Aguda entre el 1ro de agosto de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. 4.1.4.2. MUESTRA Es igual al universo de estudio, considerando los criterios de inclusión y exclusión. 4.2. MÉTODOS 4.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Exploratoria, descriptiva y transversal. 4.2.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El diseño aplicado fue no experimental. 4.2.3. PROCEDIMIENTOS DE LA INVESTIGACIÓN Se comenzó con la búsqueda de la información estadística del Área de Emergencias, la que se contrastó con las estadísticas generales del Hospital; con el propósito de descartar subregistros. 19 Disponiendo ya del número total de integrantes del universo de estudio, es decir, el total de casos pediátricos consultados en el Departamento de Emergencias, se extrajo la muestra; que quedó conformada por el total de pacientes de 0 a 9 años, 11 meses y 29 días el momento de la asistencia, desglosados en 3 subgrupos etarios (< 1 año / 1- 4 años / 5 – 9 años). Se accedió a la revisión de las historias clínicas elaboradas en la consulta de Emergencias (sistema computarizado S - 400), de donde se obtuvieron los datos necesarios según las variables planteadas. La necesidad de la asistencia se determinó por la conducta terapéutica seguida en cada caso. Si el niño fue ingresado, transferido o requirió de una consulta adicional por igual causa; se evaluó como tributario o pertinente, si solo se indicaron medidas generales + líquidos abundantes + descongestionantes nasales + expectorantes + mucolíticos + fisioterapia respiratoria se calificaron de no tributario o no pertinente. En la medida en que se generó la información según las variables previstas, se asentó en una base de datos EXCEL creada para la investigación, y se concluyò con un análisis estadístico descriptivo. 4.2.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Se emplearon números absolutos y porcientos en el análisis aplicado a los datos correspondientes a cada variable para la obtención de los resultados según objetivos. Los resultados finales de la investigación, se exponen en formato de Tablas y Gráficos para facilitar su comprensión e interpretación. 20 4.2.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN 3.2.5.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes pediátricos de 0 a 9 años, 11 meses y 29 días. Pacientes pediátricos de ambos sexos. Pacientes pediátricos asistidos por Infecciones respiratorias Agudas en el área de Emergencias del Hospital IESS de Milagro, entre el 1ro de agosto de 2010 y el 31 de diciembre de 2011. 3.2.5.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes pediátricos que no cumplían los criterios de inclusión. Ausencia de registros en el sistema informático de historias clínicas. 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 5.1. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1.1. Determinación de la prevalencia según grupos etarios y sexos. El número total de pacientes pediátricos asistidos en el Departamento de Emergencias del Hospital del IESS de Milagro, entre el 1ro de agosto del 2010 y el 31 de diciembre del 2011 fue de 16,931; desglosados en 8402 hombres (49,62%) y 8529 mujeres (50,38%). (Ver Tabla 1 y Gráfico I). 21 Tabla 1. Total de pacientes asistidos por años, edades y sexos. AÑOS y MESES 2010 AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE SUBTOTALES 2011 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE SUBTOTALES TOTAL 22 H 27 31 32 36 33 159 < 1 AÑO % M 0,2 24 0,2 35 0,2 37 0,2 37 0,2 41 0,9 174 % 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 1 42 50 60 76 77 82 88 92 90 95 96 97 945 0,3 0,3 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 5,6 0,3 0,3 0,4 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 5,7 43 54 71 76 80 83 91 90 92 96 97 98 971 TOTAL DE PACIENTES ASISTIDOS POR AÑOS, MESES; EDADES Y SEXO EDADES Y SEXO 1 - 4 AÑOS 5 - 9 AÑOS 10 - 14 AÑOS SUBTOTALES H % M % H M % H M VARONES HEMBRAS 43 0,3 60 0,4 47 68 0,4 30 39 147 0,9 191 1,1 65 0,4 81 0,5 54 68 0,4 49 42 199 1,2 226 1,3 74 0,4 67 0,4 60 62 0,4 58 50 224 1,3 216 1,3 79 0,5 77 0,5 60 59 0,4 62 60 237 1,4 233 1,4 78 0,5 82 0,5 70 63 0,4 62 64 243 1,4 250 1,5 339 2 367 2,2 291 320 1,9 261 255 1050 6,2 1116 6,6 68 95 114 148 179 190 187 219 227 250 246 253 2176 0,4 0,6 0,7 0,9 1,1 1,1 1,1 1,3 1,3 1,5 1,5 1,5 13 73 118 115 160 167 191 198 215 226 249 245 239 2196 0,4 0,7 0,7 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,3 1,5 1,5 1,4 13 90 106 111 171 192 214 200 224 251 273 277 275 ### 104 115 130 142 186 235 242 204 245 285 281 272 2441 0,6 0,8 0,8 0,8 1,1 1,4 1,4 1,2 1,5 1,7 1,7 1,6 14 60 100 99 121 112 140 176 208 216 201 199 215 1847 62 76 108 107 116 122 122 201 224 237 209 221 1805 260 351 384 516 560 626 651 743 784 819 818 840 ### 1,5 2,1 2,3 3 3,3 3,7 3,8 4,4 4,6 4,8 4,8 5 43 282 363 424 485 549 631 653 710 787 867 832 830 7413 1,7 2,2 2,5 2,9 3,2 3,7 3,9 4,2 4,7 5,1 4,9 4,9 44 TOTALES No % 338 2 425 2,51 440 2,6 470 2,78 493 2,91 2,166 12,79 542 714 808 1001 1109 1257 1304 1453 1571 1686 1650 1670 14,765 16,93 3,21 4,22 4,77 5,91 6,55 7,42 7,7 8,58 9,28 9,96 9,74 9,86 87,21 100 Gráfico I. Total de pacientes asistidos por años, edades y sexos. TOTAL DE PACIENTES POR EDADES SEGÚN EL UNIVERSO DE ESTUDIO 6000 5078 5436 5000 4168 4000 3000 2249 2000 1000 0 <1 AÑO 1-4 AÑOS 5-9 AÑOS 10 - 14 AÑOS Desglosando este total de pacientes por grupos etarios, y excluyendo a los de 10 a 14 años, 11 meses y 29 días; fueron 12,763, siendo de ellos al momento de recibir la asistencia médica; < 1 año (1,104 hombres [8,65%] y 1,145 mujeres [8,975]); de 1 a 4 años (2,515 hombres [19,71%] y 2,563 mujeres [20,08%]), y de 5 a 9 años (2,675 hombres [20,96%] y 2,761 mujeres [21,63%]). Como resulta apreciable, el número de casos fue superior en el 2011 con 11,113 (87,07%) que en el 2010 donde solo fueron 1,650 (12,93%). Esto es consecuencia de que la prestación del servicio pediátrico en Emergencias comenzó el 1ro de agosto de 2010, por lo que el registro estadístico es solo de 5 meses. El comportamiento por género en el periodo estudiado fue bastante homogéneo aunque con un muy ligero predominio de las mujeres con 6,469 (50,69%) versus 6,294 hombres (49,31%). Ver a continuación Tabla 2 y Gráfico II 23 Tabla 2. Distribución de los pacientes de 0 a 9 años, por edades y sexo. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE O A 9 AÑOS POR AÑOS, EDADES Y SEXO < 1 AÑO 1 - 4 AÑOS 5 - 9 AÑOS TOTALES H % M % H % M % H % M % No % 2010 159 1,25 174 1,36 339 2,66 367 2,87 291 2,28 320 2,51 1,65 12,9 2011 945 7,4 971 7,61 2176 17,1 2196 17,2 2384 18,7 2441 19,1 11,113 87,1 SUBTOTALES 1104 8,65 1145 8,97 2515 19,7 2563 20,1 2675 21 2761 21,6 12,763 100 Gráfico II. Distribución de los pacientes de 0 a 9 años, por edades y sexo. DISTRIBUCIÓN POR EDAD SEGÚN EL UNIVERSO DE ESTUDIO 2249 < 1 AÑO 5436 1 - 4 AÑOS 5 - 9 AÑOS 5078 La muestra quedó finalmente conformada por 8960 pacientes, de los cuales 1121 (12,51%) recibieron su asistencia entre el 1ro de agosto y el 31 de diciembre de 2010; en tanto los restantes 7,839 (87,49%) lo fueron a lo largo del 2011. 24 Los diagnósticos principales en los 3,803 descartados por no corresponderse los diagnósticos con IRA's, fueron Enfermedades Diarreicas Agudas, Traumatismos; Heridas y Síndromes Febriles. El diagnóstico de IRA's altas se aplicó a 7804 pacientes (87,1%), correspondiendo 1156 a IRA's bajas (12,9%). La prevalencia etaria correspondió a 1337 (14,92%) menores de 1 año, 2931 (32,71) al subgrupo de 1 a 4 años; y finalmente 3571 (39,85%) al de 5 a 9; como puede apreciarse a continuación en la Tabla 3 y Gráfico III. Tabla 3. Distribución de los casos y tipos de IRA's por años. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE IRA's POR AÑOS, EDADES Y SEXO < 1 AÑO 1-4 AÑOS 5- 9 AÑOS TOTALES No % No % No % No % ALTAS 189 2,11 370 4,13 378 4,21 937 10,46 BAJAS 30 0,33 76 0,85 78 0,88 184 2,05 SUBTOTA L 219 2,44 446 4,98 456 5,09 1,121 12,51 ALTAS 1022 11,41 2570 28,68 3275 36,55 6867 76,64 BAJAS 315 3,51 361 4,03 296 3,3 972 10,85 SUBTOTA L 1337 14,92 2931 32,71 3571 39,85 7,839 87,49 8960 100 2010 2011 TOTAL 25 Gráfico III. Distribución de los casos y tipos de IRA's según la muestra de estudio. 9.000 8.000 7.804 7.000 6.000 5.000 ALTAS 4.000 BAJAS 3.000 2.000 1.156 1.000 0 8960 5.1.2. Determinación de la procedencia de la muestra de estudio. Acorde al lugar de residencia de los integrantes de la muestra de estudio, encontramos una mayoría proveniente del área urbana con 6,163 (68,78%), seguida de la periurbana con 2,015 (22,49%); y finalmente los de entornos rurales con 782 (8,73%). Este indicador se desgloso además según grupos etarios y sexo como puede apreciarse a continuación en la Tabla 4 y Gráfico IV. 26 Tabla 4. Determinación de la procedencia de la muestra de estudio, según edades y sexo. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN PROCEDENCIA, EDADES Y SEXOS < 1 AÑO 1- 4 AÑOS 5 - 9 AÑOS TOTALES V H V H V H No % 70 75 150 168 165 172 800 8,93 23 26 39 45 35 43 211 2,35 12 13 19 25 18 23 110 1,23 105 114 208 238 218 238 1,121 12,5 478 498 853 948 1267 1319 5,363 59,85 126 140 451 461 300 326 1,804 20,13 43 52 108 110 173 186 672 7,51 647 690 1412 1519 1740 1831 7,839 87,5 8,960 100 2010 URBANA PERIURBANA RURAL SUBTOTAL 2011 URBANA PERIURBANA RURAL SUBTOTAL TOTAL 27 Gráfico IV. Determinación de la procedencia de la muestra de estudio, según edades y sexo. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN PROCEDENCIA (8.960/100%) 9% 22% 69% URBANA = 6163 PERIURBANA = 2015 RURAL = 782 5.1.3. Identificación de la necesidad asistencial de los pacientes asistidos. Los criterios diseñados para identificar la necesidad de la asistencia se basaros en la conducta terapéutica seguida en cada caso. Si el niño resultó tributario de ingreso, transferencia a otra Institución o requirió de una consulta adicional por igual causa; se evaluó como tributario o pertinente, si solo se indicaron medidas generales + líquidos abundantes + descongestionantes nasales + expectorantes + mucolíticos + fisioterapia respiratoria se calificó como no tributario o no pertinente. Sobre ello se determinó pertinencia en solo 1,733 (19,34%), y no pertinencia en 7,227 (80,66%). La caracterización de este indicador según grupos etarios y sexo puede apreciarse a continuación en la Tabla 5 y Gráfico V. 28 Tabla 5. Pertinencia de la necesidad asistencial, según grupos etarios y sexo. PERTINENCIA DE LA NECESIDAD ASISTENCIAL EN LA MUESTRA DE ESTUDIO 1 - 4 AÑOS 5 . 9 AÑOS H < 1 AÑO M H M H M No TOTALES % SÍ 30 27 47 48 45 51 248 22,1 NO 74 88 161 190 176 184 873 77,9 SUBTOTALES 104 115 208 238 221 235 1,121 100 SÍ 173 188 244 257 301 322 1,485 18,9 NO 474 502 1217 1213 1462 1486 6,354 81,1 SUBTOTALES 647 690 1461 1470 1763 1808 7,839 100 2010 2011 Gráfico V. Pertinencia de la necesidad asistencial, según grupos etarios y sexo. PERTINENCIA DE LA NECESIDAD ASISTENCIAL EN LA MUESTRA DE ESTUDIO 1.733 19% 7.227 81% 29 SÍ NO 5.1.4. Caracterización de los síntomas y signos más frecuentes. Los síntomas y signos de las IRA's, tanto altas como bajas son enteramente variables según tipo de presentación, edad y estado de competencia inmunológica; y pueden ser influenciados además por factores específicos de riesgo. Si bien son conocidos estos elementos, es de significar que en un mismo enfermo pueden coexistir manifestaciones altas y bajas; dependientes en el caso de los signos de la localización y/o extensión del proceso inflamatorio en el aparato respiratorio; y que incluso puedan modificarse en sentido negativo, es decir, una alta pasar a baja; y una no complicada pasar a serlo. En esta serie, los síntomas predominantes fueron: la obstrucción nasal (8,396 – 93,7%), la anorexia (6,658 – 74,31%); y la odinofagia (3,697 – 41,26%). En tanto que los signos de mayor prevalencia resultaron: la hiperemia orofaringea (8960 – 100%), la fiebre (8,511 – 94,99%); la rinorrea (7,217 – 80,55%), la tos seca (4,629 – 51,66%) y la tos húmeda (3,779 – 42,18%). Todos los síntomas y signos, desglosados por años y grupos etarios estructurales pueden apreciarse a continuación en la Tabla 6 y en los Gráficos VI y VI. 30 Tabla 6. Síntomas y signos presentes en la muestra de estudio. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS PRESENTES EN LA MUESTRA DE ESTUDIO 2010 2011 TOTALES <1 AÑO 1-4 AÑOS 5-9 AÑOS <1 AÑO 1-4 AÑOS 5-9 AÑOS No % OBSTRUCCIÓN NASAL 177 399 412 1222 2763 3423 8,396 93,7 OTALGIA 23 61 23 84 66 54 311 3,47 ODINOFAGIA 0 37 201 0 322 3137 3,697 41,26 CEFALEA 0 7 88 0 7 307 409 4,56 SÍNTOMAS ANOREXIA 181 233 175 1309 2735 2025 6,658 74,31 MALESTAR GENERAL 0 22 302 0 51 1071 1,446 16,14 ADINAMIA 36 93 307 127 603 1804 2,970 33,15 SIGNOS FEBRÍCULA 18 44 35 16 88 173 374 4,17 FIEBRE 191 402 421 1292 2809 3396 8,511 94,99 DISTERMIA 10 2 0 29 34 2 77 0,86 TOS SECA 174 340 194 936 1481 1504 4,629 51,66 TOS HÚMEDA 45 106 262 401 898 2067 3,779 42,18 RINORREA 136 171 328 1300 2289 2993 7,217 80,55 OTORREA 8 9 3 25 40 37 122 1,36 HIPEREMIA OROFARINGEA 219 446 456 1337 2931 3571 8,960 100 8 82 116 23 339 1631 2,199 24,54 EXUDADOS AMIGDALOFARINGEOS BRADIPNEA 0 1 1 1 0 2 5 0,05 POLIPNEA 13 37 86 372 327 314 1,149 12,82 QUEJIDO INSPIRATORIO O EXPIRATORIO TIRAJE 7 11 9 53 7 40 21 301 9 284 3 272 56 961 0,63 10,73 ESTERTORES SECOS 44 78 99 194 303 364 1,082 12,08 ESTERTORES HÚMEDOS 30 76 111 370 404 303 1,294 14,44 INTERPOSICIÓN GASEOSA 0 5 5 1 4 14 29 0,32 INTERPOSICIÓN LÍQUIDA 1 5 4 5 9 9 33 0,37 CIANOSIS 4 9 4 11 12 10 50 0,56 8,960 100 TOTAL 31 Gráfico VI. Síntomas presentes en la muestra de estudio. SÍNTOMAS PRESENTES LA MUESTRA DE ESTUDIO 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 8,396 6,658 3,697 2,970 311 307 1,446 Gráfico VI a. Signos presentes en la muestra de estudio. SIGNOS 50 33 29 INTERPOSICIÓN LÍQUIDA ESTERTORES HÚMEDOS TIRAJE 56 POLIPNEA 1294 1082 961 5 EXUDADOS AMIGDALOFARINGEOS OTORREA 1149 2199 TOS HÚMEDA 3779 DISTERMIA 77 FEBRICULA 7217 4629 8511 374 0 32 8960 122 2000 4000 6000 8000 10000 5.1.5. Evaluación de la presencia y tipo de complicaciones. Cuantificando las complicaciones dentro del propio aparato respiratorio de los pacientes con IRA's altas, lo más frecuente fue la extensión del proceso inicial, produciendo procesos bronquíticos agudos en 432 pacientes (4,82%); y los neumónicos y bronconeumónicos en 377 pacientes (4,21%). El comportamiento de las bajas evidenció un 0,54% de pleuresías con derrame (48 pacientes), y 0,36% de atelectasias (32 pacientes). Por su parte, las complicaciones no respiratorias presentaron baja prevalencia en el total de pacientes. Entre las de tipo digestivas, 54 pacientes presentaron episodios diarreicos (0,6%) y 89 vómitos (0,99%); de los cuales 40 presentaron deshidrataciones isotónicas leves y/o moderadas (0,45%) que fueron corregidas sin dificultades. 44 pacientes (0,49%) presentaron episodios convulsivos, correspondiéndose todos con los grupos etarios de < 1 año y de 1 a 4; que estuvieron asociados a la presencia de fiebre moderada – alta, por lo que más que complicaciones la interpretamos como crisis convulsivas febriles asociadas a la inmadurez del sistema neurológico. Se presentaron en 7 casos (0,08%) manifestaciones clínicas de encefalitis, que fueron corroborados con la realización de las punciones lumbares pertinentes y el análisis del LCR que arrojaron tipología viral en todos los casos. En un lactante portador de una estenosis mitral que presentò cuadro emético con deshidratación, y en un transicional de 2 años con tetralogía de Fallot; se presentò insuficiencia cardiaca (0,02%), siendo la evolución satisfactoria en ambos pacientes. No se presentaron muertes en el periodo de tiempo estudiado. 33 A continuación en la Tabla 7 y Gráfico VII se exponen todas las complicaciones presentadas por la muestra de estudio, desglosadas por años y grupos etarios. Tabla7. Complicaciones presentes en la muestra de estudio. COMPLICACIONES PRESENTES EN LA MUESTRA DE ESTUDIO <1 AÑO 2010 1-4 5-9 AÑOS AÑOS <1 AÑO 2011 1-4 5-9 AÑOS AÑOS TOTALES No % RESPIRATORIAS ALTAS 10 0 1 0 6 11 14 9 11 14 1 0 1 9 2 25 56 36 9 7 2 4 5 0 100 44 41 36 0 0 0 27 63 34 8 52 20 4 1 2 28 13 107 67 114 11 30 1 3 12 0 152 73 123 100 42 5 10 87 89 432 257 377 1,12 0,47 0,06 0,11 0,97 0,99 4,82 2,87 4,21 atelectasia neumotorax neumomediastino pleuresia con/sin derrame absceso pulmonar DIGESTIVAS 3 0 0 4 0 3 1 0 9 0 6 3 0 12 0 2 0 0 2 0 7 2 0 7 0 11 15 0 14 0 32 21 0 48 0 0,36 0,23 0 0,54 0 vómitos diarreas NEUROLÓGICAS 7 4 15 11 24 8 17 10 15 9 11 12 89 54 0,99 0,6 encefalitis convulsiones OTRAS deshidratación con/sin trast. HE insuficiencia cardíaca muerte 1 5 1 7 2 0 2 22 0 10 1 0 7 44 0,08 0,49 3 0 0 8 1 0 11 0 0 5 1 0 5 0 0 8 0 0 40 2 0 0,45 0,02 0 otitis media aguda sinusitis mastoiditis absceso periamigdalino laringitis bronquiolitis bronquitis aguda crisis asmáticas neumonias - bronconeumonias BAJAS TOTAL 8,960 100 Gráfico VII. Complicaciones presentes en la muestra de estudio. 34 3000 COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA MUESTRA DE ESTUDIO 1,399 2500 2000 1500 1000 500 101 143 51 42 0 5.2. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS El concepto médico de urgencia como situación de enfermedad o accidente que requiere tratamiento inmediato por el riesgo vital inherente, se opone a la idea que sobre la misma tienen los padres y familiares de muchos enfermos pediátricos (31). Según la OPS y OMS, existe poca información sobre incidencia y prevalencia de las IRA's en los 37 países de la Región; pero coinciden en que representa entre el 40 y 60% de las consultas pediátricas (21). En el periodo estudiado, fueron asistidos un total de 16,931 pacientes pediátricos en el Servicio de Emergencias del Hospital del IESS de Milagro, provincia del Guayas, de los cuales 8,960 35 fueron diagnosticados como portadores de IRA's (52,92%) por lo que la serie se corresponde con estos planteamientos. La OPS señala por año en Río de Janeiro, un 47,5% de IRA's altas; y en Perú, un 60,13% de IRA's bajas. En la investigación constatamos 7,804 diagnosticadas como altas (87,1%), y 1156 como bajas (12,9%), por lo que los resultados son marcadamente diferentes (Ídem). Aguilar, Alvarado, Jiménez, Morales y cols, en una investigación realizada en el 2010 en el Hospital de Trujillo (Perú), señalan un 58,3% de casos de IRA's; de las que 81,5% correspondieron a menores de 5 años, un 55% a hombres y un 45,3% procedentes de áreas urbanas (2). La serie mostró un 52,92% de casos de IRA's, de los que un 47,63% se ubica por debajo de 5 años, 50,69% corresponde a mujeres y un 67,78% de procedencia urbana. Quevedo y Stampone en estudio realizado en el 2010 en el hospital “Dr. Juan Aponte” del estado de Cojedes en Venezuela, señalan un 35,76% de IRA's, con un predominio de hombres de 51.92%; y un 31,15% de amigdalitis agudas como la entidad nosológica más frecuente (34). Calvo, Casas, Martín, Centeno y Pérez en un estudio realizado en un hospital español en el año 2005, señalan que las IRA's representaron el 4,1% de los pacientes internados por procesos respiratorios o febriles. Los diagnósticos más frecuentes fueron bronquiolitis (38%), bronquitis agudas y crisis asmáticas (44 y 25% respectivamente), infecciones respiratoria de vías altas (19%) y neumonía (9%). Presentaron fiebre el 83 % de los pacientes e infiltrado radiológico el 65% (6). Este estudio mostró como síntomas predominantes la obstrucción nasal (93,7%), la anorexia (74,31%), y la odinofagia (41,26%), y como signos, la hiperemia orofaringea (100%), la fiebre (94,99%), la rinorrea (80,55%), la tos seca (51,66%) y la tos húmeda (42,18%). 36 Moreno en estudio realizado en Aragua, Venezuela entre septiembre del 2006 y febrero del 2007, con una muestra de 359 menores de 5 años; señala como complicaciones las siguientes: otitis media (26,83%), sinusitis (12,20%), convulsiones febriles (12,44%), absceso periamigdalino (7,32%), neumonía (34,15%), atelectasia (9,76%) y derrames pleurales (4,88%) (25). Las complicaciones en el presente estudio fueron la otitis media (1,12%), la sinusitis (0,47%), los procesos bronquíticos agudos (4,82%); los neumónicos y bronconeumónicos (4,21%), un 0,54% de pleuresías con derrame; y 0,36% de atelectasias; 0,49% de pacientes de entre 0 y 4 años presentaron episodios convulsivos, asociados a la presencia de fiebre moderada – alta; 0,08% presentaron manifestaciones clínicas compatibles con encefalitis, y 2 pacientes con cardiopatías de base presentaron insuficiencia cardiaca (0,02%). Importante la no ocurrencia de muertes como resultante de IRA's en el periodo estudiado. En sentido general, los resultados evidenciados son compatibles en mayor o menor grado con los que muestran estudios similares. 37 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1. CONCLUSIONES El número total de pacientes pediátricos asistidos en Emergencias en el periodo establecido fue de 16,931; correspondiendo 2,166 al 2010 y 14,765 al 2011, y un desglose por género de 8,402 hombres (49,62%) y 8,529 mujeres (50,38%). Excluyendo a los de 10 a 14 años fueron 12,763, desglosados en 2,249 < 1 año; 5,078 de 1 a 4 años, y 5,436 de 5 a 9 años. Por género se mostró un muy ligero predominio de las mujeres con 6,469 (50,69%) versus 6,294 hombres (49,31%). La muestra de estudio fue de 8,960 pacientes con diagnóstico de IRA's, de los cuales 1,121 (12,51%) correspondieron al 2010; en tanto los restantes 7,839 (87,49%) lo fueron en el 2011. De éstos, 7804 se diagnosticaron como altas (87,1%), y 1156 como bajas (12,9%). La prevalencia por edades fue de 1,337 (14,92%) en menores de 1 año, 2931 (32,71%) en el subgrupo de 1 a 4 años; y 3571 (39,85%) en el de 5 a 9. La procedencia fue urbana en 6,163 pacientes (68,78%), periurbana en 2,015 (22,49%); y rural en 782 (8,73%). Acorde a los criterios de definición empleados, existió pertinencia asistencial en solo 1,733 pacientes (19,34%); y de no pertinencia en 7,227 (80,66%). Los síntomas presentes fueron la obstrucción nasal (8,396 – 93,7%), la anorexia (6,658 – 74,31%); y la odinofagia (3,697 – 41,26%). En tanto que los signos resultaron la hiperemia orofaringea (8960 – 100%), la fiebre (8,511 – 94,99%); la 38 rinorrea (7,217 – 80,55%), la tos seca (4,629 – 51,66%) y la tos húmeda (3,779 – 42,18%). Las complicaciones respiratorias manifestadas en las IRA's altas fueron los procesos bronquíticos agudos en 432 pacientes (4,82%); y los neumónicos y bronconeumónicos en 377 pacientes (4,21%). Por su parte, las correspondientes a las IRA's bajas fue de un 0,54% de pleuresías con derrame (48 pacientes), y 0,36% de atelectasias (32 pacientes). Complicaciones digestivas se presentaron en 143 pacientes (54 con episodios diarreicos [0,6%] y 89 con vómitos [0,99%](; de los que 40 presentaron deshidrataciones isotónicas leves y/o moderadas (0,45%). 44 pacientes entre < 1 año y de 1 a 4 (0,49%) presentaron episodios convulsivos, asociados a la presencia de fiebre moderada – alta. 7 pacientes (0,08%) presentaron manifestaciones clínicas compatibles con encefalitis, y en el 100% se demostró por el estudio del LCR etiología viral. 2 pacientes con cardiopatías de base, presentaron insuficiencia cardiaca (0,02%). No se presentaron muertes en el periodo de tiempo estudiado. 39 6.2. RECOMENDACIONES Informar a la Gerencia del Hospital del IESS de Milagro, de los resultados obtenidos en esta investigación. Divulgar los resultados por medio de su publicación en un medio ESPECIALIZADO, y su presentación en eventos científicos con el perfil pertinente. Incrementar la cobertura asistencial en el primer nivel de salud, para poder disminuir la demanda del servicio a nivel del Departamento de Emergencias Pediátricas del Hospital IESS de Milagro. 40 7. BIBLIOGRAFÍA 1. ABREU G. (1999). Infecciones Respiratorias Agudas. Rev Cubana Med. Gen Integr; 7 (2): 129-40. 2. AGUILAR R, ALVARADO G, JIMÉNEZ F, MORALES R et AL. INFECCIÓN respiratoria aguda en niños de la consulta de emergencia. Algunos aspectos epidemiológicos. (Consultado 11/4/2013). (Disponible en: http://bases.bireme.br/cgibin/=64417&indexSearch=ID). 3. ALDANA V, CORIA L, BUSTOS C, ESPINOSA M, KARAM B. (2001). INFECCIONES Respiratorias agudas en menores de 5 años. Práctica Médica; 3(7) 62 – 65. 4. BENGUIGUI Y, VALENZUELA C. (2008). Investigaciones operativas SOBRE el control de las infecciones respiratorias agudas (IRAS) en niños de América Latina y el Caribe. OPS-OMS, Washington DC. 56 - 68. 5. BENGUIGUI Y. Infecciones respiratorias en niños. Capítulo 16. Bases técnicas para la prevención, diagnóstico, tratamiento y CONTROL de las IRA en el primer nivel de atención. (Consultado: 5 / 08 / 2012). Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/aiepi1-4-16.pdf. 6. CALVO C, CASAS I, MARTÍN F, CENTENO M, PÉREZ P. (2005). INFECCIONES por virus de la gripe en menores de dos años. Anales de Pediatría; 63 (1): 22–28. 7. CERIANI C, RAMONET M, GONZÁLEZ P, GRANDI C, OSSORIO F, GARSD A, PASQUALINI T. (2002). Conducta médica frente a lactantes y niños pequeños con infección respiratoria aguda alta: resultados de un estudio de observación. Arch Argent Pediatr; 100 (2): 136 – 144. 41 8. CIFUENTES A. Manual de pediatría. Infecciones respiratorias agudas en PEDIATRÍA ambulatoria. (Consultado: 7/ 08/ 2012). Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/I nfecRespAg.html. 9. COHEN R, JUST J, KOSKAS M. (2005). Infections respiratoires récidivants: quels bilans, quels traitements? Archives de Pédiatrie; 12(2):183-90. (Consultado: 3 / 08 / 2012). Disponible en: http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/neumoweb252.htm. 10. DIAZ R, TESORERO R. Efectividad del programa infecciones respiratorias y la incidencia de niños con enfermedades respiratorias. Municipio Zamora. Estado Aragua, 2000. (Consultado: 2/08/2012). (Disponible en: http://www. monografias.com/ trabajos15/ infeccionesrespiratorias/ infecciones- respiratorias. Shtml). 11. Duarte D, BOTELHO C. (2000). Clinical profile in children under five years old whit acute respiratory tract infections. J Pediatr; 76(3): 207- 212. 12. ESTRADA L. ¿Qué son las infecciones respiratorias agudas?. (Consultado: 9/08/2012). (Disponible en: http://www. pediatraldia. cl/pb/infecc_ resp_ agudas.htm). 13. FRASER P, PARÉ J. (2000). Diagnóstico de las enfermedades del tórax. 4ta. Ed. Panamericana. México DF. Vol. 2. 735 – 744. 14. GONZÁLEZ H, FERRERO F. (1996). Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch. Argentinos de Pediatría; 94: 4 – 14. 42 15. GUTIÉRREZ A, MARTÍNEZ M. (2000). Estudio epidemiológico de las infecciones en el Área de Urgencias. Emergencias; 12: 80-89. 16. GUTIÉRREZ A, MARTÍNEZ M. (2000). Infecciones en Urgencias. Nuevos retos para el siglo XXI. Emergencias; 12: 77-79. 17. HERRERA O, FIELBAUM J. (2007). Epidemiologia de las enfermedades respiratorias infantiles. 2da Ed. Mediterraneo. Santiago de Chile. 22 – 71. 18. INEC. (2010). Informe del desarrollo social. Quito, Ecuador. 98 – 100. 19. KUHN J. (2002). Infecciones pulmonares. Diagnóstico por imágenes en Pediatría. 9na. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 101 – 154. 20. LARGO I. (2005). Enfermedades respiratorias infantiles. Ed. Mediterráneo. Chile. 44 – 103. 21. LÓPEZ F. Epidemiología de las infecciones respiratoria agudas en NIÑOS: panorama regional. (Consultado 10/4/2013) (Disponible en: http://www.amro.who.int/spanish/ad/dpc/cd/aiepi1-1-1.pdf). 22. MINISTERIO DE SALUD DE ARGENTINA. (2010). Guía para el abordaje integral de las infecciones respiratorias agudas. Buenos Aires. 3 – 100. 23. MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ. (1999). Doctrina, normas y Procedimientos para el Control de la Infección Respiratoria Aguda, Síndrome Obstructivo Bronquial y 43 Asma. Lima. 30 – 47. 24. MORENO L. Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores de 5 años. (Consultado 4/4/2013). (Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/Infecciones-RespiratoriasAgudas-en menores-de-5-a%). 25. OLIVÁN A, AGUDO O, AGORRETA J, PINILLOS M, ETXEBARRÍA L, Moros M et AL. (1998). Las patologías infecciosas en el Servicio de Urgencias de un hospital. Emergencias;10 (sup 1): 22- 25. 26. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Programas de Control de Infecciones Respiratorias Agudas. (Consultado: 9/08/2012). (Disponible en: http://www. whoconexion. com/. htm). 27. ORGANIZACIÓN Panamericana DE LA SALUD. (2000). Enfermedades respiratorias y medio ambiente. Washington D.C. 103 – 144. 28. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. (2010). La salud en Las Américas. Washington DC. Vol II 114 – 159. 29. PEAKMAN M. (2008). Inmunologia básica y clínica. 2da Ed. Elsievier. Barcelona. 139 – 150. 30. PÉREZ, Begara M, NÚÑEZ J, NAVARRO J. Consultas en la urgencia hospitalaria pediátrica. (Consultado 14/4/2013). (Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/anales/44-4-5.pdf). 31. Pickering L, BARKER C, MCMILLAN J. (2000). Las Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 27 va Ed. Médica 44 Panamericana. México DF. 262 – 287. 32. Prieto M, RUSS G, REITOR L. (2000). Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas. Rev Cubana Med Gen Integr; 16(2):160 – 164. 33. QUEVEDO I. STAMPONE J. Incidencia de las infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años de edad en el hospital “Dr. Juan Aponte”. Estado Cojedes. Enero 2010 – Julio 2010. (Consultado 12/4/2013). (Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2593 /1/). 34. RAZÓN R. (2003). Prevención de las infecciones respiratorias agudas. Presente y futuro. Rev Cubana Pediatr; 75(4) 11 – 14. 35. RODRÍGUEZ R. SÁNCHEZ N. Infecciones respiratorias agudas: aspectos clínico-epidemiológicos. (Consultado: 8/08/ 2012). (Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/vigilancia/rtv0700.pdf). 36. SÁNCHEZ A, VILLAR M. (2001). Infecciones respiratorias agudas. En: Temas de Medicina General Integral. Ed. Ciencias Médicas. La Habana. 495- 500. 37. SAVÓN C, LAFERTÉ J, GOYENECHEA A, VALDIVIA A, MORIER L, TEJEIRO Y. (1996). Normación de un ensayo de ultramicro-ELISA para la detección de anticuerpos IgG al virus sincitial respiratorio. Rev Cubana Med. Tropical; 48(3): 161-162. 38. Tresguerres J. (2009). Manual de anatomía y fisiología humana. 1ra Ed. Medicina. Buenos Aires. 37 – 43. 45 39. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID. (2003). Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 4ta Ed. UAM. Madrid. 246 – 311. 40. WORLD HEALTH ORGANIZATION. (2009). Committee for the control of acute respiratory infections in children’s Report. Geneve; 3 – 128. 46 8. ANEXOS ANEXO I - PLANILLA DE REGISTRO DE DATOS Nombre y Apellidos_________________________________________ Edad _________________________ Sexo: masculino ( ) femenino ( ) Dirección__________________________________________________ Procedencia: urbana ( ) periurbana ( ) rural ( ) Fecha de la consulta en el área de Emergencias _____/_____/______ Hora de la consulta en el área de Emergencias_________ am ( ) pm( ) Motivo que genera la consulta__________________________________ Tiempo transcurrido: menos de 24 horas ( ) 48 a 72 ( ) + de 72 ( ) Síntomas referidos: febrícula ( ) fiebre ( ) obstrucción nasal ( ) rinorrea ( ) otalgia ( ) otorrea ( ) tos seca ( ) tos productiva ( ) expectoración ( ) anorexia ( ) vómitos ( ) diarreas ( ) malestar general ( ) toma del estado general ( ) apatía ( ) convulsiones ( ) En el domicilio hay algún familiar con IRA: Si ( ) No ( ) Asiste a alguna guardería: Si ( ) No ( ) Asiste a escuela ó colegio: Si ( ) No ( ) Hay fumadores en el domicilio: Si ( ) No ( ) Datos positivos del examen físico_______________________________ Resultados de complementarios realizados: Leucograma con diferencial___________________________________ Rx. de torax________________________________________________ Otros_____________________________________________________ Diagnóstico realizado: IRAS alta no complicada ( ) IRAS alta complicada ( ) catarro común ( ) faringoamigdalitis ( ) otitis media aguda ( ) sinusitis ( ) absceso periamigdalino ( ) mastoiditis ( ) IRAS baja no complicada ( ) IRAS baja complicada ( ) epiglotitis ( ) laringitis aguda ( ) pseudocrup nocturno ( ) laringotraqueobronquitis ( ) bronquitis ( ) neumonía ( ) bronconeumonía ( ) atelectasia ( ) neumotórax ( ) pleuresía ( ) absceso pulmonar ( ) neumomediastino ( ) Conducta seguida con el caso: tratamiento ( ) internamiento ( ) referido a otro Centro ( ) Complicaciones: Si ( ) No ( ) ¿Cuál ó cuáles?_____________________________________________ Resulto pertinente ó no la consulta: Si ( ) No ( ) Elaborado por: Lcdo. Ricardo Grunauer Robalino Fecha de revisión del documento______ / ______ / ________ Las historias clínicas se encuentra en el Sistema AS-400 del Hospital del IESS Milagro 47