UNIVERSIDAD DE GUAYA GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLO ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTOLOGA TEMA: Endodoncia en pulpa necrótica en diente central superior permanente AUTOR: María Magdalena Masache A. TUTOR: Dra. Dolores Sotomayor Guayaquil, Abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrados por el honorable consejo directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. CERTIFICAMOS: Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontóloga. El trabajo de graduación se refiere a: “Endodoncia en pulpa necrótica en diente central superior permanente” Presentado por: Cedula de Ciudadanía María Magdalena Masache Aguilar. 0704290048 Tutores __________________ _________________ Dra. Dolores Sotomayor Dr. Miguel Álvarez Tutor Académico Tutor Metodológico __________________ Dr. Washington Escudero D. Decano Guayaquil, abril de 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora María Magdalena Masache Aguilar INDICE Pág. caratula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción8888888888888888888888888... 1 Objetivo general888888888888888888888888 2 Objetivos específicos888888888888888888888... 3 Capítulo 1. Endodoncia 1.1 Definicion88888888888888888888888... 4 1.2 Patologia888888888888888888888888 5 1.3 Microbiologia8888888888888888888888. 7 1.4 Síntomas y signos88888888888888888888 8 Capítulo 2. Necrosis Pulpar 2.1 Definicion88888888888888888888888... 10 2.2 Síntomas de necrosis888888888888888888.. 10 2.3 Patología888888888888888888888888 10 2.3.1 Causas888888888888888888888888... 11 2.4 Microbiología8888888888888888888888 11 2.5 Causas de las patología pulpares8888888888888. 11 2.5.1 Origen bacteriano88888888888888888888 12 2.5.2 Origen traumático88888888888888888888. 12 2.5.3 Iatrogénicos o dentistogénico888888888888888 12 2.5.4 Mecánicos88888888888888888888888. 12 2.5.5 Térmicos888888888888888888888888 12 Capitulo 3 Necropulpectomia del incisivo superior central permanente 3.1 Historia Clinica(ANEXO 1)8888888888888888.. 13 3.2 Anatomia del incivo central superior 88888888888.. 13 3.3 Primera Cita8888888888888888888888.. 14 3.3.1 Anestesia Local888888888888888888888 14 3.3.2 Preparacion y aislamiento del campo operatorio8888888 14 3.3.3 Apertura Cameral88888888888888888888 14 3.3.4 Odontometria8888888888888888888888 15 3.3.5 Extracción del contenido pulpar8888888888888... 15 3.3.6 Instrumentación químico, mecánica888888888888. 16 3.3.7 Medicación intraconducto8888888888888888... 17 CAPITULO 4. Segunda Cita 4.1 Anestesia local888888888............................................ 18 4.2 Preparación y aislamiento del campo operatorio8888888 18 4.3 Retiro de material obturador provisional8888888888.. 18 4.4 Conometria88888888888888888888888 19 4.5 Obturación del conducto radicular8888888888888 19 4.6 Técnica de condensación lateral8888888888888.. 19 4.7 Radiografia Post-Operatoria888888888888888.. 20 4.8 Obturación de la cavidad88888888888888888 20 Capítulo 5. MATERIALES QUIMICOS USADOS EN ENDODONCIA 4.1 Hipoclorito sódico8888888888888888888.... 21 4.2 Hidróxido de calcio8888888888888888888.. 21 4.2. Propiedades de hidróxido de calcio888888888888. 22 4.3 selapex888888888888888888888888.. 23 4.4 Conos de gutapercha888888888888888888.. 23 Conclusiones 8888888888888888888888888 24 Recomendaciones88888888888888888888888 25 Bibliografía88888888888888888888888888. 26 Anexos8888888888888888888888888888 27 CONCLUSIONES De la presente investigación se desprenden una serie de conclusiones relevantes no ya tan sólo para entender el papel de la endodoncia en odontología, sino, incluso, para valorar el grado de enfermedad pulpar en las piezas dentarias. De hecho, si se revisa detalladamente podemos observar que poco a poco se ha implementado técnicas y mecanismos diferentes con el fin de que las piezas dentarias que manifiesten alguna patología pulpar, tengan una rehabilitación total y pueda permanecer en su alveolo cumpliendo su función dentro de la cavidad bucal. Cabe señalar los resultados que hemos encontrado al momento de utilizar la instrumentación química mecánica y evidenciar el éxito que ha tenido la misma. No podemos olvidar que la endodoncia consta del estudio de la biología y patología pulpar, siendo esta referencia clave para la aplicación en las distintas técnicas empleadas en esta tesina. Resaltaremos finalmente los aportes que realizamos al momento de ofrecer todos los procesos biológicos que afectan a la pulpa dental y lesiones periapicales, su manejo clínico y tratamiento relacionado. RECOMENDACIONES Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóncico, suponiendo que la habilidad clínica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor: Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa. Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y hemiresecciones. Un conducto radicular completo debe reproducirse claramente en una radiografía de buena calidad, con una distorsión mínima. El tratamiento endodóncico debe tener como resultado una cavidad de acceso que sea continua con la cámara pulpar y confluir y continuarse con el contorno del conducto radicular. La radiografía debe mostrar que todos los espacios de la cavidad están densamente rellenados. La cavidad de acceso y corona clínica deben estar libres de cualquier perforación visible y de caries remanentes Los materiales para el conducto radicular deben quedar confinados al interior del diente. La introducción de gutapercha o puntas de plata en los tejidos apicales puede considerarse un error de técnica, a pesar de que el diente puede ser clínicamente asintomático. INTRODUCCIÓN Esta obra está desarrollada para cubrir en forma amplia, bien basada y actualizada las necesidades educacionales de aprendizaje en la materia de endodoncia de los profesionales en formación de la carrera de odontología, en ella se describe la teoría y las técnicas actuales en la atención de la pulpa dental a través del proceso de endodoncia. Ofrece los procesos biológicos que afectan a la pulpa dental y lesiones periapicales, su manejo clínico y tratamiento relacionado. Enriquecida con Referencia clave, Concepto clave y Concepto avanzado para mejor estudio y aplicación de las técnicas, ésta tesina no es sólo para el futuro profesionista en formación universitaria, si no también para el profesionista que desee actualizarse o reafirmar sus conocimientos para su práctica diaria al aplicar el procedimiento de endodoncia. Tradicionalmente, la endodoncia incluye el estudio de la biología y patología pulpar y periapical. Sin embargo, clínicamente, la endodoncia se asume como el tratamiento del conducto radicular con limas y ensanchadores y la colocación de la obturación radicular o hasta de cirugía periapical. Técnicamente, la pulpa vital y las medidas de tratamiento para conservar su vitalidad son asunto de la odontología conservadora que incluyen técnicas especiales para la traumatología dentaria. Esto significa que el propósito técnico de la endodoncia ya no es la conservación de la pulpa sino su eliminación. El objetivo biológico último o final de este tratamiento consiste en prevenir o curar las diversas patologías pulpares. 1 OBJETIVO GENERAL Diagnosticar con una adecuada preparación en ciencias biológicas y disciplinas clínicas, las diferentes patologías pulpares. 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Especificar los fundamentos teóricos utilizadas hoy en día en la ejecución de los tratamientos radiculares. Analizar de forma correctamente las urgencias endodónticas y establecer el debido diagnostico a su respectiva patología pulpar. Determinar una correcta preparación biomecánica y posterior obturación en el tratamiento radicular. 3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA CAPITULO I 1. CONCEPTO BASICOS EN ENDODONCIA Definición del la American Association of Endodontists. Es la rama de la odontología que trata de la morfología, fisiología, y patología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares. Su estudio y práctica engloba las ciencias básicas y clínicas incluyendo la biología de la pulpa normal y la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las patologías y lesiones de la pulpa y alteraciones perirradiculares asociadas. Por tanto, la endodoncia no es una técnica como popularmente se mal conoce, sino una parte de la odontología. Dentro de los tratamientos de endodoncia posibles están: Terapéutica encaminada a preservar y regenerar la pulpa. Tratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que tiene la pulpa inflamada o infectada de forma irreversible. Retratamiento de conductos encaminado a preservar un diente que ya tuvo un primer tratamiento de conductos pero que por diferentes razones presenta una nueva infección. Cirugía endodóntica, dedicada fundamentalmente al retratamiento de conductos mediante un acceso externo quirúrgico a la raíz del diente. 4 El objetivo principal es el de mantener la pieza dentaria en su respectivo de su alveolo, el depreservar la salud de la pulpa dental o parte de la misma. La pulpa dental es un tejido conjuntivo constituido por células y aferencias nerviosas y vasculares, que ocupa parte de la corona y la raíz o raíces del diente, por ende es muy importante su estudio y cuidado. 1.1. PATOLOGIA El término pulpa sana se refiere a una pulpa vital, libre de enfermedades; puede presentar una gran variación en su estructura histológica según su edad y funciones. Es una pulpa asintomática que produce una respuesta de débil a moderada frente a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente (1-2 segundos) cuando el estímulo desaparece. El diente y su aparato de sostén no tienen una respuesta dolorosa a la percusión o palpación. En las radiografías no existe evidencia de reabsorción radicular, y la lámina dura está intacta. Los dientes con calcificaciones pulpares, en ausencia de otros síntomas y signos adicionales, se consideran dentro de los límites normales. El tratamiento de las urgencias constituye una prioridad en nuestro sistema de salud y en la mayoría de estos. A los pacientes que acuden a los servicios de urgencia, se les debe brindar una atención inmediata, ya que muchas afecciones, además de producir dolor y molestias, pueden llegar a convertirse en complicaciones que afectan su estado de salud general. De todos los signos y síntomas de una enfermedad, probablemente el más común e importante es el dolor. El mismo es un síntoma reconocido universalmente como frecuente y angustioso por lo que constituye una prioridad atender aquellos pacientes que acudan con cualquier tipo del mismo a las consultas de urgencias. Aunque el dolor es bien identificado y reconocido como una manifestación subjetiva, 5 no existe una definición universal del mismo, ya que las diferentes especialidades lo enuncian de acuerdo con su esfera de trabajo. La asociación internacional para el estudio del dolor (AIED) lo define como "experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño real o potencial de los tejidos y descrito en términos semejantes a como si ese daño existiera". Esta definición plantea que la sensación dolorosa es un estado afectivo, una experiencia emocional y no sólo le mera percepción de un estímulo sensorial. El dolor tiene una gran importancia biológica porque sirve como mecanismo corporal defensivo al avisar de un peligro anatómico y funcional. Es una modalidad sensorial cuyo estímulo adecuado no corresponde con una forma específica de energía, ya que cualquier tipo de estimulación, si es lo suficientemente intensa para producir daño tisular, provoca dolor . Existe mundialmente el concepto tradicional del dentista como atormentador, que tiene su origen en el hecho de que los dientes y su tratamiento pueden producir dolor intenso. El tratamiento dental es percibido en la actualidad como una experiencia agónica. Es necesario que todos los estomatólogos que realizan esta labor, pongan en práctica sus conocimientos sobre las diferentes patologías que puedan presentar los pacientes y tengan un alto sentido de la humanidad, sentimiento que debe caracterizar a todo profesional de la salud, pues los pacientes que llegan a esta consulta se encuentran nerviosos, preocupados, irritados y sobre todo, se sienten mal. Son varias las enfermedades que llevan a los pacientes a acudir a una consulta de urgencias, pero la gran mayoría corresponde a patologías pulpares y periapicales, debido a la sintomatología dolorosa que las caracteriza. Es evidente que en estos casos, para una correcta indicación de tratamiento, es de suma importancia el establecimiento de un diagnóstico más preciso. El estomatólogo en las urgencias se 6 enfrenta principalmente con dolores agudos generados a partir de estructuras dentarias o en tejidos adyacentes. La pulpa dental tiene una serie de características anatómicas e histológicas que la hacen muy susceptible a las diversas agresiones que pueden incidir sobre ella. Se encuentra enclaustrada en tejidos duros –esmalte, dentina y cemento- que impiden su expansión en caso de edema intracameral, con el consiguiente incremento de la presión intrapulpar y las consecuencias patológicas que de ella se derivan. Dichas consecuencias en ocasiones pueden ser fatales. 1.2. MICROBIOLOGIA El tejido pulpar puede ser infectado por microflora oral autógena. El medio bucal provee un hábitat para el establecimiento de una flora mixta, predominantemente anaerobia. Esta flora en conjunto tiene la propiedad de provocar la aparición de antígenos, actividad mitogénica, quimiotaxis, histólisis enzimática y activación de diferentes células de defensa que llevan a efectos moleculares que traen como consecuencia la inflamación pulpar y por tanto la aparición del dolor. La pulpa puede ser afectada por caries, exposición mecánica, trauma agudo, trauma oclusal o iatrogenias y es afectada, debido a su baja capacidad de resistencia y recuperación. La pulpitis es la inflamación dolorosa de la pulpa provocada principalmente por la caries dental, así como por hábitos como el bruxismo y otros, como se planteó anteriormente. El tejido pulpar no experimenta una extinción o muerte repentina, sino que va sucumbiendo paulatinamente, y entonces podemos clasificar la evolución de las condiciones pulpares de la siguiente manera: pulpa sana, pulpitis reversible, pulpitis transicional, pulpitis irreversible y pulpa necrótica. Posteriormente aparecen las patologías periapicales. 7 La pulpitis reversible es una enfermedad inflamatoria suave a moderada de la pulpa causada por diversos estímulos, en la cual la pulpa es capaz de regresar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo. Se caracteriza por ser un dolor no localizado, agudo y que cede después de aplicar un estímulo doloroso. Por su parte la pulpitis irreversible es una enfermedad inflamatoria persistente de la pulpa, causada por un estímulo nocivo. Puede presentarse sintomática o asintomática. Se presenta como un dolor crónico, localizado, que no cede después de retirar un estímulo doloroso y que aumenta con el calor y disminuye con el frío. La pulpitis irreversible deberá ser tratada siempre bien haciendo una endodoncia o, si el diente es insalvable, una extracción. De este modo, el profesional deberá buscar la correlación de la sintomatología dolorosa con otros aspectos clínicos, o lo que podrá representar lo más aproximadamente posible el estado fisiopatológico de la pulpa y los tejidos periapicales, lo que contribuye a un perfecto diagnóstico y permite señalar la terapéutica ideal de preservación de la vitalidad de la pulpa o no. e interrupción de los vasos sanguíneos apicales, y seguidamente se produce la cicatrización, o una inflamación crónica si las bacterias infectan el espacio pulpar. 1.3 SINTOMAS Y SIGNOS El odontólogo explorará al paciente para buscar distintos trastornos como parte de la valoración endodóncica. En muchos casos el paciente busca tratamiento debido al dolor, pero muchas alteraciones únicamente se descubren tras la exploración clínica. Los trastornos más corrientes que se pueden descubrir durante una valoración endodóncica son: 8 • Inflamación pulpar. • Contusión pulpar • Necrosis pulpar (pérdida de vitalidad pulpar). • Inflamación alrededor del extremo de la raíz. • Reabsorción dental externa o interna. • Fractura dental. • Problemas Iatrogenos (inducidos por el odontólogo). dental de los tejidos blandos o tejidos duros. 9 Patología local no CAPITULO 2 NECROSIS PULPAR En Fitopatología, la necrosis del griego "muerte" es un síntoma de enfermedad en las plantas caracterizado por la muerte prematura de las células de un tejido u órgano. 2.1. SÍNTOMAS DE NECROSIS Asintomático, puede presentarse decoloración del diente. El aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un color grisáceo o café y perder el brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los estímulos térmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cámara es indoloro y es reconocible la fetidez. 2.2. PATOLOGIA Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción, habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para hincharse. La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias al intercambio dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en el interior de esta cámara rígida. La presión intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la pulpa y sobrepasar el umbral de 10 las estructuras sensitivas periféricas de la zona; de esta manera se generaría el dolor. La fuente principal de irrigación sanguínea de la pulpa se encuentra a una distancia considerable de la masa principal de tejido coronario. Además, en la pulpa dental no existe una circulación colateral eficaz que permita contrarrestar una irritación intensa, un fenómeno que es fundamental para la supervivencia de cualquier órgano, no pueden ser llevadas nutrición adicional ni defensas a la zona. Debido a una serie de características y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a menudo irreversibles y dolorosas. 2.2.1. CAUSAS Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritación química. Clínicamente no importa el tipo de necrosis. 2.3. MICROBIOLOGÍA En alto porcentaje el conducto radicular necrótico contiene una flora Bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La acción de las bacterias sobre el tejido pulpar necrótico provoca la gangrena, por descomposición de las proteínas y su putrefacción, en la que intervienen productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina, son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas pulpares. 2.4 CAUSAS DE LAS PATOLOGIA PULPARES Desde principios del siglo XX se ha intentado clasificar los desórdenes de la pulpa, usando términos como hiperemia, pulpitis crónica hiperplásica, 11 necrosis y gangrena pulpar. Diversos autores han clasificado las pulpatías usando variados términos y criterios. Los estímulos nocivos que originan la inflamación, la distrofia pulpar y la mortificación pulpar son muchos y de muy variada índole.Sin duda la invasión bacteriana proveniente de la caries es la más frecuente causa de patología pulpar, y por otro lado, una gran cantidad de estas lesiones son producidas en el intento de tratarla.Entre los posibles irritantes pulpares tenemos: 2.4.1. ORIGEN BACTERIANO Vía de acceso coronario: caries, fractura completa e incompleta, vías anómalas (dens in dente, invaginación y evaginación dentaria). El traumatismo dentoalveolar por si solo puede llegar a producir necrosis de la pulpa. Si esta necrosis se mantie4ne aséptica (sin contaminación bacteriana) probablemente no provocará lesión periapical o periradicular. Sin embargo, si la cavidad pulpar, a pesar de observarse aparentemente una corona clínicamente intacta, se contamina a través de microcracks, y dará origen a lesiones periapicales, lo cual ha echado por tierra la teoría de la vía hematógena o anacorética que se mencionaba en muchos libros de patología oral. Vía de acceso radicular: caries del cemento, periodonciopatía (conductillo aberrante). 2.4.2 ORIGEN TRAUMÁTICO Agudos: fractura coronaria, radicular: estasis vascular, luxación avulsión. Crónicos: atrisión, bruxismo, anfracción, abrasión y erosión. 2.4.3. IATROGÉNICOS O DENTISTOGÉNICOS MECÁNICOS Exposición pulpar accidental, empaquetamiento de orificaciones, toma de impresiones, deshidratación de dentina expuesta, movimientos ortodóncicos muy rápidos, curetaje periodontal, fractura por oclusión en dientes con grandes restauraciones que tienen paredes debilitadas, presión al cementar obturación. 12 2.4.4. TÉRMICOS Calor de fresado, calor de pulido de obturaciones, calor de gutapercha (vitalidad o sellado temporal), conducción del calor en obturaciones metálicas sin aislar, calor de fraguado de material de obturación. 13 CAPITULO 3 FASE PRE OPERATORIA 3.1. PRIMERA CITA 3.1.1. HISTORIA CLINICA (VER ANEXO ANATOMÍA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR: Entra las características principales: CARA VESTIBULAR: con forma de trapecio escaleno, cuyo eje vertical es ligeramente, mayor que es transversal. LADO INCISAL: corresponde a la base mayor del trapecio, que se orienta desde mesial y abajo hacia distal y arriba. Al unirse al borde incisal con las caras proximales forma dos ángulos, uno mesiodistal, en un plano más inferior y con un vértice más marcado, y el otro, distoincisal, en un plano más superior. LADOS MESIAL Y DISTAL: ambos convexos en toda su extensión. El lado mesial es más largo que el distal. CARA PALATINA: la forma de trapecio se exagera por la mayor convergencia de los lados proximales. Presenta en su porción central y en los tercios incisal y medio, una depresión delimitada: arriba por el cuarto lóbulo denominado cérvicopalatino, lateralmente por los rebordes marginales, alcanzando el ángulo respectivo sólo el reborde mesial. BORDE INCISAL: el diente recién erupcionado muestra dos escotaduras que demarcan tres lóbulos, pero en dientes que ya han articulado bastante tiempo, la 14 fricción con los antagonistas determina un desgaste, atrición, y el borde pasa a ser liso. Se presenta como un plano inclinado desde vestibular abajo, hacia palatino arriba. Sube desde mesial a distal. Porción radicular: una raíz simple de forma cónica, inclinada hacia palatino y distal. Relación coronoradicular semejante. DIAGNOSTICO: Necrosis pulpar MOTIVO DE LA CONSULTA: Por molestia al momento de ingerir alimentos MOLESTIA PRINCIPAL: Por motivo estético EXPLORACIÓN CLINICA Inspección: Reconstrucción parcial de la corona mesial Palpación: Negativo Percusión: Negativo Movilidad: Negativo INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA: Corona presenta sombra radiolucidacompatible con caries penetrante que involucra cámara pulpar una raíz recta un conducto recto y normal, espacio periodontal engrosado ápice y periápice normal y trabeculado óseo normal. 15 SEMIOLOGÍA DEL DOLOR: TICUE: Asintomático VITALOMETRIA : Prueba térmica: Negativo Cavidad: Negativo TRATAMIENTO: Longitud Aparente: Longitud de Real: 23mm. 23mm. Longitud de Trabajo: 21mm. DIAGNOSTICO; Necrosis pulpar 3.2 FASE OPERATORIA 3.2.1ANESTESIA: Con el fin de bloquear la sensibilidad y para evitar las molestias del clamp, coloco anestésico tópico a nivel de la encía del paciente, para poder realizar el tratamiento con tranquilidad. 3.2.2 APERTURA Y ACCESO CAMERAL: La apertura la realice en sentido mesio incisal con una fresa redonda de diamante, pues presentaba proceso carioso, luego cambié a una fresa Endo-Zeta para alisar las paredes de la cavidad para que al momento del limado no haya obstrucción y además se debe retirar los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular, la disolución de agentes orgánicos e inorgánicos del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina 16 por acción de los instrumentos y se compacta al interior de los túbulos dentinarios. Luego procedí a la localización del conducto con un localizador de conductos denominado DG16. 3.2.3PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: Selección del clamp para la pieza a tratarse. Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Dique de goma, Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad. El Clamp fue colocado en la misma pieza a nivel cervical. Se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma, ya que es el medio más eficaz para aislar el campo operatorio, libre de humedad, mejor visibilidad y ayuda en la apertura de la boca. Se realizó el aislamiento absoluto con la finalidad de mantener condiciones asépticas y evitar contaminación con la saliva, soluciones irrigantes y tóxicas que filtren en la cavidad bucal como el hipoclorito de sodio, etc; también se lo utiliza con la finalidad de evitar la aspiración de polvillo de dentina, de instrumentos y productos químicos utilizados durante el tratamiento. 3.3.4ODONTOMETRIA: Consiste en introducir la primera lima # 15 con una longitud de trabajo de 22mm la cual la medí con una regla milimetrada. Luego coloqué la lima en el conducto ya con la longitud de trabajo y pase a tomar una radiografía la cual la denominamos conductometría. Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y de retiro, para luego irrigar el conducto, con hipoclorito, recordando que irrigar no significa inyectar. El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección 17 y la lubricación de los instrumentos. Una vez limado bien el conducto con esta primera lima pase a la lima # 20 y de esa misma forma continué limando e irrigando el conducto y llegué a la lima #40. Procedí a secar el conducto con conos de papel hasta que quede bien seco. 3.2.5EXTRACCIÓN DEL CONTENIDO PULPAR: Antes de la exploración, con el fin de reducir la cantidad o agresividad de ese contenido, se inició la neutralización con la irrigación de la cámara pulpar y la entrada del conducto radicular con hipoclorito de sodio en concentración del 1 al 5%, por sus características como antiséptico y disolvente de materia orgánica. En endodoncia se entiende por irrigación el lavado de las paredes del conducto con una o más soluciones antisépticas, y la aspiración de su contenido con rollos de algodón, conos de papel, gasas o aparatos de succión. La irrigación complementada con la aspiración constituyen recursos insuperables para la remoción de los restos necróticos orgánicos, inorgánicos y los microorganismos hacia fuera del conducto radicular. Siguiendo esta orientación estaremos acompañando a los grandes nombres de la endodoncia, y ratificando las palabras de Sachs. “Lo más importante en el tratamiento de los conductos radiculares es lo que se retira de su interior y no lo que se coloca en ellos.” Preparada la primera lima (#15) se empieza a la extracción del contenido pulpar por medio de tercios, primero el tercio cervical, luego el tercio medio y por último el tercio apical hasta el CDC, 2mm antes del ápice, en mi caso reduje un milímetro debido al absceso periapical. 3.3.6 INSTRUMENTACIÓN QUÍMICO MECÁNICA: Antes de iniciar la fase del tratamiento endodóntico también conocida como instrumentación, microcirugía interna de los conductos radiculares, preparación fisicoquímica, etc., el profesional debe planearla cuidadosamente para no ser sorprendido durante la ejecución de 18 esa fase. Las radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones, permiten un estudio detallado del diente que será sometido al tratamiento endodóntico, algunos detalles importantes son: El diámetro interno del conducto: conducto único amplio, medianamente amplio, delgado o muy delgado. DIRECCIÓN DEL CONDUCTO: recto, curvatura suave, curvatura acentuada, dilacerado, curva en "S". ACCESO AL FORAMEN APICAL: libre, interrumpido, presencia de nódulos, reabsorciones. ASPECTO DEL ÁPICE: completamente formado, incompleto, reabsorbido, afilado, indefinido. REGIÓN PERIAPICAL: normal, aumento del espacio del ligamento periodontal, rarefacción difusa, rarefacción circunscrita. CUERPO DE LA RAÍZ: presencia de conductos laterales, presencia de lesiones periodontales laterales, fracturas, calcificaciones. Después estas observaciones, los conductos que se van a someter al tratamiento pueden ser clasificados de acuerdo a su dificultad de tratamiento endodóntico. 3.3.7MEDICACIÓN INTRACONDUCTO: Por ser un tratamiento realizado en dos sesiones se dejó en el interior del conducto un medicamento. Se preparó una mezcla de hidróxido de calcio químicamente puro con suero fisiológico y fue llevado al interior del conducto con la última lima de trabajo, girando el instrumento en sentido antihorario, es decir contrario al sentido de trabajo. Se coloca una torunda 19 de algodón seco y obturamos de manera provisional con cavit, sellando el diente y evitando así filtración o contaminación que podrían ocasionar el fracaso endodóntico. 3.3 SEGUNDA CITA 3.3.1 ANESTESIA LOCAL: Con el fin de bloquear la sensibilidad y para evitar las molestias del clamp, coloco anestésico tópico a nivel de la encía del paciente, para poder realizar el tratamiento con tranquilidad. 3.3.2PREPARACIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: Selección del clamp para la pieza a tratarse. Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Dique de goma, Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad. El Clamp fue colocado en la misma pieza a nivel cervical. Se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma, ya que es el medio más eficaz para aislar el campo operatorio, libre de humedad, mejor visibilidad y ayuda en la apertura de la boca. Se realizó el aislamiento absoluto con la finalidad de mantener condiciones asépticas y evitar contaminación con la saliva, soluciones irrigantes y tóxicas que filtren en la cavidad bucal como el hipoclorito de sodio, etc; también se lo utiliza con la finalidad de evitar la aspiración de polvillo de dentina, de instrumentos y productos químicos utilizados durante el tratamiento. 3.3.3 RETIRO DEL MATERIAL OBTURADOR PROVISIONAL, LAVADO Y SECADO DEL CONDUCTO: Se retira el material de obturación provisional con una fresa de diamante redonda, la torunda de algodón y lavo el conducto con hipoclorito de sodio con el fin de eliminar cualquier residuo y con conos 20 de papel estériles de la misma medida que la última lima secamos el interior del conducto. 3.3.4CONOMETRÍA: Se seleccionó un cono de gutapercha de calibre igual al último instrumento utilizado en la conformación y con la longitud de trabajo usada para la conformación. Se tomó el cono # 30 ya que la última lima empleada fue la # 40 y con la misma longitud real de trabajo (22mm) se lo introdujo en el conducto y se procedió a su adaptación; como hubo un buen ajuste y resistencia discreta a la tracción que son las cualidades que debe reunir este primer cono denominado cono maestro, luego se tomó una radiografía para confirmar el nivel de su adaptación apical. 3.3.5OBTURACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por objetivo el llenado de la porción conformada del conducto con materiales antisépticos que promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen el proceso de reparación. La técnica de obturación que se siguió fue la siguiente: 3.3.TÉCNICA DE CONDENSACIÓN LATERAL: Se preparó el cemento obturador Sealapex. Es Oxido de calcio 25.0%, sulfato de bario 18.6%, óxido de zinc 6.5%, dióxido de titanio 5.1%, estearato de zinc 1.0%. Es una mezcla de etil, tolueno, sulfonamida, mutilen- metil-salicilato, isobutil, solidicilato y pigmento. Se tomó el cono principal un poco de cemento y se lo introdujo con lentitud en el conducto hasta que penetre en toda la extensión de la longitud real de trabajo. Con un espaciador digital de calibre compatible con el espacio ya existente en el conducto se procedió al calibrado del mismo. 21 Se tomó un cono accesorio o secundario y girando el espaciador en sentido antihorario se lo retiró e inmediatamente se introdujo el cono secundario en el espacio dejado por el instrumento. Se repitió este procedimiento con otros conos accesorios (#15, 20, 25) hasta llenar el conducto con la mayor cantidad posible de conos accesorios, los que junto con el cono principal y el sellador de la obturación tridimensional del conducto. Cortamos el mechón que se ha formado con un gutaperchero y con la ayuda de un mechero a nivel de la entrada del conducto para que no se produzcan cambio de color de la corona. RADIOGRAFÍA POST-OPERATORIA: Por último se tomó otra radiografía para observar que el conducto este lleno completamente, a la cual llamamos radiografía final o post operatoria. OBTURACIÓN DE LA CAVIDAD: Hecho el corte de los conos, se limpió la cámara pulpar con una bolita de algodón embebida de suero fisiológico para eliminar todo remanente de material obturador y a continuación se coloca Ionómero de Vidrio a la entrada del conducto y luego se puso coltosol como material provisional consiguiendo con esto que no haya filtración ni recontaminación del conducto. 22 CONCLUSIONES Según lo apreciado para llegar a un buen tratamiento endodontico se incluye que para este fin es necesario comprender que este proceso no solo se necesita de una correcta obturación sino de varios factores que van de las mano, como un buen diagnostico con el cual podemos saber cual es la patología que afecta a la pieza dental y definir el tratamiento. La preparación biomecánica es esencial pues el profesional debe planearla cuidadosamente para no ser sorprendido durante la ejecución de esta fase, las radiografias tomadas en diferentes angulaciones permitieron un estudio detallado de la pieza dentario. Tambien podemos acotar que la irrigación en el tratamiento endodontico disminuyo significativamente la población bacteriana, eta propiedad se debe en parte a su efecto antibacteriano y su acción efervescente, desafortunadamente puede ser irritante para los tejidos periapicales. Por ser un tratamiento que fue realizado en dos seciones es importante conocer la medicación intraconducto que empleamos, de la cual podemos resaltar el Hidroxido calcio este induce a la remineralizacion de la dentina reblandecida, libera germenes de la cavidad y estimula la cicatrización siendo tolerado perfectamente. Y por ultimo la obturación de la cavidad mediante la colocación del material de obturación conseguiremos que no haya filtración y recontaminacion del conducto. 23 RECOMENDACIONES Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóncico, suponiendo que la habilidad clínica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor: Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa. Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y hemiresecciones. Un conducto radicular completo debe reproducirse claramente en una radiografía de buena calidad, con una distorsión mínima. El tratamiento endodóncico debe tener como resultado una cavidad de acceso que sea continua con la cámara pulpar y confluir y continuarse con el contorno del conducto radicular. La radiografía debe mostrar que todos los espacios de la cavidad están densamente rellenados. La cavidad de acceso y corona clínica deben estar libres de cualquier perforación visible y de caries remanentes Los materiales para el conducto radicular deben quedar confinados al interior del diente. La introducción de gutapercha o puntas de plata en los tejidos apicales puede considerarse un error de técnica, a pesar de que el diente puede ser clínicamente asintomático. 24 BIBLIOGRAFÍA BEER R, BAUMANN MA, Kim S. Atlas de endodoncia Masson. Necrosis del tejido pulpar. Pág. 16 Ano 2000 BEER R, BAUMANN MA, Kim S. Atlas de endodoncia Masson. Técnica de gutapercha fría y caliente. Pág. 76 Ano 2000. LIN L Y COL. Light and electron microscopy study of teeth with carious pulp exposures. Oral Surg. 57: 297, 1981 PINERO GJ Y COL. The effect of endotoxins on the synthesis of connective tissue matrix components by pulp fibroblasts in vitro. J. Endodont. 9:2, 1983 STANLEY HR. Human pulp response to restorative dental procedures. Gainesville Fl: Storter 1981:41 25 ANEXOS 26 ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA 27 CASO DE ENDODONCIA INCISIVO LATERAL SUPERIOR DERECHO PERMANENTE 28 29 30 31 32 ANEXO 2 Operador y Paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 33 ANEXO 3 Película Peri apical, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 34 ANEXO 4 Apertura con Aislamiento. Clínica de Internado Facultad piloto de odontología, Masache.M, 2011 35 ANEXO 5 Pieza con Aislamiento y Conos. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 ANEXO 6 36 Radiografías ya terminadas. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 37 ANEXO Caso Terminado. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 38 OTROS CASOS REALIZADOS EN LA FORMACIÓN ACADÉMICA 39 CASO DE CIRUGÍA TERCER MOLAR INFERIOR DERECHO 40 41 FOTO Nº- 1 Operador y Paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 42 FOTO Nº- 2 Película Periapical del tercer molar inferior derecho. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M ,2011 43 FOTO Nº- 3 Examen clinico. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 44 FOTO Nº- 4 Aplicación del sindesmotomo sobre el tercer molar inferior derecho. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 45 FOTO Nº- 5 Sutura. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, De Msache.M, 2011 46 FOTO Nº- 6 Pieza Extraída. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 47 CASO DE OPERATORIA INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO 48 FOTO Nº- 1 Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 49 FOTO Nº- 2 Película Peri apical del incisivo central superior derecho .Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 50 FOTO Nº- 3 Examen clínico donde presenta destrucción del Angulo Mesio Cervical. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 51 FOTO Nº- 4 Apertura de la cavidad. Clínica de Internado Facultad de Odontología, Masache.M, 2011 52 FOTO N 5 Técnica utilizados resinfor. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 53 FOTO Nº- 6 Restauración de cuarta clase con resina fotocurado. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontologia, Masache.M, 2011 54 CASO CLINICO DE PREVENCIÓN “SELLANTES” 55 FOTO Nº- 1 Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 56 FOTO Nº- 2 Presentación de molares superiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,Masache.M, 2011 57 FOTO Nº- 3 Presentación de molares inferiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 58 FOTO Nº- 4 Aislamiento Relativo primeros molares Superiores permanentes con acido grabador. Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología, Masache.M, 2011 59 FOTO Nº- 5 Aislamiento Relativo primeros molares Inferiores permanentes con acido grabador. Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología, Masache.M , 2011 60 FOTO Nº- 6 Los molares superiores, con sellantes. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Masache,M, 2011 61 FOTO Nº- 7 Los molares permanentes inferiores, con sellantes. Clínica Facultad Piloto de Odontología, Masache,M, 2011 62 FOTO Nº- 8 Fluorización de la arcada superior e inferior con cubetas. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache,M, 2011 63 CASO CLINICO DE PERIODONCIA 64 65 66 67 68 69 FOT O Nº1 70 Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache .M, 2011 71 FOTO Nº- 2 Radiografías Periapicales de diagnostico superior e inferior. Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Masache. M, 20 72 FOTO Nº- 3 Piezas dentarias Superiores con materia alba y placa bacteriana cálculos supra gingival y subgingival. Clínica de Internado Facultad de Odontología, Masache M, 2011 73 FOTO Nº- 4 Piezas dentarias inferiores con materia alba y placa bacteriana cálculos supra gingival y subgingival. Clínica de Internado Facultad de Odontología, Masache M, 201 74 FOTO Nº- 5 Destartraje en las piezas dentarias superiores . Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Masache M, 2011 75 FOTO Nº- 6 Destartraje en las piezas dentarias inferiores. Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 76 FOTO Nº- 7 Caso terminado piezas superiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Masache.M, 2011 77 FOTO Nº- 8 Caso terminado piezas inferiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Masache.M, 2011 78 FOTO Nº- 9 Fluorización con cubeta. Arcada superior e inferior.Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Masache.M, 2011 79