UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO TEMA: Restauración de dientes anteriores tratados endodónticamente con colocación de poste. AUTOR: Maritza Janeth Leturné Jácome TUTOR: Dr. Miguel Álvarez Avilés Guayaquil, Junio del 2012 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo El trabajo de graduación se refiere a: “Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente con colocación de poste” Presentado por: Leturné Jácome Maritza Janetth 0919181495 ____________________ ____________________ Dr. Miguel Álvarez Avilés Dra. Elisa Llanos R. MSc Tutor Académico Tutor Metodológico _________________________ Dr. Washington Escudero Doltz Decano Guayaquil, Junio del 2012 I AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor Maritza Janeth Leturne Jacome 0919181495 II AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a mi DIOS por haberme dado la fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta que me he propuesto, a mis Padres, hermanos y a toda mi familia y amigos, quienes han estado conmigo siempre, brindándome su comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida, permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento. También agradezco a los diferentes catedráticos de la facultad de odontología que contribuyeron en mi formación profesional y personal a través de sus conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar a cabo por el camino, la ética, en mi carrera profesional. Y por último un especial agradecimiento a mi tutor de tesis el Dr. Miguel Álvarez y la Dra. Elisa Llanos, por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica, metodológica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo. III DEDICATORIA Dedico el esfuerzo a mis padres, Florentino Leturné y Fanny Jácome, quienes desde temprana edad me inculcaron el valor del trabajo duro y de superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida, gracias a ellos soy lo q soy, porque me han dado todo su tiempo, amor y confianza, y por ellos seguiré luchando hasta que mi Dios lo permita. También dedico el esfuerzo a mis hermanos, Johanna, Fabián y Jenniffer porque han sido mi apoyo en todos los aspectos, y a toda mi familia y amigos quienes han estado conmigo a lo largo de este camino de mi formación profesional bridándome su apoyo constante e incondicional en todo momento. Pero principalmente dedico este esfuerzo a mi DIOS, porque sin él no hubiera podido lograr mi meta, gracias JESUS, porque siempre estás conmigo, gracias por todas las cosas buenas y malas, por mis alegrías y tristezas durante el trayecto de mi carrera porque esto me ha enseñado a crecer como persona y valorar lo que me das día a día, gracias SEÑOR por seguir brindándome la fuerza que necesito, para alcanzar mis propósitos deseados siempre con tu Bendición y tu Voluntad Padre Celestial. Amen. IV INDICE GENERAL. Contenidos pág. Caratula. Carta de Aceptación de los tutores…………………………………… I AUTORIA………………………………………………………………… II Agradecimiento…………………………………………………………..III Dedicatoria………………………………………………………………. IV Índice General………………………………………………………… VII Introducción……………………………………………………………… 1 CAPÍTULO I EL PROBLEMA. 1.1Planteamiento del problema………………………………………. 2 1.2 Preguntas de investigación……………………………………….. 3 1.3 Objetivos…………………………………………………………….. 3 1.3.1 Objetivo General………………………………………………. 3 1.3.2 Objetivos Específicos………………………………………… 3 1.4 Justificación…………………………………………………………. 3 1.5 Viabilidad……………………………………………………………. 5 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO. Antecedentes……………………………………………………………. 6 2.1 Fundamentos teóricos…………………………………………….. 7 2.1.1 Restauración de una pieza dentaria tratada endodónticamente……………………………………………. 7 2.1.1.1 Remanente dentinario…………………………………….. 7 2.1.1.2 Efecto zuncho……………………………………………… 8 2.1.1.3 Recubrimiento oclusal…………………………………….. 8 2.1.1.4 Control funcional oclusal………………………………….. 9 2.1.2 Características del diente tratado endodonticamente.………. 9 2.1.3 Consideraciones Biológicas al momento de preparar los conductos para la colocación de pernos intrarradiculares .....…...11 V 2.1.4 Preparación radicular para la confección de pernos Intrarradiculares………………………………………………………… 20 2.1.5 Tipos de pernos intrarradiculares……………………………… 22 2.1.5.1 Pernos Radiculares Metálicos……………………………. 22 2.1.5.2 Pernos Metálicos Colados……………………………….. 23 2.1.5.3 Pernos Metálicos Prefabricados de Colocación en una Sesión………………………………………………….. 24 2.1.5.4 Pernos No Metálicos………………………………………. 29 2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono……………………………….. 30 2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio……………………. 30 2.1.6 Restauración de diente tratado endodónticamente utilizando poste intrarradicular de fibra de vidrio…………………...31 2.1.7 Factores a considerar en cuanto al uso de poste…………….34 2.1.8 Sistemas anti rotacionales……………………………………....37 2.1.9 Técnica de preparación de conductos para la colocación de pernos intrarradiculares……………………………………………. 39 2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución de tensiones y fracturas dentarias asociadas con la colocación de pernos intrarradiculares………………………………. 42 2.2 Elaboración de Hipótesis…………………………………………. 45 2.3 Identificación de las variables……………………………………. 45 2.4 Operacionalización de las variables…………………………….. 46 CAPÍTULO III METODOLOGÍA. 3.1Lugar de la investigación…………………………………………. 47 3.2 Periodo de la investigación………………………………………. 47 3.3 Recursos Empleados………………………………………………. 47 3.3.1 Recursos Humanos………………………………………….. 47 3.3.2 Recursos Materiales…………………………………………. 47 3.4 Tipo de investigación……………………………………………… 47 3.5 Diseño de la investigación……………………………………….. 47 VI CAPÍTULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES. 4.1 Conclusiones……………………………………………………….. 48 4.2 Recomendaciones…………………………………………………. 48 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………... 50 ANEXOS………………………………………………………….. 52 VII INTRODUCCIÓN La problemática de rehabilitación de la pieza dentaria tratada endodonticamente, también ha tenido cambios conceptuales en los últimos tiempos. Tradicionalmente se ha sostenido que las piezas dentarias sometidas a tratamientos endodonticos se encontrarían debilitadas en su estructura y capacidad para recibir los esfuerzos funcionales habituales. Sosteniendo esas afirmaciones han sido, entre otras, que dichas piezas serían más “friables e inelásticas” por perdida de humedad, más débiles por perdida de estabilidad en su comportamiento biomecánico, disminuidas en sus propiedades físico-mecánicas o también alteradas estructuralmente por perdida de tejido dentinario. Otro factor importante de señalar, es que no todo diente tratado endodónticamente debe recibir poste para ser “reforzado”. Debido a que los postes son colocados en el interior de las raíces, y serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración prefiriendo siempre un sistema de postes paralelo sobre los postes cónicos.Por último siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las fracturas. La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad.Esta información, analizándola en conjunto con factores extrínsecos como oclusión, posición y función, estado periodontal, estructura remanente y morfología radicular, le permitirá al odontólogo tomar la decisión sobre el tratamiento restaurador. En el presente trabajo de investigación, trata de la colocación de un poste en dientes anteriores tratados endodonticamente. 1 CAPITULO I EL PROBLEMA. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. El inadecuado uso de los diferentes tipos de poste y malas técnicas, inciden al fracaso de fractura radicular en una restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente. Esto permite que se desarrolle el siguiente problema de investigación. ¿Cómo incide la elección del poste intrarradicular en la función y estética del remanente dentario coronal endodonciados? La de rehabilitación dientes anteriores previamente de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad. El tratamiento de conductos no debilita los dientes, por tanto, no toda pieza tratada endodónticamente debe recibir poste y corona. Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida colocar una corona completa. Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus paredes unidas. Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las fracturas1 1 Quiroga, A. Consideraciones Básicas para la Rehabilitación de Dientes Tratados Endodónticamente. Odontología Integral 1998-1999 3:14-17 2 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. ¿Conqué objetivo se realiza una restauración en piezas dentarias tratadas endodónticamente? ¿Por qué es importante para el Odontólogo, conocer las técnicas adecuadas en un tratamiento restaurador? ¿Cuáles son las ventajas y desventajas en la colocación de los diferentes postes en una restauración? ¿Cuáles son los tipos de poste que se recomienda utilizar en los dientes anteriores tratados endodónticamente? ¿Qué se conoce, en cuanto a la problemática de la Rehabilitación de una pieza dentaria tratada endodónticamente? ¿Por qué no se debe colocar poste en todo diente tratado endodonticamente? 1.3 OBJETIVOS. 1.3.1 OBJETIVO GENERAL. Establecer la Técnica adecuada en la restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente con colocación de poste. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Analizar, en conjunto los factores extrínsecos e intrínsecos del diente. Conservar, las estructuras perdidas y de alguna forma reforzar las remanentes. Demostrar, las ventajas y desventajas de los diferentes postes en la restauración del diente. 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Este proyecto es importante porque nos da a conocer mejores técnicas en cuanto a la colocación de un poste en una restauración de dientes anteriores tratados endodónticamente. Gracias a ello, los dientes que alguna vez eran considerados para la exodoncia, son ahora tratados y restaurados en función.El éxito de la terapia endodóntica es atribuible no solo a la calidad del tratamiento de conductos, sino también a la calidad y 3 estabilidad de la restauración posendodontica. Luego de realizado el tratamiento de conductos, se debe restablecer el diente como un miembro permanente, funcional y estético del sistema masticatorio. Si la restauración es inapropiada puede predisponer al fracaso, no sólo del tratamiento de conductos, sino del caso en sí.Es necesario dar respuesta a las interrogantes que a menudo se plantean cuando el tratamiento restaurador se lleva a cabo en dientes tratados endodónticamente y para ello debemos analizar los diversos aspectos involucrados. El odontólogo primero deberá decidir si el diente necesita un perno intrarradicular y después el tipo de restauración que estaría indicada. Cabe señalar, que no todo diente tratado endodónticamente debe recibir poste para ser “reforzado”. Debido a que los postes son colocados en el interior de las raíces, mal pueden ellos evitar la fractura de un diente ante un estrés excesivo, de tal manera que los postes no refuerzan los dientes, y sólo se los utiliza para retener el muñón falso, que a su vez va a retener la corona artificial, y para distribuir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente a través de la dentina que lo rodea. La literatura está repleta de técnicas y sistemas de pernos intrarradiculares; sin embargo, diferentes estudios antagonizan con los lineamientos del diseño de un perno intrarradicular ideal y eficiente. Ningún tipo de perno se ajusta a todas las situaciones clínicas y el amplio número de elementos que los caracteriza, complica el proceso de selección. Es difícil para el profesional leer y sintetizar esta información en una filosofía de tratamiento lógica y esta circunstancia, muchas veces, ha permitido que la selección del método sea simplemente mediante impresiones clínicas tradicionales, con una limitada documentación de su efectividad. La rehabilitación de los dientes tratados endodonticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen 4 durabilidad. Lo que hoy puede asegurarse es que toda rehabilitación de una pieza dentaria tratada endodonticamente debe analizarse individualmente en cada oportunidad, tomando en cuenta los factores intrínsecos y extrínsecos que la condicionan. Siempre deberán preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de estructuras dentarias sanas ya que mas importante que reforzarlas específicamente, es esencial no debilitarlas innecesariamente. A pesar de las múltiples propuestas en técnicas y materiales disponibles, solo un análisis crítico de todos los factores anteriormente expuestos puede suponer la diferencia entre el éxito y el fracaso a medio o largo plazo. 1.5 VIABILIDAD. Esta investigación es vinculada por conocimientos obtenidos en varios recursos en donde me responsabilizo con mis conocimientos aplicados en esta investigación. 5 CAPITULO II MARCO TEÓRICO. Antecedentes. Ya en el siglo XVIII, Pierre Fauchard proponía la utilización de pernos para retener coronas, usando dientes humanos o de animales especialmente preparados por lo que históricamente se han considerado casi imprescindible para el tratamiento restaurador de piezas dentarias despulpadas. Tradicionalmente se han definido como un elemento que anclado en un conducto radicular, previamente preparado y acondicionado para recibirlo, colabora en la retención de la restauración coronaria y en la distribución de los esfuerzos recibidos. Pero el uso de rutina que por décadas se hizo de los pernos radiculares para restaurar piezas dentarias despulpadas se ha pasado en los últimos años a una actitud crítica de ellos. El criterio actual y el más aceptado cuestiona la eficacia de los pernos como elementos de refuerzo de las estructuras remanentes, lo q pone en duda sobre ellos los esfuerzos que realizan hacia las paredes radiculares y se consideran una verdadera agresión a la raíz, al cual se debe recurrir en búsqueda de retención o, como algunos autores sostienen, para refuerzo de algún área de una pieza dentaria por ejemplo, la zona cervical fundamentalmente en dientes anteriores y premolares En la presente investigación, se incluyó conceptos básicos y necesarios, obtenidos en varias informaciones para asegurar que toda rehabilitación de una pieza dentaria tratada endodonticamente con colocación de poste, debe analizarse individualmente en cada oportunidad, debe tomarse en cuenta su situación intrínseca, así como los factores extrínsecos que le condicionan. Siempre deberá preferirse técnicas que no impliquen la eliminación de estructuras dentarias sanas y el tipo de poste adecuado para los dientes anteriores, y así evitar fracturas radiculares en la restauración. 6 2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS. 2.1.1 RESTAURACIÓN DE UNA PIEZA DENTARIA TRATADA ENDODÓNTICAMENTE. Hay cinco elementos básicos que deben considerarse en el momento de planear y ejecutar la rehabilitación de una pieza dentinaria despulpada: La cantidad del remanente dentinario presente, que cumplan con el “efecto zuncho”, la eventual necesidad de recubrimientos oclusales totales, el control de la función oclusal inmediatamente de realizar la restauración y a distancia, con mantenimientos periódicos y la utilización o no de un perno radicular. 2.1.1.1 Remanente dentinario. Es el elemento básico fundamental para tener en cuenta como factor de resistencia de las piezas dentarias, ya sean ellas tratadas endodonticamente o no y es imperativo entonces hacer prevención al respecto. La mentalización para lograr conservación y preservación máxima y adecuada de las estructuras dentarias remanentes debe estar presente en cada etapa rehabilitadora y desde el propio tratamiento endodóntico.La preparación coronaria preendodóntica es primordial, ya que las piezas dentarias que requieren estos tratamientos por lo general presentan distintos grados de debilitamiento y destrucción de su corona, ya sea por procesos cariosos extensos, traumatismos, etc. Definitivamente, entonces el primer paso del tratamiento endodontico debe ser de alguna manera reforzar y/o reconstruir las paredes dentarias debilitadas o perdidas parcial o totalmente, a los efectos de cumplir con una serie de objetivos a saber: Facilitar el aislamiento absoluto, imprescindible para realizar una técnica endodóntica correcta. Prevenir nuevas fracturas de paredes o coronarias que compliquen más aun el tratamiento endodontico y la restauración definitiva posterior. Devolver esa pieza a su función habitual o lo más cercana posible a esa situación.Solucionar eventuales alteraciones que se hayan producido en la estética, exigencia en general prioritaria para la mayoría de los pacientes, y Prevenir la recontaminación y/o la eventual percolación 7 medicamentosa debido a microfiltraciones durante el propio tratamiento endodontico. Las preparaciones biomecánicas deben eliminar las patologías existentes facilitando la acción de los medicamentos y la obturación tridimensional de los conductos, pero siempre teniendo presente en todos los casos que cada partícula de dentina eliminada va a comprometer la resistencia final de esa pieza dentaria en función. También es primordial hacer prevención para evitar alteraciones de la coloración de las estructuras dentarias remanentes, es muy probable que muchos cambios cromáticos atribuidos a: Causas endodonticas, causas iatrogénicas por diferentes razones: por eliminación incompleta de los restos pulpares, hemorragias mal controladas en el momento de la extirpación o irrigación de limpieza y arrastre insuficiente inadecuado. 2.1.1.2 Efecto zuncho. Es otro elemento para tener en cuenta e implica de alguna forma mantener la unión de paredes dentarias, que inevitablemente se pierde en el momento de eliminar el techo de la cámara para el acceso endodontico. El termino ferruleeffect, implica la posibilidad de abrazar al menos 2 milímetros de estructura coronaria remanente con la restauración. Restauraciones basadas en técnicas de odontología adhesiva también pueden contribuir a mantener las paredes unidas y reforzar así internamente las estructuras dentarias, por ejemplo restaurando adhesivamente el acceso endodontico de una pieza dentaria anterior, que conserve intacto el resto de su estructura coronaria. 2.1.1.3 Recubrimiento oclusal. El volumen de estructura coronaria remanente y la unión entre esas paredes dentarias analizadas en relación con los factores funcionales extrínsecos son determinantes para decidir si se realizan o no restauraciones con recubrimientos oclusales totales en la rehabilitación de piezas dentarias posteriores tratadas endodonticamente, en cambio no se ha podido comprobar que sea un factor de beneficio para la restauración 8 de la piezas dentarias del sector anterior y por el contrario se ha justificado su prescindencia en esos casos. 2.1.1.4 Control funcional oclusal. El problema se magnifica en la rehabilitación de las piezas dentarias despulpadas pues, como se ha dicho, estas tendrían alterada su capacidad mecano-sensitiva,lo cual las haría más predispuesta a accidentes por traumatismos funcionales o parafuncionales. Según algunos autores, la dirección de las cargas oclusales tendrían un efecto más importante que el propio diseño y tamaño de los pernos radiculares que en lo posible deberían evitarse las fuerzas oclusales no axiales. Es imprescindible un control estricto de la oclusión en estática y dinámica en el momento de la restauración de una pieza dentaria despulpada. 2.1.2 CARACTERÍSTICAS DEL DIENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE. Las restauraciones de los dientes tratados endodónticamente están hechas para devolver la función a una estructura que ha sufrido verdaderos cambios. Es necesario conocer las consecuencias de tales cambios y la importancia de cada uno de ellos. En el pasado, con frecuencia, los odontólogos se enfrentaban a problemas de fracturas cervicales subgingivales, de dientes con restauraciones aparentemente en buen estado y obturaciones endodónticas exitosas. Pareciera que se fallaba en el análisis de las diferencias básicas entre un diente vital y un diente no vital y sus consecuencias en el éxito de la restauración definitiva. La pérdida de humedad, la insuficiente estructura coronaria y la presencia de gutapercha en el conducto, se pensaba que traían consigo una serie de consecuencias negativas. Algunos autores relacionaban la pérdida de humedad de la que eran objeto estos dientes con una mayor debilidad, quebradizos y sujetos a fracturas. Además, se consideraba otro problema al momento de restaurarlos debido a la insuficiente estructura coronaria 9 para retener la restauración y al tratamiento de conducto en si el cual sustituye el tejido pulpar por gutapercha. Rosen, describe a estos dientes como débiles, como estructuras quebradizas que carecen de aporte sanguíneo. Como consecuencia de ello, la dentina se diseca y pierde elasticidad; además, en su acceso coronario se eliminan porciones de tejido sano, que dejan a la corona sin soporte dentinario. Agrega que los dientes tratados endodónticamente poseen una resistencia menor a la caries y una carencia de formación de dentina secundaria. En conclusión, estos dientes son mucho más vulnerables que los dientes vitales. Según Johnson,la causa a la que más comúnmente se le atribuye por parte de los autores la fractura radicular, ha sido la deshidratación de la que es objeto la dentina y la remoción de la estructura dentaria durante la realización del tratamiento de conductos radiculares.Más recientemente, Wagnild y Mueller resumen los efectos de la endodoncia sobre los dientes en tres grandes aspectos: la pérdida de la estructura dental, la alteración de las características físicas y la alteración de las características estéticas.Dentro de la pérdida de estructura dental, hacen especial énfasis en que la pérdida de resistencia de los dientes no está dada por la endodoncia en sí, sino por la pérdida de estructura coronaria. Cuando se produce una reducción significativa de la estructura dental, las fuerzas funcionales normales pueden fracturar cúspides socavadas o fracturar el diente en el área de menor volumen. Gusy y Nicholls, en un estudio in vitro, mostraron que, aparentemente, nunca se ha demostrado adecuadamente que un diente con tratamiento de conducto sea más frágil que un diente vital. No obstante, Deutsch et al. Concluyen que los dientes tratados endodónticamente son propensos a la fractura. Ello se debe a la desecación de la dentina y la pérdida de la misma durante el tratamiento endodóntico. En relación a la alteración de las características estéticas, pareciera que la alteración bioquímica de la dentina modifica la refracción de la luz y cambia el aspecto de la misma. Es bien conocido el oscurecimiento de los 10 dientes anteriores no vitales, causado por la remodelación y la limpieza inadecuada de la región coronaria, los medicamentos utilizados y restos de material de obturación. En relación a las características físicas tenemos que la pérdida de hidratación de la dentina varía entre un 2,05% y un 9%.Pareciera que esta pérdida aumenta el potencial de fractura o incrementa la dureza y disminuye la flexibilidad de la dentina. Sin embargo otros autores no describen cambios estadísticamente significativos de las propiedades físicas de la dentina como consecuencia de la pérdida de agua. Se ha descrito la alteración de las características estéticas evidenciada por el cambio de coloración de los dientes tratados endodónticamente. También se han analizado otros aspectos que incluyen la evaluación del diente tratado endodónticamente con la intención de valorar sus resultados en función del plan restaurador. Y por último, el aspecto microbiológico, en donde se propone que estos dientes poseen túbulos dentinarios permeables, los cuales los hacen susceptibles a la invasión bacteriana. 2.1.3 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS AL MOMENTO DE PREPARAR LOS CONDUCTOS PARA LA COLOCACIÓN DE PERNOS INTRARRADICULAR. En las consideraciones anatómicas del diente; Sivers y Johnson describen como sus consideraciones protésicas y en el marco del diagnóstico y planificación terapéutica de la restauración de dientestratados endodónticamente, que el diseño de la restauración de dichos dientes, depende primordialmente de la cantidad de estructura dentaria remanente. Otros elementos son el tipo de diente, su morfología y ubicación en el arco, las fuerzas protésicas y oclusales en él aplicadas y su apoyo periodontal. Dada la interrelación de estos factores, cada caso es particular y exige un método individualizado en la planificación terapéutica y ninguna técnica es aplicable a toda situación anatómica.Jacobi y Shillingburg aseguran que la morfología radicular es la que determina la forma del perno a utilizar en 11 cuanto a que sea cónico o paralelo. Los pernos deben ajustarse de manera pasiva, sin enroscarlos de manera activa, a menos que se necesite de retención máxima. En vista de que la anatomía predominante de los conductos radiculares es ovoide en el tercio cervical, redondo u ovoide en el tercio medio y redonda en el tercio apical y que las paredes de la mayoría de los pernos prefabricados son paralelas, estos no adaptan bien a lo largo de todas las paredes del conducto radicular. Como resultado de esto, los pernos no se pueden adaptar totalmente a la preparación de su espacio. Abou-Rass mencionan que como consecuencia del desconocimiento de la anatomía radicular, las causas del fracaso de los pernos giran en torno a un pobre diseño del mismo, fallas en la retención y daños a la estructura radicular, debido a perforaciones o adelgazamientos. Tarde o temprano estos errores se traducen en microfiltración, lesiones periapicales, inflamación y hasta dolor. En concordancia con estas observaciones, Pilo y Tamse hacen una especial mención al cuidado que se debe tener con los dientes que poseen invaginaciones y depresiones, en los tercios cervicales y medios de la raíz. Los dientes que exhiben, en su mayoría, anatomía de cinta en cortes transversales son los incisivos mandibulares y los premolares maxilares. Asimismo, se han descrito como variables anatómicas importantes, el diámetro mesio-distal del diente, la longitud de la raíz y la amplitud de la preparación de la cámara pulpar. En situaciones clínicas, de acuerdo con el estudio de Deutsch et al., el odontólogo debería reconocer al momento de la evaluación radiográfica, cuando la longitud de la raíz es pequeña. Si el caso amerita la necesidad de preparar un espacio para perno, entonces se deberá utilizar un perno de tamaño pequeño y de esta manera, la resistencia a la fractura no disminuirá. En la estructura coronaria remanente, el tipo de restauración que recibirá un diente tratado endodónticamente depende de muchos criterios, entre ellos, el grado de destrucción coronaria.Goreig et al. Hacen énfasis en 12 que no todos los dientes tratados endodónticamente requieren pernos o coronas.Es así como este paradigma se ha creado sobre todo en el caso de dientes anteriores, sin embargo, Mc Lean, en su trabajo acerca de los criterios de restaurabilidad de dientes tratados endodonticamente, habla del consenso que actualmente existe que no hay necesidad de colocar pernos ni coronas en dientes anteriores intactos, porque los pernos no los van a reforzar.Tanto para dientes anteriores como para los posteriores, la decisión de colocar un perno se basa en la respuesta a la siguiente pregunta: ¿Se necesita un perno para retener la reconstrucción coronaria? La decisión de colocar un perno no se debería basar en la necesidad de reforzar la raíz. La estructura remanente es un aspecto decisivo al momento de indicar la confección de un perno intrarradicular. Robbins declara que si existe una cantidad significativa de estructura coronaria remanente, la preparación coronaria debe ser realizada antes de tomar la decisión de colocar un perno. Una vez que la preparación axial está terminada y el acceso a la preparación está limpio, el odontólogo puede tomar la decisión de colocar o no el perno. Cuando existe suficiente estructura coronaria sana para dar soporte al muñón, se emplea un material de restauración convencional para reemplazar la estructura perdida y dar soporte a la corona.Caputo y Standlee refieren que los pernos y pines, se utilizan para reemplazar la porción dentaria de coronas que están tan dañadas, que la amalgama o la resina utilizadas para su reconstrucción, no se pueden retener por si solas. Los pernos permiten al operador reconstruir la estructura dentaria para que la restauración posea retención, mas no refuerzan el diente. De igual manera, Yang et al., mencionan que en la restauración de dientes tratados endodónticamente con insuficiente estructura coronaria remanente para retener una corona, se puede indicar el uso del conducto radicular para la retención del muñón, no así como un elemento para buscar el reforzamiento el diente.Contrario a esta idea, Baraban propone que los dientes monorradiculares tratados endodónticamente, a pesar de 13 que posean suficiente estructura coronaria remanente para alojar una preparación para corona, se deben reforzar con la colocación de un perno intrarradicular. Este reforzamiento es para prevenir fracturas transversales y puede ser realizado en el momento del tallado de la corona. Esta misma indicación se ha hecho pero específicamente en relación a los dientes anteriores.Por su parte, Sivers y Johnson coinciden en que el grado de destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué materiales y técnicas se van a utilizar para devolver al diente su forma y función. La función primaria del perno es obtener retención para el muñón y que más bien el perno es un elemento que puede debilitar la raíz. La posición del diente en la arcada es uno de los criterios más importantes a tomar en cuenta al momento de seleccionar el tipo de restauración que va a recibir un diente tratado endodónticamente, inclusive, se ha destacado el valor estratégico del diente en el diseño protésico, como por ejemplo los pilares posteriores. Goreig y Mueninghof describen por separado los criterios de restauración para dientes anteriores, premolares y molares. En relación a dientes anteriores, indican la colocación de pernos en caso que el diente requiera la confección de una corona debido a la muy poca estructura remanente para soportar la restauración luego de su preparación. Entonces, después de eliminar todo el tejido sin apoyo y restauraciones viejas, la estructura queda lista para la colocación del perno intrarradicular. El mismo razonamiento puede ser aplicado a los premolares, donde la necesidad de colocar un perno va a dependen también del espesor y cantidad de estructura remanente después de la preparación para corona. Un análisis parecido haceSivers y Johnson quienes dentro de sus lineamientos restauradores, resaltan que los dientes anteriores con restauraciones mesiales y distales y que además poseen el acceso endodóntico lingual, dejan sin soporte la porción vestibular del diente y por lo tanto deben restaurarse con un perno y una corona. En el caso de dientes anteroinferiores y laterales superiores, Morgano afirma que debido 14 a su pequeño diámetro, en los casos que estos dientes necesiten una corona para su restauración, comúnmente necesitarán de un perno y muñón.En ese mismo sentido, Ziebert indica también el uso de pernos en dientes anteriores, para prevenir que la corona se separe de la raíz por la misma razón antes explicada. Además, los dientes anteriores, después de la preparación, poseen insuficiente estructura dentaria sana y es por eso que deben ser estabilizados con el uso de un perno prefabricado para prevenir su fractura. Los dientes anterosuperiores se consideran de alto riesgo de fracasos debidos, en parte, a la dirección desfavorable de las fuerzas cuando se encuentra en función. Stockton hace mención de la importancia de la selección del caso y de sólo indicar una corona en estos dientes cuando posean restauraciones grandes.La dirección de las fuerzas, es un elemento que diferencia los dientes según su posición en la arcada. Tjan y Miller, en un estudio in vitro, evaluaron las fuerzas que les eran aplicadas a los dientes con pernos intrarradiculares, entre sus resultados destacan que durante la función, los dientes anteriores están sujetos a fuerzas perpendiculares a su eje longitudinal (fuerzas horizontales). Estas fuerzas producen fuerzas de tipo tangencial al perno y al diente, lo que puede causar fallas en el cementado del perno y además, pueden reducir las fuerzas traccionales requeridas para desalojar el perno del conducto. La posición del diente en la arcada es un elemento que se destaca en la literatura como determinante tanto para el diseño de restauraciones, como para la colocación de un perno intrarradicular. Es así como algunos autores en relación a dientes anteriores, por un lado recomiendan el uso de pernos intrarradiculares como patrón de conducta al restaurar estos dientes sea cual sea su condición, mientras que por otro lado, se apoya la conducta de no colocar pernos en dientes anteriores intactos, ya que estos pueden ser restaurados con resinas adhesivas en vez de utilizar coronas.El tamaño del conducto radicular preparado determina el diámetro del perno a utilizar. Esto es debido a que el perno debería adaptar íntimamente a las paredes del conducto para lograr una mejor 15 retención. Sin embargo, una preparación muy amplia del espacio, debilita la raíz por la pérdida de la dentina.Se debe seleccionar aquel perno que necesite un mínimo ensanchamiento del conducto. Igualmente, después de terminar la obturación endodóntica, el conducto no se debe ensanchar adicionalmente. Lloyd y Palik concluyeron que el diámetro del perno y la dentina remanente son variables que influyen en la resistencia de fractura vertical. Igualmente, recomiendan evaluar la amplitud de la estructura radicular alrededor de la porción apical del perno.La selección del perno debe hacerse en función de aquel que para su colocación, necesite un mínimo ensanchamiento del conducto y que adapte íntimamente a las paredes del mismo. Espesor de las paredes del conducto: Los fracasos de los pernos son, frecuentemente consecuencia, entre otras cosas, del desgaste inadecuado de la estructura radicular. Estos errores usualmente no traen consecuencias sintomáticas inmediatas; no obstante, con el tiempo pueden llegar a presentar microfiltración, lesiones perirradiculares, inflamación o dolor. Para prevenir esto, el profesional debe estar familiarizado con la anatomía radicular y con el efecto del instrumental dentro de los conductos. El conocimiento de la amplitud radicular es crucial, la sobrepreparación del espacio para perno puede resultar en una perforación de la pared radicular o en un adelgazamiento que la haría más propensa a la fractura. Cada procedimiento que se hace dentro del conducto como instrumentación manual, preparación inicial con instrumental rotatorio y preparaciones finales con fresas específicas para algún perno, tienen el potencial de reducir el espesor de dentina residual del conducto. Una excesiva preparación de este espacio con alguno de estos procedimientos, reduce la resistencia a la fractura del diente. Según Goreig y Mueninghoff, la preparación para el perno debería causar una mínima alteración de la anatomía interna del conducto radicular. Es esencial dejar una cantidad de dentina adecuada para la distribución y el soporte de las cargas aplicadas. Además, una excesiva preparación del 16 conducto puede causar perforaciones a nivel de las depresiones proximales de la superficie de la raíz. Es por ello que si el conducto ya ha sido ensanchado satisfactoriamente para recibir el material de obturación, lo que se requiere es una mínima alteración. Sellado apical del sistema de conductos: La eliminación de cualquier portal de intercambio entre el espacio del conducto radicular y el área perirradicular es el aspecto más importante del éxito clínico. Se han mencionado tres fuentes de microfiltración asociadas a fracasos endodónticos que son la radicular (primaria), la coronaria (secundaria) y la cervical (terciaria). La filtración que ocurre por vía de una fractura coronaria incompleta también se considera como filtración coronaria. El primer paso en la confección de un perno es la remoción de una porción de gutapercha del espacio del conducto radicular. Se debe prestar mucha atención a varios aspectos que contempla la remoción de la gutapercha y sus efectos sobre el sellado apical, incluyendo la longitud del perno, la cantidad de gutapercha remanente y el método utilizado para su remoción. Según Portell et al., en el procedimiento de preparación de espacios para pernos, hay factores a tomar en cuenta para mantener la integridad del sellado apical, tales como, las características de fraguado del cemento sellador, el comportamiento de la gutapercha, el conocimiento del operador del conducto radicular y su habilidad para obtener un espacio para perno sin perforar la raíz.Muchos factores afectan el éxito del tratamiento de conductos, entre ellos, el sellado apical parece ser crucial. Un 63,4% de fracasos endodónticos se han atribuido a una inadecuada obturación de los conductos. En este sentido Ingle afirma que un 75% de los fracasos, está relacionado directa o indirectamente con el inadecuado sellado de los conductos radiculares. Cuando se utiliza instrumental rotatorio dentro del conducto, se corre el riesgo de sobrepreparar o perforar la raíz. La preparación de los espacios para perno también incrementa el riesgo de romper el sellado de la obturación endodóntica y puede empeorar el pronóstico, además de 17 exponer los tejidos periapicales a irritantes contenidos dentro del conducto. Mientras existen diferencias de opinión acerca de la cantidad de gutapercha remanente luego de desobturar el conducto radicular, el material de obturación idóneo, la técnica de desobturación parcial del conducto, el momento en el que se realiza la desobturación y el cemento sellador utilizado, los autores están de acuerdo que estos aspectos no deben perturbar el sellado apical. Neagley estudió los efectos sobre el sellado apical, de diferentes técnicas de obturación sujetas a preparaciones de espacios para perno, que dejaron 4 y 8 mm de obturación remanente. Sus resultados mostraron que las preparaciones hechas sobre conos de plata, con tan solo 1mm.de profundidad, permitían una completa penetración de colorante, mientras que los conductos obturados con condensación lateral de gutapercha, no mostraron tal filtración y los obturados con gutapercha termo- reblandecida, mostraron la menor filtración que cualquier otra técnica. Zmenerinvestigó la cantidad de material que se debería remover de la obturación sin perturbar la integridad del sellado apical, la mejor técnica de obturación para una subsiguiente restauración con un perno y el efecto sobre el sellado apical de la remoción inmediata o 48 horas después de la obturación. Dentro de sus resultados concluyeron que la aplicación de fuerzas rotacionales para desalojar 1 mm de obturación de cono de plata causa completa perturbación del sellado apical, mientras que con la técnica de condensación lateral, no se observó evidencia de filtración cuando se dejaban 5 mm de obturación remanente. Además, no se encontraron diferencias significativas entre la remoción de la obturación inmediata o 48 horas después.McLeananaliza la importancia del sellado apical y refiere que la longitud del sellado remanente y el grado de alteración durante la preparación del espacio para el perno pueden influir en el éxito a largo plazo de la restauración. Apoya la tendencia a dejar entre 4 mm y 5 mm de gutapercha inalterada en la preparación de espacio para perno. 18 Hunter y Yang, dentro de sus consideraciones acerca de la longitud del perno, concluyen que a pesar de que el incremento de la longitud no altera significativamente el estrés en la región cervical de la raíz, esto podría conducir inadvertidamente a perder el sellado apical.Matizón, en un estudio realizado en dos etapas, compararon la filtración apical en dientes con diferentes cantidades de gutapercha remanente y utilizando diferentes técnicas de remoción de material. Al utilizar un método electroquímico para evaluar el sellado apical, el cual provee una data cuantitativa de microfiltración, observaron que a medida que la cantidad de gutapercha remanente se acerca a 7 mm, la filtración disminuye y concluyen que por lo menos 5 mm de gutapercha son necesarios para un adecuado sellado apical. Los autores concluyen que la colocación de pernos no influye por sí sola en la falta de cicatrización de las lesiones periapicales, sino más bien, la cantidad de gutapercha remanente. La comparación del remanente de gutapercha demostró estadísticamente mayor frecuencia de imágenes radiolúcidas apicales, en aquellas donde se dejó menos de 3 mm, no así en las que poseían de 3 a 5 mm de obturación. Dentro de los criterios de colocación de pernos descritos por Stockton et al., la falta de un criterio definido, complica la realización precisa de los espacios para perno en dientes tratados endodónticamente. Todavía este procedimiento es crítico en vista de que ningún perno ofrece un sellado apical hermético, sin embargo, se debería seguir el patrón tradicional de 4 a 5 mm de gutapercha sin alterarse por el espacio para perno. Haddix, estudiaron los efectos que causaban la aplicación de tres técnicas de remoción de gutapercha diferentes en el sellado apical, en dientes con diferentes niveles de obturación remanente. Entre sus resultados encontraron que tanto la longitud de gutapercha remanente como el tipo de instrumental utilizado, tienen un efecto sobre el sellado apical. 19 2.1.4 PREPARACIÓN RADICULAR PARA LA CONFECCIÓN DE PERNOS INTRARRADICULARES. Es muy importante realizar correctamente la desobturación del conducto radicular, ya que se han investigado diferentes métodos para remover gutapercha y preparar espacios para pernos, así como el efecto que tienen sobre el sellado apical; sin embargo, ningún método descrito hasta el momento, ha sido consistentemente superior a otro.En relación a la técnica de desobturación propiamente dicha, cuando se utiliza instrumental rotatorio, se debe tener cuidado de remover solamente gutapercha y no tejido dentinario de manera rutinaria. La preparación inmediata ha sido comparada con la preparación tardía del espacio para perno y tampoco ningún método ha demostrado gran superioridad.El procedimiento se debe hacer con aislamiento absoluto, esto permite tener un campo aséptico para el procedimiento, impide la contaminación salival y protege al paciente de deglutir o aspirar instrumentos. Además permite una mejor visión del campo operatorio, que no es posible obtener aún en las condiciones más ideales. En un campo limpio y seco, el operador no pierde de vista el punto rosado de la gutapercha o la punta brillante del cono de plata, lo que previene una perforación accidental de la raíz.La remoción inmediata de la gutapercha con compactadores calientes, consiste en la inserción del compactador a una longitud predeterminada. Cuando este procedimiento se realiza por el mismo operador que acaba de obturar ese conducto, se puede hacer con aislamiento absoluto manteniendo las mismas condiciones de asepsia. Otra ventaja es que la familiaridad del operador con el conducto disminuye el riesgo de perforación y el endodoncista ya conoce la longitud del diente, en función del remanente de gutapercha que va a dejar, el ángulo de inclinación y la morfología de la cavidad endodóntica; además, si el espacio para perno lo realiza el endodoncista, el tiempo operatorio para la reconstrucción del diente por parte del protesista disminuye. 20 Comúnmente se han utilizado tres técnicas para la desobturación de los conductos radiculares; el método químico utilizando solventes, los cuales son seguros pero han mostrado cierto grado de filtración, debido a los cambios dimensionales de la gutapercha frente a la evaporación del solvente. El método térmico, utilizando compactadores endodónticos calientes; los cuales, en conductos estrechos disminuye la eficacia debido a la pérdida de calor rápida de un instrumento tan delgado y su poca capacidad de remover suficiente cantidad de gutapercha. Y el método mecánico utilizando alguna forma de instrumentos rotatorios, los cuales, son los más eficientes pero poseen el mayor potencial de adelgazamiento de las paredes del conducto y perforación del mismo. A pesar de ello, las técnicas mecánicas y térmicas de remoción de gutapercha, son las que causan menor perjuicio del sellado apical. Según Stockton., las perforaciones iatrogénicas de las raíces, generalmente ocurren por una falta de apreciación de la profundidad del piso de la cámara pulpar, por una angulación inapropiada de las fresas en relación al eje del conducto o por el uso de fresas de extremo activo para preparar espacios para pernos.Pareciera que la desobturación del conducto debería estar en manos del mismo operador que lo obturó. El endodoncista posee la familiaridad con el conducto y su morfología, con su longitud en función del remanente de gutapercha que se requiere, el ángulo de inclinación del conducto y además, realiza el procedimiento con aislamiento absoluto. Existen diferentes técnicas para la desobturación parcial de los conductos y básicamente, se resumen en tres métodos que son el químico, el térmico y el mecánico. Se han estudiado la combinación de ellos y su efecto sobre el sellado apical, así como también, determinar cuál es el método que ocasiona menos errores y accidentes como los adelgazamientos y las perforaciones. 21 2.1.5 TIPOS DE PERNOS INTRARRADICULARES. En la restauración de dientes tratados endodónticamente, se usan dos tipos de pernos intrarradiculares: los pernos colados y los pernos prefabricados. Los pernos colados se indican generalmente para los dientes monorradiculares, mientras que los pernos prefabricados son más apropiados para dientes multirradiculares.Los pernos colados están hechos para adaptarse al conducto radicular, mientras que el conducto se debe adaptar a los pernos prefabricados. Es así como con el sistema colado, se fabrica un perno y muñón de una sola unidad que ajuste al conducto, mientras que con el sistema prefabricado, el conducto se prepara para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y se realiza el muñón añadiendo material plástico.Los pernos se pueden dividir según su forma en tres grupos: cónicos, paralelos y roscados. También se han dividido combinando variables de formas cónicas o paralelas, con superficies: dentadas, roscadas o acanaladas; entre ellos, el paralelo dentado y el paralelo roscado, se consideran los sistemas más retentivos. Además de los pernos colados elaborados en el laboratorio, en el mercado existe una enorme variedad de oferta de sistemas y técnicas de pernos radiculares, que requerían una clasificación para su mejor ordenamiento y reconocimiento, tomando en cuenta su aspecto en cuanto a forma y superficie. 2.1.5.1 Pernos radiculares metálicos. Ya en 1724 Fauchard construía sus pernos en oro o plata y los colocaba en cavidades talladas a tal efecto en la raíz dentaria, eran estriados para mayor retención. Desde entonces, los pernos radiculares se fueron confeccionando en distintas aleaciones metálicas nobles, seminobles o de acero inoxidable hasta las actuales de titanio más biocompatibles y de mejores propiedades. Los pernos radiculares metálicos podrán ser colados que requieren los pasos de laboratorio para su obtención o prefabricados para ser colocados en una sesión, que pueden instalarse en el mismo momento de finalizada la obturación endodóntica, si así lo dispusiera el odontólogo. 22 2.1.5.2 Pernos metálicos colados. Los pernos muñones colados en distintas aleaciones metálicas, para dientes unirradiculares o “pernos pasantes” para multirradiculares han sido y siguen siendo para muchos profesionales las técnicas de elección en el momento de restaurar piezas dentarias despulpadas. La confección de este tipo de pernos consiste esencialmente, en la desobturación del conducto hasta la longitud deseada, la obtención de una impresión en cera o acrílico del conducto y finalmente el colado del perno en metal.Las ventajas de los pernos colados incluye la conservación máxima de la estructura radicular, debido a que se fabrica para que adapte en el espacio disponible, la obtención de propiedades antirrotacionales y la retención máxima del muñón porque es parte integral del perno. La principal desventaja de estos pernos es que ofrecen menor retención, lo que significa que esta se debe obtener con el incremento de la longitud del perno. Cuando la raíz no es lo suficientemente larga para permitir un perno de suficiente longitud, estaría indicado un perno más retentivo. Otra desventaja es el supuesto efecto de cuña, el cual resulta en un aumento del estrés y posibilidad de fractura radicular. Sin embargo, este efecto de cuña parece ser contrarestado con un adecuado material de reconstrucción y una corona. En este sentido, el efecto ferrule surge para tal fin, así DeSort, lo define como un aro metálico o casquete colocado alrededor del extremo de una herramienta o caña para reforzarla. Este efecto se utiliza en la confección del perno con la preparación de un contrabisel circunferencial. Este contrabisel refuerza la porción coronal de la preparación perno, ayuda a realizar un asiento oclusal positivo y actúa como un elemento que previene la rotación. Algunos autores consideran el efecto ferrule cuando se coloca una corona, el cual es una banda metálica circunferencial que actúa como un collar de refuerzo contra la fractura, alrededor de la porción coronaria de la raíz. 23 Además, mencionan que ayuda a resistir las cargas dinámicas de la oclusión, ayuda al mantenimiento del sellado del cemento del muñón y reduce el potencial de concentración de estrés en la unión del perno con el diente. Para lo cual la técnica clásica se obtienen los pernos muñones o estructuras de resistencias, por colados de patrones de cera o acrílico elaborados a mano alzada por método directo en la boca del paciente, o por método indirecto en un modelo obtenido de una impresión previa, para ser colados en la aleación que se ha de utilizar tomando en cuenta su aspecto, se confeccionan en forma cónica o cilindroconica y de superficie lisa. 2.1.5.3 Pernos metálicos prefabricados de colocación en una sesión. Este tipo de pernos son de amplia difusión y utilización en el medio norteamericano y en el europeo y desde hace algunos años se han popularizado en Latinoamérica.La ventaja más importante es que permiten que se realicen en una sola sesión clínica.Un primer gran concepto que debe tenerse en cuenta es que, a diferencia de los colados para la utilización de pernos prefabricados la pieza dentaria debe tener determinadas características que permitan su asentamiento adecuado. Teniendo en cuenta su clasificación, en cuanto a su forma de inserción en el conducto radicular se clasifican en activos y pasivos. A.- Activos. Son los que son atornillados en el o los conductos radiculares, aprovechando la elasticidad de la dentina. Pueden subdividirse en: Los autorroscados son la enorme mayoría, es el propio perno tomado con alguna llave del avió el que genera el paso de rosca en las paredes radiculares. Los no Autorroscados tienen un instrumento adicional para dicha función. Las ventajas, de estos pernos son más retentivos, el cemento utilizado funcionaria solo como relleno de la solución de la continuidad entre perno y paredes dentarias. Por esta propiedad estarán especialmente indicados para dientes unirradiculares que requieran máxima retención; por ejemplo 24 piezas sin remanente de estructura coronaria, con raíces cortas, muy acodadas, apicectomizadas, etc. Puede considerarse que son relativamente estéticos en los casos en que la parte coronaria se confeccione con materiales dentocoloreados que permiten un mejor pasaje de luz que un perno-muñón metálico colado. Son compatibles con la Odontología adhesiva, desde el momento que permiten la utilización de una resina compuesta para confección del muñón coronario favoreciendo la restauración coronaria definitiva. Eliminan etapas clínicas, de laboratorio, provisorios, como todos los pernos que se colocan en una sola sesión. Las desventajas, generan tensiones sobre las paredes dentinarias, lo cual podría llevar a la fractura d la raíz, sobre todo al sumárseles otras tensiones, como las generadas en el momento de la preparación biomecánica, de la condensación lateral o simplemente funcionales. Son los que presentan más dificultades en la técnica de inserción, pues los avíos tienen mayor cantidad de instrumentos y requieren más pasos para la colocación definitiva del perno. Son los que tienen más limitaciones anatómicas por incompatibilidad con los conductos radiculares, ya que necesitan generar un paso de rosca en las paredes dentinarias y por lo que requieren un contacto íntimo con ellas. Comparativamente, son los pernos metálicos de mayor costo. En definitiva, a pesar de ser los más criticados, las mejoras en los diseños con distintas disposición de las estrías, canales de escape, bordes más redondeados y acompañados de maniobras cuidadosas del operador, han llevado a minimizar el riesgo de fractura y hacen a estos pernos confiables y factibles de ser utilizados para la solución de diversos casos. B.- Pasivos. Son aquellos pernos radiculares que están cementados en forma convencional o adhesiva en los conductos radiculares y actualmente son los más utilizados. Las ventajas de estos, son sencillos y prácticos de utilizar, con avíos que permiten preparar el conducto rápidamente sin dificultades. Generan 25 menos tensiones en la raíz que los peros activos. Presentan mejores posibilidades estéticas. Son compatibles con el cementado adhesivo de la restauración coronaria definitiva que se realiza sobre ellos. Comparativamente son los más económicos. Estas ventajas, respecto de los pernos colados y los activos, son las que los hacen de preferencia para muchos profesionales. No parecen tener desventajas con respecto a otros pernos metálicos, por el contrario, son los más convenientes para utilizar, salvo cuando estuviera específicamente indicado algún otro sistema. Los pernos colados se han utilizado ampliamente durante el tiempo, pero los pernos prefabricados actualmente han venido ganando popularidad. El uso de pernos prefabricados, evita las dificultades asociadas a la toma precisa de impresión del conducto. Caputo y Standlee dividen los pernos en grupos de acuerdo a su configuración geométrica en cónicos, paralelos y roscados. El perno colado cónico fue el primero que se desarrolló y se ha utilizado ampliamente, pero con el transcurso del tiempo, se ha desarrollado otro diseño de pernos cónicos, que son prefabricados e instalados en conductos previamente configurados con fresas específicas. Además, está la configuración de pernos paralelos, que poseen mayor capacidad de retención y de distribución de tensiones comparados con los pernos cónicos. Existen numerosos sistemas de pernos prefabricados y no es necesario estar familiarizado con cada tipo; el odontólogo, sólo necesita entender las características de cada uno. La selección de un sistema de perno prefabricado óptimo puede ser una tarea compleja para el odontólogo restaurador, pues ningún sistema de perno se ajusta a todas las situaciones. Cada sistema de perno prefabricado, posee una fresa que se usa para conformar el conducto, la cual sigue la dirección y la profundidad creada por los instrumentos que removieron la gutapercha previamente. Los sistemas de pernos prefabricados están formados por tres componentes: el perno, un material para el muñón y el cemento. Existen diferentes clases de pernos prefabricados, de material de reconstrucción 26 plástica y de agentes cementantes, empleados de forma común en los componentes de pernos prefabricados. Cada combinación representa una alternativa potencial; por lo tanto, el reto para el odontólogo es seleccionar los componentes más apropiados, que cumplan con su objetivo específico, pues ningún sistema se ajusta a todas las situaciones, se clasifican de acuerdo a su geometría o por el método de retención. Los pernos que se retienen por la rosca de su superficie se consideran activos, mientras que los que recurren al cemento para su retención se consideran pasivos. Los pernos activos son más retentivos que los pasivos y los pernos paralelos son más retentivos que los cónicos. El mayor interés acerca de los pernos activos ha sido su potencial de fractura vertical del diente durante su colocación. Es por ello que se recomienda que el perno no deba alcanzar su punto más profundo cuando se coloca finalmente. Después de colocar por completo un perno activo, este se debe desatornillar un cuarto de vuelta para disminuir el estrés resultante en la raíz. Se cree que los pernos intrarradiculares activos colocados a menores longitudes, producen menos estrés dentro de la raíz; por lo tanto, los pernos activos podrían estar indicados, con precaución, cuando se tiene una longitud del conducto insuficiente para una adecuada retención de un perno pasivo, tal podría ser el caso de dientes cortos y conductos obstruidos con instrumentos rotos o pernos. En cuanto a los sistemas de pernos prefabricados pasivos, con estos se prepara el conducto para adaptarlo a la forma de un perno seleccionado y su mecanismo de retención está dado por un medio cementante. Entre sus ventajas estos; se pueden confeccionar en una sola cita, al combinar el perno prefabricado con una reconstrucción directa del muñón, el perno es más fuerte y homogéneo que el colado en el mismo metal, pues se trabajó en frío, no hay imperfecciones del vaciado que cubrir durante el adaptado y cementado y se pueden utilizar en conductos no paralelos de dientes multirradiculares, lo que proporciona mayor retención. 27 Los pernos prefabricados poseen un surco de desalojo del cemento (canal de ventilación), a lo largo de su longitud. Esto trae como consecuencia que se reduzca la presión hidrostática durante el cementado. Los pernos prefabricados tienen las siguientes desventajas: el desgaste de la estructura dental para adaptar el perno, la menor retención del muñón con respecto al perno, el riesgo de rotación y la disponibilidad en metales como titanio que no se pueden colar tan fácilmente. La retención del perno prefabricado está dada por el contorno del conducto, el tamaño del perno, la forma y configuración de la superficie del perno y por el agente cementante. En resumen, los pernos prefabricados óptimos son los que presentan alta resistencia a la deformación, resistencia a la corrosión, buena retención y buena distribución de fuerzas; además, los que se puedan colocar con una mínima perdida de estructura dentaria y riesgo de perforación. Según la técnica de uso clínico los indirectos se confeccionan en dos sesiones clínicas entre las que se interpone una etapa de laboratorio. Pueden ser metálicos, cerámicos o de fibra de vidrio; pueden ser anatómicos, debido a que se reproducen mejor la morfología interna del conducto radicular. Los semidirectos: están confeccionados en fibra de vidrio y solo en una sesión clínica, pero demandan una impresión del conducto radicular con el mismo poste prefabricado, aumentado con resina compuesta y por último los directos son postes prefabricados; pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio o de fibra de carbono. Según el modo de confección o comercialización los anatómicos; son los que tienen mejor adaptación al conducto radicular, pues exigen una etapa de impresión del mismo con técnica indirecta, directa o semidirecta. Los prefabricados están disponibles en diversos tamaños, formatos y materiales. Pueden ser metálicos, cerámicos, de fibra de vidrio, fibra de cuarzo o fibra de carbono. Según el formato los cilíndricos, confieren una mayor retención en el conducto radicular; sin embargo, necesitan un desgaste adicional para su adaptación en la porción más apical de la preparación intrarradicular. Los 28 cónicos, son menos retentivos que los cilíndricos, sin embargo, más anatómicos, ya que acompañan la conicidad del conducto radicular y la obturación endodontica previa, siendo más conservadores que los cilíndricos. Doble conicidad; presentan formato muy similar al del modelo endodoncico del conducto, necesitan menor desgaste para su adaptación y permiten menor grosor de cemento en el tercio cervical de la preparación, lo que confiere mayor retención del poste en el conducto radicular. Accesorios; son postes cónicos de diámetro fino, utilizados en el relleno adicional de conductos muy amplios cuando un solo poste prefabricado no es suficiente para la restauración del espacio intrarradicular. Según la composición los postes metálicos, están confeccionados en aleaciones de acero inoxidable, titanio, metales nobles o aleaciones alternativas. Pueden ser directos o indirectos. Los postes cerámicos; están confeccionados a base de cerámicas fundidas y/o prensadas, y presentan elevada rigidez. Pueden ser directos o indirectos. Los poste de fibra de carbono; son postes constituidos por aproximadamente un 64% de fibras longitudinales de carbono y por un 36% de resina epoxica, son directos los poste de fibra de vidrio; están confeccionados con aproximadamente un 42% de fibras longitudinales de vidrio envueltas en una matriz de resina epoxica (29%) y partículas inorgánicas (29%). Pueden ser directos, indirectos o semidirectos. 2.1.5.4 Pernos no metálicos. A principios de los noventa se propone a la profesión una nueva generación de pernos no metálicos, para ser utilizados con odontología adhesiva, que buscan mejorar algunas propiedades negativas de los metálicos. Estas nuevas alternativas son los pernos de fibra y los pernos cerámicos, ambos para ser utilizados en una sesión, aunqe también tienen alguna variante para confeccionar el muñón coronario en el laboratorio. 29 2.1.5.5 Pernos de fibra de carbono. Fueron propuestos a la profesión en 1990 por Duret y Col. Para ser cementadas adhesivamente. Pueden clasificarse en pasivos, lisos, en forma cilíndrica y con diámetros diferentes en su tercio apical y en sus dos tercios coronarios, están fabricados con fibras de unidireccionales de carbón y resina epoxica q según el fabricante es compatible con la resina Bis-GMA. Tienen una resistencia flexural similar o mayor que los pernos metálicos, pero con un módulo de elasticidad parecido al de la dentina. Esta característica y su cementación adhesivas son los factores que los harían más favorables para la distribución uniforme de la tensiones, ya que las fuerzas ejercidas sobre un sistema con componente de diferente rigidez, como en el caso de los pernos metálicos, serian transmitidas al elemento más débil y se concentrarían en determinadas zonas, lo cual podría dar lugar a la fractura de la raíz. 2.1.5.6 Pernos de fibra de cuarzo y de vidrio. Estos tipo de pernos han dado excelentes resultados estéticos en cuanto a la utilización de restauraciones coronarias totales o parciales, libres de metal, que en muchos casos se veían opacadas por los efectos de transmisión de luz en los pernos metálicos. Los dientes con su corona clínica y raíz, la encía y el periodonto forman una unidad óptica ya que la luz se transmite por reflexión difusa a través de los tejidos blandos y viceversa, de esta forma es fácilmente visible que la “estética rosada” de los tejidos blandos que puede definir la estética final de las restauraciones definitivas. Como las fibras de carbón también tienen sus limitaciones en cuanto, a que no solucionaban los problemas estéticos, se propusieron nuevas alternativas, como los pernos radiculares enteramente fabricados con fibras de cuarzo y fibras de vidrio silanizadas. A.- Ventajas Absorción y distribución más uniforme de las tensiones oclusales, que disminuirá el riesgo de fractura radicular. 30 Estética más favorable para el caso de los pernos de fibra de cuarzo o de vidrio por permitir mejor pasaje de luz. No tienen el problema de corrosión de los pernos metálicos. Facilidad para retirarlo en caso de necesidad de retratamiento. Compatibilidad obvia con el cementado adhesivo de la restauración coronaria definitiva. Eliminación de las etapas de impresión, provisorios, laboratorios, etc. B.- Desventajas Su falta de estética, aplicable solo para el caso específico de los pernos de fibra de carbón. La carencia de radioopacidad para ser identificados fácilmente en una radiografía. Degradación hidrolitica de la matriz orgánica, con disminución de las propiedades mecánicas por su utilización clínica en el largo plazo. 2.1.6. RESTAURACION DE DIENTE TRATADO ENDODONTICAMENTE UTILIZANDO POSTE INTRARRADICULAR DE FIBRA DE VIDRIO. Examen radiográfico: la radiografía periapical permite evaluar el estado de la obturación endodontica, la condición de la región periapical, el tamaño de la raíz, la anatomía radicular, la eventual presencia de curvatura, la inclinación de la raíz, la dimensión del conducto radicular y el espesor de la dentina radicular remanente. Evaluación clínica: es importante la observación detallada de la región adyacente y especialmente del o de los dientes por restaurar. Por lo tanto se debe remover la restauración antigua y/o el material restaurador provisorio, para permitir el acceso y una mejor evaluación del formato y diámetro del conducto radicular. Se debe relacionar esa observación con examen radiográfico previo, considerando también que tipo de material restaurador se utilizara, de esta manera se facilita la selección del tipo y tamaño de poste intrarradicular. 31 Desobturación y preparación del conducto radicular: la realización de esta etapa clínica debe ser producida de modo similar a los descritos en los protocolos clínicos para el uso de poste intrarradicular de fibra de vidrio directo, asociado con postes accesorios o no. El profesional debe prestar mucha atención, con el fin de eliminar posibles retenciones en el conducto radicular y permitir un correcto modelado de este durante la confección del poste anatómico, sea de forma directa, indirecta o semidirecta. Confección del poste anatómico y del núcleo o muñón: el profesional podrá utilizar una técnica directa, indirecta o semidirecta para la confección del poste intrarradicular anatómico de fibra de vidrio y núcleo. En la técnica directa, el profesional debe aislar el conducto radicular con vaselina liquida, rellenarlo con resina compuesta fotopolimerizable y posicionar el poste intrarradicular de fibra de vidrio seleccionado. El poste anatómico puede reposicionarse en el conducto radicular y el núcleo construido con resina compuesta fotopolimerizable o dual, conforme con la presencia del profesional. La técnica indirecta, inicialmente se debe realizar una impresión del conducto radicular, por lo tanto el profesional puede emplear una silicona de adición, utilizando la de consistencia liviana directamente en el interior del conducto radicular, seguida de la aplicación de la silicona de consistencia pesada en la cubeta, para reproducir la porción coronaria del diente por restaurar y de los demás dientes de la arcada. Luego del vaciamiento con yeso, el modelo debe ser aislado con vaselina liquida, y la resina compuesta fotopolimerizable y el poste de fibra de vidrio deben posicionarse en el interior del canal radicular reproducido en el modelo de yeso, una fotoactivacion inicial debe realizarse a través del poste de fibra de vidrio, enseguida el poste debe ser removido del modelo y se debe ejecutar una fotoactivacion complementaria. Y en la técnica semidirecta, el profesional debe realizar una impresión del conducto radicular y de los dientes vecinos con silicona de adición. Inmediatamente después del procedimiento de impresión, el molde en silicona de adición debe aislarse con vaselina liquida, y de preferencia 32 usar otra silicona de adición de consistencia media o de fase única para vaciar el molde. Alrededor de cinco minutos después, el modelo en silicona puede ser removido del molde de silicona y el profesional ya podrá confeccionar el poste anatómico de la misma forma descrita anteriormente, es decir, posicionando resina compuesta y el poste de fibra de vidrio en el interior del conducto radicular reproducido en el modelo de silicona. Luego de la fotoactivacion inicial a través del poste de vidrio, puede ser removido y realizar una fotoactivacion complementaria. Después construir el núcleo con resina compuesta. Prueba del poste anatómico/ núcleo en el conducto radicular: cualquiera que sea la técnica empleada para la confección del poste intrarradicular anatómico- directa, indirecta o semidirecta, este debe ser posicionado en el interior del conducto radicular, para verificar su correcta adaptación y posición del núcleo, en relación con los dientes vecinos y antagonistas, antes del procedimiento de cementación. Tratamiento de la superficie del poste intrarradicular anatómico: es fundamental realizar una limpieza de la superficie del poste anatómico de fibra d vidrio con alcohol, seguida de una microabrasion con oxido de aluminio. Posteriormente, se debe aplicar silano por aproximadamente un minuto, secado con aplicaciones de aire, y aplicar el adhesivo y fotoactivarlo, según las instrucciones del respectivo fabricante. Cementación del Poste: realizados preferentemente con técnicas adhesivas, sobre todo si estuvieran utilizando pernos no metálicos. De esa forma se logra una integración subestructural perno-cemento adhesivo-estructura dentaria, que permite una distribución mejor de las tensiones recibidas. La técnica en cuanto a preparación y cargado del cemento y asentamiento definitivo debe ser meticulosa. Es muy importante que en el caso de los pernos activos se tenga la precaución de formar el paso de rosca generado y que se atornille hasta su asentamiento final, pero sin apretarlo, para no generar tensiones a las estructuras dentarias. 33 2.1.7 FACTORES A CONSIDERAR EN CUANTO AL USO DE POSTE. Métodos de elaboración. Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y colados. Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa, por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una técnica indirecta, a través de una impresión. Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y colados: Los prefabricados: Son de acero inoxidable o de titanio, y los colados pueden ser hechos con oro tipo III o IV. En caso de no disponer de oro, la aleación de primera elección será la misma que se utilice en la corona que restaurará finalmente la pieza (por lo general níquel-cromo), para evitar las corrientes galvánicas que pueden producirse cuando dos aleaciones diferentes entran en contacto a través de un electrolito, que en este caso sería la saliva. Debe evitarse el uso de aleaciones como el cobre-aluminio o la platapaladio, ya que éstas se oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar la raíz y los tejidos gingivales subyacentes. Hay algunos estudios restrospectivos que inclusive sugieren que estos productos de corrosión pueden ocasionar fracturas radiculares. Los postes colados metálicos: tienen alta resistencia a la tracción, compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última aumenta la probabilidad de fractura radicular. Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive mayor a los metálicos. Por el contrario, los de fibra de vidrio y de carbono, tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y por tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas radiculares. 34 Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos. Siempre se debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes cónicos, por varias razones. Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes paralelos son más retentivos que los cónicos, y también distribuyen las fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes paralelos. Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente adosados a las paredes del conducto. Por esta última característica de los postes cónicos, es muy difícil retirarlos cuando hay que hacer un retratamiento endodóntico, en cambio, los postes paralelos, después de romper el cemento con ultrasonido, son fácilmente retirados mediante movimientos giratorios, cosa que no se puede hacer con un poste cónico, porque se correría el riesgo de fracturar la raíz, ya que en un corte transversal, estos últimos son ovoides y no cilíndricos. Adicionalmente, la manera de fracaso de los postes cónicos, en un altísimo porcentaje, es la fractura radicular, lo que por lo general vuelve al diente intratable, mientras que la manera de fracaso de los postes paralelos, es el desalojo del conducto. Una de las metas en la restauración de un diente tratado endodónticamente es crear un diseño que preserve el diente cuando la restauración falle. Configuración de superficie. Los postes, tanto paralelos como cónicos, pueden ser rugosos (cerrado, liso o roscados). Los roscados, producen tensiones en la dentina, lo cual puede llevar a la larga a la fractura radicular, y por esa razón su uso es cuestionado. Longitud. En cuanto a este punto, mucho se ha discutido sobre si el poste debe medir lo mismo que la corona clínica, por lo menos la mitad de la raíz 35 clínica, o sobre cuántos milímetros de gutapercha se deben dejar a nivel apical. Debemos tener en cuenta que el poste será más retentivo, mientras más largo sea y que distribuirá las fuerzas oclusales a la dentina por la cual esté rodeado, por lo tanto, el poste debe ser tan largo como sea posible, dejando como mínimo 4 mm de gutapercha, para mantener un correcto sellado apical. Tenemos que tener en cuenta lógicamente las curvaturas y los accidentes morfológicos de las raíces. Sobre los términos raíz y corona clínica, quiero aclarar que la primera se extiende desde apical hasta la cresta ósea y la corona clínica, desde la cresta ósea hasta oclusal o incisal, es decir, que corona clínica no es sólo “lo que vemos cínicamente”, y por tanto sólo la podemos ver y medir en una radiografía. Diámetro. El poste debe ser colocado dentro de los confines del conducto tratado endodónticamente, en otras palabras, no se debe ensanchar más el conducto, a expensas de tejido dentario, para colocar un poste más grueso. Si bien es cierto que un poste grueso es más retentivo que un poste delgado, la diferencia es clínicamente insignificante. Debemos tener en mente que por cada libra adicional de retención, la dentina paga un tributo creciente, expresado en tensión y daño potencialYa en la práctica, haciendo uso de la radiografía, y habiendo determinado la longitud que queremos desobturar, elegimos el diámetro del poste a utilizar tomando en cuenta el diámetro apical del conducto, y no el diámetro cervical. Una de las críticas a los postes paralelos es precisamente el hecho de que al tratar de colocar un poste paralelo en el interior de un conducto que anatómica y endodónticamente es cónico, se puede ocasionar perforaciones radiculares, fracturas radiculares o debilitamiento de las paredes de la raíz, sin embargo al analizar las radiografías presentadas en tales artículos nos daremos cuenta que definitivamente son postes “paralelos” que no siguen los lineamientos generales de los que estamos 36 hablando en este artículo, debido a que toman en cuenta el diámetro apical y no el cervical en el momento de elegir el ancho del poste. Agente cementante.- El tipo de cemento no tiene significancia clínica sobre la retención del poste, es decir que podemos utilizar el material con el cual estemos familiarizados. Si se trata de postes metálicos, el cemento de primera elección será el de ionómero de vidrio modificado con resina, y si se trata de postes no metálicos, utilizaremos cementos duales a base de resina. Cabe anotar sin embargo, que en varios estudios realizados el cemento de fosfato de zinc arrojó los mejores resultados cuando se los comparó con otro tipo de cementos. Algo se ha dicho sobre los posibles problemas que acarrearía el utilizar cementos de ionómero de vidrio convencionales para la fijación de postes, aduciendo que en presencia de humedad, los ionómeros de vidrio se expanden y como el conducto es un medio húmedo, esto podría ocasionar un estallido radicular, sin embargo no hay en la literatura evidencia científica y clínica suficiente al respecto. En todo caso, los ionómeros de vidrio actual, modificado con resina, superan las características físicas de sus antecesores y no tienen este problema. 2.1.8 SISTEMAS ANTI-ROTACIONALES. Debe evitarse cualquier sistema antirrotacional (llaves, formas geométricas a nivel de la entrada al conducto, pins, etc.). El sistema antirrotacional estará dado principalmente por la forma de la preparación. En última instancia queremos que el poste rote y se desaloje, antes que fracture la raíz y la vuelva intratable. El preparar un sistema antirrotacional sería eliminar el “fusible” que protege al diente contra la fractura. El efecto férula es definido como un collar metálico que rodea la periferia del diente, y que por esa característica de abrazamiento, evita que la corona se separe en varios fragmentos. El primer autor que describió en 37 parte lo que ahora se considera efecto férula, fue Rosen, en 1961, seguido más tarde por Shillingburg en 1970. Sin embargo , ellos hablaban de un “contrabisel”. Preparado en el muñón remanente, que al ser abrazado por el muñón falso, mantendría al diente unido, como lo hacen los cinchos en un barril. No fue sino hasta 1990 en que Sorensen describió todos y cada uno de los factores que deben ser tomados en cuenta, y que son: 1 mm en altura.- Debe existir por lo menos 1 mm de altura, en sentido coronal, a partir de la línea de terminación. Algunos autores hablan de hasta 2 mm. 1 mm de ancho.- Desde la pared del conducto, hasta la pared externa de la preparación, debe haber por lo menos 1 mm de grosor. 360 grados.- Las medidas antes mencionadas deben ser consideradas en toda la periferia del diente, es decir, en los 360 grados del mismo. Paredes paralelas.- La preparación debe ser lo más paralela posible. Unión tope.- En la unión del muñón falso con el muñón remanente de dentina, debe preparase una unión tope y no una junta deslizante, para evitar que en cualquier instancia, el muñón falso/poste se instruya en la raíz. Dentina sana.- Los cinco puntos mencionados antes, deben ser logrados en dentina sana. Cuando existen caries, fracturas o restauraciones antiguas subgingivales, y no tenemos efecto férula, se debe someter al diente en cuesión a un alargamiento de corona, por medio de una cirugía preprotésica o por medio de una extrusión forzada con fibrectomía, con lo que se logrará exponer la cantidad de tejido suficiente. Si aun así no se pudiera lograr efecto férula, una alternativa sería ferulizar la pieza comprometida a una pieza vecina, para distribuir entre ellas, las cargas oclusales. 38 2.1.9 TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE CONDUCTOS PARA LA COLOCACIÓN DE PERNOS INTRARRADICULARES. La longitud de la preparación del perno determina, por una parte, la necesidad de retención y por otra parte, la necesidad de mantener suficiente material de obturación para el sellado apical. El aumento de la longitud del perno resulta en una mayor retención. Un perno debe ser, generalmente, tan largo como sea posible sin comprometer el sellado apical o causar una perforación del conducto radicular. Una adecuada longitud del perno es esencial para el éxito de su diseño.Según Johnson, la longitud requerida por un perno intrarradicular para una adecuada retención es discutida sobre la base de observaciones clínicas. Se han descrito recomendaciones acerca de la longitud ideal del perno. En este sentido, existe un grupo que está convencido que el perno debe ser equivalente a la mitad de la longitud de la raíz remanente; otros opinan que debe ser igual a la altura de la restauración final; otros que debe ocupar dos tercios de la longitud de la raíz y otro se inclina a que el perno debe ocupar tres cuartos o más de la longitud de raíz, pero dejando 3 mm a 5 mm de gutapercha remanente. Otro concepto de la longitud del perno consiste en que este se debe extender hasta la mitad de la raíz incluida en el hueso, mientras que otros opinan que el perno debe ser lo más largo posible manteniendo un sellado de gutapercha remanente de 4 mm a 5 mm.Baum; mencionan que los pernos largos son mejores que los cortos. Básicamente el principal riesgo que corre el diente si se utilizan pernos demasiado cortos, es que ocurra la fractura de la raíz o el desalojo de la corona. La longitud que debe penetrar el perno en el interior de la raíz depende de la consideración simultánea de muchos factores como la proporción corona-raíz, la fuerza y la dirección de la oclusión y el espesor de dentina remanente. Por su parte, Sivers y Johnson consideran que el sellado apical, la retención del muñón, el soporte óseo y la morfología radicular 39 son elementos determinantes para la longitud del perno, mientras que para Goreig y Mueninghoff, sólo la longitud de la raíz es determinante. Stockton; hace énfasis en lo esencial del diagnóstico radiográfico para la evaluación de la raíz y determinar la longitud, el diámetro y el tipo de perno a utilizar. En cuanto a la longitud, recomienda que se extienda tres cuartos de la longitud radicular; sin embargo, existen casos en que el perno se debe confeccionar equivalente a la longitud de la corona clínica, porque posee una raíz corta y existe la necesidad de mantener al menos 4 mm de gutapercha para el sellado apical. Para Goreig y Mueninghoff, una adecuada longitud del perno va a proveer buena retención y una distribución de las fuerzas coronales a lo largo de la raíz. En este sentido, los pernos demasiado cortos pueden aumentar el estrés sobre el área cervical y aumentar el riesgo de fractura en esta zona. La longitud ideal del perno es de dos tercios de la longitud radicular, dejando un remanente de 4 mm a 5 mm de gutapercha. Sin embargo, cuando existe una pérdida del soporte óseo por enfermedad periodontal, el perno debe llegar hasta la mitad de la raíz incluida en hueso. DeSort; menciona que el perno actúa como un brazo de palanca que se establece desde la porción oclusal del diente, hasta la altura de la cresta ósea (fulcrum) y continúa hasta el extremo apical del perno incluido en la raíz. Forma de la preparación ; la superficie y forma de los pernos determinan la forma de la preparación. Los pernos roscados son los pernos más retentivos, seguidos de los pernos paralelos y por último, los pernos cónicos. Por otra parte, los pernos de superficies dentadas, son más retentivos que los pernos de superficies lisas. Los pernos paralelos son más retentivos que los pernos cónicos. Los paralelos transmiten las fuerzas de manera axial a lo largo de la raíz, mientras que los cónicos transmiten las fuerzas hacia las paredes del conducto y su más alta concentración de tensiones ocurre en la porción coronaria del mismo. Es por ello que a los pernos cónicos se les ha adjudicado la mayor producción de tensión en la raíz, lo que puede 40 predisponer más a la fractura y como consecuencia de ello, los pernos paralelos se han sugerido como una opción para reducir estas tensiones. Las posibilidades de perforación radicular son mayores con el uso de pernos paralelos, en vista de que estos no están diseñados con la anatomía natural del conducto y se debe preparar el mismo para adaptarlos. Los pernos roscados a pesar de ofrecer gran resistencia al desalojo comparado con los sistemas de pernos no roscados, son difíciles de colocar y además producen altos niveles de estrés y fractura radicular. En el estudio de éxito y fracaso clínico de Sorensen y Martinoff, dentro de sus observaciones, en una muestra de 1.273 dientes, notaron un mayor índice de éxito con el uso de pernos paralelos dentados; además, observaron que los pernos colados cónicos, estaban más asociados con daños irreversibles a la raíz. Según Morgano, en el caso de dientes monorradiculares estrechos como los incisivos inferiores, la preservación de la estructura dental es especialmente importante y los pernos colados ofrecen mayor retención y resistencia a la fractura, comparado con los pernos de lados paralelos. Esto se debe a que en estos dientes, el paralelismo de la preparación del espacio para perno, puede resultar en una sobre preparación en el tercio apical del conducto. Diámetro de la preparación; el aumento del diámetro del perno produce un mínimo o tal vez ningún aumento en la retención del mismo, pero si un aumento significativo en las fuerzas internas del diente. Por lo tanto, aumentar el diámetro del perno, no es el método preferido para aumentar su retención.En este sentido, algunos autores prefieren el uso de pernos largos sobre el uso de pernos gruesos, para aumentar la superficie de contacto e incrementar la retención. El preferir mayor longitud por encima de mayor amplitud, es la mejor forma de preservar tejido dentinario. Sin embargo, hay autores que relacionan el diámetro como un elemento proporcional a la retención del perno. 41 2.1.10 Consideraciones generales sobre la distribución de tensiones y fracturas dentarias asociadas con la colocación de pernos intrarradiculares. Cuando se va a colocar un perno intrarradicular, el odontólogo debe evaluar individualmente cada diente, para determinar el sistema con el que se obtendrá el balance óptimo entre la retención del perno y la resistencia a la fractura radicular. Este enfoque amplio debería permitir al odontólogo restaurar exitosamente la mayoría de los dientes tratados endodónticamente, que así lo ameriten. Bajo las condiciones clínicas, los pernos van a estar sujetos a las fuerzas producidas durante la masticación. Una colocación apropiada de un perno intrarradicular, resistirá adecuadamente estas fuerzas. Sin embargo, el perno no pareciera reforzar la raíz, ni el material de reconstrucción del muñón. En este sentido, Guzy y Nicholls; compararon in vitro las cargas necesarias para fracturar dientes tratados endodónticamente con y sin pernos intrarradiculares, para determinar si el uso del perno reforzaba la raíz contra la fractura. Estos autores no lograron demostrar ningún reforzamiento de los dientes con el uso de pernos. Así mismo, Jacobi y Shillinburg; afirman que los pernos no refuerzan las restauraciones ni el diente contra las fuerzas compresivas; en realidad, reducen la resistencia al interrumpir la continuidad del material. En vista de todo lo anteriormente expuesto, Yang et al. yScinamblo consideran lógico que la utilización de los pernos intrarradiculares se debería evitar en la medida de lo posible. Cuando estos pernos están indicados, sabemos que el diseño, la longitud y el diámetro del mismo van a afectar la distribución de tensiones dentro del conducto radicular. Los pernos activos, en general, son los que producen mayores tensiones dentro de la raíz, entre todos los diseños de pernos, sobre todo si quedan 42 completamente enroscados dentro de ella, sin embargo, son menos dañinos en dientes con raíces cortas. Con el uso de estos pernos se puede ocasionar el adelgazamiento de las paredes del conducto o perforaciones y las fuerzas provocadas durante la preparación del conducto y los procedimientos de instalación, pueden causar fracturas radiculares verticales. Existen pernos autorroscados que además son cónicos, los cuales producen el mayor efecto de cuña y los mayores niveles de tensión dentro de la raíz. Los autorroscados de lados paralelos, también pueden producir tales tensiones si no se toman las debidas consideraciones durante su inserción. Los pernos paralelos, autorroscados y de punta bífida generan un alto grado de tensión cuando son completamente asentados; tal es el caso de los pernos Flexipost (Essential Dental Systems) para los que se recomienda durante su colocación, girarlo media vuelta en sentido contrario para reducir las tensiones que se generan sobre la estructura dentaria. En relación a los pernos pasivos, los cónicos o colados, provocan un efecto de cuña y la más alta concentración de tensiones en la porción coronaria del conducto, en este caso, esas tensiones se pueden contrarrestar con el diseño de un bisel en la línea de terminación del muñón, que produce el efecto ferrule e incrementa la resistencia a la fractura de la raíz. La falla asociada a la utilización de estos pernos, es la fractura radicular por su efecto de cuña. Los pernos prefabricados de lados paralelos, que también son pasivos, distribuyen las fuerzas de manera más uniforme hacia las estructuras de soporte. Cuando no poseen un canal de ventilación en su diseño, al momento del cementado, se producen altas tensiones dentro de la raíz, sobre todo a nivel apical, situación que también ocurre cuando poseen ángulos agudos en su diseño. 43 Con el uso de estos pernos se puede debilitar la raíz por el desgaste de dentina, sobre todo en la porción apical de la preparación. Las fallas asociadas al uso de estos pernos son la fractura del muñón, más no el desalojo o la fractura radicular como en el caso de los pernos cónicos. La longitud del perno también afecta la distribución de tensiones dentro del conducto radicular. Generalmente, el incremento de la longitud del perno reduce las fuerzas compresivas y las fuerzas tangenciales. En este sentido, Holmes y DíazArnold estudiaron la distribución de tensiones dentro del conducto y observaron que a medida que se reducía la longitud del perno, los valores máximos de fuerza tangencial se incrementaban sustancialmente y su distribución se alteraba, particularmente en la porción apical. En otro estudio realizado por Hunter et al. Observaron que al aumentar la longitud del perno de uno a dos tercios, disminuyeron las tensiones sobre la superficie vestibular y palatina; además, al incrementar la longitud del perno a la longitud total de la raíz, no se afectó significativamente las tensiones en el área cervical. Concluyeron que se debe evitar la colocación de pernos cortos, debido al incremento de las tensiones radiculares. Con respecto al diámetro se ha observado que cuando éste disminuye, el valor máximo de la fuerza tangencial no se modifica significativamente. Además, los pernos cilíndricos con diámetro amplio provocan menor tensión dentro del conducto que los pernos cónicos de diámetro menor, siempre y cuando exista un soporte óseo normal. Sin embargo, el incremento del diámetro del perno comprende una mayor remoción de estructura dentaria, lo que puede hacer el diente más propenso a las fracturas. En cuanto al soporte periodontal, Pao et al. Concluyeron que a medida que la altura del soporte óseo disminuye, las tensiones dentro del conducto aumentan considerablemente y se concentran en la porción del vértice del perno. 44 Observaron, en su estudio de elementos finitos, que con una pérdida de soporte óseo de 6 mm, aumentaban las tensiones dentro del conducto radicular 4,4 a 10,2 veces más, en comparación con la altura de soporte óseo normal.En vista de todas estas consideraciones, Stockton, concluye que un perno bien adaptado de lados paralelos, pasivo y cementado proporciona la mejor retención con la menor producción de tensiones. 2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS. La restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente tienen éxito si se evalúa radiográficamente el conducto radicular y clínicamente el remanente dentario coronal. 2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. Variable Independiente: Restauración de dientes anteriores tratados endodonticamente. Variable Dependiente: Colocación de poste intrarradicular. 45 2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. Variables Definición Indicadores Ítems Restauración Las opciones para Procedimientos ¿Cómo incide de recuperar la pieza clínicos elección del anteriores dental afectada y garanticen durabilidad, intrarradicular tratados devolverle función y función y estética. función y estética del endodonticam estética pasa por la remanente ente cantidad de tejido coronal dental en buenas anteriores previamente condiciones endodonciados? dientes Colocación de poste intrarradicular que poste en de dientes Retención del muñón La poste solamente a falso, que a su vez va dientes lo que va dentro de a retener la corona tratados la raíz. Sinónimos; artificial, y endodonticamente perno, la dentario Se conoce como espiga, la restauración de anteriores tienen éxito si se evalúa anclaje Distribuyen las fuerzas radiográficamente el intrarradicular, oclusales a lo largo del conducto y tornillo, eje clínicamente refuerzo intrarradicular. longitudinal del diente a través de la remanente dentina que lo rodea. coronal radicular el dentario 46 CAPITULO III METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN 3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN. Artículos científicos y bibliografías de libros de la Facultad Piloto de Odontología sobre el tema. 3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN. 17 de febrero del 2012. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS. 3.3.1 RECURSOS HUMANOS. Estudiante de Odontología: Maritza Leturne Jácome Tutor Académico: Dr. Miguel Álvarez Tutor Metodológico: Dra. Elisa Llanos 3.3.2 RECURSOS MATERIALES. Libros de operatoria dental, Motores de búsqueda Google Académico. 3.4 UNIVERSO Y MUESTRA. Este trabajo es de tipo descriptivo, por lo cual no se desarrolla ninguna muestra, ni existe población, no se realizara experimento alguno sino que se describirá el tipo de perno ideal y la técnica adecuada para una restauración en dientes anteriores tratados endodonticamente. 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN. Es una investigación de tipo cualitativa porque permitirá se describa Bibliográfica porque consulte de artículos científicos en internet y libros Documental porque es un documento que se está realizando. 3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. Esta investigación es de tipo descriptivo porque he recurrido a páginas de internet y libros. 47 CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 CONCLUSIONES. Los dientes anteriores tratados endodonticamente pueden experimentar una pérdida de estructura dentaria dada por la remoción de tejido cariado, el acceso cameral, la instrumentación del conducto y la preparación para la restauración final. Esto puede producir el debilitamiento del diente y como consecuencia que sea más susceptible a las fracturas. El grado de destrucción de la corona es un factor determinante para la restauración del diente anterior tratado endodónticamente. Cuando se necesite retención y no exista suficiente estructura coronaria sana para dar soporte al material seleccionado, está indicada la utilización de un perno intrarradicular. Los postes permiten la restauración de los dientes tratados endodónticamente, sin embargo la falta de conocimiento de cómo actuar en cada caso específico puede llevarnos a un alto de número de fracasos en las restauraciones de nuestros pacientes. Los instrumentos que se utilizan para preparar los espacios para pernos deben estar relacionados con las dimensiones de la raíz, para evitar un diámetro de perno excesivo que cause una perforación radicular o una fractura. La restauración de las piezas dentarias tratadas endodonticamente ha sido un tema largamente controversial, en los últimos tiempos, se ha estado imponiendo la revisión de muchos conceptos firmemente arraigados por décadas. También es muy probable que la controversia y los cuestionamientos continúen a la luz de nuevos aportes que surjan de la investigación constante. 4.2 RECOMENDACIONES. Antes de realizar cualquier tipo de tratamiento restaurador definitivo, en dientes anteriores tratados endodonticamente, es necesario reevaluar al 48 diente para poder determinar si es restaurable o no restaurable tras un tratamiento previo. Una radiografía apical tiene que confirmar que el conducto apical está bien obturado y que hay gutapercha suficiente para asegurar el sellado. El adecuado sellado de los conductos radiculares también está directamente relacionado con el éxito del tratamiento. Se recomienda dejar alrededor de 5 mm de gutapercha para garantizar un correcto sellado apical, es necesaria una radiografía para verificar si la gutapercha apical está en el límite correcto, antes de cementar el poste. Es importante utilizar poste en dientes anteriores, cuando faltan las dos paredes proximales o una de ellas, en dientes con la corona clínica destruida en más del 50%, cuando presentan perdida de soporte periodontal y que sirvan como pilar de una prótesis parcial removible o fija. Es necesario, en el uso de postes para la restauración de dientes anteriores tratados endodónticamente que el clínico conozca todos los factores que involucran la relación del poste con la pieza dentaria, como el tipo, el tamaño y la técnica adecuada que se debe utilizar en la restauración, de modo que pueda así incrementar las posibilidades de éxito en el tratamiento, minimizando a través del correcto diagnostico el número de fracasos en la consulta odontológica. En la fase restauradora final es recomendable protocolizar las técnicas ymateriales a utilizar en función del grado de destrucción en una restauración del diente anterior tratado endodonticamente, ya sea mínima o moderada logrando de esta manera una sistematización en nuestrosprocedimientos de trabajo clínico. 49 BIBLIOGRAFÍA 1) Bóveda Z Carlos. Endodoncia Caracas, Adhesión en la Reconstrucción de dientes tratados endodónticamente - por Mónica Topalian Estudiante de la Especialización de Endodoncia, U.C.V, Venezuela 2000-2001. 2) EwertonNocchiConceicao, 2008, Odontología Restauradora: Salud y Estética 2da edición. 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Restauración de dientes tratados endodónticamente,www.gruporpi.com.ar/trabajoscientificos/articulof errule.pdf 11)Sorensen JA. Preservation of strucrure: the key to successful restotation. J Clin Dent, 1989, 1:39-40 Shillingburg HT, Kessler. Restoration of endodontically treated tooth. Quintessence Pub. Co, Chicago, 1982, 12-44. 50 12)Suarez Rivaya Javier, Restauración del diente endodonciado. Diagnósticoy Opciones terapeuticas.www.ucm.es/eprints/6076/01/r.pdf 13) www.ecuaodontologos.com/.../articulos/uso_postes_restauracion. Html. 14) www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/.../odontoinvitado_16.ht. 15)www.javeriana.edu.co/.../art_revision/revision.../iarevision17.html. 16)www.monografias.com/trabajos54/endodoncia/endodoncia2.shtml. 51 ANEXOS 52 53 54