UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGA TEMA: Resinas Compuestas en Restauraciones Directas para el Sector Posterior AUTORA: Yury Marisol Espinoza Jadán Tutor: Dr. Anibal Reyes Beltrán Guayaquil, Junio del 2011 I AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del autor. Yury Marisol Espinoza Jadán C.I.: 0923607220 II AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi esposo por creer en mí y brindarme la oportunidad de ser una profesional y las herramientas para enfrentar y luchar en la vida por nuestra familia, a mi hija por ser ella mi motivación y mi fuerza para superarme día a día, a mi querida mamá quien siempre ha estado conmigo brindándome su comprensión, paciencia y apoyo en todos los aspectos de mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento, también agradezco a demás familiares que estuvieron conmigo dándome su apoyo en aquellos momentos difíciles, por su cariño y palabras de aliento que me permitieron seguir adelante. También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional. Y un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dr. Anibal Reyes Beltran, por su generosidad y paciencia al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo. III DEDICATORIA Dedico este trabajo de investigación a mi Hija Kristhel Andreína Cabrera Espinoza, el regalo más grande que Dios me dio, el motivo que me alienta a seguir adelante pese a todas las dificultades y todos los problemas, es ella quien ha sido mi inspiración, mi fuerza para continuar día a día esforzándome y mi perseverancia para lograr todas mis metas. IV INDICE GENERAL Contenidos pág. Caratula Carta de Aceptación de los tutores I AUTORIA II Agradecimiento III Dedicatoria IV Índice General V Introducción 1 CAPÍTULO I 3 EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema 3 1.2 Preguntas de investigación 3 1.3 Objetivos 3 1.3.1 Objetivo General 3 1.3.2 Objetivos Específico 3 1.4 Justificación 4 1.5 Viabilidad 4 CAPÍTULO II 5 MARCO TEORICO Antecedentes 5 2.1 5 Fundamentos teóricos 2.1.1 Estética Dental 5 2.1.1.1 La necesidad de restauraciones estéticas en dientes posteriores 5 2.1.2 Historia y Evolución 6 2.1.3 Definición 8 2.1.4 Generalidades 9 2.1.5 Composición 9 2.1.5.1 Matriz Resinosa 10 2.1.5.2 Agentes Iniciadores 10 V 2.1.5.3 Partículas de Carga 11 2.1.5.4 Agente de Cobertura 11 2.1.6 Clasificación de las Resinas Compuestas 13 2.1.6.1 Resinas de Macropartículas 14 2.1.6.2 Resinas de Micropartículas 15 2.1.6.3 Resinas Híbridas 18 2.1.6.4 Resinas Compuestas de Baja Viscosidad o Fluidas 20 2.1.6.5 Resinas Compuestas de Alta Viscosidad 21 2.1.6.6 Resinas de Nano partículas. 22 2.1.7. Adhesión a la Estructura Dental 24 2.1.7.1 Esmalte 24 2.1.7.2 Dentina 27 2.1.7.3 Adhesión Húmeda vrs. Adhesión Seca 29 2.1.7.4 Relevancia de la Hibridación en la 2.1.7.5 Protección del Complejo Dentino-Pulpar 2.1.8. Propiedades de las Resinas 30 31 2.1.8.1. Módulo Elástico 31 2.1.8.2. Contenido de Partículas de Carga 32 2.1.8.3. Contracción de Polimerización 32 2.1.8.4. Resistencia al Desgaste 33 2.1.8.5. Resistencia a la Compresión 33 2.1.8.6. Textura Superficial 33 2.1.8.7. Grado de Conversión 34 2.1.8.8. Estabilidad de Color 34 2.1.8.9. Coeficiente de Expansión Térmica 34 2.1.8.10. Sorsión Acuosa 35 2.1.8.11. Radiopacidad 35 2.1.8 Características Ópticas 35 2.1.8.1 Traslucidez 35 2.1.8.2 Opacidad 36 2.1.8.3 Fluorescencia 36 VI 2.1.8.4 Translusencia 36 2.1.10 La Selección del Color de las Resinas Compuestas 36 2.1.10.1. La Luz 36 2.1.10.2. Las Dimensiones del Color 37 2.1.10.3. Selección del Color de las Resinas 38 2.1.11 Polimerización de la Resina Compuesta 40 2.1.11.1. Mecanismo Básico de polimerización por luz Visible 41 2.1.11.2. Consecuencias de una adecuada polimerización 42 2.1.11.3. Como obtener una polimerización eficaz 42 2.1.11.4. Sugerencias para una polimerización 44 adecuada 2.1.12. Restauraciones Adhesivas Directas en dientes Posteriores 45 2.1.12.1. Fundamentos Técnicos 45 2.1.12.2. Técnica Directa-Preparación Cavitaria 46 2.1.12.3. Definición 47 2.1.12.4. Principios para la Preparación Cavitaria 47 2.1.12.5. Selección del Color 49 2.1.12.6. Remoción de la Caries 50 2.1.12.7. Características de las Cavidades 51 2.1.13 Restauraciones Clase I 2.1.13.1 Secuencia del Procedimiento Restaurador 2.1.14 Restauraciones Clase II 2.1.14.1 51 53 54 Características Importantes en la Preparación de Clase II 2.1.14.2. El Crítico Punto de Contacto 55 56 2.1.14.3. Técnicas Alternativas para Obtener un adecuado Contorno y un Punto de Contacto 60 2.1.14.4. Aplicación de la Resina Compuesta 61 2.1.14.5. Secuencia del procedimiento restaurador 63 2.1.15 Procedimiento de Acabado y Pulimento 2.1.15.1 Acabado 65 66 VII 2.1.15.2 Pulimento 2.1.16 Sensibilidad Postoperatoria 2.1.16.1 67 68 Maneras de reducir la sensibilidad Postoperatoria 69 2.1.17 Consideraciones sobre el desgaste de las Resinas Compuestas 70 2.1.17.1 Desgaste Generalizado 71 2.1.17.2 Desgaste Localizado 71 2.1.17.3 Desgate Proximal 71 2.1.17.4 Desgaste de Resinas en Dientes Posteriores 72 2.2 Elaboración de Hipótesis 74 2.3 Identificación de las variables 74 2.4 Operacionalización de las variables 75 CAPÍTULO III 76 METODOLOGIA 3.1 Lugar de la investigación 76 3.2 Periodo de la investigación 76 3.3 Recursos Empleados 76 3.3.1 Recursos Humanos 76 3.3.2 Recursos Materiales 76 3.4 Universo y muestra 76 3.4 Tipo de investigación 76 3.6 Diseño de la investigación 76 CAPÍTULO IV 77 CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 4.1 Conclusiones 77 4.2 Recomendaciones 78 Bibliografía 79 Anexos 81 VIII INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene como objetivo determinar el efecto de las resinas compuestas en restauraciones directas para el sector posterior Con el paso del tiempo ha aumentado ampliamente el uso de resinas compuestas en el sector posterior, desplazando por completo a la no tan estética pero si más resistente amalgama, que debido a su coloración y falta de estética fue perdiendo preferencia entre los pacientes; quienes buscaban restauraciones que parezcan naturales además de devolver la función perdida a causa del problema más frecuente en el sector posterior, la caries dental. En la actualidad existe una gran variedad de resinas compuestas como lo son las de macropartículas, micropartículas, híbridas, de nanotecnología, etc. Cada una de ellas con características y usos distintos que ofrecen al profesional de la salud las herramientas necesarias para devolver todas y cada una de las funciones perdidas en las piezas dentarias. Aunque existen muchas controversias acerca de que si sus ventajas superan a sus efectos negativos, existe un problema que aún no se puede superar, la contracción a la polimerización lo cual produce micro filtración, disminuyendo así los ciclos útiles de cualquier restauración de resina compuesta. Debido a este inconveniente es que muchos profesionales aún le apuestan a la amalgama que si bien es cierto no es nada estética es muy resistente y tiene un menor grado de contracción, es por esto que se han observado restauraciones de amalgama de diez, quince hasta veinte años y no presentan ningún problema que basta con pulir y dar brillo. Existen muchos problemas asociados al uso de las resinas compuestas como la contracción, sensibilidad post-operatoria, resistencia, longevidad, entre otras; pero en la actualidad las resinas compuestas son el material de mayor elección al realizar restauraciones directas en el sector posterior. Para minimizar estos inconvenientes es necesario realizar 1 procedimientos adecuados que respeten la máxima conservación del tejido dentario y usando mecanismos adhesivos que logren una adecuada unión entre el material restaurador y los tejidos dentarios. Es por todo lo antes mencionado que se realizó el presente trabajo de investigación, para poder contribuir con una guía a las generaciones futuras de odontólogos de la Facultad Piloto de Odontología. Dicho trabajo fue realizado bajo la siguiente metodología: bibliográfica, descriptiva, observación, cualitativa. CAPITULO I EL PROBLEMA. 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Se ha podido observar el aumento del uso de resinas compuestas en restauraciones directas para el sector posterior, debido a la demanda de los pacientes por restauraciones estéticas que tengan el color natural del diente. ¿Por qué usamos resinas compuestas en restauraciones directas para el sector posterior? 1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. ¿Cuáles son los beneficios de su uso? ¿Cuál es la técnica para la aplicación de resinas compuestas para el sector posterior? ¿Cuáles son las propiedades de una resina compuesta? ¿Cuántos tipos de resina existen y para qué sirven? ¿Cuál es la composición de una resina compuesta? ¿Por qué la resina compuesta es más utilizada en relación con otros materiales restauradores? ¿Cuáles son las desventajas de su uso? 1.3. OBJETIVOS. 1.3.1. OBJETIVO GENERAL. Determinar el efecto de las resinas compuestas en restauraciones directas para el sector posterior. 1.3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar las resinas compuestas. Conocer su aplicación en el sector posterior. Identificar sus ventajas y desventajas. Implementar una guía para su correcto uso y aplicación. 1.4. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. En el presente trabajo se describe el procedimiento restaurador directo para el sector posterior, usando resinas compuestos, donde además se describe su historia y evolución clasificación, propiedades mecánicas, físicas y ópticas. En los dientes posteriores ciertas estructuras tales como: crestas proximales, vertientes y crestas oblicuas oclusales deben preservarse aún donde el esmalte no tenga soporte completo de dentina. Por lo tanto es necesario el conocimiento de los procedimientos, técnicas y materiales adecuados para poder determinar la mejor opción de tratamiento para el paciente. 1.5. VIABILIDAD. La presente investigación fue realizada en las clínicas de la Facultad Piloto de Odontología, y cuenta con el recurso humano que brinda el apoyo y conocimientos en cada caso y el autofinanciado para la investigación de ésta investigación. CAPITULO II MARCO TEORICO. ANTECEDENTES. En la Facultad Piloto de Odontología se ha observado el incremento de pacientes con problemas de caries en el sector posterior, para lo cual requieren de restauraciones directas, siendo de mayor elección las resinas compuestas por el factor estética. 2.1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS. 2.1.1.ESTÉTICA DENTAL. La estética es considerada un estudio, el estudio de las condiciones y de los efectos de la creación artística. Ser estético significa poseer características de belleza, ser bello, armonioso. Específicamente en lo que se refiere a la odontología, la estética dental viene siendo definida como una ciencia, la ciencia de copiar la belleza natural o armonizar nuestro trabajo con la naturaleza, haciéndola una ciencia imperceptible. En lo que se refiere específicamente a la estética dental en dientes posteriores, cabe resaltar que, a pesar de las investigaciones sobre estética concentrarse en la región anterior, es notable que haya una significante insatisfacción referente a los dientes posteriores. 2.1.1.1. LA NECESIDAD DE RESTAURACIONES ESTÉTICAS EN DIENTES POSTERIORES. Muchos de los procedimientos habituales en operatoria son basados en el empirismo o en principios preestablecidos, que año tras año ocurren sin muchos cambios entrelazados en una medicina tradicional, resultando en una acomodación del intelecto. Todavía, significantes avances científicos y el énfasis en tecnología en el sentido de proporcionar un patrón de tratamiento más biológicamente orientado, sumado a un cuadro actual que denota una disminución dramática en la prevalencia y progreso de la enfermedad caries, exige una reconsideración de muchos conceptos preestablecidos y procedimientos clínicos convencionales, convergiendo todos los esfuerzos para técnicas adhesivas mucho más conservadoras que, aliadas a la disponibilidad de materiales de última generación, crearon un nuevo marco en odontología restauradora, donde materiales no adhesivos y antiestéticos no participan. Los materiales metálicos tradicionales, principalmente las amalgamas que, aunque se desempeñan con eficiencia, presentan serias limitaciones, tales como la remoción desnecesaria de tejido vital saludable, descoloración por difusión iónica y principalmente la falta de estética. Además de eso, muchas son las corrientes contrarias a su utilización debido al supuesto riesgo de intoxicación cumulativa que este material puede proporcionar, haciendo con que países como Japón lo eliminaran de la práctica odontológica. Por fin, la obtención de la función y estética natural con un mínimo de daños a la estructura sana restante siempre fue un desafío a la profesión en lo que se refiere a la restauración de dientes posteriores. Ese desafío puede ser vencido hoy con los nuevos abordajes conservativos y restauraciones con nuevos materiales estéticos que, cuando debidamente seleccionados, se desempeñan eficientemente, posibilitan do una predictibilidad de mucho éxito a largo plazo. Sin embargo, factor de suma importancia es la ética profesional en el sentido de balancear las ventajas de procedimientos cosméticos con las limitaciones y desventajas del mismo, pues un favorable resultado estético debe ser soportado por materiales y técnicas comprobadas y consideradas eficientes, que ofrezcan funcionalidad a largo plazo. 2.1.2. HISTORIA Y EVOLUCIÓN. La rica historia asociada al desarrollo de las resinas compuestas tuvo sus inicios durante la primera mitad del siglo XX. En ese entonces, los únicos materiales que tenían color del diente y que podían ser empleados como material de restauración estética eran los silicatos. Mientras cementos de silicato eran los materiales elegidos para las restauraciones estéticas de dientes anteriores, las resinas acrílicas restauradoras fueron desarrolladas y divulgadas como una mejor alternativa de tratamiento. Las resinas acrílicas fueron Desarrolladas en Alemania en los años 30, y usadas tras la segunda guerra mundial, fueron un intento por obtener un material de vida clínica más larga que los silicatos. A finales de los años 40, las resinas acrílicas de polimetilmetacrilato (PMMA) reemplazaron a los silicatos. Las resinas acrílicas restauradoras eran solamente compuestos resinosos de metil-metacrilato (MMA) de polimerización por activación química, similares a las resinas para dentadura. Esas resinas eran suministradas como un sistema polvo-líquido, donde el polvo era compuesto de partículas poliméricas de PMMA y aceleradores amina terciaria, mientras que el líquido contenía monómeros de MMA e iniciadores peróxido de benzoilo, causando una reacción de polimerización por adición cuando ocurre el contacto entre la amina terciaria y el peróxido de benzoilo. Las resinas acrílicas activadas químicamente compitieron, hasta con un cierto éxito, con los silicatos, una vez que presentaban una buena adaptación de color y podían ser pulidas. Por otro lado, poseían una alta tasa de contracción de polimerización (aproximadamente 8% en volumen) y poseían un alto coeficiente de expansión térmica, ocasionando una adaptación marginal deficiente y como consecuencia una alta incidencia de caries recurrente. Además, sus pobres propiedades mecánicas desencadenaban una alta incidencia de fracturas bajo tensiones y una alta tasa de abrasión cuando bajo función. Ante estas desventajas, surgieron las resinas compuestas o composites como denominados normalmente. La resina compuesta puede ser definida como una combinación de materiales, generalmente formada por dos constituyentes que son insolubles entre sí. Esta combinación de materiales termina formando un material resultante con propiedades que son generalmente superiores a aquellas de sus constituyentes originales. Las resinas compuestas se encuentran disponibles a la odontología hace 35 años, siendo que su desarrollo como material restaurador en 1962 cuando el Dr. RAY BOWEN comenzó sus investigaciones reforzando resinas epóxicas con partículas de carga. Bowen se motivó en esta línea de investigación una vez que las resinas epóxicas disponibles en la época demostraban una polimerización muy lenta y una tendencia a la decoloración, además de otras ventajas. El trabajo de Bowen alcanzó su éxito mayor cuando la molécula orgánica Bis-GMA (bisfenilglicidil metacrilato) fue desarrollada, a través de la combinación de las ventajas de las resinas epóxicas y de los acrilatos. El Bis-GMA satisface plenamente las funciones como matriz resinosa de una resina compuesta, que revolucionó el campo de la restauración de dientes anteriores, sustituyendo rápidamente los silicatos y las resinas acrílicas. La primera resina compuesta disponible comercialmente se denominaba Addent (3M) y fue lanzada en 1964, siendo constituida de una resina Bis-GMA en forma de polvo y líquido. En 1969 la resina Adaptic (J & J) fue lanzada, siendo el primer sistema pasta/pasta comercialmente disponible, lo que se tornó extremamente popular y acabó dominando el mercado mundial. Lógicamente las resinas compuestas vienen a cada año sufriendo mejoras significativas en lo que se refiere a sus propiedades' físicas y mecánicas, lo que ocasionó fórmulas actuales mucho mejores que sus antecesoras siendo, por ejemplo, veinte veces más resistentes al desgaste que las fórmulas originales. 2.1.3. DEFINICIÓN Las resinas compuestas dentales, son una mezcla compleja de resinas polimerizables mezcladas con partículas de rellenos inorgánicos. Para unir las partículas de relleno a la matriz plástica de resina, el relleno es recubierto con silano, un agente de conexión o acoplamiento. Otros aditivos se incluyen en la formulación para facilitar la polimerización, ajustar la viscosidad y mejorar la opacidad radiográfica. 2.1.4. GENERALIDADES Las resinas compuestas se modifican para obtener color, translucidez y opacidad, para de esa forma imitar el color de los dientes naturales, haciendo de ellas el material más estético de restauración directa. Inicialmente, las resinas compuestas se indicaban solo para la restauración estética del sector anterior. Posteriormente y gracias a los avances de los materiales, la indicación se extendió también al sector posterior. Entre los avances de las resinas compuestas, se reconocen mejoras en sus propiedades tales como la resistencia al desgaste, manipulación y estética. Igualmente, las técnicas adhesivas se han perfeccionado de tal forma que la adhesión entre la resina compuesta y la estructura dental es más confiable, reduciendo la filtración marginal y la caries secundaria. Además, las restauraciones de resina por ser adhesivas a la estructura dental permiten preparaciones cavitarias más conservadoras, preservando la valiosa estructura dental. Sin embargo, a pesar de todas estas ventajas, la colocación de las resinas compuestas es una técnica sensible y requiere de mayor tiempo de colocación, ya que se deben controlar factores como la humedad del campo operatorio y la contracción de polimerización. 2.1.5. COMPOSICIÓN. Las resinas compuestas para aplicaciones directas e indirectas poseen 4 componentes básicos más importantes:1) una matriz resinosa, 2) iniciadora de polimerización físicos o químicos, 3) una fase dispersa de cargas y colorante y 4) un agente de cobertura de las partículas de carga, vulgarmente conocido como silano. 2.1.5.1. La Matriz Resinosa. La matriz de las resinas compuestas en la mayoría de las veces está constituida de monómeros que son diacrilatos alifáticos o aromáticos, siendo el Bis-GMA (bisfenilglicidil metacrilato) y el UDMA (uretano dimetil metacrilato) los más frecuentemente utilizados. Además de estos componentes, la matriz resinosa posee monómeros diluyentes, necesarios para disminuir la viscosidad de los monómeros (BisGMA y UDMA) que poseen alto peso molecular. Los monómeros diluyentes frecuentemente utilizados son dimetacrilatos, tales como el TEGDMA (trietileno glicol dimetacrilato), el cual posibilita la incorporación de alto contenido de carga además de facilitar un material final con mejores características de manipulación. 2.1.5.2. Agentes Iniciadores. Los agentes iniciadores son químicos, que una vez activados o excitados, dan inicio al proceso de polimerización. En los sistemas resinosos auto-polimerizables a base de Bis-GMA, por ejemplo, el peróxido de benzoilo es el agente iniciador, que es utilizado con una amina aromática terciaria la cual segmenta el peróxido de benzoilo en radicales libres. Ya en los sistemas fotopolimerizables, una luz visible con extensión de onda que varía de 420 a 450 nm excita las canforoquinonas u otra diquetona (que son los agentes iniciadores) para un estado triple, ocasionando una interacción reactiva con una amina terciaria no aromática. El resultado inmediato de un sistema iniciador es la formación de un radical libre, que es un compuesto muy reactivo por presentar un electrón sin par. Cuando este radical libre encuentra un monómero resinoso con conexiones dobles de carbono (C=C), forma un par con uno de los electrones de la conexión doble, dejando los demás miembros del par libre igualmente reactivo, ávidos para continuar la reacción. En las resinas compuestas químicamente polimerizadas, el peróxido de benzoilo reacciona con 2% de amina terciaria aromática para formar los radicales libres, mientras que en las resinas fotopolimerizables 0,06% de canforoquinona y 0,04% de amina terciaria alifática (o 0,01% aromática) son activadas por una luz visible para formar radicales libres. 2.1.5.3. Partículas de Carga. Las partículas de carga ofrecen estabilidad dimensional a la inestable matriz resinosa, con la finalidad de mejorar sus propiedades. Cuando estas partículas son mezcladas a la matriz, el primer efecto es la reducción de la contracción de polimerización, simplemente por el hecho de disminuir la cantidad de resina presente en un cierto volumen. Otras mejoras inmediatas observadas son la menor sorcion de agua y un menor coeficiente de expansión térmica, además de aumento en las resistencias de tracción, compresión abrasión y un mayor módulo de elasticidad (mayor rigidez). Las partículas de carga normalmente utilizadas son partículas de cuarzo o vidrio, obtenidas de diversos tamaños a través de un proceso de moledura, siendo el cuarzo dos veces más duro y menos susceptible a la erosión que el vidrio, además de proporcionar mejor adhesión con los agentes de cobertura. Otras partículas de carga también son utilizadas como las diminutas partículas de sílica, con aproximadamente 0,05 um en tamaño (micropartículas, obtenidas a través de procesos pirolíticos (quema) y de precipitación (sílica coloidal). 2.1.5.4. Agente de Cobertura. El agente de cobertura es el material responsable por la unión de las partículas de carga a la matriz resinosa, hecho extremamente importante en lo que se refiere a la mejora de las propiedades físicas y mecánicas, una vez que ofrece una transferencia de tensiones de la fase que se deforma más fácilmente (matriz) para la fase más rígida (carga). Además de esto, el agente de cobertura ofrece una estabilidad hidrolítica, ya que previene la penetración de agua en la interface resina/carga. Los agentes de cobertura son frecuentemente denominados silanos, por pertenecer al grupo de los órgano-silanos, que cuando hidrolizados poseen grupos silanoles los cuales se unen a los silanos de la superficie de las partículas de carga por conexiones siloxanas. Los órgano-silanos, por ser moléculas bipolares, también poseen grupos metacrilatos, los cuales forman conexiones covalentes con la resina en el proceso de polimerización, ofreciendo una adecuada interface resina/partícula de carga. a. Sistemas de activación.-La tasa de conversión polimérica, o sea, la cantidad de monómero convertido en copolímeros es un proceso muy importante, una vez que repercute directamente sobre las propiedades físicas y mecánicas de las resinas compuestas. Los sistemas de activación responsables por la conversión polimérica actualmente utilizados son: el calor (termopolimerizables), la luz azul visible (fotopolimerizables) y componentes químicos (autopolimerizables). La termopolimerización es un sistema que ofrece la mayor tasa de conversión monómero/polímero, resultando en una resina más rígida y más resistente a las manchas y a la fractura. Este sistema es utilizado en la confección de partículas de carga prepolimerizadas, utilizadas en las resinas compuestas de micropartículas, así como en restauraciones indirectas tipo facetas, inlays, onlays y overlays. Otro sistema que también ofrece polimerización de buena calidad y se tornó el más popular en lo que se refiere a las restauraciones directas, es el sistema fotopolimerizable, el cual resulta en una cura uniforme de la matriz resinosa. Un tercer, y menos eficiente, método de polimerización es el sistema de auto polimerización, en el que un compuesto químico es utilizado para iniciar la reacción. En este último, los productos iniciadores están disponibles en dos pastas, las cuales deben ser mezcladas. La desventaja del sistema es que el método de mezcla por especulación es un método ineficiente de mezclar dos químicos, ya que el producto final es heterogéneo molecularmente. Además de eso, el aire incorporado durante la mezcla debilita el producto final, una vez que el oxígeno es conocido como inhibidor de polimerización, lo que hace con que los sistemas auto curables ofrezcan la menor tasa de conversión cuando comparado con otros sistemas. Otra desventaja de los sistemas químicamente activados es la inestabilidad de color, una vez que algunos tipos de aminas terciarias aromáticas son compuestos muy reactivos, o sea, son fuertes doadores de electrones y reaccionan fácilmente para formar interacciones químicas complejas, lo que puede llevar a una decoloración intrínseca. Las aminas terciarias también son utilizadas en los sistemas fotopolimerizables, pero en menores concentraciones (menos de 0,1%) comparados con los sistemas autopolimerizables (2% o más). Además de eso, en los sistemas fotopolimerizables, las aminas más utilizadas son las alifáticas (no aromáticas), las cuales son consideradas menos reactivas. Las resinas compuestas fotopolimerizables son más estables en relación con el color que las resinas compuestas autopolimerizables, debido al hecho de poseer menos aminas terciarias residuales presentes. Las que son probablemente las mayores causas de decoloración vista en resinas compuestas. 1.1.6. CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS. Existen varias formas de clasificar resinas compuestas y muchos son los sistemas de clasificación, siendo el más usual el que las clasifica según el tipo de carga utilizada (fase dispersa)4. Este tipo de clasificación permite una generalización que es muy popular, o sea: la clasificación de los composites en tres tipos esenciales: macropartículas, micropartículas e híbridas, siendo que las macropartículas poseen grandes partículas de vidrio o cuarzo, mientras las micropartículas poseen pequeñas partículas de sílica. Las híbridas, a su vez, poseen las dos partículas mezcladas variablemente. 2.1.6.1. Resinas de Macropartículas. Resinas compuestas de macropartículas son así denominadas debido al tamaño de las partículas, que vanaban de 15 a 100 micrómetros (um) en los productos más antiguos; razón por la cual son también conocidas como resinas compuestas tradicionales o convencionales. Las partículas de carga más frecuentemente utilizadas son cuarzo inorgánico o cristal de estroncio o bario que, a pesar de variar de tamaño de 5 a 12 um, pueden presentarse esporádicamente con tamaños de hasta 100 um. El cuarzo que era muy utilizado en los primeros composites, fue siendo a los pocos sustituido pues, aunque de excelente estética y durabilidad, carece de radiopacidad, siendo menor que la de la dentina. La radiopacidad es una exigencia actual y puede ser obtenida fácilmente con vidrios radiopacos tales como el vidrio de estroncio (densidad de 2.44g/cc) y vidrio de Bario (3.4 g/cc). Otro factor importante es que por ser más densos que otras partículas de carga, los vidrios, principalmente los de bario, aumentan sustancialmente el contenido de carga por peso y son molidos5 con mayor facilidad. a. Consideraciones Clínicas.- Debido a las grandes dimensiones de las partículas de carga, los composites de macropartículas presentan deficiencias relacionadas a la rugosidad superficial que promueve. Las resinas de macropartículas son difíciles de pulir, pues hay un desgaste preferencial de la matriz resinosa propiciando una preeminencia de las grandes partículas de carga más resistentes. La rugosidad también ocurre con más facilidad, una vez que cuando una partícula se desprende ocasiona formación de pequeñas cráteras, hechos que influyen de sobremanera en el brillo superficial y en la susceptibilidad a las manchas, debido a la facilidad de retención de manchas. La pobre textura superficial de las macropartículas es probablemente la mayor razón del pobre desempeño clínico de estos materiales en la región posterior, cuando se encuentra bajo tensiones oclusales. 2.1.6.2. Resinas de Micropartículas. Por causa de las desventajas de las resinas compuestas de macropartículas, principalmente debido a su pobre poder de pulimento, surgieron las resinas compuestas de micropartículas. Las micropartículas de carga son hechas de sílica pirogénica (ceniza) o sílica coloidal, y son aproximadamente 300 veces menor que una partícula de cuarzo en una resina compuesta tradicional siendo, por lo tanto, del orden de 0,04 um. Como ya mencionado, las micropartículas pueden ser obtenidas a través de la ceniza del humo proveniente de la quema del dióxido de 'silicona (sílica pirogénica) o a través de la adición de partículas coloidales de silicato de sodio al agua y al ácido clorhídrico (sílica coloidal). Estas micropartículas pueden ser incorporadas a la matriz resinosa de dos formas: directa (composites homogéneos) e indirecta (composites heterogéneos). En los composites homogéneos, las micropartículas son añadidas a la matriz resinosa en su forma original, lo que sería una forma ideal si estas micropartículas pudieran ser incorporadas en grandes cantidades, lo que no es posible, pues aunque una mínima adición provoca un gran aumento de la espesura del producto, debido al hecho de las partículas muy pequeñas poseer una gran área superficial. Esta limitación impulsó el desarrollo hacia la tecnología de composites de micropartículas heterogéneos. En estos composites, las micropartículas no son añadidas directamente a la matriz resinosa sino que son comprimidas en aglomerados a través de procesos de sintetización, precipitación, condensación o silanización. Los aglomerados son añadidos a una matriz resinosa aquecida, propiciando una incorporación de 70% o más de carga en peso. La resina entonces es polimerizada en bloque, congelada y molida en partículas que pueden variar en tamaño de 1 a 100 um, pero oscilando en media entre 20 y 60 um. Estas partículas son llamadas de partículas prepolimerizadas y son, por fin, añadidas a la resina no polimerizada que ya contiene micropartículas (homogénea), resultando en un producto final con alto contenido de carga (± 80% en peso). En las resinas compuestas de micropartículas con partículas prepolimerizadas, la composición de la matriz y de la carga es básicamente la misma, lo que hace que estos materiales obtengan una superficie mucho más pulida y de mayor durabilidad que las macropartículas cuando adecuadamente pulidas. a. Consideraciones Clínicas.- Introducidas hace aproximadamente 13 años, esta clase de materiales posee ventajas sobre las resinas convencionales, una vez que ella permite un mayor grado de pulimento. Las resinas de micropartículas, a pesar de comportarse muy bien en la región anterior donde las tensiones masticatorias son relativamente pequeñas, presentan problemas cuando aplicados en regiones de alta tensión como la región posterior. Ellas poseen propiedades físicas y mecánicas que son inferiores a los composites tradicionales, presentando de una forma general mayor sorcion de agua, alto coeficiente de expansión térmica y menor módulo de elasticidad. A pesar de ser muy resistentes al desgaste por fricción, comparándose con los composites híbridos pesados (alta cantidad de carga), las resinas compuestas de micropartículas no son indicadas para áreas de alta concentración de tensiones debido a la probabilidad de fractura, una vez que ellas poseen baja resistencia a la tracción. Como ya mencionado, las micropartículas de carga proporcionan un grado de pulimento imbatible, confiriendo alta estética a la restauración. Esto ocurre una vez que las partículas de carga inorgánicas son menores que las partículas de los dispositivos abrasivos utilizadas para pulimento y acabado, lo que hace con que las micropartículas sean removidas juntamente con la matriz resinosa que las circunda. b. Limitaciones De Las Resinas Compuestas De Micropartículas.- A pesar de las ventajas asociadas a las resinas compuestas de micropartículas, esta clase de materiales sufre innúmeras limitaciones, las cuales son listadas a continuación y contraindican el uso indiscriminado de las mismas. c. Alto Coeficiente De Expansión Térmica.-Coeficiente de expansión térmica es la medida de cuanto el material se expandió o se contrajo debido a las alteraciones térmicas. Las resinas de micropartículas poseen un alto coeficiente de expansión térmica, probablemente debido a un menor contenido de carga (cuando comparada a las híbridas o a las macropartículas), lo que aumenta las posibilidades de desintegración marginal y microfiltración. d. Baja Resistencia a La Tracción.-Las resinas compuestas de micropartículas se caracterizan por una mayor flexibilidad y susceptibilidad a la propagación de grietas, lo que hace con que los materiales sean frecuentemente contraindicados en áreas de altas tensiones, tales como restauraciones clase I, II y IV. La baja resistencia a la tracción puede estar relacionada a la propagación de grietas en la región circunyacente a las partículas de carga, debido a la débil unión entre las partículas prepolimerizadas y la matriz resinosa. e. Alta Capacidad De Deformación.- La interface entre las partículas prepolimerizadas y la matriz circunyacente ha demostrado ser una conexión deficiente en las resinas compuestas de micropartículas con partículas prepolimerizadas, debido al hecho de que estas partículas son altamente polimerizadas y no se polimerizan con la matriz adyacente, lo que puede resultar en dislocación de partículas. Esta falta de interacción matriz/ partícula ocasiona una estructura más susceptible a la deformación con tendencia mucho mayor a la fractura que las resinas compuestas de macropartículas. f. Alta Concentración de Polimerización — La contracción de polimerización de las resinas compuestas de micro-partículas de una forma general es levemente mayor que la contracción de polimerización de las resinas compuestas de macropartículas, simplemente por el hecho de poseer más matriz resinosa disponible para contracción. La contracción de polimerización como ya discutido anteriormente es un problema asociado a la resina compuesta, que desencadena fallas marginales. Una menor contracción por la polimerización significa mayor sensibilidad en lo que se refiere a la colocación y acabado de las resinas compuestas, siendo su efecto visual el aparecimiento de líneas blancas, indicando fallas en los bordes. 2.1.6.3. Resinas Híbridas. Resinas compuestas híbridas son composites que, como el propio nombre sugiere, poseen tanto micro como macropartículas de carga, con características de ambas. Algunas resinas de macropartículas convencionales también poseen macro y micropartículas de carga en su composición, ya que las micropartículas pueden ser utilizadas muy bien para el ajuste de la viscosidad. Estas resinas sin embargo no eran denominadas híbridas ya que la cantidad de micropartículas añadidas era muy pequeña (±5%). Las resinas compuestas híbridas modernas consisten en su mayoría de aproximadamente 10-20% en peso de micropartículas de sílica coloidal y 50-60% de macropartículas de vidrio de metales pesados (0,6 a 1,0 um), totalizando un porcentual de carga entre 75 y 80% en peso, siendo que las micropartículas pueden ser añadidas a la composición en su forma pura, en partículas prepolimerizadas o en aglomerados. Este refuerzo particular proporcionado por la precisa combinación de macro y micropartículas, principalmente cuando las macropartículas son pequeñas (± 1 um) confiere propiedades únicas y superiores a los materiales, ya que mejora la transferencia de tensiones entre las partículas en el composite, o sea, con el aumento en el porcentual de carga la distancia interparticular disminuye aliviando la tensión en la matriz resinosa y consecuentemente mejorando la resistencia de la resina. Además de esto, la incorporación de micropartículas endurece la matriz resinosa, lo que aumenta sustancialmente la fuerza cohesiva de la matriz, dificultando la propagación de grietas. Por razones de orden didáctico y debido a la gran variedad de esta clase de materiales, es interesante dividir las resinas compuestas híbridas en híbridas de pequeñas partículas, híbridas de mini partículas (también denominadas de híbridas submicrométricas) e híbridas con alta cantidad de carga (pesadas). Las híbridas de pequeñas partículas son así denominadas porque sus "macro"partículas poseen un promedio de tamaño que varía entre 1 y 5 um. Los composites híbridos de pequeñas partículas contienen cantidades de micropartículas que varían entre 10 y 15% y presentan buenas calidades de pulimento y resistencia al desgaste (ejemplos comerciales: APH, Per-tac-Hybrid, post-Com II, Ful-Fill, Miradapt). Las resinas compuestas híbridas de mini partículas o híbridas submicrométricas son así denominadas debido al hecho de que la gran mayoría de los agentes de carga son menores de 1 um (0,6 - 0,8 um), siendo las mayores partículas de 2 um de tamaño máximo. Las resinas híbridas submicrométricas poseen por lo tanto una estrecha distribución de partículas menores de 1 um, además de poseer una alta incorporación de micropartículas en la matriz resinosa, que pueden ser añadidas directamente o a través de partículas prepolimerizadas, siendo este último método el preferido; una vez que permite mayor incorporación de carga (hasta 80% en peso) aumentando sustancialmente el refuerzo particular y la fuerza cohesiva de la matriz polimérica. Algunos ejemplos comerciales de híbridas submicrométricas son Herculina-te XRV, Charisma, Charisma F y Conquest DFL. Las resinas compuestas híbridas con alta cantidad de carga (híbridas pesadas) contienen más de 80% de carga en peso, proeza obtenida gracias a la minuciosa distribución de partículas de carga de tamaños variados. La gran incorporación de partículas inorgánicas confiere un refuerzo particular máximo y el composite posee alto módulo de elasticidad, o sea, se deforma muy poco bajo tensión, lo que repercute en mayor propagación de grietas. Por poseer macropartículas de hasta 10 um en tamaño, la mayoría de las resinas híbridas pesadas no poseen un alto grado de pulimento. Algunos ejemplos son P-50, Bis-Fill P, Occlusiny Z.100. La comprensión de las interacciones entre un material adhesivo y un sustrato está basada en el conocimiento de las características morfológicas de la composición y del comportamiento del sustrato que, en el caso de la estructura dental (esmalte y dentina) es bastante complejo y dinámico. 2.1.6.4. Resinas Compuestas de Baja Viscosidad o Fluidas (Flow). Son resinas a las cuales se les ha disminuido el porcentaje de relleno inorgánico y se han agregado a la matriz de resina algunas sustancias o modificadores reológicos (diluyentes) para de esta forma tornarla menos viscosa o fluida. Entre sus ventajas destacan: Alta capacidad de humectación de la superficie dental (asegura la penetración en todas las irregularidades) tienen el potencial de fluir en pequeños socavados, puede formar espesores de capa mínimos, lo que previene el atrapamiento de burbujas de aire , tiene una alta elasticidad o bajo módulo elástico (3,6 - 7,6 GPa), lo cual se ha demostrado que provee una capa elástica entre la dentina y el material restaurador que puede absorber la contracción de polimerización asegurando la continuidad en la superficie adhesiva y reduce la posibilidad de desalojo en áreas de concentración de estrés. Aunque este tipo de resinas posee una alta contracción de polimerización (4 a 7 %), su gran elasticidad es un factor que contrarresta el esfuerzo interfacial. Sin embargo, la radiopacidad de la mayoría de estos materiales es insuficiente, por lo que puede producir confusión a la hora de determinar caries recurrente. Algunas de las indicaciones para estos materiales son: restauraciones de clase V, abfracciones, restauraciones oclusales mínimas o bien como materiales de forro cavitario, un aspecto controvertido, ya que las resinas fluidas no satisfacen el principal propósito de los forros cavitarios como es la protección del complejo dentino-pulpar. 2.1.6.5. Resinas Compuestas de Alta Viscosidad, Condensables, de Cuerpo Pesado, Compactables o Empacables. Las resinas compuestas de alta densidad son resinas con un alto porcentaje de relleno. Este tipo de resinas han sido llamadas erróneamente "condensables". Sin embargo, ellas no se condensan ya que no disminuyen su volumen al compactarlas, sencillamente ofrecen una alta viscosidad que trata de imitar la técnica de colocación de las amalgamas. La consistencia de este tipo de materiales permite producir áreas de contacto más justos con la banda matriz que los logrados con los materiales de viscosidad estándar en restauraciones clase II. Para obtener esta característica, se desarrolló un compuesto denominado PRIMM (PolimericRigidInorganicMatrix Material), formado por una resina Bis-GMA ó UDMA y un alto porcentaje de relleno de partículas irregulares (superior a un 80% en peso) de cerámica (Alúmina y Bióxido de Silicio). De esta forma se reduce la cantidad de matriz de resina aumentado su viscosidad y creando esta particular propiedad en su manejo, diferente a las resinas híbridas convencionales, ya que estas resinas son relativamente resistentes al desplazamiento durante la inserción. Su comportamiento físicomecánico supera a las resinas híbridas, sin embargo, comportamiento clínico es similar al de las resinas híbridas. su Como principales inconvenientes destacan la difícil adaptación entre una capa de resina y otra, la dificultad de manipulación y la poca estética en los dientes anteriores. Un aspecto que se debe tomar en cuenta es la forma de polimerización, ya que se han obtenido mejores resultados con la técnica de polimerización retardada. Otro aspecto esencial para obtener mejores resultados es la utilización de una resina fluida como liner. La resina fluida al poseer un bajo módulo de elasticidad, escurre mejor y por eso posibilita una mayor humectación, adaptación y funciona como un aliviador de tensión, compensando el estrés de contracción de polimerización de la resina "empacable" al ser colocadas sobre la resina fluida. Su principal indicación es la restauración de cavidades de clase I, II y VI 2.1.6.6. Resinas de Nano Partículas. Las resinas con nanotecnología, tienen incorporadas partículas de escala manométrica a manera de relleno, junto con partículas de tamaño promedio a un micrón. Un nanómetro equivale a la millonésima parte de un milímetro, equivalente a 10 átomos de hidrogeno, un nanómetro sería un balón de futbol al lado del planeta tierra. Los nanocomposites poseen partículas entre 20 a 60 nm, son de forma esférica, con dispersión de tamaño baja. Obtenidos por procesos de sílice coloidal, estas tienden a aglomerarse, no pudiendo ser aprovechadas de esta manera por ello se les realiza un tratamiento superficial con silano, que evita su aglomeración. Al ser muy pequeñas y numerosas, poseen una elevada energía superficial. Los composite de nano partículas poseen una disminución de la contracción de polimerización, al poseer este composite más carga orgánica, con disminución de la cantidad de matriz responsable de esta contracción. Existe un tope máximo de incorporación de carga cerámica, al sobrepasarlo el composite pierde características ópticas y de manipulación. Las nano partículas por su tamaño no reflejan la luz, las ondas de luz las atraviesan sin reflejarse en ellas. Así adicionadas a los composites no alteran su opacidad ni translucidez. Las nano partículas no se comportan como sólidos sino como líquidos. Al ser transparentes y comportarse como líquidos, no podrían ser utilizadas como material de relleno, por ello se acompañan con partículas más grandes entre 0.7 micrones, que actúan como soporte, dan viscosidad al material, el color, la opacidad y la radiopacidad a este tipo de resinas. Hay dos formas de conseguir estas partículas. La primera reducir el tamaño de las partículas grandes a través del desgaste y tamizado. La segunda crea nano partículas de átomos o moléculas con cristalización sol-gel controlada o por pirolisis por flameado. Ambos tienen un problema en común el aglomerado pues poseen superficies muy extensas en comparación con su volumen, sin tratamiento se aglutinan de inmediato convirtiéndose en una macropartícula normal (500 nm. o 0,5 micrón) de diámetro, perdiendo las propiedades de la partícula nano. Para evitar esto se inactiva la superficie de la nano partícula de manera química para conseguir su aislamiento. Las partículas aisladas no se comportan como un sólido al ser añadidas a la matriz, sino similares a un líquido. La viscosidad se reduce, por ello son mezcladas con macropartículas. Al mezclar micropartículas a la matriz se produce una masa pegajosa, el mismo contenido pero con nano partículas produce un líquido similar al aceite. Con los nano rellenos se puede alcanzar una carga de 87% en peso, exhibiendo una contracción de solo 1,57%, las nano partículas crean un efecto de red en la matriz resinosa que mejora las propiedades de resistencia a la tensión, abrasión y estabilidad marginal. La translucidez aportada por las nano partículas mejora el resultado estético. Las propiedades de consistencia y manipulación se ven grandemente mejoradas. 2.1.7. ADHESIÓN A LA ESTRUCTURA DENTAL. 2.1.7.1. Esmalte. El esmalte es el más duro de los tejidos minerales del cuerpo y cubre la corona anatómica del diente, siendo más espeso sobre las cúspides y más fino en la base de las fosas, fisuras y en la región cervical de la corona. El componente inorgánico del esmalte es principalmente constituido de apatita en su forma de hidróxido, flúor o carbono, siendo los dos mayores componentes inorgánicos el calcio y el fosfato, con leves variaciones. El esmalte posee una estructura cristalina, donde los cristales poseen dimensiones ultra-microscópica, razón por la cual son frecuentemente denominados cristalitos. Estos cristalitos de apatita están envueltos en una matriz orgánica que representa menos de 1% de la composición de un esmalte maduro, de este porcentual menos de la mitad se constituye de proteína, principalmente la enamelina. El agua también está presente en el esmalte, se encuentra principalmente asociada a la matriz orgánica y envuelta a los cristalitos de apatita, estando en mucha mayor proporción (4%) que el componente orgánico. En términos de propiedades físicas, es interesante resaltar que la composición del esmalte le confiere propiedades físicas únicas: su dureza es muy alta, variando de 200 a 500 Knoop, situándose en el grado 6 en la escala Mohs. Posee un alto módulo de elasticidad (alta rigidez) y relativamente baja resistencia a la tracción, característica indicativa de un material muy friable, que no solamente se fractura fácilmente debido a la alta resistencia a la comprensión de la dentina, de la cual el esmalte deriva su funcional durabilidad. El esmalte es poroso y participa efectivamente de un gradiente activo envolviendo fluidos entre la pulpa y el medio oral externo, aunque su porosidad sea selectiva, permitiendo el pasaje de agua e iones, pero excluyendo el pasaje de grandes moléculas. El alto contenido inorgánico del esmalte le confiere una cantidad impar de traslucimiento, posibilitando una gran transmisión de color por la dentina, especialmente en las regiones cervicales donde el esmalte es fino siendo las regiones de mayor espesura más opacas, con una tendencia al azulado y al gris. En lo que se refiere a su micro morfología, el componente básico microscópico del esmalte es el prisma que, de acuerdo con GWINNETT, varía en tamaño de 4 a7 mm y se origina cerca de la unión amelo-dentinaria, siguiendo un curso tortuoso en los 21 3 más internos de su estructura antes de alinearse paralelamente en su tercio más externo. Los prismas alcanzan su superficie de la estructura dental casi que perpendicularmente a su tangente, pero, es importante resaltar que ni todos los prismas alcanzan la superficie, como demostrado tanto en denticiones primarias como permanentes, donde una zona homogénea, libre de prismas puede ser encontrada. Las regiones más comunes de ocurrencia de este esmalte aprismático son las coronas de deciduos y las fosas, fisuras y regiones cervicales de la dentición permanente. La adhesión a la estructura del esmalte es pobre por ser recubierta superficialmente por una película orgánica en el medio oral, lo que acaba por crear una superficie de baja reactividad y compleja desde el punto de vista micro morfológico y químico, llegando a presentar una tensión superficial de 28 dinas/cm. Durante el preparo cavita río, esa biopelícula orgánica puede ser removida, pero no aumenta la energía de la superficie del esmalte, una vez que una capa de detritos es concomitantemente acumulada superficialmente, o sea, la superficie permanece predominantemente orgánica en composición. Esta capa leve (smearlayer) consiste de proteína degradada originada de los tejidos dentales, en los cuales partículas inorgánicas de varios tamaños son distribuidas. Además de eso, la estructura del esmalte cuando visualizada microscópicamente no se presenta ni lisa ni uniforme, pero sí revela marcas de abrasión, fósulas e irregularidades asociadas a su formación. Por lo tanto, se puede concluir que las superficies de esmalte, sean ellas preparadas o no, son física y químicamente complejas, hechos que interfieren significativamente en la interacción entre esmalte y materiales restauradores, imponiendo la necesidad de modificación del tejido a fin de optimizarla y proveer una adhesión clínica durable. a. Adhesión a la Estructura del Esmalte. Cuando ocurre el acondicionamiento ácido del esmalte, éste es tratado con un agente químico acondicionador el cual remueve aproximadamente 20 mm de su superficie, selectivamente disolviendo las terminaciones de los prismas de esmalte de la estructura adamantina sobrante. Esta disolución selectiva preferencial del componente inorgánico cristalito genera una superficie porosa con poros de diferentes profundidades, los cuales actúan como un sistema de canales en que un material resinoso poco viscoso puede fluir, penetrando por aproximadamente 20-25 mm, juntándose y promoviendo una unión mecánica efectiva. El simple hecho de acondicionar la superficie con un agente acídico aumenta la reactividad superficial del sustrato, facilitando una interacción óptima entre materiales, que aumenta la tensión superficial crítica del esmalte de 28 para 72 dinas/cm después del acondicionamiento. Es importante resaltar que una superficie tan reactiva necesita estar bien protegida de contaminación, durante la fase inicial del procedimiento de adhesión, una vez que la saliva, por ejemplo, contiene proteínas que se adsorben al esmalte acondicionado, reduciendo significantemente la penetración resinosa. Después de la desmineralización superficial del esmalte, la resina, además de ocupar las porosidades del tejido, también encapsula los cristalitos sobrantes, protegiéndolos contra una futura disolución, o sea, después de la polimerización de la resina infiltrada ocurre la formación de un composite esmalte/resina que no solamente sella y protege el esmalte externamente, sino que también promueve una unión efectiva con la masa de resina compuesta restauradora que será aplicada sobre él. 2.1.7.2. Dentina. Las propiedades estructurales, físicas y químicas de la dentina son diferentes de las del esmalte. La dentina es un tejido conjuntivo mineral que forma la arcada dental y se desarrolla a partir de la papila y de la pulpa dental, quedándose mineralizada en su fase madura. La fase mineral de la dentina, semejante al hueso y esmalte, consiste principalmente de cristales de hidroxiapatita, siendo la fase orgánica compuesta en su mayoría por colágeno tipo I con inclusiones fraccionadas de glicoproteínas, proteoglicanasas, fosfo-proteínas y algunas proteínas plasmáticas. El colágeno de la dentina presenta una similaridad con el colágeno óseo y presenta propiedades físico-químicas complejas comparadas al colágeno de otros tejidos. Contrastando con el esmalte dental, el cual es un producto del desarrollo ectodérmico, la dentina es originada a partir del ectomesenquimal y derivada del mesodermo. Con relación a la morfología de la dentina, el tejido dentinario es compuesto por túbulos dentinarios los cuales son pequeños canales cónicos rellenos con fluidos tisulares y procesos odontoblásticos. La composición química dentinaria varía en función de su estructura que, por su vez, se altera de acuerdo con la profundidad, o sea, los túbulos dentinarios profundos poseen de 1/4 a 1/3 de su espacio tomado por fluidos y procesos odontoblásticos, lo que muestra que la humedad de la dentina aumenta proporcionalmente al porcentaje del área o volumen ocupado por los túbulos. Es también importante resaltar que el contenido acuoso de la dentina no es 8% ó 10% como frecuentemente indicado en la literatura, sino que varía de 1% cerca del límite amelo-dentina-rio hasta 22% cerca de la pulpa. En el interior de los túbulos hay una capa de dentina hipermineralizada, la cual es erróneamente denominada de dentina peritubular, un término que debe ser corregido para dentina intratubular, una vez que la dentina se forma dentro del túbulo dentinario y no a su alrededor. La dentina situada entre los túbulos dentinarios es llamada de fibrillas colágenas del tipo I y cristales de hidroxiapatita. a. Adhesión a la Dentina. Mientras los procedimientos de acondicionamiento ácido del esmalte cambiaron completamente la forma como la odontología restauradora estética era practicada, la profesión continuaba muy ansiosa en relación al desarrollo de un método por el cual las resinas pudieran también adherirse a la superficie dentinaria. El procedimiento removía el barro dentinario (smearlayer) y abría los túbulos dentinarios permitiendo el influjo de los materiales restauradores resinosos a una profundidad de aproximadamente 50 um, mientras que el compuesto poseía agentes quelantes, con potencial de adhesión al componente calcio de la dentina. A pesar de la buena idea, los resultados fueron desastrosos y las restauraciones fallaron después de pequeños periodos de tiempo. Los adhesivos de dentina comenzaron realmente, utilizando un adhesivo 4META (4 metacriloxietil metacrilato) y un agente acondicionador constituido de ácido cítrico 10% y cloreto férrico 3% demostró claramente la formación de una capa híbrida, que se mostraba indisoluble en ácidos y resistente a la penetración bacteriana, propiciando altos valores de adhesión a la dentina. El mecanismo de adhesión del sistema 4-META puede ser sintetizado de la siguiente forma: a) El ácido cítrico desmineraliza los cristales de hidroxiapatita de la matriz dentinaria a una profundidad de aproximadamente 5-10um. b) El cloreto férrico 3%, incorporado al ácido, desnatura o desproteiniza las fibras colágenas, que se encontraban, después de la acción del ácido, empalizadas y desprotegidas. c) El monómero resinoso componente del primer se infiltra entre las fibras colágenas expuestas, encapsulando la mayoría de ellos. d) Esta combinación de dentina y polímero forma una capa compuesta que parece ser indisoluble en ácido, identificada como carnada híbrida. De una forma general, los adhesivos contemporáneos poseen el siguiente mecanismo de acción: a) Acondicionamiento ácido de la dentina con ácido fosfórico o maléico en intervalos que varían de 15 a 30 segundos. El ácido remueve el "smearlayer" y disuelve la mayoría de la hidroxiapatita de la superficie dentinaria, dejando una capa de fibras colágenas orgánicas desprotegidas con un espesor de 5 a 10 um, variando en virtud de la concentración del ácido y del tiempo de exposición, siendo las capas de colágeno más espesas encontradas después de una acción más prolongada de ácidos más concentrados. b) Después de la exposición del colágeno por la acción química del ácido, el mismo debe ser reforzado para proveer una adhesión suficiente. El refuerzo ocurre a través de la penetración de un primer o una resina que circunda las fibras formando un composite colagenoso. Los sistemas de última generación se diferencian de los anteriores porque poseen un primer hidrofílico de baja viscosidad disuelto en un solvente altamente polar (afinidad por agua) como la acetona o el alcohol. Cuando el primer y la resina se polimerizan entre la capa de colágeno, se obtiene la formación de una capa híbrida, o sea, una capa constituida por resina y colágeno la cual se constituye en una conexión extremamente fuerte en la interfaz dentina/resina compuesta o dentina/cemento resinoso. 2.1.7.3. Adhesión Húmeda Vs. Adhesión Seca. La fuerza de unión de un sistema adhesivo era mayor en la superficie de la dentina húmeda que en la dentina seca, aunque, sin explicar el mecanismo responsable por el fenómeno. Posteriormente, se atribuía el fenómeno al aumento de energía de superficie de la dentina y capacidad de humedecimiento a través de la cobertura con agua; o sea, con primers hidrolífícos disueltos en solventes polares que dislocan el agua, una superficie humedecida propiciaría más área para actuación, aumentando la fuerza de unión. La mayor fuerza de unión ocurre con la dentina húmeda porque en esta situación el colágeno no se desmorona, esto es, con la dentina húmeda (nunca seca o rehumedecida) las fibras colágenas permanecen erectas y empalizadas, facilitando mucho la penetración del primer resinoso, al contrario de la estructura encontrada cuando la dentina estaba seca o rehumedecida, donde un desmoronamiento o apiñamiento de las fibras servían como barrera para la penetración del primer resinoso, llevando como consecuencia a una inexistente o mínima formación de capa híbrida, proporcionando bajos valores de adhesión. 2.1.7.4. Relevancia de la Hibridación en la Protección del Complejo Dentino- Pulpar. Los problemas relacionados con todos los tipos de materiales restauradores y principalmente con resinas compuestas son la sensibilidad posoperatoria, las manchas marginales, la caries recurrente y la necrosis pulpar. Dichos problemas, que existen hace mucho y potencializados por la adopción de la técnica del acondicionamiento ácido de la dentina, ocurren simplemente por la incapacidad de los materiales restauradores sellar, ocasionando la microfiltración. En el caso específico de la sensibilidad posoperatoria, está bastante fundamentado actualmente que el fenómeno está asociado a los movimientos del líquido intratubular; los cambios de presión en el fluido intratubular pueden causar un dolor dramático a través de los procesos odontoblásticos, siendo que estos cambios de presión pueden ser causados /por oscilación en la temperatura, introducción de soluciones iónicas y por secamiento o desecación de la dentina. Los problemas relacionados con la sensibilidad posoperatoria, mancha marginal, caries recurrentes y necrosis pulpar vienen siendo contornados a través de medidas terapéuticas que revisten la superficie dentinaria expuesta con cementos forradores o barnices, siempre provocando la obliteración y posible sellado hermético de los túbulos dentinarios. Actualmente, sin embargo, hay alternativas mucho mejores para la resolución de estos problemas, aunque el principio de sellado permanezca inalterable. Con la obtención de una capa indisoluble e impermeable (capa híbrida) a través de la técnica del acondicionamiento ácido asociada a primers hidrofílicos, el movimiento del fluido odontoblástico intratubular ya no ocurre, extinguiendo la sensibilidad posoperatoria. Además, la formación de esta capa compuesta propicia otros beneficios, así como el sellado tubular permanente, minimizando o impidiendo el acceso de productos químicos o bacterianos a la cámara pulpar, los cuales pueden ocasionar lesión irreversible de la pulpa. En este proceso comúnmente conocido como hibridización, los modernos sistemas adhesivos se difunden no solamente en la superficie de la dentina recién preparada, sino también en el interior de los túbulos abiertos, penetrando lateralmente en la dentina intratubular (erróneamente denominada peritubular), removiendo la hidroxiapatita y sustituyéndola por productos resinosos. La profundidad de la capa híbrida en la superficie dentinaria, así como lateralmente al lumen de los túbulos es aproximadamente de 5 um. El concepto y la técnica de la hibridización, ya hace algún tiempo, viene siendo utilizada y denota un cambio radical en la forma con la cual el clínico encara el tratamiento de la dentina antes del tratamiento restaurador. 2.1.8. PROPIEDADES DE LAS RESINAS. 2.1.8.1. Módulo Elástico. Debe ser similar al material a sustituir, así la rigidez de este material sería similar a las estructuras y las deformaciones elásticas ante cargas externas serian en la misma magnitud en el diente y el material. El modulo elástico del esmalte (45 gigapascales) es superior al de la dentina (18 gigapascales), ósea la dentina es más flexible, favoreciendo de esta manera la absorción de tensiones. El modulo elástico adecuado en una resina es el que más se aproxima al de la dentina. 2.1.8.2. Contenido de Partículas de Carga. Mayor cantidad de partículas de carga inorgánicas, menor será la contracción de polimerización, la absorción de agua y el coeficiente de expansión térmica. Pero será más difícil de pulir, las resinas condensables tienen un porcentaje de carga del 84% en peso, las micro partículas 70% en peso, las micro híbridas y nano partículas 75% en peso y las flow 60% en peso en promedio. 2.1.8.3. Contracción de Polimerización. Esta propiedad está relacionada directamente con la cantidad de carga inorgánica, así las resina flow y micro partículas presentan mayor contracción de polimerización por su cantidad menor de carga. Es el mayor problema presente en las resinas compuestas los monómeros de la matriz de resina se encuentran separadas antes de la polimerización a una distancia promedio de 4 nm. Al polimeriza la resina estas establecen uniones covalentes entre sí reduciéndose la distancia a 1.5 nm. (Distancia de unión covalente), este acercamiento provoca una reducción volumétrica de la materia. En la contracción de polimerización se generan fuerzas internas que se transforman en tensiones cuando el material esta adjunto a la superficie dentaria. Las tensiones se producen durante la etapa pre-gel donde la resina aún puede fluir, al alcanzarse el punto de gelación la resina ya no es capaz de fluir y las tensiones en su intento de disiparse generan deformaciones externas que pueden no afectar la interface adhesiva si hay la presencia de superficies libres suficientes. O provocar brechas en la interface si no existen superficies libres suficientes o si la adhesión convenientemente realizada. Puede sino darse una fractura cohesiva de la resina si la adhesión ha sido buena y al no existen superficies libres. 2.1.8.4. Resistencia al Desgaste. Es importante en dientes posteriores, deben preferirse resinas microhíbridas o las condensables por el elevado porcentaje de carga inorgánica. La capacidad de resistencia de la resina de oponerse al desgaste superficial por el roce con la estructura dental antagonista, a los alimentos y ciertos elementos como las cerdas del cepillo, desgaste lleva a la perdida de la anatomía y disminuye la longevidad del composite. Esta propiedad depende del tamaño y contenido de las partículas de carga, la ubicación de la restauración en la arcada y su relación de contacto oclusal. El modulo elástico de la resina es menor que el de las partículas de relleno, las partículas son más resistentes al desgaste y comprimen la matriz en los momentos de presión, lo que causa su desprendimiento exponiendo la matriz que ahora es más susceptible al desgaste. 2.1.8.5. Resistencia a la Compresión. Está en relación directa, con la distribución del tamaño de las partículas, los rellenos de partículas pequeñas tienen una mayor área superficial que permiten una mayor distribución de esfuerzos, por ello mayor resistencia a la compresión, las partículas de relleno grandes, aumentan la concentración de esfuerzos, por lo que tienen una resistencia baja a la compresión. 2.1.8.6. Textura Superficial. Se refiere a la uniformidad y lisura de la superficie externa del composite, esta depende del tipo, tamaño y cantidad de las partículas de relleno y de la técnica de acabado y pulido. Una superficie rugosa acumula placa bacteriana y es un irritante mecánico de los tejidos gingivales. El pulido disminuye la energía superficial evitando la adhesión de placa bacteriana y así prolonga la longevidad del composite. Las micro partículas presentan mayor lisura superficial tras el acabado/pulido, debido al tamaño pequeño de sus partículas de carga y de la mayor cantidad de matriz resinosa. También las resinas nanohíbridas actuales presentan buena capacidad de pulido, esto asociado a su alta resistencia mecánicaha influido en su mayor uso en clínica, tanto en dientes anteriores como posteriores. Conserva el pulido a largo plazo en comparación a las microhibridas. 2.1.8.7. Grado de Conversión. Es el grado de conversión de monómero convertido en polímero, se relaciona directamente con las propiedades físicas del composite, las fotoactivadas presentan un alto índice de conversión, el uso de métodos complementarios por calor permite un mayor grado de conversión, que es utilizado en restauraciones indirectas. 2.1.8.8. Estabilidad Del Color. Las resinas químicamente activadas son menos estables en color debido a la mayor concentración de aminas aromáticas, debido a que son muy reactivas ocasionan decoloraciones intrínsecas. Un aspecto importante es además la lisura superficial, las resinas con macropartículas presentan mayor riesgo de ocurrencia de manchas. Los composites pueden alterar su color debido a manchas superficiales y por decoloración interna; Las primeras están relacionadas a la penetración de colorantes de alimentos, cigarrillo, que pigmentan la resina; la decoloración interna ocurre un proceso de foto oxidación principalmente de las aminas terciarias. Las resinas fotopolimerizables presentan una mayor estabilidad de color que las activadas químicamente. 2.1.8.9. Coeficiente de Expansión Térmica. Se refiere al cambio dimensional de la resina ante un cambio de temperatura. Los composites tienen un coeficiente de expansión térmica tres veces superior a la estructura dental, y las mismas pueden someterse a temperaturas desde 0º a 60º. Un coeficiente de expansión térmica bajo esta en relación con una mejor adaptación marginal. 2.1.8.10. Sorcion Acuosa. Es la cantidad de agua adsorbida en la superficie y absorbida por la resina y la expansión higroscópica se relaciona a esta sorcion. La incorporación de agua causa solubilidad de la matriz fenómeno denominado degradación hidrolítica. La sorcion es una propiedad de la fase orgánica a mayor relleno menor es la sorcion de agua, hecho observado en resinas hibridas. Las resinas absorben agua del medio bucal, es inherente a la matriz monomérica, la entrada de agua en la matriz provoca un distanciamiento de la red polimérica, dándose una expansión higroscópica (0,09 – 0,72%), esta absorción en el tiempo, afecta las propiedades físico mecánicas de la resina, al causar la degradación hidrolítica del relleno, o derivándose en la separación de la matriz y las partículas de relleno. Composites con menor cantidad de relleno presentan un mayor grado de sorcion acuosa que resinas con mayor porcentaje de carga. 2.1.8.11. La Radiopacidad. Es una exigencia para todas las resinas, por ello tienen componentes radiopacos como el bario, estroncio, circonio, zinc, iterbio, itrio, lantanio, elementos que a través de la radiografía permiten la identificación de la caries. 2.1.9. CARACTERÍSTICAS ÓPTICAS. Se cuenta en el mercado con una gran variedad de colores, con varios grados de radiopacidad y translucidez, que reproducen las características ópticas de radiopacidad y fluorescencia de los dientes naturales. 2.1.9.1. Translucidez. El material permite el pasaje de luz, la luz se dispersa en poca cantidad, a menor dispersión mayor translucidez. En el consultorio un chorro de aire por espacio de 10 segundos provoca la disminución del esmalte en un 82%, la translucidez disminuye con la deshidratación. A menor espesura de esmalte mayor translucidez. 2.1.9.2. Opacidad. Los materiales translucidos poseen opalescentes partículas finas y extrafinas que dispersan la luz al interior de la estructura, varían dependiendo del tamaño, cantidad e índice de refracción. Es un fenómeno óptico del esmalte. 2.1.9.3. Fluorescencia. La luz es absorbida y se difunde de vuelta con una longitud de onda mayor, mas amarilla, la dentina es más fluorescente que el esmalte, una dentina madura es menos fluorescente por ser más opaca que una dentina joven. 2.1.9.4. Translusencia. Etapa entre la completa transparencia y la completa opacidad, está en relación con la espesura y la transmisión difusa. 2.1.10. LA SELECCIÓN DEL COLOR DELAS RESINAS COMPUESTAS. 2.1.10.1. La Luz. En Grecia se definió la estética como "el arte de la percepción", ver es un arte que no puede existir sin la luz. El color y la forma solo son percibidos si el diente refleja la luz. La luz es energía electromagnética visible que se propaga en forma de olas, entre 380 a 760nm., de longitud de onda, que originan reacciones fotoquímicas sobre los conos y bastoncillos que son células especializadas de la retina, pasando al cerebro quien realiza el proceso de percepción visual de la forma y el color. Así el color es una onda electromagnética de longitud de onda específica. Las fuentes que producen luz pueden ser de dos tipos: naturales como el sol, la luna, el fuego. Y las artificiales como ser los diferentes tipos de lámparas; la luz natural varía entre 5000 y 5500 ºK. El ojo humano posee 3 tipos de células cónicas sensibles a la radiación de longitud de onda, estas diferencian ondas de longitud corta (400 nm. - Colores azulados); longitud de onda mediana (540nm – colores verdosos); y de longitud de onda larga (540 a 760 nm – colores rojizos). El metamerismo es un fenómeno que se debe tomar muy en cuenta, en este dos objetos parecen iguales bajo la misma fuente y condición de luz y diferentes bajo otras condición de luz. La luz tiene un papel importante en la visión, las formas y los colores se perciben a través de la reflexión de la luz que se proyectas en la retina del ojo, en la cual se encuentran células especializadas, los conos y bastoncillos que envía señales al cerebro que inicia el proceso de percepción de las imágenes. Existen varias formas de energía electromagnética la mayoría invisibles al ojo humano por ejemplo los rayos X, las ondas de radio, estas se diferencian por la longitud de onda. La franja de energía electromagnética entre los 360 a 700 nm. Es visible al ojo humano. En ella se pueden observar las variaciones del color según la longitud de onda partiendo de colores azulados, de onda corta menor a 400nm, los tonos azulados de longitud media de 540nm., y los colores rojos de longitud mayor de 700nm. La percepción de la luz está en directa relación con la fuente de iluminación. 2.1.10.2. Las Dimensiones del Color. Existen 3 dimensiones del color, que permiten describir los colores, de manera que las diferencias entre dos colores próximos puedan ser comprendidas y especificadas y creó un sistema tridimensional o "árbol del color". a. Matiz. Es la primera dimensión del color, son las longitudes de onda reflejadas denominadas matiz del color, o lo que usualmente se denomina, rojo, azul, verde. Es el nombre del color, la característica por la que se distingue un color de otro bajo una luz apropiada de 5000 ºK. La escala vita presenta 4 matices clásicos: A (marrón); B (amarillo anaranjado); C (gris); D (rojizo). b. Croma. El croma es el grado de intensidad, saturación de un matiz; cromas más claros se obtienen con la adición de blanco obteniendo colores empalidecidos; Cromas más oscuros con la adición del negro obteniendo colores oscurecidos. Está relacionado con la cantidad de estímulos emitidos por un matiz. Al colocar una gota de grosella a la leche esta se hace roja, cuanto más gotitas mayor saturación, el matiz es siempre rojo el croma es el que se modifica. Es la intensidad de matiz o cantidad de pigmento que posee. En la escala vita es asignado un número, así el matiz A puede variar de A1 (matiz menos saturado) hasta un A6 (matiz más saturado). El croma surge con el aumento de valor, ambos siempre van en relación. c. Valor. Cualidad por la que se distingue un color claro de un oscuro, está en directa relación con la calidad de gris dentro del color siendo independiente del matiz y el croma. Ejemplo: la fotografía en blanco y negro. Es la dimensión más importante para determinar un color. El valor se refiere a la mayor o menor cantidad de brillo. Es la cantidad de luz evaluada como color claro u oscuro reflejada por el objeto, independiente del matiz, la escala va del blanco, pasando al gris y alcanzando el negro de valor más bajo donde no se produce la reflexión de la luz. Los colores claros tienen un valor alto y los colores oscuros un valor bajo. Cámaras fotográficas digitales pueden analizar inmediatamente el valor de los dientes facilitando la selección del valor. 2.1.10.3 Selección del Color de las Resinas. El matiz del diente se encuentra dentro el amarillo anaranjado con variaciones de croma y valor, está determinado por las ondas de luz que emiten sus estructuras y los tejidos que los rodean, como la encía, los labios además del fondo oscuro. La dentina por su contenido orgánico (20%), es opaca, con el acumulo de dentina secundaria esta disminuye aumentando en croma o saturación, es el tejido responsable del color del diente. El esmalte por su alto contenido orgánico (95%) posee una alta translucidez, transfiriendo el color final del diente, se puede observar que tiene espesuras diferentes, la más fina en el tercio gingival, y el mayor grosor en incisal, el valor depende de la transparencia y calidad del esmalte, la luz que incide en el borde incisal se refleja en una longitud de onda azul (opalescencia),y la luz que penetra al interior del esmalte se dispersa y se refleja en una longitud de onda anaranjada (contra opalescencia). Al ser polimerizadas las resinas cambian de color, volviéndose más claras, otras opacas o transparentes, por ello se debe realizar una prueba preliminar para ello se coloca una pequeña cantidad de resina sobre el esmalte sin adhesivo ni haber acondicionado el esmalte, se polimeriza, se observa si es el color adecuado y se lo retira. Las escalas hechas por el profesional son muy útiles recomendándose su fabricación. Para la obtención de una adecuada profundidad de color se pueden combinar 2 colores o más de resinas, primero el color más oscuro es mezclando con los otros colores de resina. El color debe ser seleccionado antes de colocar realizar el aislamiento relativo o absoluto ya que el diente se deshidrata y se torna de un color más claro en relación a su color natural humedecido; al seleccionar el color se debe secar el diente suave y rápidamente, o enjuagar el excedente de saliva con un copo de algodón humedecido. Una buena iluminación es muy importante, con una luz de 5000 ºK, se pueden emplear lámparas correctoras para reducir el metamerismo, se pueden combinar una luz de 6000ºK (tubo de neón) más una luz de 3000ºK (lámpara incandescente), al alterar la intensidad de la luz se altera el objeto iluminado dando como resultado la alteración de su color. Para seleccionar el color en odontología se debe comprender las dimensiones del color, y se deben minimizar factores que dificulten la percepción de los colores; el ambiente debe estar pintado de colores claros, colores fuertes se reflejan en el paciente y distorsionan la percepción del color real de los dientes.; por la misma razón ropa de colores fuertes del paciente se deben cubrir con delantales de colores claros o blancos, debe de removerse la pintura labial, debe darse la importancia a estos detalles para no comprometer el resultado final. La iluminación natural del sol difundida en el consultorio es una buena fuente lumínica para realizar la selección del color, al no ser posible su aprovechamiento por el horario o ambientes donde la luz del sol no puede ingresar, una alternativa son las luces artificiales con una temperatura de color entre los 45000 y 5500 grados kelvin, luces que asemejan la luz solar. 2.1.11. POLIMERIZACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA. Las resinas compuestas poseen dos mecanismos básicos de polimerización: los sistemas químicamente activados y los sistemas fotoactivados, que necesitan de una unidad emisora de luz visible. Los componentes químicamente activados fueron por mucho tiempo utilizados, sin embargo, sus limitaciones y/o desventajas, tales como el descontrol sobre el tiempo de polimerización, inestabilidad de color, porosidad, etc. demandaron el desarrollo de esta nueva clase de materiales plásticos que se polimerizan a través de la exposición de sus constituyentes a una intensa fuente de irradiación óptica-electromagnética, las resinas compuestas fotopolimerizables se polimerizaban por irradiación ultravioleta localizada en una franja de ondas de 320 a 365 nm, también este sistema no se presentó muy efectivo en lo que se refiere a la profundidad de polimerización, factor que aliado a los maleficios de la irradiación ultravioleta impulsaron el desarrollo de las resinas compuestas activadas por luz visible, que superó las deficiencias principales del sistema anterior presentándose mucho más segura, contribuyendo para su rápida popularización. 2.1.11.1. Mecanismo Básico de Polimerización por Luz Visible. A diferencia de las resinas compuestas químicamente activadas, que producen radicales libres (reacción de polimerización por adición) a través de la reacción química del peróxido de benzoilo con una amina terciaria, las resinas compuestas activadas por luz visible inician su proceso de polimerización por absorción de luz, pero solamente luz dentro de una franja específica de largura de onda. El proceso ocurre a partir de la excitación de un componente alfa-diquetona (generalmente la canforoquinona), que una vez activada, reacciona con un agente reductor amina alifática para liberar los radicales libres, que dan inicio a la polimerización de los grupos metacrilatos y forman una matriz polimérica de reacción cruzada. Lo que es importante entender de este proceso físico de activación por luz, es que cada cadena polimérica formada necesita de un radical libre, que depende directamente de la cantidad de luz disponible, es decir, si no hay luz suficiente para activar el componente alfa-diquetona el grado de conversión será deficiente, y el material presentará propiedades físicas y mecánicas pobres. Otro factor a ser considerado es el de la profundidad de la polimerización, pues a diferencia de las resinas autopolimerizables, las resinas fotopolimerizables no se polimerizan uniformemente, sino que solamente donde la luz los alcanza, causando distintos niveles de conversión mientras que la restauración se profundiza, pues la luz es absorbida, dispersa y atenuada en este trayecto a través del material. Estos factores, abordados aquí sucinta y superficialmente, denotan la fuerte relación entre el éxito de la restauración y la capacidad de polimerización de la luz visible irradiada dentro de un determinado período de tiempo, que a la vez es altamente dependiente de la unidad fotoactivadora utilizada en el consultorio. 2.1.11.2. Consecuencias de una Inadecuada Polimerización. a) Resistencia deficiente de los "tags" resinosos (baja fuerza de unión). b) Mayor probabilidad de agresión fisiológica debido a los componentes monoméricos residuales que no se convirtieron. c) Mayor probabilidad de alteración de color del material debido a la insuficiente reacción del componente acelerador. d) Deficiencia en las propiedades mecánicas, evidenciada principalmente en la resistencia al desgaste. e) Mayor pigmentación del material debido a la mayor absorción de fluidos orales. 2.1.11.3. Como obtener una Polimerización Eficaz de la Resina Compuesta. Muchos son los factores relacionados al fotopolimerizador que afectan a la polimerización de una resina compuesta, entre ellos podemos destacar: a) La calidad y la cantidad de luz disponible para activación física, o sea, la efectividad de la foto polimerizador. b) La manera de aplicación de luz sobre el material. c) El diámetro de salida de luz de la parte activa del aparato. d) El tiempo de polimerización. a. La efectividad de la polimerización. Para una lectura más detallada sobre el asunto, el lector debe referirse a otra obra la cual detalla el fotopolimerizador así como sus principales componentes y su mantenimiento efectivo. El fotopolimerizador adecuado debe poseer sobre todo un espléndido potencial de fotocurado, que es eficazmente comprobado a través de la utilización de un radiómetro de fotocurado que puede ss.-adquirido separadamente o embutido en el propio fotopolimerizador. El radiómetro de fotocurado mide específicamente la intensidad de energía de polimerización en la franja de 400 a 500nm (que es la franja de largura de onda de luz polimerizadora), utilizándose para eso una escala propia que varía de fabricante, pero que generalmente se expresa en mmw/cm2. De forma general, los fotopolimerizadores con intensidad de luz útil polimerizadora menor de 300 mmw/cm2 no son efectivos y deben ser reparados o cambiados. Muchas veces, el test del radiómetro lleva a conclusiones erróneas, de esta forma, cuando vaya a realizar el test, acuérdese de utilizar la misma puntera óptica todas las veces que ejecute el test y posicionar la guía de luz del fotopolimerizador perpendicularmente a la apertura del radiómetro. Espere aproximadamente 60" para averiguar la constancia y la concentración de luz y no se olvide de leer cuidadosamente las instrucciones del radiómetro de forma a interpretar correctamente los resultados. Intente repetir el test por lo menos dos veces por semana, siendo ideal el test diario, que debe hacerse rutina del consultorio. b. La manera de aplicar la luz sobre el material. La forma de aplicar la luz sobre la restauración varía según cada individuo y con el diámetro de la guía de luz. Para diámetros mayores de la punta (13mm) que cubren toda la extensión de la restauración, el mejor método es la aplicación fija de la luz durante el mínimo de tiempo determinado por el fabricante de la resina. Cuando el diámetro es menor que la superficie a ser recubierta, la aplicación en puntos, manteniéndose la luz fija en cada parte de la restauración, desempeña mejor la polimerización. c. El diámetro de la salida de luz de la parte activa del aparato. El diámetro de la guía de luz por sí solo no se constituye en un problema desde que se compense para la diferencia de punteras de pequeños diámetros para restauraciones más amplias. Los diámetros de salida más usuales miden de 7 a 8mm, lo que provee polimerización adecuada en restauraciones de pequeño porte, sin necesidad de mover la luz o variar los puntos de aplicación. En las restauraciones más amplias, sin embargo, las punteras de mayor diámetro son más efectivas y facilitan el trabajo. Un estudio que evaluó la dureza de resinas compuestas variando el tiempo y el diámetro de las punteras ópticas concluye que sobre espécimen de 1 Imm de diámetro las punteras de 8mm eran 30% menos efectivas que las punteras de 13mm. Con 20 segundos de exposición y 54% menos efectivas cuando se aumentaba el tiempo por 60 segundos. d. Tiempo de Polimerización. El clínico suele minimizar el tiempo de polimerización creyendo que pequeñas variaciones no afectarán el desempeño del material: Es importante recordar sin embargo, que el fabricante del material, por intereses comerciales, ya reduce al extremo el tiempo indicado para polimerización, que puede variar de 10 a 60 segundos. Intente seguir rigurosamente las indicaciones del fabricante caso el foto-milimerizador esté en perfectas condiciones y los incrementos sean finos y de área reducida. Utilizando punteras más anchas (13mm), aumente el tiempo de polimerización en por lo menos 50% del indicado, una vez que tales punteras dispersan la luz en la región más periférica. 2.1.11.4. Sugerencias para una polimerización efectiva. a) Mientras polimerizan la resina a través de esmalte, aumente el tiempo de exposición por lo menos en un 50%. Estudios indican que solamente 1/2 o 2/3 de la luz fotopolimerizadora es efectiva cuando la misma es transmitida a través del esmalte. b) Aumente el tiempo de polimerización de la restauración siempre que posible. No hay ningún maleficio para la restauración, por el contrario confiere más fidelidad de cura. c) Resinas fotopolimerizables guardadas en refrigerador deben ser removidas por lo menos 1/2 hora antes de su inserción o recibir el doble de luz polimerizadora. d) Observe todos los días la intensidad de luz polimerizable del fotopolimerizador. Mantenga el mismo siempre funcionando adecuadamente. e) Incrementos demasiado grandes facilitan la inserción, pero empobrecen la calidad de la restauración. Nunca utilice incrementos mayores de 2mm. f) Fotopolimerice una restauración más amplia por partes, siempre fijando la luz por el tiempo indicado en cada porción de la restauración. Evite mover la luz sobre toda la zona del material, pues este hecho tiende a perjudicar una cura efectiva. Intente aproximar la puntera luminosa del fotopolimerizador el máximo posible de la restauración. Acuérdese que la luz se disipa proporcionalmente a la distancia elevada al cuadrado. Películas plásticas individuales desechables aplicadas sobre la puntera permiten que la misma toque la superficie de la restauración sin cualquier perjuicio material. 2.1.12. RESTAURACIONES ADHESIVAS DIRECTAS EN DIENTES POSTERIORES. 2.1.12.1. Fundamentos Técnicos. En lo que se refiere a los fundamentos técnicos propiamente dichos, las técnicas restauradoras estéticas para dientes posteriores pueden ser didácticamente divididas en tres tipos: a) directa, b) semidirecta c) indirecta Recordando siempre que no hay ninguna técnica ni material restaurador ideal que pueda ser efectivamente aplicado en todas las situaciones. La técnica directa es un conjunto de procedimientos ejecutados exclusivamente en consultorios, necesitando generalmente de sólo una sesión clínica. La técnica semidirecta puede ser intrabucal o extrabucal, siendo que en la primera la restauración se confecciona sobre el propio diente preparado, se remueve para polimerización adicional y se cementa nuevamente, mientras que en la técnica semidirecta extra-bucal la restauración se hace sobre un troquel de silicona hecho en el propio consultorio y, entonces, se cementa. Finalmente la técnica indirecta es aquella que necesita un soporte de laboratorio, pues además de exigir procedimientos de tallado, la confección de la restauración se hace sobre un molde de yeso. Sin importar la técnica elegida, es importante destacar que los procedimientos adhesivos son complejos y altamente dependientes de algunos principios básicos para el éxito, entre ellos: Aislamiento absoluto del campo operatorio, una vez que contaminaciones de cualquier orden pueden causar imperfecciones deletéreas. Técnicas adhesivas requieren un campo operatorio perfectamente limpio y aislado de cualquier humedad o contaminación por fluidos orgánicos. 2.1.12.2. Técnica Directa-Preparación Cavitaria. La técnica directa, como ya referido, es aquella en que todos los procedimientos se hacen en el consultorio, sin ninguna intervención del laboratorio. Ésta posee la ventaja de consumir menos tiempo, requiriendo, por lo tanto, una única sesión. A pesar de parecer simple, la técnica tiene que compensar las deficiencias inherentes al material restaurador polimérico, como la contracción de polimerización, característica común a todos ellos. El principio más importante que el profesional debe tener en cuenta es el de que la remoción de tejido debe ser la más limitada posible, simplemente por el hecho de que ningún material restaurador, por mejor que sea, puede reponer la calidad del esmalte, dentina y cemento, cuando los mismos están adecuadamente Ínter-relacionados. Una vez que la necesidad de la preparación cavitaria se establezca, es importante concientizarse que el preparo significa mucho más que simplemente la remoción mecánica del tejido cariado, lo que exige del profesional una comprensión global de la macro y micro estructura dental, así como su fisiología y relaciones interbucales. Es importante resaltar que solamente la remoción de la caries está directamente relacionada al tratamiento de la lesión, mientras que los otros pasos necesarios están relacionados al material a ser utilizado, las limitaciones del operador y eventualmente a las medidas profilácticas. 2.1.12.3. Definición. La preparación cavitaria es el tratamiento mecánico de las injurias causada por la caries en las partes remanentes del diente, con la finalidad de recibir una restauración restableciendo la forma original, dando resistencia y previniendo recurrencia de caries 2.1.12.4. Principios para la Preparación Cavitaria. La finalidad de la preparación cavitaria es eliminar el tejido cariado, extender los márgenes de la cavidad a lugar de relativa inmunidad a caries, conferir a la concavidad formas que permitan al diente recibir y retener el material restaurador y preservar la vitalidad pulpar. Para un procedimiento ordenado y satisfacer los requisitos de las formas cavitarias, se deben seguir principios específicos para el material restaurador. a. Forma de contorno. La forma de contorno son los límites que va a tener la preparación cavitaria. Es el área de superficies a ser incluido en la preparación cavitaria. Existen factores que influyen, estos son: extensión de la lesión, altura de los tejidos y remover todo el tejido cariado. En una restauración antigua se debe remover todo el material a ser substituido, tener bien claro las áreas susceptibles a caries (proximal, surcos y fisuras), modificar la preparación para cumplir las necesidades del nuevo material, remover todo el esmalte sin soporte dentinario. Las estructuras de los dientes como las crestas marginales, puentes de esmalte, arista y vertientes de cúspides deben ser preservados durante la preparación cavitaria, a no ser que hayan sido comprometidas por las caries. Cuando las cavidades diferentes son separadas por estructura sana de menos de 1mm, deben ser unidas como una única cavidad. b. Forma de resistencia. Es aquella capacidad que va a tener la restauración y el diente para hacerles frente a las fuerzas masticatorias (fuerzas compresivas). c. Forma de retención. La finalidad de la forma de retención es evitar el dislocamiento de la restauración ante fuerzas masticatorias y alimentos pegajosos. Existen dos tipos de retenciones: las mecánicas adicionales (macro retenciones) y micro mecánicas (condicionamiento acido, adhesión). d. Forma de conveniencia. La forma de conveniencia posibilita la instrumentación adecuada de la cavidad, la inserción y el acabado del material. Por ej. Las gomitas o ligas de ortodoncia para la separación dentaria, el aislamiento absoluto, etc. e. Acabado de las preparaciones cavitarias. Sostuvo que consiste en la remoción de los prismas de esmalte sin soporte dentinario. Se debe realizar el bisel en los dientes anteriores como en los posteriores para dar resistencia a la tracción de los prismas del esmalte, porque si se deja prismas expuestos se produce filtración en la restauración. El bisel se realiza sobre un esmalte firme y resistente en 45 grados, sí el acceso así lo permite. La extensión del bisel está en relación con la extensión de la preparación, si la preparación es pequeña el bisel es 0,5 -1mm y si la preparación es grande el bisel tiene que ser más de 1mm, siempre en relación con el material restaurador. Se puede prescindir del bisel cuando el margen gingival está cerca del límite amelo cementario, o se enfrenta con cemento. Las ventajas del biselado pueden ser: debido a que se exponen los prismas de esmalte, de manera transversal o diagonal, favorece a la acción del ácido grabador, es decir que penetra más por el centro del prisma, aumenta la superficie de adhesión, mejora el sellado periférico y la adaptación marginal, favorece a la estética, debido a que permite una transición gradual entre el borde de la cavidad y el borde de la restauración. El bisel en los dientes posteriores debe ser para perder el ángulo cavo-superficial, más ancho en la cara oclusal que en proximal. 2.1.12.5. Selección Del Color. La selección del color en dientes posteriores es, sin duda, mucho menos crítica que en dientes anteriores. Desde nuestro punto de vista, la restauración debe ser ejecutada con colores levemente distintos de aquellos de la estructura dental, a pesar de la exigencia cada vez mayor por parte de los pacientes en lo que se refiere a la perfecta mimetización del color. La razón lógica que soporta esta recomendación es la mejor visualización de la interface diente/resina, de forma a que propicie un acabado y pulimento efectivo, sin dañar los márgenes del diente, hecho que ocurre comúnmente cuando las restauraciones son imperceptibles. La selección del color debe hacerse previamente a la colocación del dique, preferentemente de día y con el diente limpio y húmedo. Para la elección, el profesional debe valerse de una escala de colores húmeda y hecha de resina compuesta, una vez que ellas reflejan mejor el color final de la restauración en la boca. También en el proceso de selección del color, mantenga en mente que el grado de opacidad de la misma varía en función de profundidad, lo que puede exigir variaciones de color en los distintos incrementos o pigmentación con tintes o colorante, que siempre se debe ser hecha subsuperficialmente. La utilización de colorantes debe ser cuidadosamente considerada, pues al mismo tiempo en que propicia mayor variedad de colores, permitiendo mayor fidelidad de reproducción de la estructura original, estos colorantes presentan desventajas como una menos durabilidad de la restauración, ya que los modificadores del color son altamente opacos y demandan un mayor tiempo de fotocurado, factor que es generalmente negligenciado en la práctica y que resulta en la disminución de las propiedades físicas de la resina. 2.1.12.6. Remoción de la Caries. La remoción de la dentina cariada, preferentemente ejecutada con curetas, antecede el preparo que debe ser realizado preferentemente con instrumentos rotatorios pequeños, siguiendo detalladamente la extensión de la lesión cariada hasta la remoción de todo el tejido afectado. En el caso de que la caries esté solamente en el esmalte, y se opta por la restauración, no hay necesidad de profundizar la cavidad con el fin de asegurar una forma de retención o resistencia. El preparo debe ser lo más estrecho posible, sin ningún bisel en el área oclusal, debido al hecho de que la retención de la restauración a través del acondicionamiento ácido es aumentada cuando los prismas de esmalte son cortados perpendicularmente. Además de esto, el biselamiento amplía la cavidad y deja una capa de resina compuesta fina sobre la superficie. Tenga siempre en cuenta que el preparo de pequeñas cavidades resulta en restauraciones con menor contacto oclusal, de mayor longevidad y que consecuentemente presentarán desgaste reducido. La unión de las paredes en forma de caja debe ser levemente redondeada con el fin de evitarse ángulos "rectos. Ángulos redondeados proveen una mejor distribución de tensiones a través del diente. La etapa final del preparo cavitario incluye la remoción de la caries o sea, dentina ablandada infectada no remineralizable, procedimiento éste que tiende a ser mejor ejecutado si se siguen los siguientes principios a continuación: 1/3 más profundo de la dentina = utilización de instrumentos manuales, como una cureta bien afilada. 1/3 medio — lesiones moderadamente profundas = instrumentos rotatorios en baja rotación (menos de 10.000 rpm). 1/3 más externo (llanas) = instrumentos rotatorios en alta rotación. La respuesta más adecuada es la búsqueda de la minimización del trauma durante el preparo cavitario y la minimización de la posibilidad de exposición pulpar, lo que podría reducir la probabilidad de éxito en el tratamiento. Es importante recordar que la parte más profunda de una lesión es, de tal forma localizada que un spray de agua (refrigeración) no alcanza la fresa adecuadamente, aumentando la generación de calor y el estímulo irritativo inherente. Además de esto, el calor de la fricción se transforma gradualmente más perjudicial a la pulpa, a medida en que la cavidad se profundiza, debido a la disminución de la capa dentinaria protectora. 2.1.12.7. Características de las cavidades. En el presente trabajo de investigación solo se describirán las características de las cavidades que corresponden al sector posterior, las mismas que se detallarán a continuación: a. Clase I.- Comprende la preparación y la restauración de la lesión cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares y puede ser dividido en: sin compromiso de cúspides y con compromiso parcial de cúspides. b. Clase II.- Comprende la preparación y restauración de la lesión de caries localizada en las superficies proximales de molares y premolares. • Compuesta.- Cuando compromete una superficie oclusal y una proximal. • Compleja.- Cuando compromete las dos superficies proximales y oclusal o una o más cúspides. 2.1.13. RESTAURACIÓNES CLASE I. Es importante realizar un adecuado diagnóstico clínico, para decidir la técnica adecuada para utilizar. En función a la evolución de la lesión de caries, del material restaurador y las técnica adhesivas, el profesional debe determinar la extensión y localización de la lesión de caries, para decidir la realización o no del procedimiento restaurador y si es así, se puede elegir el mejor material y técnica para emplear, de esta manera se define el tipo de preparación cavitaria. Desde el punto de vista químico (cigarrillo, ingestión de sustancias colorantes, pacientes con reflujo o bajo pH salival) como mecánico (bruxismo), representan un desafío para la durabilidad de las resinas compuestas en el sector posterior. El profesional debe tomar en cuenta la ocurrencia de bruxismo y la condición del diente antagonista (en el caso que haya sido restaurado, que material fue utilizado). En cuanto a la preparación cavitaria para la técnica directa lo más importante es la máxima preservación de tejido sano, con preservación de las crestas marginales, bordes de esmalte y aéreas dentales sanas. En cavidades bastanteas profundas se emplea un material de base, antes de la colocación del adhesivo y la resina compuesta, para protección biológica de la pulpa, debido a la posible presencia de monómeros residuales, que puedan entrar en contacto directo con la pulpa y ocasionar una agresión de cuerpo extraño. En estos casos es preferible usar el cemento ionomero de vidrio foto activado, por sus características de adhesividad al diente, por tener una mejor resistencia mecánica, tener capacidad de liberación de flúor y practicidad de uso. En situaciones donde haya exposición pulpar, se puede emplear polvo de hidróxido de calcio químicamente puro, en el área de pulpa expuesta, seguido de cemento de hidróxido de calcio y luego cemento ionomero de vidrio. Otra opción es el uso de MTA (mineral trioxide aggregate) en el área de pulpa expuesta. En cuanto a las limitaciones, que pueden haber en las restauraciones de clase I pueden ser: la contracción de polimerización de las resinas compuestas , la cual debe ser controlada durante la realización de la restauración, para evitar la desadaptación marginal, la sensibilidad postoperatoria, flexión de cúspides o fisuras en el esmalte sin soporte dentinario, cuanto mayor sea el área a ser restaurada y si existe compromiso de cúspide, menor será la expectativa de durabilidad de la restauración, debido al estrés mecánico y al degaste oclusal que es sometida. 2.1.13.1. Secuencia del Procedimiento Restaurador. La secuencia del Procedimiento Restaurador es el siguiente: a. Anestesia: Podemos obviar la anestesia, si presenta la lesión dentina esclerosada. b. Selección del color: La selección de color debe realizarse antes del aislamiento absoluto, ya que el diente deshidratado se vuelve más claro que los demás, lo que impide una correcta selección del color. Normalmente se usan los colores B2 en oclusal. c. Verificación de contactos oclusales: d. Aislamiento del campo operatorio: Es importante obtener un campo operatorio seco y libre de humedad, para la confección de la restauración directa con resina compuesta. El aislamiento más eficiente es el absoluto, pero en algunas situaciones se puede usar el aislamiento relativo combinado, con rollo de algodón y succionador de saliva. e. Preparación de diente: La utilización de punta diamantada redonda para el acceso, fresa redonda de carburo en baja rotación o curetas, permite remover el tejido cariado. La preparación presenta ángulos internos redondeados, formato ovoide y ángulo cavo superficial definido en ángulo recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa presenta mayor compromiso de dentina y ocasiona esmalte sin soporte dentinario. La ejecución del bisel presenta algunas desventajas como: quedara expuesta un área fina de resina compuesta y más susceptible a la fractura, mayor dificultad en realizar el acabado y pulido, se realiza un desgaste adicional de tejido sano y aumenta la superficie a ser restaurada. f. Acondicionamiento Acido: La aplicación de ácido fosfórico al 37% se debe empezar por el área del esmalte y luego en dentina, durante 15 segundos, luego lavado con agua y secado. g. Sistema Adhesivo: Debe ser aplicado, esperar unos segundos a que penetre en el área de desmineralización y se evapore el solvente, o se puede friccionar con el microbrush en la dentina y foto activar por 10 segundos. h. Aplicación de la Resina Compuesta: El principal cuidado que se debe tener es durante la inserción de la resina compuesta en las cavidades minimizar la contracción de polimerización. En las cavidades oclusales la técnica preferencial es la oblicua evitando unir cúspides opuestas, de esta manera se reduce el estrés de la polimerización, impide la flexión de cúspides, facilita la reconstrucción de la anatomía y minimiza la etapa de acabado. Cuanto mayor el número de superficies libres en la cavidad y mayor la resistencia de unión del adhesivo al diente, menor será el desafío para el sellado marginal. Con un factor C desfavorable como en la clase I, donde hay unión de todas las paredes aumenta el estrés de contracción de polimerización que desafía a la unión adhesiva. i. Ajuste Oclusal: Después de retirar el dique de goma se debe verificar los contactos oclusales en máxima intercuspidación, lateralidad y protrusión. En el caso que haya interferencias se debe remover con una punta diamantada de grano fino o una multilaminada j. Acabado/Pulido: una cuidadosa inserción de la resina en la cavidad puede evitar los excesos pues minimiza la etapa del acabado y pulido de la restauración. El acabado se puede realizar con una punta diamantada de grano fino o fresa multilaminada. El pulido con gomas, cepillo con pasta para pulido. 2.1.14. RESTAURACIONES CLASE II. Las preparaciones cavitarias de clase II para restauraciones de resina compuesta no siguen reglas rígidas y es importante recordar que la remoción de estructura dental para propiciar retención no es necesaria, es decir, el acondicionamiento ácido del esmalte y la utilización de sistemas adhesivos contemporáneos para adhesión a la dentina posibilita limitar la preparación cavitaria a la remoción de esmalte y dentina cariados (Fig. 1). La preparaciónque envuelve la pared proximal no obedece a ningún principio general en lo que se refiere a la remoción de los puntos de contacto, así, diferentemente del preparo para amalgama, dónde los márgenes son generalmente extendidos para que se separen de los dientes adyacentes (permitir inspección de posibles caries secundarias y permitir un ángulo cavo-superficial de 270° las preparaciones para resina compuesta son los más conservadores posibles. El área proximal de la preparación no debe ser en forma de caja, pero sí en forma de pera (Fig. 2) una vez que esta forma propicia un número mayor de prismas cortados transversalmente mejorando, por consecuencia, las propiedades del sellado, retención y resistencia. La preparación en forma de pera en la proximal posibilita una economía de tejido dental sano. 2.1.14.1. Características Importantes en la Preparación de Clase II. a. Parte Oclusal. Las paredes vestibular y lingual no deben convergir. El acondicionamiento ácido en estas áreas puede ocasionar pérdida de los prismas de esmalte. No bisele el margen oclusal cavo-superficial. El biselamiento acaba por ampliar desnecesariamente la cavidad, y lo peor, deja una capa extremamente fina de composite, que puede fracturar o desgastar prematuramente, causando falla en la restauración. Es siempre preferible un margen definido en 90°en la caja oclusal. b. Parte Proximal. El preparo en forma de pera en proximal es la mejor opción cuando el preparo se ejecuta en dientes que no fueron restaurados anteriormente. Este tipo de preparo adhesivo se adecúa preferentemente a la técnica de acondicionamiento ácido del esmalte y satisface la práctica de una odontología preventiva. Si la restauración de resina compuesta está sustituyendo una restauración metálica o de amalgama, no hay grandes alternativas en cuanto al preparo, el cual debe limitarse a la remoción de la restauración afectada y del proceso de caries, sin ningún bisel en las paredes vestibular, lingual o gingival. El bisel es recomendado por algunos una vez que el acondicionamiento ácido del largo eje de los prismas ofrece menor retención que el acondicionamiento ácido de las bases del mismo, además del riesgo de la pérdida de los prismas durante la contracción de polimerización. A nuestro entender, también el bisel no debe realizarse ya que ocasiona pérdida de las paredes proximales cuando no soportadas enteramente por la dentina y los estudios clínicos fallan al presentar diferencias significativas entre el biselamiento o no en preparas clase II. El bisel también presenta la desventaja de permitir pequeños espesores de material restaurador en los márgenes, lo que facilita la fractura e inicia el proceso de falla de la restauración. 2.1.14.2 El Crítico Punto de Contacto. Al contrario de las restauraciones de amalgama, el contacto proximal de restauraciones de resina compuesta no puede obtenerse a través de la presión de la condensación. Ni siquiera los supuestos composites condensables, recientemente lanzados, con partículas de carga irregulares que propician mejores características de utilización, poseen viscosidad suficiente para ser condensados similarmente al amalgama, lo que crea una dificultad técnica en relación con el mantenimiento de un punto de contacto efectivo. Con la intención de superar o circundar tales problemas, se sugieren varias técnicas, que las discutiremos por separado: a. Pre-Cuñamiento. El pre-cuñamiento, como el propio nombre dice, es la utilización de cuñas interproximales antes del preparo de la cavidad. Durante el procedimiento del pre-cuñamiento (Fig. 3), cuñas de madera de buena calidad (evite las cuñas plásticas) son inseridas en los dos espacios proximales adyacentes al diente a ser preparado, de forma a proveer espacio adecuado para visualización y una efectiva remoción cariada, además de proteger los dientes vecinos y el tejido de la encía; durante el preparo cavitario. Una forma efectiva de inserir la cuña es a través de la utilización de un porta cuñas, o en la falta de este una pinza hemostática. Durante el preparo, las cuñas deben ser posiciona-das y repetidamente forzadas de la mayor para la menor tronera, lo que acaba por provocar espacios que compensan la espesura de la matriz utilizada, que debe ser siempre lo menos gruesa posible. Cuando preparadas las dos superficies proximales en el mismo diente, la cuña debe ser aplicada una por vez, y cada lado debe ser restaurado individualmente, lo que propicia mejor separación. Las cuñas triangulares y altas con frecuencia presionan la matriz para dentro del preparo cavitario, perjudicando el contorno proximal y dificultando el establecimiento de una adecuada relación de contacto que raramente se nota en una visión oclusal que por señal, es la más frecuentemente utilizada por los profesionales. De esta forma, sugerimos la transformación de las cuñas triangulares en cuñas trapezoidales, para eso basta reducir el vértice del triángulo de las cúspides con una lámina de bisturí o con un disco de lija. b. Utilización De Matrices Adecuadas. La utilización de matrices ultra finas de hasta 0,0025 mm (25 um) y matrices pre-contorneadas también son dispositivos disponibles que auxilian en el contorno apropiado de la parte proximal de la restauración. Las matrices deben ser cuidadosamente bruñidas contra un bloque de papel previamente y contra el diente adyacente cuando ya aplicadas. Las matrices plásticas transparentes preformadas de buena procedencia, cubren los requisitos necesarios para obtención de un buen contorno, aunque por ser más gruesa ni siempre esto es posible. Otra desventaja de las matrices plásticas transparentes es que se doblan con frecuencia en las extremidades cervicales o se rompen durante la colocación. c. Dispositivos Especiales. La confección y polimerización de una pequeña esfera de la misma resina a ser inserida en la cavidad y la compresión de la misma entre la matriz y la pared axial de un preparo clase II, antes de inserirse la resina compuesta, se constituye en un dispositivo técnico popular y eficiente en la obtención de un buen punto de contacto. Otra alternativa es la ejecución previa de una porción que presente dimensiones similares, pero ligeramente menor que las dimensiones de la cavidad, y que deberá ser preparada y polimerizada sobre una placa de vidrio. Para tal las dimensiones de la cavidad pueden ser registradas con el uso de una sonda milimetrada. Esta porción ("insert" de resina) posteriormente será posicionada en la cavidad sobre un discreto lecho de resina no polimerizada al mismo tiempo que se posiciona contra la matriz y el diente vecino para favorecer el contorno/contacto. Este "insert" puede construirse de una forma que presente un pequeño bastón a ser manipulado a través subsecuentemente procedimientos de de será una pinza desgastado acabado. y/o clínica, este cortado durante Recientemente otros bastón los dispositivos prefabricados, disponibles en el mercado, también vienen mostrándose eficaces para esta finalidad: • "Inserts" Cerámicos: Son dispositivos de cerámica vitrea beta cuarzo compuesta de vidrio de aluminio-silicato. Son utilizados como si fueran una mega partícula y son indicados por reducir la contracción de polimerización, micro infiltración y sensibilidad posoperatoria, además de maximizar la resistencia al desgaste y ayudar en la obtención de un adecuado punto de contacto. Los "inserís" son silanizados para facilitar unión química con los composites disponibles de varias composiciones y los cilindros afilados se amoldan mejor en la caja proximal, mientras que los redondeados se adecúan mejor en la caja oclusal. En lo que se refiere a su colocación, el insert debe ser recubierto con una resina fluida y colocado sobre los primeros l-2mm de resina compuesta, todavía no polimerizada en la pared gingival de la caja proximal. La resina es polimerizada mientras que el insert se sujeta firmemente contra la pared gingival y lateralmente contra la superficie proximal. • "Ligh-tip": O extremidad luminosa, son puntas plásticas cónicas transparentes que se adaptan a la extremidad del conductor de luz del fotopolimerizador (Fig. 4). Las puntas se adaptan a extremidades de 12 a 12.4mm, 8,7 — 9,2mm y 7,7 - 8,2mm, y concentran la luz en su extremidad. La técnica consiste en inserir la punta cónica a partir de la superficie oclusal en la caja proximal de un preparo clase II, con la finalidad de que la misma sujete la matriz plástica o metálica contra el diente adyacente en cuanto polimeriza la resina simultáneamente (Fig. 5). Como la punta no se adhiere a la resina, esta se remueve fácilmente dejando un espacio (Fig.6), que posteriormente se cubre con resina compuesta. La técnica es ventajosa pues provee fácil y consistentemente un espléndido contacto proximal. Además de eso la luz localizada en la extremidad propicia una polimerización adecuada en la porción más profunda de la caja proximal, porción más crítica de la restauración. Las punteras luminosas deben de ser desinfectadas químicamente y cambiadas periódicamente, una vez que se rayan con el uso. La desventaja de este dispositivo es que sus relativas grandes dimensiones inviabilizan su utilización en cavidades más conservadoras. • "Contact-Pro": Es un instrumento plástico no adhesivo a las resinas compuestas que viabiliza la polimerización de la resina compuesta colocada en el extremo de su parte activa. Posee una superficie convexa y un canal central el cual posibilita la inserción del composite y la presión del instrumento contra el diente adyacente, propiciando un pequeño puente de resina compuesta que mantiene el punto de contacto mientras la restauración se concluye (Fig.7). El canal presente en el instrumento "Contact-Pro" se cubre con resina compuesta y comprimida en la caja proximal de una restauración clase II, ya previa y parcialmente cubierta con la resina restauradora. Al inclinar la punta del instrumento en dirección al diente adyacente, el operador mantiene un control directo sobre la compresión de este contacto, a la vez que moldea el contorno ocluso-cervical de la restauración. Este dispositivo está disponible en dos tamaños y dos angulaciones distintas, una específica para la caja proximal mesial y otra para la caja proximal distal. 2.1.14.3. Técnicas Alternativas Para Obtener Un Adecuado Contorno Y Punto De Contacto. a. Utilice una matriz extremamente fina [preferentemente de 25 um (0.025mm)] y maleable. b. Proceda al precuñamiento o entonces utilice anillos elásticos, mientras espera el efecto de la anestesia o un poco antes de empezar la consulta (atención en dos consultorios). c. Insiera fuertemente la cuña inmediatamente antes de proceder a la polimerización de la resina compuesta en la caja proximal. d. Cuando utilice una matriz metálica, bruña la matriz antes de su inserción, y una vez más después de su colocación, de esta vez en la superficie de contacto contra el diente adyacente. e. Presione fuertemente la matriz contra el diente adyacente mientras polimeriza la resina en la caja proximal. f. Presione una esfera de resina prepolimerizada o un "insert" entre la matriz y la pared axial. g. Utilice dispositivos prefabricados como el "Light-Tip" o el "Contact- Pro". h. Tratándose de una cavidad MOD, utilice una matriz parcial, restaurando primero la caja distal y después de la remoción de la matriz de esta caja, restaure la caja mesial. 2.1.14.4. Aplicación de la Resina Compuesta. La mejor forma de aplicar la resina compuesta en una cavidad proximal es a través de una extremidad afilada de una jeringa. Una jeringa para aplicación de resina compuesta debe poseer una largura adecuada para un buen acceso a los dientes posteriores y ser capaz de inyectar materiales muy viscosos. La utilización de jeringas, además de práctico, posibilita menor introducción de bolsas de aire en el cuerpo de la resina compuesta, lo que aumenta substancialmente su durabilidad. El material debe ser aplicado en incrementos de 2mm y fotopolimerizado adecuadamente por el tiempo mínimo determinado por el fabricante (generalmente 30 a 40 segundos, dependiendo del color). Los incrementos deben colocarse cuidadosamente y de forma que no hiera el principio básico de no polimerizar resina compuesta contra los márgenes opuestos al mismo tiempo, es decir, primero un incremento debe ser polimerizado contra una pared (Vestibular o lingual) y solamente después el segundo incremento debe ser colocado y curado (Fig.8). Después de la colocación de cada incremento y, previamente a su polimerización, el material debe ser condensado contra las paredes con instrumentos específicos, proyectados para uso con composites. Estos instrumentos no se adhieren a la resina compuesta, posibilitando facilidad en el uso. Con base en estudios de laboratorios algunos métodos de aplicación incremental fueron propuestos para minimizar el riesgo de formación de grietas interfaciales o desarrollo de tensiones acentuadas sobre las cúspides (Fig. 9 y 10). Sin embargo, cabe resaltar que muchos son los factores clínicos que pueden inviabilizar tales principios, entre ellos podemos relacionar el tamaño reducido de la abertura vestíbulo lingual, la posición del diente en la arcada, la extensión de la encía; del preparo y de la altura del diente. Además de eso, como tenemos preconizado el uso de matrices metálicas por propiciar mejor contorno y contacto, estas técnicas multi-incrementales ni siempre son ventajosas y adecuadas. Por eso, utilizamos la siguiente estrategia: a) Cavidades conservativas en dientes cortos, aunque tratándose de una cavidad que envuelva caja proximal, pueden ser restauradas con un único incremento a través de polimerización oclusal. Esto es viable en premolares cortos con pequeña extensión gingival, una vez que estas cavidades raramente implican en volumen de material que presenta más de 2mm en el sentido ocluso-gingival, ocluso-axial y ocluso-pulpar. b) En cavidades más amplias que envuelvan la caja proximal, por dar prioridad a la matriz metálica, utilizamos una técnica incremental donde la caja proximal es restaurada a partir de dos incrementos verticales posicionados de la siguiente forma: 1°) incremento en la región línguogingival y 2°) incremento en la región vestíbulo-gingival. Para inviabilizar las tensiones pared/pared o viabilizar mayor aproximación de la resina a las paredes cavitarias, innúmeras posibilidades son viables, muchas veces dependiendo de la preferencia y entrenamiento previo del operador. En dientes con cúspides debilitadas dónde en principio la utilización de resinas compuestas directas es contra indicado, como por ejemplo en algunos premolares superiores, el uso de matrices circunferenciales es totalmente desaconsejable porque el posicionamiento de las mismas puede implicar en excesivas tensiones individuales a la estructura dental y causar una fractura catastrófica. En estos casos se aconseja que antes del posicionamiento de la matriz se reconstruya independientemente la dentina destruida y, en seguida, sí una de las cúspides en su región central. Solamente después de este artificio técnico podremos utilizar matrices circunferenciales en estos dientes. Durante el revestimiento de las cúspides debilitadas con minúsculos incrementos la puntera de luz debe ser posicionada en el sentido opuesto de aquel de la colocación de los incrementos de resina, de modo a inducir la contracción de la resina en el sentido de la estructura dental posicionada entre la puntera de luz y el material restaurador. Este artificio, además de minimizar tensiones individuales sobre la estructura dental, reduce la tasa de sensibilidad posoperatoria en dientes vitales. 2.1.14.5. Secuencia del Procedimiento Restaurador. La secuencia del Procedimiento Restaurador es el siguiente: a) Anestesia b) Selección del color: La selección del color debe realizarse antes del aislamiento absoluto, ya que el diente deshidratado se vuelve más claro que los demás, lo que impide una correcta selección del color. Normalmente se usan los colores B2 en oclusal y A1 en proximal. c) Verificación de contactos oclusales: d) Aislamiento del campo operatorio: Es importante obtener un campo operatorio seco y libre de humedad, para la confección de la restauración directa con resina compuesta. El aislamiento más eficiente es el absoluto, pero en algunas situaciones como: márgenes supra gingivales, se puede usar el aislamiento relativo combinado con rollos de algodón, hilo retractor y succionador de saliva. e) Preparación de diente: La utilización de punta diamantada redonda para el acceso y fresa redonda de carburo en baja rotación o curetas, permite remover el tejido cariado. No es necesario remover estructura dental sana para la retención, ya que el grabado acido en esmalte y dentina junto con el adhesivo, permite limitar la preparación de la cavidad. Si es posible se puede realizar una separación dental previa, para crear un acceso en sentido vestíbulo lingual para la realización de la preparación cavitaria sin compromiso de la cresta marginal. Durante la ejecución de la preparación clase II compuesta o compleja, es importante colocar una cinta matriz metálica, para proteger el diente vecino y el tejido gingival. La preparación presenta ángulos internos redondeados, formato ovoide y ángulo cavo superficial en oclusal y proximal, definido en ángulo recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa presenta mayor compromiso de dentina y ocasiona un esmalte sin soporte dentinario. Los ángulos internos redondeados permiten una mejor distribución de tensiones a través del diente. La ejecución del bisel presenta algunas desventajas como: quedara expuesta un área fina de resina compuesta y más susceptible a la fractura, mayor dificultad en realizar el acabado y pulido, desgaste adicional de tejido sano y aumenta la superficie a ser restaurada. f) Acondicionamiento Acido: La aplicación de ácido fosfórico al 37% se debe empezar por el área del esmalte y luego en dentina durante 15 segundos, luego lavado con agua y secado. g) Sistema Adhesivo: Debe ser aplicado, esperar unos segundos a que penetre en el área de desmineralización y se evapore el solvente, o se puede friccionar con el microbrush en la dentina y foto activar por 10 segundos. h) Aplicación de la Resina Compuesta: Existen varias técnicas de inserción. En una se emplea matriz transparente y cuña reflectora, con el objetivo de dirigir los vectores de la contracción de polimerización hacia cervical. La otra técnica sugiere la asociación de resina químicamente activada que cubre dos tercios de la cavidad y de resina fotopolimerizable, que completa la restauración, la tercera es la de utilizar matriz metálica y cuña de madera, de esta manera se realiza la inserción de la resina compuesta en incrementos oblicuos y horizontales, además, también se puede optar por colocar resina fluida en cervical axial o pulpar, pero la mejor opción es usar resina micro hibrida o de nano partícula. La mejor alternativa es la tercera donde el uso de la cuña de madera facilita el posicionamiento de la matriz metálica, además de propiciar un aumento del grado de polimerización de la resina compuesta aplicada. El principal cuidado que se debe tener es, durante la inserción de la resina compuesta en las cavidades para minimizar la contracción de polimerización. Se utiliza la resina fluida en la pared cervical, como primera capa, ya que presenta buena fluidez y adaptación a las pequeñas irregularidades de la preparación, también se adapta a los ángulos que son difíciles de acceder con resinas compuestas. i) Ajuste Oclusal: Después de retirar el dique de goma, se debe verificar los contactos oclusales en máxima intercuspidación, en lateralidad y en protrusión. En el caso que haya interferencias, se debe remover con una punta diamantada de grano fino o una multilaminada. j) Acabado/Pulido: Una cuidadosa inserción de la resina en la cavidad, puede evitar los excesos pues minimiza la etapa del acabado y pulido de la restauración. El acabado se puede realizar con una punta diamantada de grano fino o fresa multilaminada. El pulido con gomas, cepillo con pasta para pulido. En la superficie proximal si es necesario se puede utilizar las tiras de lija interproximales. 2.1.15. PROCEDIMIENTOS DE ACABADO Y PULIMENTO. Finalizar una restauración adecuadamente es proveer al individuo salud bucal y adecuada función, además de beneficiar sobremanera la estética. Una restauración bien acabada y bien pulida promueve salud bucal porque difícilmente se transformará en punto de acumulo de residuos alimentares y bacterias patógenas, debido a la reducción del área superficial y rugosidad de la superficie de la restauración. En lo que se refiere a la adecuada función, una restauración bien pulida propicia un mejor deslizamiento de alimentos sobre la superficie dental durante la masticación, además de minimizar las tasas de desgaste de los dientes adyacentes y antagonistas, o sea, crear una relación mucho más armoniosa en la cavidad oral. Muchos que defienden que el mejor acabado y pulido es aquel dado por una matriz, pues al mismo tiempo aparenta ser extremamente liso y estético. Tal técnica, a pesar de rápida y eficiente, presenta desventajas, siendo la primera de ellas la dificultad de utilizar matrices que propicien adecuado contorno en restauraciones posteriores. La segunda desventaja del acabado con matriz es el hecho de que cada capa superficial, formada en función de la matriz, se desgasta muy fácilmente, pues la proporción matriz resinosa/carga es muy grande en esta película superficial, debilitándola mucho. Tal desventaja viene siendo minimizada con la disponibilidad de resinas híbridas "pesadas" (con alta cantidad de carga). 2.1.15.1. Acabado. Todos los esfuerzos deben ser dirigidos en el sentido de reducir al máximo el acabado. De esta forma, es importante que el profesional se esmere en los procedimientos reconstructivos, utilizándose de instrumentos antiadherentes y pinceles. Esta escultura antes de la polimerización minimiza el grado de dificultad del acabado y facilita la obtención de un adecuado contorno oclusal. En casos dónde haya un gran exceso de material restaurador, una punta diamantada fina es muy efectiva. Las puntas diamantadas más rugosas son muy groseras y, a pesar de remover eficazmente el material restaurador, acaban por rallarlo muy profundamente, provocando superficies muy ásperas y más difíciles de pulir. El acabado debe preferentemente iniciarse en las crestas marginales, utilizándose de puntas diamantadas finas, fresas multilaminadas o discos secuenciales de acabado pulimento. Los discos flexibles de granulación grosera deben utilizarse húmedos y tocando la superficie muy levemente con el fin de reducir la generación de calor por fricción, lo que perjudica la resina, principalmente en la interface restauración/ diente, además de causar las famosas líneas blancas interfaciales. Los discos de granulación más fina deben también preferentemente ser utilizados húmedos, con excepción de los discos superfinos en restauraciones de resina compuesta de micropartículas, una vez que agiendo en seco sobre estos materiales provoca un resfregazo superficial con alto grado de polimerización que propicia alto brillo. Otro detalle sobre los discos flexibles es que ellos deben siempre ser movidos constantemente sobre la superficie, con el fin de reducir la generación de calor y principalmente evitar la formación de planos sobre superficies redondeadas. Después del acabado marginal, la superficie oclusal debe ser minuciosamente acabada también con puntas diamantadas finas o fresas multi-laminadas, preferentemente las de 40 láminas. El formato de la fresa es importante y depende del detalle anatómico, siendo las más utilizadas las puntas y fresas en forma de llama. Durante el procedimiento del acabado, es importante cuidar para que no haya remoción en exceso de la resina, exponiendo el margen de la restauración. El acabado en la región proximal es más crítico, lo que refuerza la importancia del adecuado posicionamiento de la matriz y cufia. Sin embargo, cuando haya la necesidad de acabado en estas regiones, se pueden utilizar láminas de bisturí (número 12), tiras de lija, puntas diamantadas, fresas multilaminadas extremamente afiladas y también el sistema EVA (Kavo). 2.1.15.2. Pulimento. Terminados los procedimientos del acabado, se remueve el dique de goma y compruébese la oclusión, que si necesario debe ser ajustada precisamente. Después del ajuste oclusal, se empiezan los procedimientos de convencional. pulimento, El que pulimento, deben similar al ejecutarse acabado, en velocidad también debe preferentemente empezar por las crestas marginales, utilizando discos flexibles con granulación secuencial de la más grosera para la más fina. La región oclusal puede ser pulida con puntas de goma o silicona impregnadas con abrasivos. Las pastas y/o cremas pulidoras también son importantes accesorios en el proceso de pulimento y auxilian principalmente en el lustre final. 2.1.16. SENSIBILIDAD POSTOPERATORIA. El mecanismo de sensibilidad posoperatoria es un fenómeno complejo y viene siendo objeto de controversias a lo largo de los años, siendo la teoría hidrodinámica de Bránnstrón, que propone la sensibilidad debido al flujo de fluidos intertubulares, la más convincente y que mejor explica las diferentes fuentes de sensibilidad. En lo que se refiere específicamente a las resinas compuestas, las causas más comunes de sensibilidad posoperatoria son la micro infiltración marginal, la hiperoclusión y la tensión intercuspidea, factores que no ocurren por causa de la importancia de establecerse un correcto diagnóstico previo a la restauración, bien como tomar todos los cuidados al preparo de la cavidad. La tasa de sensibilidad posoperatoria puede variar entre O y 50%, y con frecuencia ocurre, siendo importante resaltar todavía, que los relatos disponibles sobre este efecto fechan de cuando las bases eran utilizadas bajo las restauraciones y de cuando no se utilizaban adhesivos de última generación que envuelven e impermeabilizan el sustrato dentinario, lo que hace con que estos datos no puedan ser extrapolados para la situación actual; donde diferentes y mejores materiales y técnicas vienen siendo utilizadas. A continuación describimos rápidamente las causas más comunes de este fenómeno: a. Microfiltración Marginal.- La microfiltración marginal es, sin duda, una fuente cierta de sensibilidad posoperatoria. La falta o deficiencia de sellado en la interface deja los túbulos con extremidades libres (abiertas por el condicionamiento ácido) y desobstruidas, hecho que desencadena un flujo de fluidos generalmente por diferencias de gradiente cuando en contacto directo o indirecto con el medio externo. La microfiltración puede ocurrir por diversas razones, pero generalmente ocurre por errores operacionales, principalmente aplicación insuficiente del sistema adhesivo y negligencia cuanto a la incrementación de la resina compuesta, maximizando la probabilidad de una mayor contracción de polimerización. Sistemas adhesivos que se utilizan de acondicionamiento ácido de dentina, cuando aplicados inadvertidamente, influencian mucho en el cuadro posoperatorio, una vez que la disolución de la parte inorgánica de la dentina facilita la dislocación de fluidos y penetración bacteriana. b. Contacto Prematuro (Supra-Oclusión). — Al contrario de las amalgamas, que poseen la capacidad de deformarse mínimamente sobre tensiones, las resinas compuestas son mucho menos susceptibles a esta acomodación, ocasionando desconfort para el paciente. Puede ser que las resinas con un menor módulo de elasticidad (menor rigidez) como las resinas tipo "flow" puedan "ajustarse" mejor, pero no hay trabajos clínicos ni de laboratorio que confirmen dicha hipótesis. De esta forma, un ajuste oclusal minucioso es extremamente necesario y muy importante en la prevención de la sensibilidad posoperatoria. c. Tensión Intercuspidea. - Menos frecuente con resinas compuestas fotopolimerizables colocadas en incrementos, la tensión intercuspidea ocurre en función de la contracción de polimerización, y puede ocasionar sensibilidad posoperatoria. Aquí en este caso, los composites con menor módulo de elasticidad (menos rígidos) actúan de forma negativa, pues inherentemente poseen menor capacidad de estabilización de cúspides, evitando su movimiento y/o deformación. 2.1.16.1. Maneras de Evitar Reducir la Sensibilidad Posoperatoria. a) Utilice pequeños volúmenes de resina compuesta de cada vez, y polimerízelos completamente por el tiempo mínimo indicado por el fabricante. b) Utilice fresas nuevas y bajo refrigeración abundante. La generación de calor puede ocasionar efectos adversos a la pulpa. c) Utilice aislamiento absoluto. Recuerde que cualquier contaminación puede ocasionar micro infiltración por prevenir una adhesión efectiva. d) No deshidrate la dentina con secado excesivo. La deshidratación es nociva y perjudica a la adhesión con la mayoría de los sistemas adhesivos, que se desempeñan mejor en dentina húmeda. e) Haga un buen diagnóstico previamente a la ejecución de la restauración. Analice y evalúe estado de la pulpa (tipo de dolor) así como el periápice (radiografías periapicales) f) Durante la remoción de la restauración antigua, observe y certifíquese de micro fracturas y grietas que pueden estar presentes y causar sensibilidad. g) Siempre compruebe la oclusión. Restauraciones en supra oclusión causan sensibilidad con mucha frecuencia. h) Esfuércese en el acabado y evite remover el sellado interfacial resina/diente. 2.1.17. CONSIDERACIONES SOBRE EL DESCASTE DE LAS RESINAS COMPUESTAS. A pesar de décadas en uso, las resinas compuestas no se popularizaron en la zona posterior hasta recientemente, principalmente debido a su ineficiencia en reducir o evitar dos grandes problemas: la caries secundaria y el desgaste. El primer problema está directamente relacionado con la habilidad del operador, con la eficiencia de los adhesivos y con las condiciones de salud bucal del paciente, mientras que el segundo grande problema está íntimamente relacionado a las propiedades físicas y químicas del material, es decir, el desgaste es mucho más problema del material que de otras variables. Obviamente que la proporción de desgaste en las resinas compuestas indicadas para posteriores son significativamente menores que sus predecesoras, pero un material ideal en este sentido todavía está lejos de ser alcanzado, una vez que los mecanismos, bien como los patrones envueltos, son mucho más complejos de los que se anticipaban y continúan no muy bien establecidos, a pesar de las modificaciones sustanciales que este material viene sufriendo a lo largo de los años. 2.1.17.1. Desgaste Generalizado. Es un patrón de desgaste donde la restauración sufre una abrasión uniforme de su fase oclusal, rebajándola a lo largo del tiempo debajo del margen cavo superficial. El desgaste generalizado ocasiona una sobre-erupción dental en un intento de la cúspide antagonista obtener contacto e implica en perjuicios evidentes de la oclusión del paciente, perjudicando principalmente su harmonía, particularmente cuando solamente uno o dos contactos oclusales están presentes. A pesar del término desgaste generalizado, es importante destacar que el contacto de una cúspide antagonista en la superficie de la restauración aumentará sustancialmente hasta 4 veces más la tasa de desgaste generalizada, independientemente del tamaño de la partícula o de la matriz resinosa utilizada (Fig. 11). 2.1.17.2. Desgaste Localizado. Otro tipo de desgaste comúnmente encontrado es el desgaste localizado, es decir, además del desgaste generalizado, las resinas compuestas también sufren desgaste localizado, o en otras, palabras, abrasión localizada bajo tensiones de cargas masticatorias provenientes de una área afilada bien definida. El desgaste localizado se caracteriza por provocar un desgaste de 2.5 a 3 veces mayor que aquel encontrado en áreas adyacentes. Analizándose bajo el punto de vista de la oclusión, el desgaste localizado ofrece mayores perjuicios que el generalizado, contraindicando la resina compuesta en muchas situaciones clínicas (Fig. 12). 2.1.17.3. Desgaste Proximal. El desgaste proximal se constituyó en un problema relevante cuando las resinas compuestas utilizadas para restaurar áreas, comprometiendo la región proximal eran constituidas de macropartículas que variaban de 50 a 75 um. Con la atrición entre las caras proximales, las grandes partículas cerámicas que se proyectan de la superficie del material, absorbían mucha energía concentrada sobre su pequeña área, que por consecuencia, ocasionaban micro fracturas y grietas en la matriz polimérica que abarca la partícula. Este mecanismo causaba una pérdida de contorno, al punto que las resinas compuestas fueron contra-indicadas hasta para restaurar cara distal de caninos. La pérdida del material restaurador en las caras proximales de dientes posteriores no constituye un problema de gran magnitud en los días actuales. Las resinas compuestas, actualmente disponibles para dientes posteriores, se utilizan de pequeñas partículas que generalmente varían de 1 y 4 um, eliminando o reduciendo mucho este tipo de desgaste. 2.1.17.4. El Desgaste de Resina en Dientes Posteriores. Cuando las resinas compuestas fueron sugeridas para el uso en dientes posteriores en la década de 70, muchas fueron las críticas y las contraindicaciones, con la conclusión de que ellas eran completamente inapropiadas para sustituir la amalgama en dientes posteriores, principalmente porque se desgastan en exceso. Al final de la década de 80, con la demanda por materiales restauradores más estéticos, las resinas compuestas fueron nuevamente cogitadas como material restaurador en dientes posteriores, sólo que ahora con 1) mejoras químicas de la matriz resinosa, 2) un mejor entendimiento de la función de los agentes de carga, y principalmente 3) mejora en su calidad de utilización. Diferentemente de la filosofía utilizada hace 25 años, los fabricantes actuales tienden a incorporar diferentes cantidades de mini partículas o micro partículas en sus mejores formulaciones. La tendencia era altamente previsible y comprensible, una vez que, aunque en mínimas cantidades de sílice coloidal, mejoran significativamente las características de manipulación de la resina compuesta. En lo que se refiere a las modificaciones ocurridas y el desgaste de la resina compuesta, es interesante destacar que el patrón de desgaste inherente a estos materiales ocurre debido a las partículas de carga inmersas en la matriz resinosa, es decir, cuando por causa de las fuerzas masticatorias, la energía generada es transferida a través del bolo alimenticio sobre la superficie de la resina compuesta. En el caso de que las partículas de carga estén superficialmente dispuestas, o mismo proyectándose sobre el nivel superficial, mucha de esa energía es absorbida por esta partícula de área mínima, es decir, ocurre una concentración de esfuerzos sobre un determinado punto, que entonces se transfiere para la matriz resinosa que le circunda, ocasionando la formación de micro fracturas y grietas y llevando finalmente a la fractura, que implica en pérdida localizada del material. Este efecto hace con que cuanto mayor sea el tamaño de la partícula y más dura sea, mayor será la cantidad de desgaste. Las partículas grandes y duras no sufren casi ninguna abrasión, pero intensifican la pérdida de la matriz que las circunda, que, poco a poco, se va perdiendo. Este fenómeno viene sirviendo como base para actuales formulaciones de composites indicados para posteriores. Estos composites contienen mucho más y menos partículas de carga, lo que contribuye para una mayor resistencia de este material. Un ejemplo clásico de esta evolución en composites caracterizada por la incorporación de mayor número de partículas de significante menor diámetro, es la comparación entre la resina Concise y a la extinta RIO producidas por el mismo fabricante. Concise contiene partículas de cuarzo de aproximadamente 45 um en media, con 75% de carga (peso), desgastándose aproximadamente 100 um en 3 años de uso2. RIO a la vez también contenía cuarzo como carga, pero en tamaños que no ultrapasaban 5 um y con 86% de carga en peso, lo que mejoró su resistencia al desgaste en 50%. Otra forma de mejorar el desgaste de resinas compuestas es a través de la reducción de la dureza de las partículas de carga, simplemente por el hecho de que estas partículas más sobresalientes son capaces de absorber parte del choque proveniente de las fuerzas de la masticación, en vez de transferirlas totalmente a la matriz, además del hecho de que la propia partícula se desgasta más. La dureza Knoop de una partícula de cuarzo es de aproximadamente 600, en cuanto que la del cristal de Bario oscila alrededor de 400. Estudios de laboratorio y clínicos aplicados vienen demostrando que la reducción del tamaño de la partícula de carga a un nivel submicromético modifica substancialmente el patrón de desgaste, transformándolas en más resistentes al desgaste que las partículas mayores, principalmente en los márgenes de la restauración, siendo una de las razones explicativas para el fenómeno el hecho de que se desgastan mucho menos que partículas mayores. Por otro lado, hay que considerar que las resinas de micropartículas son más susceptibles al desgaste localizado que las resinas que poseen las partículas que varían de 5 a 10 um2, desgastándose pronunciadamente más en la región de contacto cuspideo, probablemente por la dislocación de partículas prepolimerizadas. 2.2. ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS. Si se conocieran las características y propiedades de las resinas compuestas, se lograría disminuir sus efectos negativos en el sector posterior. 2.3. IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. VARIABLE INDEPENDIENTE. Aplicar las resinas compuestas en restauraciones directas para el sector posterior. VARIABLE DEPENDIENTE. Disminución de los efectos negativos en el sector posterior. 2.4. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLES Conocer las las METODOLOGIA Malo Regular Bueno Bibliográfica de Mecánicas Malo Regular Bueno Observación Ópticas Malo Regular Bueno Descriptiva Flow Baja Media Alta Baja Media Alta Microfiltración Baja Media Alta Resistencia Baja Media Alta Longevidad Baja Media Alta resinas compuestas Disminución los INDICADORES Físicas características y propiedades VARIABLES INTERMEDIAS de Contracción efectos negativos en el sector posterior Cualitativa CAPÍTULO III METODOLOGÍA. 3.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN. Clínica Integral de la Facultad Pilo de Odontología. 3.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN. 2011-2012. 3.3. RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1. RECURSOS HUMANOS. Estudiante, Paciente, Doctor Docente, Tutor de Tesis, Asistente o Auxiliar 3.3.2. RECURSOS MATERIALES. Instrumental de Odontología Historia Clínica Materiales Biomateriales Equipo de Rx Equipo Dental. 3.4. UNIVERSO Y MUESTRA. Esta investigación es de tipo bibliográfica y descriptiva por lo que no cuenta con análisis de universo y muestra. 3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN. Bibliográfica, Descriptiva y cualitativa. 3.6. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. Diseño Bibliográfico. CAPÍTULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES. 4.1 CONCLUSIONES. En la actualidad, las resinas compuestas han tomado un protagonismo indudable entre los materiales de obturación que se usan mediante técnicas directas. Sus grandes posibilidades estéticas le dan variadas indicaciones terapéuticas, que se incrementan gracias a la gran versatilidad de presentaciones que ofrecen; por otra parte, al tratarse de materiales cuya retención se obtiene por técnica adhesiva y no depende de un diseño cavitario, la preservación de la estructura dentaria es mayor. A pesar de todas estas propiedades no se debe olvidar que son materiales muy sensibles a la técnica, por lo que la necesidad de controlar aspectos como, una correcta indicación, aislamiento absoluto, la selección de la resina adecuada a cada situación clínica, el uso de un buen procedimiento de adhesión a los tejidos dentales y una correcta polimerización, van a ser esenciales para obtener resultados clínicos satisfactorios. Así mismo, el futuro de las resinas compuestas está marcado por cambios en la formulación química de los sistemas convencionales, mediante la hibridación molecular o el desarrollo de nuevos monómeros y/o copolímeros; siendo una solución a los inconvenientes que presentan hoy en día dichos materiales, entre estos: la contracción de polimerización, el stress de contracción, la estabilidad del color, el grado de conversión, sus propiedades físicas, mecánicas, radiológicas, estéticas y biocompatibilidad. El uso de las resinas compuestas resulta un verdadero desafío para el profesional, para lograr el éxito deseado en el tratamiento deberá realizar una correcta técnica y el tipo de resina acorde a la necesidad del paciente, así aseguraremos un ciclo útil más adecuado y eficaz. 4.2. RECOMENDACIONES. Debemos ante todo respetar el principio de máxima preservación de tejidos dentarios. Confeccionar la cavidad que recibirá a la futura restauración bajo el principio de retención, logrando una mejor resistencia a las fuerzas masticatorias. Elegir un material que brinde mayor beneficios como: calidad, resistencia a la compresión y polimerización, opacidad, fluorescencia, entre otros. Se recomienda que la selección del color de la resina compuesta se realice con una escala correcta y con una iluminación adecuada del ambiente de trabajo. La selección del color debe hacerse antes del aislamiento absoluto. Elegir el tipo de composite de acuerdo a la cavidad y al tipo de restauración a utilizar. Debe devolver la anatomía y fisiología de la estructura dental. Debe contribuir a la salud general del paciente. Evitar cualquier contaminación en la preparación cavitaria utilizando aislamiento absoluto. Asegurarse que el aire de la turbina esté libre de aceite. Realizar un buen pulido en la restauración para evitar los posibles alojamientos de placa bacteriana. En una restauración de clase II se debe colocar banda metálica, portamatriz o algún sistema de bandas seccionadas y cuñas para reconstruir contorno proximal, puntos de contacto y dar adaptación en la pared gingival. Se deben respetar los tiempos de acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% de 15 a 30 segundos en esmalte y de 5 a 10 segundos en dentina. Se debe secar la superficie suavemente con papel absorbente o torunda de algodón y no airear con la jeringa triple de la unidad. Fotopolimerizar controlando el estrés de contracción BIBLIOGRAFÍA. 1. Barrancos J. – 2006 - Operatoria Dental Integración Clínica 4ta. Edición – Buenos Aires, Argentina - Editorial Médica Panamericana. pág. 2. Brenna F. – 2010 - Odontología Restauradora Procedimientos Terapéuticos y perspectivas de Futuro – Barcelona, España - Editorial Masson. pág.89-114. 3. Chain M., Baratieri L. – 2001 - Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores – Sao Paulo, Brasil -Editora Artes Médicas Ltda. pág.261-266. 4. Conseicao N. – 2008 - Odontología Restauradora Salud y Estética – Buenos Aires, Argentina - Editorial Médica Panamericana. pág. 5. Echevarría J. – 2008 - Operatoria Dental Ciencia y Práctica – Michigan, Estados Unidos – Editorial Ediciones Avances pág.10-25 6. Guzman H. – 2003 - Biomateriales Odontológicos de Uso Clínico – Santa Fe de Bogotá, Colombia – Editorial Ecoe Ediciones pág. 101128. 7. Mount G. – 1999 - Conservación y Restauración de la estructura Dental –Madrid, España – Editorial HarcourtBrace Publicaciones Int. pág. 56-67. 8. Schwartz R. y Summitt J. – 1999 - Fundamentos en Odontología – Caracas, Venezuela – Editorial Actualidades Médico-Odontológicas. pág. 231-258. 9. Salazar Fonseca A. – 2001- Odontología Estética, El Arte de la perfección – Sao-Paulo, Brasil – Editorial Artes Médicas Lationoamericanas. pág. 67-112. 10. Sturdevant M., Roberson T., Heynann H y Sturdevant J. – 1995 Operatoria Dental Arte y Ciencia – Madrid, España – Editorial Mosby/Doyma Libros S.A. pág. 235-247. 11. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/3/evolucion_tendenci as_resinas_compuestas.asp/ - Evolución y Tendencias Actuales en Resinas Compuestas. 12. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v11i2/medoralv11i2p215e. pdf/ - Resinas compuestas. Revisión de los materiales e indicaciones clínicas. 13. http://www.monografias.com/trabajos-pdf4/procedimientosrestauradores-directos-resinas-compuestas/procedimientos--directosresinas-compuestas.pdf/ - Procedimientos Restauradores Directos con Resinas Compuestas 14. http://www.monografias.com/trabajos81/resinas-compuestas/resinascompuestas3.shtml/ - Resinas Compuestas. 15. http://www.slideshare.net/DoriamGranados/resinas-compuestas9329564/ - Resinas Compuestas. ANEXOS Anexo# 1: Preparación clase II conservador para amalgama. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 2: El área proximal de la preparación debe tener la forma de pera. Fuente: Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 3: Cuando preparadas las dos superficies proximales en el mismo diente, la cuña debe ser aplicada una por vez, y cada lado restaurado individualmente. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 4: “Light-Tip”. Dispositivo plástico transparente utilizado sobre la extremidad de una puntera luminosa. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 5: La punta cónica se insiere a partir de la superficie oclusal en la caja proximal, mientras la resina es polimerizada simultáneamente. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 6: La punta no se adhiere a la resina, lo que es fácilmente removida dejando un espacio que posteriormente es cubierto por resina compuesta. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 7: Instrumento plástico Contact-Pro propio para la reproducción de la forma y contacto proximal, obsérvese sus dos extremidades activas distintas. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 8: Principio básico de no polimerizar resina compuesta contra los márgenes opuestos al mismo tiempo, es decir; primero debe ser polimerizado contra una pared (vestibular o lingual) y después el segundo incremento debe ser puesto y polimerizado. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 9: Aplicación para minimizar el riesgo de formación de grietas interfaciales. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 10: Otro método incremental sugerido para maximizar la probabilidad de éxito con restauraciones adhesivas con resina compuesta. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 11: Fotomicrografía evidenciando un desgaste generalizado en una restauración de resina compuesta en posteriores. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001 Anexo # 12: Fotomicrografía de una restauración de resina compuesta utilizada en posteriores, mostrando desgaste localizado. Fuente: Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores, Autores: Marcelo C. Chain, Luiz Narciso Baratieri Editora Artes Médicas Ltda.-1era. Edición-2001