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UNIVERSIDA
AD DE GUAYAQU
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FAC
CULTAD DE ODONTOLOG
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TRABAJO DE GR
RADUACION
Prrevio a la obtención
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del
O
ODONTOL
LOGO
TEMA:
Técnica y tratamien
nto quirúrg
gico para la
a exodonciia del Terc
cer Molar
Superio
or Semirete
enido.
A
AUTOR:
M
Matteucci
L
Lozada
An
níbal Paul.
T
TUTOR:
Dr. Juan José
J
Macio
o Pincay.
Guayaq
quil, Abril 2011
Introducción…………………………………………………………………………………
1
Objetivo General……………………………………………………………………………
Objetivo Especifico…………………………………………………………………………
CAPITULO 1 FUNDAMENTOS TEORICOS.
2
3
1.1 Dientes Retenidos……………………………………………………………………..
1.1.1 Definición…………………………………………………………………………….
1.1.2 Concepto……………………………………………………………………………...
1.1.3 Frecuencia……………………………………………………………………………
1.1.4 Etiología Patogenia………………………………………………………………….
1.1.4.1 Razones Embriológicas…………………………………………………………..
1.1.4.2 Obstáculos Mecánicos……………………………………………………………
1.1.5 Causa Generales……………………………………………………………………
1.1.5.1 Accidentes originados por los dientes retenidos……………………………...
1.1.5.2 Accidentes Mecánicos…………………………………………………………….
1.1.5.3 Accidente Infecciosos……………………………………………………………..
1.1.5.4 Accidente Nerviosos……………………………………………………………….
1.1.5.5 Accidente tumorales quiste dentigeros…………………………………………..
CAPITULO 2
4
4
5
6
7
10
10
11
11
12
12
13
2.1 Terceros Molares……………………………………………………………………….
2.1.2 Definición……………………………………………………………………………..
2.1.3 Consideraciones para la Extracción……………………………………………….
2.1.4 Alteraciones de la Erupción………………………………………………………...
2.1.4 .1 Problemas Mecánicos……………………………………………………………
2.1.4 .2 Problemas Infecciosos…………………………………………………………...
2.1.4 .3 Problemas Neuromusculares……………………………………………………
2.1.4 .4 Problemas Quísticos y Tumorales………………………………………………
2.1.5 Clasificación de los Terceros Molares……………………………………………..
2.1.6 Indicación Quirúrgica del Tercer Molar……………………………………………
2.1.7 Contraindicaciones…………………………………………………………………..
CAPITULO 3
3.1 Presentación del Caso clínico (Extracción del tercer molar Superior Semi
Retenido)………………………………………………………………………………..
15
15
16
14
17
17
17
18
18
19
20
21
22
3.1.1 Tercer Molar Superior……………………………………………………………….. 22
3.1.1.1 Definición…………………………………………………………………………… 22
3.2 Tiempos Operatorio……………………………………………………………………. 23
3.2.1 Preoperatorio…………………………………………………………………………. 23
3.2.1.1 Historia clínica……………………………………………………………………… 24
3.2.1.2 Procedimiento o métodos de la Exploración clínica………………………….. 25
3.2.1.3 Examen Intraoral…………………………………………………………………... 29
3.2.1.4 Examen Extraoral…………………………………………………………………..
3.2.1.5 Examen Complementario………………………………………………………….
3.2.1.6 Asepsia y Antisepsia……………………………………………………………….
3.2.1.7 Anestesia……………………………………………………………………………
3.2.1.7.1 Anatomía Topográfica del sistema dentario en relación con la practica
Anestésica…………………………………………………………………………………..
3.2.1.7.2 Técnica de la Anestésicas en el Maxilar Superior……………………………
3.2.2 Transoperatorio………………………………………………………………………
3.2.3 Post Operatorio……………………………………………………………………….
3.2.3.1 Indicaciones…………………………………………………………………………
3.2.3.2 Fármacoterapia……………………………………………………………………..
3.2.3.2.1 Amoxicilina………………………………………………………………………..
3.2.3.2.2 Ibuprofeno………………………………………………………………………...
3.2.3.2.3 Vitamina C………………………………………………………………………...
3.3 Complicaciones………………………………………………………………………...
3.3.1 Locales………………………………………………………………………………...
3.3.2 Sistémicas……………………………………………………………………………..
4 conclusiones………………………………………………………………………………
5 Recomendaciones……………………………………………………………………......
6 Bibliografía…………………………………………………………………………………
Anexo…………………………………………………………………………………………
29
30
34
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36
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47
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AUTORIA
La autoría, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo son de
exclusiva responsabilidad del autor.
Matteucci Lozada Aníbal Paul.
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a Dios y a toda mi familia que han estado conmigo en las
buenas y en las malas apoyándome incondicionalmente.
A los Doctores que nos impartieron sus conocimientos que he adquirido de todos
los años de estudio.
AGRADECIMIENTO
Agradeciendo primero a Dios, a mi Papa: Aníbal Humberto Matteucci López y mi
Madre: Marylin Cecilia Lozada Manosalvas por darme la vida y apoyarme en
todos los años de estudio, con el esfuerzo que han realizado para poder darme
la educación no solamente primaria, secundaria sino también la educación
superior con el cual estoy obteniendo el titulo para mi desarrollo profesional.
A la madre de mi hijo y a mi hijo Paul Damiano Matteucci, que es mi luz y mi
guía
que me da fuerza para
seguir adelante y sigua este ejemplo de
superación.
A todos mis amigos y compañeros que han estado conmigo algunos desde el
comienzo de mi etapa universitaria y otros que se han retirado pero igual me
apoyaron en este camino que no es fácil pero tampoco imposible, que es el
estudio de educación superior.
INTRODUCCIÓN
Se denominan dientes retenidos o impactados a aquellos que una vez
llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los
maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico.
Actualmente se le denomina síndrome de retención dentaria por estar
caracterizado por un conjunto de alteraciones, además de la ausencia del
diente en la cavidad bucal.
La literatura señala que la retención dentaria es un fenómeno frecuente
sin embargo existe considerable variación en la prevalencia y distribución
de los dientes retenidos en las diferentes regiones de los maxilares
constituyendo los terceros molares y los caninos superiores los dientes
que con mayor frecuencia quedan retenidos, presentándose con mayor
frecuencia en la población adolescente y adultos jóvenes sin tener
preferencia por sexo ni tipo racial La retención dentaria puede presentarse
de dos formas:
Intraósea cuando el diente está totalmente rodeado por tejido óseo, y
subgingival cuando está cubierto por mucosa gingival. Existen diversas
clasificaciones de acuerdo al orden de frecuencia con que se presentan, a
la posición del eje longitudinal del diente, a la altura respecto al plano de
oclusión, a la profundidad, entre otras Los dientes retenidos son una
afección muy común en la generación actual su diagnóstico conlleva un
examen clínico y radiográfico y su tratamiento por lo general es quirúrgico
o quirúrgico ortodóntico.
La extracción quirúrgica de los terceros molares es el procedimiento que
más comúnmente se realiza en cirugía oral Toda operación puede estar
seguida por diferentes complicaciones postoperatorias, como son la
hemorragia, la alveolitis, el dolor, el trismo mandibular, la parestesia, entre
otras, que exigen su diagnóstico oportuno y tratamiento
1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar la prevalencia y su localización del tercer molar retenido, con el
fin de determinar cuál es la alternativa más útil, para definir el tratamiento
quirúrgico.
2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Identificar el estudio sobre cada uno de los dientes incluido que se
puede presentar en la cavidad bucal.
•
Definir extracciones dentarias con el conocimiento adecuado para
la atención de los pacientes, así como de las técnicas quirúrgicas
complementarias.
•
Establecer indicaciones pre y postquirúrgicas, para cada
procedimiento en específico.
3 CAPÌTULO 1 FUNDAMENTOS TEORICOS
1.1DIENTES RETENIDOS
1.1.1 DEFINICIÓN
Los dientes que no hacen erupción a causa de una barrera física se
denominan dientes retenidos, Ejemplos de barrera físicas que entorpecen
la erupción del diente y conducen a la retención son el apiñamiento
dentario, dientes supernumerarios, algunos quistes odontógenos, aunque
teóricamente cualquier diente puede estar retenido,, los dientes que
presentan retenciones con más frecuencia son los terceros molares de
ambas arcadas y los caninos superiores, seguido por los segundos
premolares inferiores y dientes supernumerarios.
Las complicaciones comunes de los dientes retenidos son las reabsorción
de la raíz de los dientes normales adyacentes, infección y dolor
asociados, predisposición a la formación de los quistes dentígeros y la
reabsorción interna del diente retenido. La eliminación al mismo tiempo
del diente retenido dependerá de la circunstancia de cada caso.
Como resultado de la misma encontramos que el sexo femenino con
53,7% predomino; la intervención quirúrgica que más se realizo en el
tratamiento de los dientes retenidos fue la exéresis quirúrgica con un
95,6%; los terceros molares retenidos con un 77,7% (Maxilar 27% y
Mandíbula 50,7%.).
4 1.1.2 CONCEPTO.
Las inclusiones dentarias más frecuentes son las de los terceros molares
y caninos permanentes. Aunque también pueden presentarse en el resto
de dientes tanto permanentes como temporales. Así con afectar los
dientes supernumerarios.
La erupción se define como el movimiento axial u oclusal de un diente
desde su posición de formación y desarrollo en el interior del maxilar
hasta su posición funcional en el plano oclusal. Una vez en oclusión, la
erupción continúa durante toda la vida para compensar el desgaste
oclusal de los dientes y el crecimiento de los maxilares. La erupción de los
dientes temporales y permanentes se realiza según una secuencia
determinada y en intervalos concretos de tiempo. La existencia de un
retraso de erupción (normalmente asimétrico) mayor de seis meses,
deberá ha cernos indagar sobre la existencia de una agenesia o bien de
una inclusión dentaria. Es importante controlar adecuadamente la
erupción dentaria, por su gran repercusión en el desarrollo y crecimiento
maxilo facial
Dado que las causas de la inclusión dentaria han sido ya tratadas de
forma exhaustiva no volveremos a profundizar aquí sobre las mismas. Si
bien destacaremos las particularidades de la etiología de cada inclusión a
medida que las vayamos estudiando. Sin embargo, cabe remarcar que en
los mecanismos de la inclusión suelen intervenir diversos factores
dependiendo del diente de que se trate
La 5namnesis y el estudio clínico radiológico nos darán la suficiente
información sobre la causa de la inclusión y nos orientarán sobre la
conducta terapéutica a seguir. El tratamiento deberá decidirse de forma
individual y sólo podremos ofrecer algunas reglas generales para la ex
tracción de estos dientes incluidos.
5 Las posibilidades terapéuticas frente a estas inclusiones dentarias podrán
ser la abstención o conducta expectante. La extracción, o bien. Intentar
colocar el diente en la arcada mediante la alveolotomía conductora, la
alveolectomía conductora el tratamiento quirúrgico ortodóntico combinado
o el trasplante dentario.
1.1.3 FRECUENCIA DE LAS INCLUSIONES DENTALES.
De acuerdo con Grover y Lorton las inclusiones e impactaciones dentarias
pueden observarse en cualquier diente permanente
y con menos
frecuencia, pueden también afectar la dentición temporal
La mayor frecuencia de inclusiones se da. Como ya hemos señalado. En
los terceros molares y caninos permanentes El resto de dientes presenta
una frecuencia mucho menor de inclusión
Todas las estadísticas efectuadas sobre la frecuencia de las inclusiones
dentarias. Son más o menos coincidentes. Tomaremos como referencia la
realizada por Berten y Cieszynki.
De la que excluimos los terceros molares y caninos y que nos da una idea
del orden de frecuencia atendiendo al total de las inclusiones dentarias
Segundo premolar inferior
5.0%
Incisivo central superior
4.0%
Segundo premolar superior
3.0%
Primer premolar superior
2.0%
Incisivo lateral superior
1.5%
Incisivo lateral inferior
0.8%
Primer premolar inferior
0.8%
Primer molar inferior
0.5%
6 Segundo molar inferior
0.5%
Primer molar superior
0.4%
Incisivo central inferior
0.4%
Segundo molar superior
0.1%
La inclusión del segundo premolar inferior es de las más habituales
después de las de los terceros molares caninos. Siendo incluso más
frecuente en algunas estadísticas que la inclusión del canino inferior.
1.1.4 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
Las causas generales de la inclusión dentaria ya han sido tratadas de
forma amplia. Por lo que nos vamos a volver a profundizar sobre las
mismas. Destacaremos sin embargo algunas particularidades. Según el
diente incluido afectado.
En los incisivos superiores. La inclusión o retención suele asociarse a
menudo con traumatismos, ya que la infancia es el periodo más frecuente
de accidentes traumáticos, y la región incisal superior es la que está más
expuesta a los mismos. El traumatismo puede dar lugar a una avulsión de
los incisivos temporales cuando los gérmenes permanentes todavía se
encuentran en una posición alta. Ello ocasionará la formación de un tejido
cicatricial fibroso que puede retardar o impedir la erupción de los incisivos
permanentes. Por otra parte, el traumatismo puede también dar lugar a
trastornos del desarrollo o desplazamiento de los gérmenes, que pueden
ser otra causa de la inclusión dentaria en esta zona.
Los dientes supernumerarios también son frecuentes en la región incisal
superior, provocando problemas de espacio que inducirán la inclusión de
los incisivos permanentes. Los quistes foliculares originados en los
dientes supernumerarios o en los gérmenes en formación. Podrán ser
también causas inclusión en esta zona
7 La extracción prematura de un incisivo temporal. Al no poder entrar en
contacto el saco pericoronario del diente permanente con la cavidad
bucal, producir una cicatrización ósea y mucosa de la herida. El espesor
de la zona cicatrizal será tanto más importante cuanto más precoz sea la
extracción del diente temporal. La fibrosis gingival puede ser incluso un
obstáculo más difícil de franquear que la barrera ósea.
El frenillo labial superior y el diastema al que a menudo se asocia. Pueden
ser también causa de inclusión. Se trata de la persistencia de una banda
fibrosa o incluso fibro muscular situada entre los incisivos centrales
superiores. Ello es debido a un defecto de migración, desde el borde
alveolar (donde se encuentra originariamente en el recién nacido) hasta
colocarse apicalmente en el hueso alveolar de los incisivos centrales
superiores cuando éstos hacen erupción. Así pues, de no suceder así, el
frenillo quedará insertado en la capa externa del periostio y del tejido
conectivo de la sutura intermaxilar. Cuando esto sucede, se impide el
cierre del diastema inter incisal lo que provoca un nuevo tipo de conflicto
de espacio para los incisivos laterales y posteriormente para los caninos
permanentes.
Los quistes de retención pueden ser también causa de inclusión en la
región incisal, donde son relativamente frecuentes.
Las desarmonías dentó maxilares son igualmente motivo de inclusión en
la región incisal superior.
En la mandíbula la inclusión de los incisivos es menos frecuente y no
suele ser debida a problemas de espacio. En ella no existen remanentes
cavitarios como las fosas nasales o los senos maxilares. Aquí la inclusión
suele ser debida a obstáculos mecánicos, tales como los quistes, tumores
odontogénicos, dientes supernumerarios, dientes adyacentes en mal
posición o ectopias dentarias.
La inclusión de los premolares se presenta como consecuencia de una
desarmonía dentó maxilar. Así, por ejemplo, el segundo premolar inferior
8 es cronológicamente el último diente en hacer erupción en la arcada, tras
la erupción del primer premolar y primer molar. Un discreto retraso en la
erupción puede ser suficiente para que se cierre el espacio por
mesialización del primer molar, lo que provoca la inclusión del segundo
premolar. Otras causas frecuentes de inclusión de los premolares son las
macro formas que a menudo presentan sus gérmenes corno una cúspide
lingual extra (impiden la erupción a través de un espacio que le resultará
pequeño). Y dientes supernumerarios, relativamente frecuentes en la
región premolar inferior.
En relación al primer y segundo molar, además de los problemas de
espacio, destaca como causa de inclusión, sobre todo del primer molar, la
anquilosis prematura de causa idiopática. En esta inclusión idiopática, el
diente no está malformado ni en mal posición y a pesar de ello es incapaz
de erupcionar sin obstáculo aparente. Se cree que una hipercementosis
durante el desarrollo de la raíz, provoca su unión con el hueso alveolar.
Un trastorno localizado de crecimiento de los maxilares también ha sido
invocado por algunos autores, como causa de inclusión de los primeros
molares. Sin embargo, es improbable que las alteraciones de crecimiento
ocurran sólo en una parte del maxilar. En apoyo a esta teoría, destaca el
hecho de que la inclusión de los dos primeros molares rara vez es
simétrica y prácticamente no ocurre jamás en los cuatro cuadrantes a la
vez. De todas formas, es poco probable que un trastorno en el
crecimiento óseo local. Sea la causa de inclusión de los molares.
Así pues, la anquilosis molar idiopática por hipercementosis y disfunción
ligamento alveolar. Es probablemente el origen más común de estas
inclusiones.
La inclusión del segundo molar puede estar en relación con patología de
la erupción del tercer molar. Este último puede ocupar el espacio que
necesita el segundo molar que queda incluido, normalmente en
mesioversión o completamente horizontalizado.
9 1.1.4.1 RAZONES EMBRIOLOGICAS
La ubicación especial de un germen dentario en sitio muy alejado del de
normal erupción; por razones mecánicas, el diente originado por tal
germen esta imposibilitado de llegar hasta el borde alveolar.
El germen dentario puede hallarse en su sitio, pero en una angulacion tal,
que al calcificarse el diente y empezar el trabajo de erupción, la corona
toma contacto con un diente vecino, retenido o erupcionado; este contacto
constituye una verdadera fijación del diente en “erupción” en posición
viciosa.
Sus raíces se constituyen, pero su fuerza impulsiva no logra conectar al
diente en un eje que le permite erupcionar normalmente.
RADASH (1927) dice que “los factores etiológicos de las inclusiones son
exclusivamente de carácter embriogénico. Sostiene que la inclusión se
produce por trastornos de las relaciones a fines que normalmente existen
en el folículo dentario y la cresta alveolar durante las diversas fases de su
evolución. Los cambios de evolución que sufren estas estructuras se
producen como consecuencia de alteraciones en la formación de tejido
óseo y que desplaza al folículo dentario”
1.1.4.2 OBSTACULOS MECANICOS
Que pueden interponerse a la erupción normal.
a)
Falta
material
de
espacio.
Se
puede
considerar
varias
posibilidades: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse en
una pared inextensible (cara distal del segundo molar) y la rama
montante del maxilar, canino superior tiene su germen situado en el más
elevado de la fosa canina. Completada la calcificación del diente, y en
maxilares de dimensiones reducidas, no tiene lugar para ir a ocupar en
su sitio normal en la arcada. Se lo impiden el incisivo lateral y el primer
premolar que ya están erupcionados.
10 b)
Hueso tal condensación, que no pueda ser vencido en el trabajo de
erupción (enostosis)
c)
El impedimento que se opone a la normal erupción puede ser: un
órgano dentario; dientes vecinos, que por extracción prematura del
temporario han acercado sus coronas, constituyendo un obstáculo
mecánico a la erupción del permanente; posición viciosa de un diente
retenido que choca contra las raíces de los dientes vecinos.
d)
Elementos patológicos pueden oponerse a la normal erupción
dentaria: dientes supernumerarios, tumores odontogenicos.
Por otra parte, un quiste puede rechazar o incluir profundamente al diente
que encuentra en su camino, impidiendo su normal erupción.
1.1.5 CAUSAS GENERALES
Todas las enfermedades generales en directa relación con las glándulas
endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupción dentaria,
retenciones y ausencia de dientes. Las enfermedades ligadas al
metabolismo del calcio (raquitismo y a las enfermedades que le son
propias) tienen también influencia sobre la retención dentaria.
1.1.5.1 ACCIDENTES ORIGINADOS POR LOS DIENTES
RETENIDOS
Todo diente retenido es susceptible de producir trastornos de índole
diversa, a pesar de que muchas veces pasan inadvertidos y no ocasionan
ninguna molestia al paciente portador.
Esos accidentes pueden ser clasificados de la siguiente manera:
11 1.1.5.2 ACCIDENTES MECANICOS
Los dientes retenidos, actuando mecánicamente sobre los dientes
vecinos, pueden producir trastornos que se traducen sobre su normal
colocación en el maxilar y en su integridad anatómica.
a)
Trastornos sobre la colocación normal de los dientes. El trabajo
mecánico del diente retenido, en su intento de “desinclusión” produce
desviaciones en la dirección de los dientes vecinos y aun trastornos a
distancias, como el que produce el tercer molar sobre el canino e
incisivos, a los cuales desvía de su normal dirección, produciendo
entrecruzamiento de dientes y conglomerados antiestéticos.
b)
Trastornos sobre la integridad anatómica del diente. La constante
presión que el diente retenido o su saco dentario ejerce sobre el diente
vecino, se traduce por alteraciones en el cemento (rizalisis), en la dentina
y aun en la pulpa de estos dientes. Como complicación de la invasión
pulpar, puede haber periodonticos de diversa índole, de diferente
intensidad e importancia.
c)
Trastornos “protéticos” que originan en múltiples ocasiones los
dientes retenidos. Un examen clínico descubre una protuberancia en la
encía y una radiografía aclara el diagnostico de una retención dentaria. El
diente, en su trabajo de erupción, cambio la arquitectura del maxilar con
las naturales molestias.
1.1.5.3 ACCIDENTES INFECCIOSOS
Estos accidentes están dados, en los dientes retenidos, por la infección
de este saco puede originarse por distintos mecanismos y por distintas
vías.
a)
Al
hacer
erupción
el
diente
retenido,
su
saco
espontáneamente al ponerse en contacto con el medio bucal;
12 se
abre
b)
El proceso infeccioso puede producirse como una complicación
apical o periodontica de un diente vecino;
c)
La infección del saco puede originarse por la vía hematica.
La infección del saco folicular se traduce por procesos de distinta índole:
inflamación local, con dolores, aumento de temperatura local, absceso y
fistula
consiguiente, osteítis y osteomielitis, adenoflemones y estados
sépticos generales y los procesos de pericoronaritis de los terceros
molares inferiores.
Los procesos infecciosos del saco folicular, que acabamos de considerar,
pueden actuar como ¨infección local¨, produciendo trastornos de la más
diversa índole y a distancia. Sobre los órganos vecinos (Como por
ejemplo, el seno maxilar o las fosas nasales) la presencia de un diente
retenido da trastornos diversos.
1.1.5.4 ACCIDENTES NERVIOSOS
Los accidentes nerviosos producidos por los dientes son bastantes
frecuentes. La presión que el diente ejerce sobre los dientes vecinos,
sobre sus nervios o sus troncos mayores, es posible origine algias de
intensidad, tipo y duración variables.
La presión que ejerce el tercer molar en sus diversas formas de retención
produce, a veces, sobre el nervio dentario inferior, pueden ser causa de
trastornos nerviosos de toda índole. Con todo, los verdaderos procesos
neurálgicos por terceros molares retenidos, no son tan frecuentes como el
número de tales dientes; aun en molares, que después de ser extraídos,
puede observarse en una de sus caras radiculares, un surco creado por el
conducto dentario inferior, los dolores son excepcionales.
Trastornos tróficos por retenciones dentarias son frecuentes.
13 Se ha observado en casos que de ataques epilépticos que se repetían
con frecuencia y que iban precedidos por dolores en la región nasal,
desaparecieron después de la extracción de un diente retenido.
1.1.5.5 ACCIDENTES TUMORALES QUISTES DENTIGEROS.
En su parte correspondiente serán estudiados estos tumores de origen
dentario, que tienen su origen indudable en la hipergénesis del saco
folicular a expensas del cual se originan. Todo diente retenido es un
quiste dentígero en potencia. Los dientes portadores de tales quistes
emigran del sitio primitivo de iniciación del proceso, pues el quiste en su
crecimiento rechaza centrífugamente el diente originador.
Teniendo especial cuidado de no lesionar las raíces adyacentes y el
conducto dentario inferior (figura 15.20).
Por último si la erupción del segundo molar está dificultada por un
problema de espacio en el que interviene el tercer molar en mal posición.
La exodoncia de este último podrá facilitar la erupción del segundo molar
si éste se encuentra en Posición correcta es importante prevenir tal
eventualidad indicando la extracción de los gérmenes del tercer molar
entre los 11 y 1 4 años antes de que éstos produzcan Impactación o
dificultades en la erupción del segundo molar. no sin antes comprobar que
los segundos molares son viables
Debemos recordar que la extracción del segundo molar no comporta
automáticamente la extracción del tercer molar si el cordal esta
comprometido en la retención se indicara su alvusion, pero si suponemos
que podrá hacer su erupción correctamente deberá ser preservada.
14 CAPITULO 2
2.1 TERCEROS MOLARES
2.1.2 DEFINICIÓN:
Diente sumamente irregular en forma e implantación. Porción coronaria
Tiene la mayor dimensión MD muy desproporcionado. Cuando es
pentacuspídeo, tiene forma trapezoidal recordando un poco al primer
molar. Puede presentarse cúspides accesorias con surcos poco nítidos,
enmascarados con muchos surcos secundarios. PORCION RADICULAR
Muy irregular, presentándose unirradiculares (bastante frecuente), bi o
multirradiculares. Su morfología interna reproduce las irregularidades de
su forma externa, por lo tanto las variaciones que presenta son
demasiadas
como
para
pretender
registrar
con
exactitud
sus
características. Aún así algunos autores describen que podría encontrarse
un conducto amplio a nivel del cuello y que disminuye su diámetro hasta
el foramen apical único.
Primer signo de calcificación: 8 a 9 años
Esmalte completado: 12 a 16 años
Erupción: 17 a 21 años
Raíz completada: 18 a 25 años
CARA VESTIBULAR
El perfil de la corona sigue la norma general de todos los molares
mandibulares.
La corona es más ancha en las áreas de contacto mesiodistal que en el
cuello.
CARA LINGUAL
Está bien desarrollado.
15 CARA MESIAL
El diente se desaparece al segundo molar mandibular, excepto en las
dimensiones.
CARA DISTAL
La raíz pequeña.
CARA OCLUSAL
Alineación correcta que consigna una buena oclusión.
Perfil más redondeado.
Distancia vestibulolingual mas pequeña en la mitad distal.
ƒ RAIZ
Las raíces son mas cortas.
La mesial más cónica desde el cuello hasta el ápice.
El ápice de la raíz mesial es más puntiagudo.
2.1.3 CONSIDERACIONES PARA LA EXTRACCIÓN
Los terceros molares, se forman a partir del cuarto año de vida
extrauterina, también se los conoce como muelas cordales o molares del
juicio relacionándose esta terminología con la edad en que hacen
erupción en la cavidad bucal que es aproximadamente a los 18 años,
cuando se ha llegado a un estado de cordura o juicio etapa previa a la
madurez.
Es importante considerar desde el punto de vista científico, amparados en
múltiples estudios y experiencias clínicas y quirúrgicas, que un tercer
molar es mejor eliminarlo a edad temprana de manera “Profiláctica” a
esperar que se produzcan lesiones importantes para tomar esa decisión.
Sin embargo, podemos acoger el concepto: “ Que si existe espacio que
permita alcanzar una erupción completa y el tejido blando alrededor de
16 ellos se encuentra saludable, no habría necesidad de realizar la
extracción”.
2.1.4 ALTERACIONES DE LA ERUPCIÓN.
- Erupcionar completamente adoptando una mala posición
- Erupcionar de manera incompleta
- No erupcionar quedando completamente dentro del hueso
Cualquiera de estas anomalías pueden llegar a producir innumerables
problemas como:
2.1.4.1 PROBLEMAS MECÁNICOS.
La fuerza de erupción de un diente dura hasta que se forma
completamente la raíz, estos molares pueden empujar y desalinear a los
dientes ya existentes. También pueden provocar el atrapamiento de los
segundos molares que se encuentran por delante de ellos.
2.1.4.2 PROBLEMAS INFECCIOSOS
Cuando la muela del juicio se atrapa parcialmente y sólo sale una
pequeña parte de ella, se forma una bolsa en la encía en la cual se
retiene alimento. Al no poder remover y limpiar adecuadamente, se
produce una inflamación la cual a su vez provoca la retención de más
alimento hasta que se produce una infección formándose un absceso. La
inflamación se extiende hasta el carrillo (cachete) y los ganglios del cuello,
el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar, y
un dolor muy fuerte. A esa infección se le conoce con el nombre de
pericoronitis y debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza,
retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso. Las muelas del juicio
al tratar de salir se inclinan y se proyectan sobre el molar que está por
17 delante causándoles caries, desmineralización y erosión o desgaste en la
zona del cuello.
2.1.4.3 PROBLEMAS NEUROMUSCULARES
La presión ejercida sobre los segundos molares puede provocar dolores
severos
y
ocasionando
descompensación
mal
en
las
funcionamiento
y
fuerzas
dolor
de
en
la
masticación
la
articulación
temporomandibular (articulación de la mandíbula con la base del cráneo).
Algunos pacientes refieren cefaleas (dolores de cabeza) que pueden
deberse a la presión ejercida por las muelas al tratar sin éxito de
erupcionar.
2.1.4.4 PROBLEMAS QUÍSTICOS Y TUMORALES
Al quedar atrapadas las muelas, es factible que a su alrededor se formen
quistes que provocan la destrucción del hueso que se encuentra
alrededor de la muela. En algunas ocasiones, en el interior de estos
quistes se desarrollan tumores odontogénicos (tumores de origen
dentario) como el ameloblastoma, tumor sumamente agresivo que puede
alcanzar considerables dimensiones.
También es importante destacar; que por ser una pieza de erupción
tardía, está sometida a una presión constante dentro del hueso desde su
formación hasta que inicia su periodo eruptivo ( Mas de quince años), da
como consecuencia una formación anómala; con raíces alteradas en
número, forma y dirección de los ejes oclusales, que imposibilita y en
muchas
ocasiones
contraindica
la
realización
de
tratamientos
odontológicos conservadores como: la endodoncia o la colocación de
elementos protésicos.
18 2.1.5 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES
Según Pell y Gregory los terceros molares se clasifican de acuerdo al
espacio disponible entre la cara distal del segundo molar y el borde
anterior de la rama ascendente y pueden ser de Clase I , II, III
En la clasificación de Pell y Gregory también consideran la relación del
nivel de oclusión del tercer molar respecto a la cara oclusal del segundo
molar. Tienen tres niveles de profundidad, Posición A, B, C.
Las diversas posiciones de esta clasificación son:
•
VERTICAL: En ella el eje mayor del tercero es paralelo al eje
mayor del segundo molar.
•
MESIOANGULAR: Su eje forma con la horizontal un ángulo de entre
30º y 80º.
•
DISTOANGULAR: Similar al anterior, pero con el ángulo abierto hacia
atrás y su corona apunta en grado variable hacia la rama ascendente.
•
HORIZONTAL: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje
mayor del segundo.
•
MESIOANGULAR INVERTIDA: Eje oblicuo hacia abajo y adelante
entre 90º y 120º.
•
DISTOANGULAR INVERTIDA: Similar a la anterior con eje oblicuo
hacia abajo y hacia atrás.
•
LINGUOANGULAR: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la lengua)
y ápices hacia la tabla externa.
•
VESTIBULOANGULAR: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces hacia
lingual.
“En el maxilar inferior la posición mas característica es la mesioangular en
el 42% de los casos.
19 En cuanto al sexo, Ríes Centeno considera que existe un ligero
predominio en la mujer en comparación con el hombre; Santamaría y
Landa encuentran el 64% de los casos en la mujer frente al 36% en el
hombre; Winter describe un 48.4% para el sexo femenino y el 51.5% para
el masculino”.
“La falta de desarrollo de uno o dos dientes es relativamente común, el
defecto suele ser hereditario y los dientes que con mayor frecuencia faltan
son los terceros molares. En pacientes con síndrome de Down la
ausencia de uno o más terceros molares es mas del 90%”.
2.1.6 INDICACIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR
•
Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción
radicular)
•
Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y
compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro
hospitalario.
•
Formación de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento y
agresividad conducirían al paciente a realizarse grandes operaciones.
•
Dolor agudo y dolor crónico maxilofacial
•
Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandíbula, ante un golpe o
trauma.
•
El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes
anteriores, así como la presión sobre ellos ha sido asociado a los
terceros molares.
20 2.1.7 CONTRAINDICACIONES
•
Cuando el tercer molar se puede utilizar para reponer un molar perdido
o por perderse
•
Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar
irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas, por ejemplo : el
nervio dentario inferior, otros dientes o el seno maxilar.
•
Cuando el tercer molar ha erupcionado en una posición adecuada y
presenta buena salud de la encía que lo rodea.
•
Cuando se tiene un tercer molar totalmente incluido dentro del hueso,
sin contacto con el medio ambiente bucal, en ausencia de patología
clínica o radiográfica asociada
•
Compromisos médicos importantes.
•
Edades extremas, cuando no hay problemas.
•
Hay que evaluar el beneficio versus el perjuicio.
21 CAPITULO 3
3.1 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO (EXTRACCIÓN
DEL TERCER MOLAR SUPERIOR SEMI RETENIDO)
3.1.1 TERCER MOLAR SUPERIOR.3.1.1.1 Definición.El tercer molar superior es anatómicamente impredecible y debe
evaluarse sobre la base de su formación radicular. Las raíces fusionadas,
cortas e intensamente curvas o malformadas soportan con frecuencias
coronas bien formadas. Este diente puede tener de una a cuatro raíces y
de uno a seis conductos. El pronóstico a largo plazo está determinado por
el volumen de superficie radicular en contacto con el hueso.
En razón de las dificultades técnicas de tratamiento y por las
anormalidades anatómicas (raíces fusionadas) el tercer molar se incluye
en el grupo de las contraindicaciones
Los terceros molares son los últimos dientes en erupcionar, se comienzan
a formar a partir de los 7 u 8 años en que son simplemente folículo.
Debemos comprender que crecimiento y desarrollo son dos procesos
diferentes que dependen básicamente de las influencias del medio en el
que nos desenvolvemos, que son, alimentación, actividades físicas,
tratamientos preventivos.
Todo esto asociado a las características heredadas de los ancestros
determinará la forma y tamaño de dientes y maxilares.
Cuando se producen discrepancias dentomaxilares, como la falta de
espacio óseo, los terceros molares se quedan retenidos y producen
alteraciones funcionales en las estructuras anatómicas asociadas (dientes
22 vecinos, nervios, encía), que la mayoría de las veces producen dolor,
caries, trauma de tejidos blandos, que junto a la inflamación pueden
infectarse, ya que las bacterias saprofitas del medio bucal encuentran un
medio adecuado para su desarrollo.
Según nuestro criterio todo paciente antes de los 18 años debe hacerse
un control radiográfico preventivo e indicar la extracción antes de que
produzcan los problemas.
3.2 TIEMPOS OPERATORIOS
Los tiempos en cirugía, representan el momento en que vemos y tratamos
al paciente, y, se dividen en PRE OPERATORIO, TRANSOPERATORIO
Y POSTOPERATORIO.
3.2.1 PREOPERATORIO.
Es el momento desde que se decide la intervención quirúrgica hasta que
se realiza, y puede durar meses, semanas, días, horas o minutos. Puede
ser INMEDIATO o MEDIATO.
•
INMEDIATO: Puede ser 24 horas antes. EMERGENCIA: Con
tiempo sólo para realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma.
URGENCIA: Hay que intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes.
Sucede por ejemplo cuando producto de un traumatismo el paciente tiene
dificultad respiratoria por obstrucción.
•
MEDIATO: En este tiempo cuando dura más de 24 horas
debemos
realizar
una
adecuada
historia
clínica,
exámenes
complementarios, interconsultas odontológicas o médicas (si existen
enfermedades o problemas asociados), e indicaciones de farmacoterapia
(antibióticos profilácticos, antiinflamatorios, dietas). Es fundamental llevar
23 al paciente en las mejores condiciones locales y sistémicas al acto
quirúrgico y valorar beneficio-perjuicio.
3.2.1.1 HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica es un instrumento médico - legal, de gran utilidad para
el personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho
de que es una herramienta útil en el centro de salud donde se labora
(público o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales. La historia clínica de acuerdo con las normas
generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en
el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación médico
paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como
diagnóstico y tratamiento.
La gran mayoría de los Odontólogos se abocan directamente al plan de
tratamiento con tan solo ver el paciente, en consecuencia se precipitan a
la terapéutica del mismo. La única forma en que se detienen a examinar y
diagnosticar meticulosamente, es cuando los casos fallan o están en
peligro de no ser tan exitosos, ya que el examen clínico bucal y
diagnóstico debió ser nuestro primer paso.
Debemos abarcar todas las áreas, conocer o identificar las condiciones
patológicas y no patológicas del paciente, para esto fuimos y seremos
entrenados, en caso de no ser así estamos en la capacidad de expresar
de forma verbal y escrita, en leguaje técnico-científico una reseña para de
esta manera poder referir al paciente a un profesional o grupo de
profesionales con mayor experiencia y así manejar de manera mas
adecuada el caso.
Elabore una historia clínica sencilla en la cual Ud., incluya datos
epidemiológicos básicos del paciente.
No sé de él lujo de contar con su memoria. Lo escrito perdura.
24 El interrogatorio aporta más del 50% de la información referente al
paciente. Los antecedentes médicos - odontológicos tanto del paciente y
sus familiares, nos ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico.
Como examen complementario, una radiografía panorámica por año, es
clave en el diagnóstico de patologías en tejidos duros. (maxilares, diente,
ATM, senos para nasales y frontales)
Explore de manera meticulosa los tejidos circundantes a los dientes, hay
patologías que pueden quedar como base de una(s) prótesis bucales muy
bien confeccionadas.
En muchos casos, los odontólogos no se sienten capacitados en el
tratamiento de ciertas entidades. Confiemos en otros que si lo están.
Muchas enfermedades tienen aparición primaria en boca, así que este
atento.
3.2.1.2
PROCEDIMIENTOS
O
MÉTODOS
DE
LA
EXPLORACIÓN CLÍNICA.
•
Interrogatorio o anamnesis: Serie de preguntas lógicas y
ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos
referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad tanto del
paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o
indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se
debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna
libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes
establecidas.
•
Examen físico: conjunto de procedimientos de exploración clínica
que se aplican al paciente una vez interrogado.
25 Inspección. Se hace por medio de la vista, y son la inspección general,
por medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a
la zona con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región
observada; inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática,
se lleva a cabo cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica,
cuando el paciente realiza alguna actividad
Palpación. Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en
explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las
cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos,
así como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los
movimientos anormales.
Percusión. Se practica golpeando levemente una región determinada
para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La
percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento
entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin
interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede
ser la mano o un martillo especial.
Auscultación: es el método que consiste en estudiar los ruidos
normales o anormales que se producen principalmente del sistema
circulatorio y del respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza
directamente con el oído pegado a la región a explorar; auscultación
indirecta se realiza a través del estetoscopio.
SIGNOS VITALES.
Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso, respiración y
temperatura. Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y
120 mm de mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínimas o
diastólicas. Es la cantidad de sangre bombeada por el corazón en un
minuto y la resistencia ejercida por los vasos arteriales ante el flujo
sanguíneo, la sístole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de
26 las arterias y corresponde l punto máximo audible por el estetoscopio. La
fase diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más tenue o
apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral,
popitlea, tibia y pedía.
La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la cifra
normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la
expansión y contracción de las paredes de los vasos arteriales producidos
por el paso del flujo sanguíneo originado por la sístole y la diástole. Se
registra sobre una arteria superficial como la radial, carótida, humeral,
femoral y pedía.
En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de
respirar que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra el
aire a los pulmones expandiéndose así los músculos respiradores y el
diafragma; espiración, es la salida del aire de los pulmones, se desecha el
CO2.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es
el resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del
metabolismo
de
los
alimentos
y
la
actividad
termorregulador se localizan en el hipotálamo.
ƒ
Material.
Tensiómetro
Termómetro
Estetoscopio
Lámpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla
27 física,
el
centro
ƒ
Método
Tensión arterial:
•
Se coloca al paciente en una posición cómoda
•
Se le descubre el brazo
•
Se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la
articulación
•
Se coloca el estetoscopio en la arteria
•
Se infla el brazalete
•
Se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones
Temperatura.
•
Se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja
•
Se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que
se descubra el hombro si es axilar
•
Se coloca el termómetro
•
Se esperan tres minutos
•
Se retira el termómetro
Frecuencia respiratoria:
•
Se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja
•
Se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se dé cuenta,
se le distrae.
Pulso:
•
Se toma la muñeca del paciente (en este caso)
•
Se localiza el pulso
•
Se cuentan por minuto
28 3.2.1.3 EXAMEN INTRAORAL
Tejidos blandos: Labios, encías, carrillos, lengua, faringe, amígdalas,
paladar blando
Tejidos duros: paladar duro,
dientes fracturados, desplazados, con
cambio de color, movilidad, sensibilidad a la percusión o a cambios de
temperatura, continuidad de bases óseas, presencia o no de fracturas o
fragmentos de hueso o de dientes tanto de alvéolos como en tejidos
blandos.
3.2.1.4 EXAMEN EXTRAORAL:
Además de evaluar el aspecto general del paciente, como camina, su
higiene personal, al momento de ingresar para su examen inicial
debemos evaluar su aspecto nutricional, hábitos, tics, cómo habla y
escucha, estado mental, orientación y personalidad. Algunas de estas
observaciones pueden servirnos para orientarnos en el diagnóstico.
El examen de cabeza y cuello debe iniciarse con una evaluación de la
facies, por ejemplo determinar cambios en la simetría, que pueden ser
causados por tumores, malformaciones o infecciones. El cuello debe ser
palpado bilateralmente para determinar presencia de ganglios linfáticos,
quistes u otras masas tumorales. La distensión de la vena yugular debe
inspeccionarse y si se presenta puede indicar una falla cardíaca
congestiva.
La facies varía de una persona a otra, y se puede evaluar por ella: estado
anímico,
posibles
intoxicaciones
(alcohol,
drogadicción),
ciertas
enfermedades. En este último grupo presentan facies características
enfermedades
acromegalia
tales
como:
(prognatismo
Addison
mandibular
29 y
(melanosis
generalizada);
rebordes
supraorbitarios
prominentes); Cushing (cara de luna, acné e hirsutismo); Esclerodermia
(cara "de máscara", piel estirada, boca redondeada); estenosis mitral
(ligera rubicundez cianótica de las mejillas sobre fondo pálido); lupus
eritematoso (eritema facial en "mariposa" en ambas mejilla y nariz),
Parkinson (cara inexpresiva, ojos fijos, casi sin parpadeo, saliva escurre
por comisura); febril (ligeramente sudorosa, pómulos rosados y ojos
brillantes); caquéctica (muy enflaquecida, piel sobre huesos muy
marcados); adenoídea (nariz y cara estrechas, boca entreabierta, mentón
retraído).
En el examen de la cara, el cirujano dentista puede y debe examinar:
ojos, oídos y nariz que pueden dar información valiosa para algunas
patologías sistémicas. Por ejemplo podemos observar exoftalmos en
hipertiroidismo;
edema
periorbitario
en
problemas
renales,o
hipotiroidismo; cambio en color de la esclerótica en la osteogénesis
imperfecta o alteraciones hepáticas; úlceras oculares o conjuntivitis, en
pacientes con síndrome de Behcet o Stevens-Johnson.
3.2.1.5 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hoy en día es raro que el médico, y el dentista, antes de tratar y por lo
tanto de haber diagnosticado un paciente, y habiendo analizado todas las
características clínicas del enfermo soliciten exámenes complementarios
entre ellos tenemos:
ƒ
Exámenes de Laboratorio
Los principales exámenes de laboratorio son:
•
Recuento completo de sangre
•
Test para la hemostasias
•
Estudios de química sanguínea
•
Estudios microbiológicos
•
Biopsia (histopatología)
30 Uno de los principales problemas con los exámenes de laboratorio, es
saber cuál solicitar, y pedirlo en el momento indicado de modo que
permitan ser de valiosa información para establecer el diagnóstico y así
poder llegar a un tratamiento adecuado. Yo creo que hoy en día es
imposible saberse los valores normales de todos los exámenes de
laboratorio, cuando está aumentado o disminuído un examen, pero por lo
menos debemos saber algunas alteraciones importantes y saber
orientarnos en la búsqueda del diagnóstico.
ƒ
Modelos de estudios
Solo se realizaran si son necesarios.
ƒ
Exámenes radiológicos.
•Periapicales.
•Oclusales.
•Panorámicas.
•Cefalométricas.
•Watters.
•T.A.C.
Entre las radiografías la más importante es la panorámica, porque nos
ofrece una amplia observación del diente retenido y su contorno (Nervio
dentario, espacio disponible, etc.)
ƒ
Fotografías
Se las realizar para diferenciar el antes y después de cualquier
tratamiento este paso queda a consideración de cada profesional.
31 UNIVERSIDAD DE GUYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA DE INTERNADO
EXODONCIA
Guayaquil 13 de Febrero del 2011
NOMBRE Y APELLIDO:
Eduardo Xavier Cervantes Cabrera
MOTIVO DE CONSULTA: Extracción de la pieza # 18
MOLESTIA PRINCIPAL:
Exodoncia del Tercer Molar Semi Retenido
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Esta bajo tratamiento médico
SI
2. Que medicación está tomando:
3. Hepatitis
NINGUNA
(no)
4. Hemofilia
5. Alergias
6. Embarazo
7. Cáncer
8. Hipertensión
9. Sida
10. Sinusitis
11. Diabetes
12. Complicaciones con anestesia
13. Hemorragias
14. Otros
32 NO
PORQUE
EXAMEN CLINICO
A.
Pulso:
SIGNOS VITALES
60xmin
Respiración:
20xmin.
P.
Arterial:
113/70
Temperatura: 37
B.
EXAMEN INTRAORAL: N
A
N
a)
Mucosa labial
f) Piso de la boca
b)
Mucosa de carrillo
g) Dientes
c)
Paladar duro y blando
h) Periodonto
d)
Orofaringe
i) Oclusión
e)
Lengua
j) Otros
C.
EXAMEN EXTRAORAL
a)
Labios
c) Piel
b)
A.T.M
d) Cuello
A
PIEZA A EXTRAERSE # 18
INTERPRETACION RADIOGRAFICA: Corona completa cámara muy
estrecha conductos en numero de 2 raices, fusionada ligamento
periodontal normal apice y periapice normal trabeculado oseo normal.
DIAGNOSTICO: no presenta anomalía
PLAN DE TRATAMIENTO: quirurgico
TECNICA QUIRURGICA: Sindesmotomia, Prehension, luxación, Tracción,
Sutura.
FARMACOPEA: Amoxicilina de 500mg #15 una cada 8 horas por 5 días;
Ibuprofeno de 550mg , una cada 6 horas por 5 días; Vitamina C #10
tomar una diaria por 10 dias
RECOMNEDACIONES: Dieta blanda, no realizar esfuerzos físicos, buena
higiene bucal.
33 3.2.1.6 ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Somos personal sanitario y por ello podemos transmitir enfermedades
contagiosas. Las podemos transmitir a través del instrumental y material
que
usamos.
Nuestra
obligación
es evitarlo.
Además, podemos
contagiarnos nosotros y sufrir estas enfermedades.
En todos los procesos quirúrgicos es básico disponer de unas condiciones
para no transmitir ninguna enfermedad infecciosa y a la vez no adquirirla
nosotros mismos, por ello es importante conocer todos los sistemas y
barreras que se pueden usar para prevenir el contagio y transmisión de
las enfermedades causadas por microorganismos.
Todas las enfermedades son importantes pero las más peligrosas son la
hepatitis y el sida, sin olvidar la tuberculosis y los herpes.
Debemos conocer una serie de conceptos fundamentales para poder
seguir una normativa en nuestro quehacer diario.
GERMICIDA son substancias letales para los gérmenes, se clasifican
según su actuación:
•
Bactericida : eliminan bacterias
•
Bacteriostático : inhiben el crecimiento de las bacterias
•
Fungicida : Actúa sobre los hongos
•
Virucida : Actúa sobre los virus
•
Amebicida : Actúa sobre las amebas y los protozoos
ASEPSIA son todas las maniobras y procedimientos que debemos usar
para evitar que los microorganismos se encuentren en el quirófano o sala
donde se va a intervenir, instrumental quirúrgico, tallas, gasas, guantes,
mascarillas, etc.
34 Un medio séptico es un medio infectado o contaminado y un medio
aséptico es un medio libre de gérmenes. Se usan antisépticos y
desinfectantes:
ANTISÉPTICO es una substancia química que actúa matando o
inhibiendo microorganismos, se pueden usar sobre la piel y mucosas, ya
que no es tóxico para ellas, pero tienen muchas limitaciones para usar de
forma interna.
ANTISEPSIA son el conjunto de procedimientos destinados a combatir
los microorganismos que se hallan en los tejidos vivos.
DESINFECTANTE es el que elimina microorganismos hasta niveles
aceptables, no los elimina todos ni sus esporas, producen la
DESINFECCIÓN, es un germicida que no se puede usar sobre los tejidos
vivos (diferencia del antiséptico), se usan para desinfectar instrumental y
utensilios.
ESTERILIZACIÓN es la destrucción total de todas las formas de vida
por los medios físicos o químicos.
MÉTODOS PREVENTIVOS
•
Vacunación contra la hepatitis
•
Historia clínica del paciente exhaustiva y comportarnos como si
todos los pacientes fueran de alto riesgo
•
Lavado de manos en cada acto operatorio
•
Uso de gorro, guantes, mascarillas y gafas protectoras.
35 3.2.1.7 TÉCNICA ANESTÉSICA
RAMAS TRIGEMINALES DEL MAXILAR SUPERIOR.
Es necesario recordar bien la anatomía del nervio maxilar superior para
realizar una correcta técnica anestésica, por lo que procederemos a
revisar brevemente su origen, y distribución (colaterales y terminales).
Siendo este un nervio sensitivo y segundo en la trifurcación que realiza el
V par craneal, este se origina del borde convexo del ganglio de Gasser
entre el nervio oftálmico por dentro y el nervio mandibular situado por
fuera y abajo .
Atraviesa cuatro zonas bien definidas fosa craneal media , el agujero
redondo mayor , la fosa pterigo palato maxilar y conducto suborbitario.
Distribución:
Colaterales:
Ramo meníngeo medio (duramadre)
Ramo orbitario:
Ramo lacrimopalpebral
Nervio temporomalar.
3.2.1.7.1
ANATOMIA
DENTARIO
EN
TOPOGRAFICA
RELACION
CON
DEL
LA
SISTEMA
PRÁCTICA
ANESTESICA
Nos vamos a referir a los agujeros y conductos del maxilar superior en
relación a la anestesia odontológica, indicando cuales son sus contenidos
y que zonas comprometen.
Agujero y conducto suborbitario:
Agujero:
36 a) Forma: Ovalada
b) Límites:
•
súpero-externo: cresta cortante;
•
ínfero-interno: canal que se pierde insensiblemente en el hueso.
c) Diámetros: mayor: 5 mm; menor: 3 mm
d) Distancia del agujero al reborde orbitario: 6 mm
e) Distancia del agujero al reborde alveolar: 30 mm
f) El agujero se encuentra en la línea ubicada entre el 2° premolar y
el 1° molar
g) El agujero se encuentra entre o ligeramente por dentro de la línea
que une la cresta ósea que existe entre el incisivo central y el
lateral a la sutura fronto-malar
h) Distancia del agujero a la cresta ósea que existe entre el incisivo
central y el lateral: 40mm
i) Permite el paso de las ramas terminales del nervio maxilar superior
en compañía de los vasos suborbitarios, al bloquear este nervio se
anestesia el párpado inferior, tegumentos, el ala de la nariz y
mucosa del labio superior, aunque hay casos en que se puede
anestesiar también el tejido pulpar de canino a canino, siendo esto
último algo poco probable.
j) Se encuentra cubierto por el músculo elevador propio del labio
superior, tejido subcutáneo y la piel.
k) Al abordarlo por el fondo del vestíbulo se debe atravesar la
mucosa, la submucosa y el músculo canino.
Conducto:
a) Longitud media: 15 mm
b) Hace prominencia en la cara anterior y superior de la cavidad del
seno maxilar.
c) La longitud total del canal y del conducto suborbitario:
37 28 mm.
d) La dirección del canal y del conducto es de atrás a adelante, de
arriba a abajo y de afuera a adentro
e) Permite el paso del tronco del nervio maxilar superior y los vasos
suborbitarios.
Conducto Dentario anterior:
a) Nace en la pared inferior del conducto suborbitario a 5mm por
detrás del agujero suborbitario.
b) Por el pasa el paquete vásculo- nervioso dentario anterior, inerva
fosa nasal hasta su espina, incisivos y caninos superiores.
c) Rodea la escotadura piriforme y luego se hace horizontal
comunicándose con el del lado opuesto.
Conducto Dentario medio:
a) Nace de la cara externa del conducto suborbitario a 10mm por
detrás del agujero suborbitario.
b) Pasa el paquete vásculo-nervioso dentario medio,
el cual es
inconstante, pero cuando está inerva seno maxilar en su cara
antero externa, la raíz mesiovestibular del 1º molar superior y los
premolares. Tiene anastomosis con el nervio dentario anterior y
post.erior.
Agujeros Dentarios posteriores:
a) Número: 2 ó 3.
b) Distancia al reborde alveolar: 20mm
c) Distancia de la cresta cigomato alveolar: 20mm
d) Se encuentra en relación con los nervios dentarios posteriores.
Permite el paso de los nervios dentarios posteriores y de los vasos
homónimos (arteria y vena alveolar), los que van a inervar molares
y premolares
con excepción de la raiz mesiovestibular del 1º
38 molar, mucosa gingival. En su recorrido prasenta anastomosis con
los nervios dentario medio y anterior.
e) Se encuentra próximo al plexo venoso pterigo-alveolar, el cual
hay que tener presente ya que su perforación puede llevar a un
hematoma, lo cual hace muy fácil la realización de un cuadro
infeccioso en el conectivo teniendo en cuenta el buen medio de
cultivo que es la sangre.
Agujero y Conducto Palatino Anterior:
•
Agujero Palatino Anterior:
a) Distancia al reborde alveolar: 5mm
b) Se ubica en la fosa incisiva cubierto por la papila palatina.
c) Orificios nasales: 8mm por detrás de la escotadura piriforme.
d) Pasa el nervio naso-palatino o esfenopalatino interno junto
la
arteria y vena homónima, el que cual inerva el tabique nasal,
orificio palatino anterior y la mucosa palatina de canino a canino.
•
Conducto Palatino Anterior:
a) Dirección: Hacia atrás, arriba y afuera.
b) Forma: De V o Y.
c) Longitud: 12 mm.
d) Inclinación sobre el plano horizontal de 75°.
e) Pasa el paquete vásculo-nervioso nasopalatino
Fosa Incisiva.
a) Diámetros: mayor: 8mm; menor: 5mm
b) En ella se abren el orificio inferior del conducto palatino anterior y
dos orificios vasculares, uno anterior y otro posterior
39 Agujero y Conducto Palatino Posterior:
•
Agujero Palatino Posterior:
a) Ovalado
b) Borde posterior: cresta
borde anterior: canal que se continua en el hueso.
c) Diámetros: ántero-posterior: 6mm; transversal: 3mm
d) Distancia del conducto al borde posterior de la bóveda palatina:
3,5mm
e) Distancia al reborde alveolar: 10mm
f) Distancia al agujero anterior del conducto redondo mayor: 31mm
g) Pasa el nervio palatino anterior y la arteria palatina superior o
descendente y su vena homónima
h) Cubierta por la mucosa palatina que presenta un grosor de 0,78
cm.
•
Conducto Palatino Posterior:
a) Longitud: 14 mm
b) Dirección: hacia arriba, atrás y afuera.
c) Inclinación del conducto sobre el plano horizontal de 60° a 70 °.
d) Los conductos palatino accesorios nacen en el conducto palatino
posterior y no en la fosa pterigopalatomaxilar, teniendo una
longitud de 10 mm.
e) Pasa el nervio palatino anterior y la arteria palatina superior o
descendente y su vena, el que va a inervar
el paladar duro,
mucosa del velo del paladar y la mucosa gingival de la región de
molares y premolares. Puede presentar anastomosis con el nervio
nasopalatino.
f) Distancia del punto de penetración de la aguja en la mucosa
palatina al nervio maxilar superior: 4,17cm.
g) Distancia del punto de penetración de la aguja en la mucosa
palatina al ganglio de Meckel es de 3,73cm.
40 3.2.1.7.2 Técnicas anestésicas en el maxilar superior
BLOQUEO EXTRAORAL
El único nervio que le interesa al cirujano dentista al administrar un
analgésico local es el trigémino, el mayor de los nervios craneales. Tiene
una gran raíz sensitiva y otra motora mas pequeña. Inerva los maxilares y
estructuras relacionadas y la mayor parte de la piel de la cara.
La rama motora inerva la todos los músculos de la masticación menos el
buccinador, que ese se considera músculo de la expresión facial, inervado
por el facial.
Nervio trigémino
El quinto par craneal es el nervio trigémino. Nace de la porción lateral de
la protuberancia con dos raíces: una sensitiva y otra motora. La raíz
sensitiva se extiende desde la piel a la membrana mucosa de la cabeza y
de los dientes a la protuberancia. La raíz motora se extiende desde el
puente hasta los músculos de la masticación en la mandíbula y mejillas.
Es el principal nervio sensitivo de la cara y también interviene en sus
movimientos, inerva al cuero cabelludo, a los dientes y a los músculos de
la masticación.
Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica casi sólo
nos interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigémino. El
nervio trigémino -quinto par craneal- es mixto ya que tiene dos raíces: una
delgada, con función motora, que se incorpora en su totalidad al nervio
maxilar inferior, y la otra gruesa, que después de formar el ganglio de
Gasser se subdivide en tres ramas: los nervios oftálmico, maxilar superior
y maxilar inferior.
La raíz motora proporciona inervación básicamente a los músculos
masticatorios, que pueden verse afectados -de forma no deseada- en
nuestra práctica anestésica. Remarquemos que hemos precisado
"básicamente" puesto que también contribuyen a la inervación motora de
los músculos tensores del velo del paladar y del tímpano.
41 Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz sensitiva
transportarán los estímulos procedentes de casi todas las estructuras de
la cavidad bucal -a excepción del tercio posterior de la lengua y del
paladar blando donde también participa el nervio glosofaríngeo-, de la
mayor parte de la cara, y de las articulaciones temporomandibulares.
El nervio trigémino, como tal, nacería en la cara anterior de la
protuberancia y después de un trayecto intracraneal, donde recibe el
nombre de plexos triangularis, da lugar al ganglio semilunar o de Gasser.
El ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo de la fosa craneal
media conocido como cavidad de Meckel, reposando encima de la cara
superoanterior del peñasco del hueso temporal. Sus ramificaciones
aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: el nervio
oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; el nervio
maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero
redondo mayor, mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero
oval para acceder a la fosa infratemporal.
A nosotros nos interesan básicamente los nervios maxilar superior y
maxilar inferior ya que el nervio oftálmico recogerá los estímulos
sensitivos originados en estructuras orbitarias, sinusales, nasales y
frontales pero no los de la cavidad bucal.
NERVIO OFTÁLMICO
Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se
divide en tres ramas:
lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que inervarán la glándula lagrimal, la
piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva, cuerpo
ciliar e iris.
NERVIO MAXILAR SUPERIOR
Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente
sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte más
42 superior y posterior de la fosa pterigomaxilar da la colateral más
importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino.
El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del
ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en
realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio
maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como
nervio o nervios pterigopalatinos.
El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la
órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el
nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a
denominarse nervio infraorbitario.
Nervios palatinos
Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia
para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores
superior y medio, nervio faríngeo de Böck-, mientras que otras sí tienen
interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino
posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino. Estos últimos van a
encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que
conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no
proporcionarán
inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior.
Nervios alveolares superiores
Se trata de tres posterior, medio (que es inconstante) y anteriorcolaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio
infraorbitario; también se describen como nervios dentarios superiores .
Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa
de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y
de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior.
43 Nervio infraorbitario
Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo
de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser
papirácea,
da
las
colaterales
antes
mencionadas,
y
acaba
exteriorizándose a través del agujero infraorbitario y distribuyéndose por
las partes blandas de la región anterior de la cara a las que inerva.
NERVIO MAXILAR INFERIOR
Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; se
considera un nervio mixto debido a la incorporación de la raíz motora.
Rápidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega
a la fosa infratemporal donde se relaciona con las arterias meníngeas
media y menor -ramas de la arteria maxilar interna-, y con el ganglio ótico
de Arnold. En esta misma situación, las estructuras del oído medio son
bastante próximas, en especial la trompa de Eustaquio.
Después de un breve trayecto -2-3 mm- por la fosa infratemporal, se
subdivide en dos troncos, uno anterior y predominantemente motor, otro
posterior y eminentemente sensitivo.
Los contenidos de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales
para los distintos autores; nosotros hemos adoptado una concepción,
avalada entre otros por Carpentier y López Arranz, que lo describen así:
Tronco anterior
Nervios para los músculos temporales, masetero y pterigoideo externo;
Nervio bucal.
Tronco posterior
Nervios alveolares inferiores, linguales, auriculotemporal; tronco común
para los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del
velo del paladar) y músculo del martillo (tensor de la membrana del
tímpano).
De todos ellos, sin duda alguna, los más importantes son el nervio
alveolar inferior -y sus terminales- y el nervio lingual.
44 Nervio alveolar inferior
El nervio alveolar inferior es también conocido con los nombres de nervio
dentario inferior y nervio alveolodentario inferior. Antes de hacerse
intramandibular, tiene un trayecto hacia abajo y hacia delante,
transcurriendo entre la aponeurosis interpterigoidea y el músculo
pterigoideo interno medialmente y la cara interna de la rama ascendente y
el músculo pterigoideo externo por fuera-. Justo antes de penetrar en el
agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio milohioideo.
Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para
algunos conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo
nombre.
Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar
inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el
conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano.
En cambio, el nervio incisivo -también llamado nervio incisivo inferior- no
es admitido como una estructura bien definida de forma unánime ya que
presenta muchas anomalías morfológicas; para algunos sería más un
plexo que un nervio.
Nervio lingual
Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región
infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro,
describiendo una amplia curva de concavidad superior.
En el primer tramo transcurre al lado del músculo pterigoideo interno –
paralelamente a sus fibras- estableciendo relación con el nervio alveolar
inferior aunque queda siempre más medial y más anterior; cuando llega a
nivel del tercer molar inferior, lo encontramos francamente adosado a la
cortical interna de la mandíbula y a partir de este punto ya se hace más
medial y más superficial, y entra en la región sublingual supramilohioideadonde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba distribuyendo
por los 2/3 anteriores de la lengua.
45 Preparación del paciente
El acto de inyectar supone una ruptura de la mucosa bucal y la
vinculación de gérmenes que viven saprofíticamente en su superficie
hacia espacios más profundos; afortunadamente estos gérmenes
saprofitos son poco virulentos y rápidamente quedan eliminados por las
defensas naturales del individuo.
Siempre que sea posible, se debe desinfectar la zona donde
posteriormente se inyectará el anestésico local; esto puede realizarse
aplicando sobre la mucosa seca, durante sólo 15 segundos, una torunda
de gasa o de algodón impregnada bien con 0,5% de clorhexidina al 7% de
alcohol, bien con povidona yodada. Otra posibilidad que se utiliza
habitualmente en el preoperatorio de los tratamientos de Cirugía Bucal, es
que el paciente se enjuague con Clorhexidina al 0,12%, 2 veces al día,
sólo los dos días previos para no crear un desequilibrio ecológico de la
flora indígena bucal. Si bien se trata de una acción generalmente no
empleada, en determinados pacientes final de su recorrido. Si con la
aspiración se obtiene sangre en cantidad apreciable, con toda seguridad
la aguja estará dentro de un vaso, y por tanto, retrocederemos y
volveremos a avanzar para adoptar otra posición que no presente este
peligro
de inyección intravascular. Debe advertirse que el hecho de no aspirar
sangre no nos da una seguridad absoluta de estar fuera de la luz de un
vaso.
En cuanto a la cantidad de anestésico a inyectar dependerá, como es
lógico, de múltiples factores de los cuales destacaríamos la solución
anestésica empleada, la zona del maxilar donde trabajemos, y el tipo de
tratamiento odontológico a realizar.
46 3.2.2 TRANSOPERATORIO
Es el momento o tiempo que dura la intervención quirúrgica. Se divide en:
SINDESMOTOMÍA: consiste en la interrupción mas coronal del
ligamento circular de Koelliker se realiza para liberar y desgarrar el
ligamento gingivodentario y con ello se persiguen dos objetivos: facilitar la
prehensión del diente y evitar desgarros gingivales.
El instrumento que se usa es el sindesmotomo constan de un asa, un eje
y una hoja dentaria, cualquier instrumento cortante o punzante: cureta,
cucharilla.
PREHENSIÓN: debe de hacerse de manera muy alta para evitar que el
molar se resbale y se dirija hacia algún nervio o vaso que pueda ser
afectado por una mala maniobra. Este paso se lo realiza con los fórceps a
continuación hablaremos sobre los más usados:
LUXACIÓN: El elevador recto es colocado en el sitio más profundo
posible entre la cortical vestibular y el molar incluido, en el ángulo
mesovestibular. La luxación se realiza con movimientos de rotación firmes
y controlados.
ƒ FÓRCEPS
Es un instrumento ideado y fabricado con el fin de practicar una
exodoncia. Realiza su función según las palancas de segundo género.
ƒ
TIPOS DE FÓRCEPS:
-En relación con el paciente: de adulto y de niño; la diferencia está en el
tamaño, siendo los fórceps para el niño más pequeños.
-En relación con los dientes: para la arcada superior y para la arcada
inferior.
47 ƒ FÓRCEPS PAR LA ARCADA SUPERIOR:
1.-Fórceps para el grupo incisivo-canino: los tres elementos se
encuentran en línea recta.
La parte activa es de aspecto rectangular y tiene unas caras internas
cóncavas para adaptarse mejor a las caras convexas de los dientes.
2.- Fórceps de premolares: sus tres componentes con una ondulación en
su disposición lineal que facilite el acceso de dicha región.
La parte activa en sus caras internas es cóncava para adaptarse mejor a
las caras convexas de la corona dentaria.
3.-Fórceps de molares, derecho e izquierdo: El fórceps de molares
superiores existe una diferencia entre el derecho y el izquierdo por la
disposición de las raíces vestibulares, mesial y distal, del molar. Los tres
elementos del fórceps presentan una posición más ondulada para
introducirse con más facilidad y precisión hasta el grupo dentario.
La parte activa, en relación con la disposición de las raíces vestibulares
del molar, permite distinguir que instrumento se utiliza en la hemiarcada
derecha y cuál en la hemiarcada izquierda. La que se sitúa por vestíbulo
presenta un saliente central en el borde libre de la valva que se sitúa
sobre el cuello del diente.
4.-Fórceps de cordales: La disposición muy posterior de tercer molar en la
arcada superior hace que este instrumento presente una disposición de
sus tres componentes muy peculiar: unos ejes, que se disponen en
ángulo recto u obtuso con la articulación y las asas del fórceps, y la
auténtica parte activa que se dispone en ángulo recto con los eje antes
descrito aspecto de bayoneta.
5.- Fórceps de raíces superiores o de bayoneta: Las valvas dentarias
presentan dos partes fundamentales: un eje que sale en ángulo obtuso al
48 eje de la asas y la valva dentaria; esta valva dentaria tiene forma
triangular, de base muy estrecha, terminando en un extremo libre muy
fino. Ello hace que pueda adaptarse mejor y hacer mejor presa sobre los
restos radiculares.
SUTURA.
La sutura es la unión de tejidos que han sido separados, Es por tanto una
maniobra indispensable en cirugía oral y maxilofacial. El cierre de las
heridas quirúrgicas es un paso importante para su cicatrización. MATERIAL DE SUTURA
ƒ
Seda (no reabsorbible)
ƒ
Vicryl (reabsorbible)
ƒ
Catbuc.
Generalmente se usa de calibre 3.0 o 4.0 (esto también dependera del
cirujano)
La posición y la forma de tomar el porta agujas deben ser las correctas
para logran un mejor nudo.
Durante la técnica de sutura el movimiento debe limitarse solo a la
muñeca y los dedos. La aguja enhebrada con el hilo se toma con las
caras palmares de los dedos índice y pulgar de la mano izquierda. El
porta agujas se toma con la mano derecha, dirigido por el pulgar, por un
lado, el corazón y anular, por el otro. El dedo índice se apoya contra el
instrumento sirviendo de director del porta agujas.
Tomadas de esta forma la aguja y el porta agujas, pasamos la aguja por
la piel o la mucosa de un lado, ayudándonos con una pinza de disección
con garra en la mano izquierda. La aguja visible entre los bordes de la
49 herida; luego perforamos el otro borde hasta que aparezca la punta de la
aguja por la superficie de la piel. En este momento, retiramos el porta
agujas de la aguja y la volvemos a tomar del otro lado de la herida
ayudándola a pasar tirando de ella.
El paso de la aguja por los bordes de la herida en la cavidad oral debe
realizarse en dos tiempos, atravesando primero un lado, tomando la aguja
nuevamente con el porta agujas y volviéndola a pasar por el otro lado de
la herida. El fin primordial de una sutura es mantener los bordes de la
herida coaptados hasta que se produzca la cicatrización. Esta coaptación
debe ser completa y cuidadosa.
Existen dos formas de sutura, la discontinua y la continua y existen
además una serie de puntos cuyo conocimiento es fundamental para
realizar una buena sutura
1.-SUTURA SIMPLE DISCONTINUA. Es la más común. Se inicia
tomando el colgajo en la posición correcta. Se hace pasar la aguja en
primer lugar por la parte móvil, generalmente por vestíbulo en dirección
oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar más tejido en
superficie que en profundidad. Así al anudar la sutura quedará evertida.
Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila
interdental. Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión
deben ser iguales, tanto en superficie como en profundidad. El nudo debe
aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo posible todos los
nudos deben quedar de un mismo lado, el lado escogido debe ser el
mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la línea de incisión.
2.- SUTURA CONTINUA. Existen diferentes variedades de sutura
continua. Es útil en incisiones largas, dado que solo se efectúa un nudo
inicial y uno
inal. Pueden ser entrecruzadas o simples.
50 3.2.3 POST OPERATORIO
3.2.3.1 INDICACIONES
•
Mantener gasa mordida 15 minutos.
•
Reposo relativo.
•
Dieta blanda 24 horas
•
Aplicar fomentos fríos.
•
Enjuague con agua sal e higiene.
•
Tomar anti inflamatorios según indicaciones.
•
Antibiótico terapia opcional
3.2.3.2 FÁRMACOTERAPIA:
AMOXICILINA.
La amoxicilina es un antibiótico semisintético derivado de la penicilina.
La amoxicilina fue aprobada por primera vez en 1987. Desde entonces se
comercializa entre otros por parte de GlaxoSmithKline con el nombre de
Amoxil®, Clamoxil® o Augmentine®. Hoy la patente ha caducado y se
encuentra en el mercado también con otros nombres como Actimoxi®,
Amoxibiotic®,
Amoxicilina®,
Amoxidal®,
Pamoxicillin®,
Lamoxy®,
Polymox®, Trimox®, Tolodina® y Zimox®.
MECANISMO DE ACCIÓN
Como las demás penicilinas la amoxicilina impide en las bacterias la
correcta formación de las paredes celulares. Concretamente inhibe la
conexión entre las cadenas peptidoglicáneas lineares que forman la
mayor parte de las paredes de los microorganismos Gram-positivos. Al
impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina
ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y su muerte.
51 Es absorbida rápidamente en el intestino delgado (disponibilidad de
aprox. el 80 %) tanto en ayunas como tras la ingesta de alimentos. Es
eliminado con la orina sin ser metabolizado.
INDICACIONES Y POSOLOGÍA
La amoxicilina está indicada en el tratamiento de infecciones sistémicas o
localizadas causadas por microorganismos gram-positivos y gramnegativos sensibles, en el aparato respiratorio, tracto gastrointestinal o
genitourinario,
de
piel
y
tejidos
blandos,
neurológicas
y
odontoestomatológicas. También está indicado en la enfermedad o
borreliosis de Lyme, en el tratamiento de la infección precoz localizada
(primer estadio o eritema migratorio localizado) y en la infección
diseminada o segundo estadio. Tratamiento de erradicación de H. pylori
en asociación con un inhibidor de la bomba de protones y en su caso a
otros antibióticos: úlcera péptica, linfoma gástrico tipo MALT, de bajo
grado.
Prevención
de
endocarditis
bacterianas
(producidas
por
bacteriemias postmanipulación / extracción dental).
ADMINISTRACIÓN ORAL
Adultos, adolescentes y niños de más de 40 kg: las dosis
recomendadas son de 500 mg cada 8 horas o 250 mg cada 4 horas. En el
caso de infecciones muy severas o causadas por gérmenes menos
susceptibles, las dosis pueden ser de 500 mg cada 4 horas.
Lactantes y niños de menos de 40 kg: para infecciones moderadas, las
dosis recomendadas son de 20 mg/kg/día divididos en dosis cada 8 horas
o 25 mg/kg/día en dosis cada 12 horas. Estas dosis se pueden aumentar
hasta 40 mg/kg/día en tres administraciones o a 45 mg/kg/día en dos
administraciones.
Neonatos y lactantes de < 3 meses de edad: la máxima dosis
recomendada es de 30 mg/kg/día en dos dosis al día.
52 CONTRAINDICACIONES
La amoxicilina está contraindicada en pacientes con alergias conocidas a
las penicilinas, a las cefalosporinas o al imipenem. La incidencia de
hipersensibilidad cruzada es del 3 al 5 por ciento. Los pacientes con
alergias, asma o fiebre del heno son más susceptibles a reacciones
alérgicas a las penicilinas.
En los pacientes con insuficiencia renal (CrCl < 30 ml/min) se deben
ajustar las dosis de amoxicilina.
La amoxicilina está clasificado en la categoría B de riesgo para el
embarazo. Los datos en animales indican que el fármaco no es
teratogénico y, en general, las penicilinas son consideradas como
fármacos seguros durante el embarazo. La amoxicilina se excreta en la
leche materna en pequeñas cantidades y puede producir salpullido,
diarrea o superinfecciones en los lactantes. Se deberán considerar estos
riesgos para el lactante cuando se prescriba un tratamiento con
amoxicilina a la madre.
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos secundarios más frecuentes son los asociados a reacciones
de hipersensibilidad y pueden ir desde un salpullido sin importancia a
serias reacciones anafilácticas. Se ha descrito
Eritema multiforme.
Dermatitis exfoliativa.
Rash maculopapular con eritema.
Necrolisis epidérmica tóxica.
Síndrome de Stevens-Johnson.
53 Vasculitis y
Urticaria
La amoxicilina aumenta la glucosa. En alguna rara ocasión se observado
nefritis intersticial con necrosis tubular renal y síndrome nefrótico.
Los efectos secundarios más comunes asociados al tracto digestivo son
similares a los de otros antibióticos y se deben a la reducción de la flora:
Nausea/vómitos
Anorexia
diarrea
Gastritis y
Dolor abdominal
Disfunción erectil
Precauciones
Como todos los antibióticos, sólo debería ser usado bajo prescripción
médica, dado el riesgo de favorecer la aparición de cepas resistentes a
este antibiótico.
3.2.3.2.2 IBUPROFENO
El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado
frecuentemente para el alivio sintomático del dolor.
54 MARCAS COMERCIALES
•
Advil® (tabletas)
•
Genpril® (tabletas)
•
Motrin® IB (tabletas)
FARMACOCINÉTICA
Se absorbe de forma bastante completa por vía oral. Los alimentos
reducen la velocidad de absorción, pero no la cantidad absorbida. Su
combinación con L-arginina acelera su velocidad de absorción.4
La absorción por vía rectal es lenta e irregular. Se une intensamente a la
albúmina (alrededor del 99%) en concentraciones plasmáticas habituales.
En la cirrosis hepática, artritis reumatoide y en ancianos aumenta la
fracción libre del fármaco.
CONTRAINDICACIONES.
No se recomieda el uso en mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia. No se recomienda su uso en menores de 12 años.
No se administrará cuando exista sensibilidad conocida a la sustancia o al
ácido acetilsalicílico.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA.
No deberá utilizarse en el embarazo ni en la lactancia, ya que existen
reportes de que puede ocasionar gestación prolongada por inhibición del
parto, el conducto arterioso puede cerrarse anteparto ocasionando así
55 hipertensión pulmonar primaria neonatal, así como también se han
presentado hipercoagulabilidad e hiperbilirrubinemia en los neonatos.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS.
En 10 a 15% de los pacientes se ha suspendido la administración de
IBUPROFENO debido a intolerancia a la sustancia. Del 5 al 15% presentan datos de intolerancia gastrointestinal, lo más común son
epigastralgias, náuseas, pirosis, sensación de plenitud en tracto
gastrointestinal la pérdida oculta de sangre es infrecuente.
Otras reacciones secundarias reportadas son trombocitopenia erupciones
cutáneas, cefalea, mareos y visión borrosa, en algunos casos se presentó
ambliopía tóxica, retención de líquidos y edema.
Se aconseja la suspensión del fármaco en los pacientes que presentan
alteraciones oculares.
Otros efectos reportados con el uso de IBUPROFENO son diarrea,
constipación; en pacientes asmáticos se ha reportado obstrucción de vías
respiratorias por la retención de líquidos, puede presentarse una
insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar en enfermos con
función cardiaca límite.
3.2.3.2.3 VITAMINA C.
Ácido Ascórbico.
La vitamina C interviene en el mantenimiento de huesos, dientes y vasos
sanguíneos por ser buena para la formación y mantenimiento del
colágeno. Protege de la oxidación a la vitamina A y vitamina E, como así
también a algunos compuestos del complejo B (tiamina, riboflavina, acido
fólico y acido pantoténico). Desarrolla acciones anti-infecciosas y
antitóxicas y ayuda a la absorción del hierro no hémico en el organismo.
56 FUNCIONES.
La vitamina C ayuda al desarrollo de dientes y encías, huesos, cartílagos,
a la absorción del hierro, al crecimiento y reparación del tejido conectivo
normal (piel más suave, por la unión de las células que necesitan esta
vitamina para unirse), a la producción de colágeno (actuando como
cofactor en la hidroxilación de los aminoácidos lisina y prolina),
metabolización de grasas, la cicatrización de heridas. Su carencia
ocasiona el escorbuto, también resulta esta vitamina un factor potenciador
para el sistema inmune aunque algunos estudios ponen en duda esta
última actividad de la vitamina C.
INDICACIONES.
La Vitamina C es esencial para el desarrollo y mantenimiento del
organismo, por lo que su consumo es obligatorio para mantener una
buena salud.
57 3.3 COMPLICACIONES:
3.3.1 LOCALES:
ƒ
Hemorragias locales: Retirar tapón, lavar con suero fisiológico y
agua oxigenada, para ver fondo, y retirar tejido granulomatoso.
Colocar malla de fibrina + trombina, si fuera útil, y sutura de
mucosa. Eliminar cualquier tejido duro, irritante. Usar prótesis
inmediata.
3.3.2 SISTÉMICAS.
ƒ
Controlar a los pacientes hipertensos, toma de presión y
medicación. Evitar la toma de aspirina 72 horas antes y 48 horas
después.
58 4 CONCLUSIONES.
ƒ
Reconocer cuales son aquellos elementos que influyen en la
inclusión de los terceros Molares.
ƒ
Los terceros molares son las piezas más vulnerables a
complicaciones dentro de la cavidad oral.
ƒ
Enseñar solbre los dientes retenidos sus generalidades y causas
para que existan este tipo de retención en la boca.
59 5 RECOMENDACIONES
ƒ
Realizar una historia clínica íntegra con el fin de evitar posibles
complicaciones antes durante y después de la extracción de los
terceros molares
ƒ
Realizar extracciones dentarias con el conocimiento adecuado para
la atención de los pacientes, así como de las técnicas quirúrgicas
complementarias.
ƒ
Considerar que el método clínico es una gran ayuda para tener un
perfil más amplio de la salud actual del paciente y sabiendo
descartar enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del
cuadro clínico que presenta.
60 6 BIBLIOGRAFIA
Donado Manuel, “CIRUGÍA BUCAL”. 3era Edición
Ríes Centeno Guillermo A. “CIRUGIA BUCAL Y PATOLOGIAS”, 7ma
Edición
Cosme Gay “TRATADO DE CIRUGÍA BUCAL” volumen II.
Goic A, Chamorro G, Reyes H. “Semiología médica”. 2da Edición.
http://www.tercerosmolaresblogspot.com/ 21/02/2011
Guía de terapéutica antimicrobiana 2008. Mensa J, Gatell J Mª, Azanza J
R, et al. Elsevier Doyma. 2008. ISBN 978-84-458-1813-8.
Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica .
Brunton L, Parker K. 2006.
61 62 Anexo 1
Historia Clínica.
63 1 CASO DE CIRUGIA.
EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
(PIEZA # 18)
64 Anexo # 2. Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A, 2010.
65 Anexo #3.
Presentación del Caso Clínico. Fuente: Clínica de internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
66 Anexo 4.
Radiografía de Diagnostico Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
67 Anexo 5.
Luxación de la pieza con un elevador de hoja fina. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
68 Anexo 6.
Pieza Extraída. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
69 Anexo 7.
Saturación con hilo de seda 3.0. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
70 Otros Casos Clínicos Realizados en
la Formación Académica
71 Caso De Prevención.
Sellantes de Fosas y Fisuras.
72 Foto # 1.
Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
73 Foto # 2.
Presentación del Caso: Arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
74 Foto # 3.
Presentación del Caso: Arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
75 Foto # 4.
Molares Superiores preparados (Ameloplastia). Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A, 2010.
76 Foto # 5.
Molares Inferiores preparados (Ameloplastia). Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A, 2010.
77 Foto # 6.
Piezas superiores grabadas con aislamiento Relativo . Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
78 Foto # 7.
Piezas Inferiores grabadas con aislamiento Relativo Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
79 Foto # 8.
Piezas selladas Arcada Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
80 Foto # 9.
Piezas selladas Arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A 2010.
81 Foto # 10.
Toma de Arcadas Superior e Inferior aplicando Flúor. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A 2010.
82 CASO CLINICO
DE OPERATORIA DENTAL.
PIEZA # 22
83 Foto # 1.
Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
84 Foto # 2.
Rayos X para Diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
85 Foto # 3.
Presentación del Caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A 2010.
86 Foto # 4.
Pieza en Tratamiento Cavidad Conformada con Poste. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A 2010.
87 Foto # 5.
Colocación de Resinfort. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
88 Foto # 6.
Caso Terminado Tallado Pulido y Abrillantado. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
89 CASO CLINICO.
ENDODONCIA.
PIEZA # 31
90 Foto # 1.
Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
91 Foto # 2.
Radiografía de diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
92 Foto # 3.
Apertura con Aislamiento Absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Matteucci A. 2010.
93 Foto # 4.
Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría y conducto obturado.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
94 Foto # 5.
Pieza con Prueba de Penacho. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
95 Foto # .6.
Pieza con Material Provisional. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
96 CASO CLINICO
DE
PERIODONCIA.
97 Foto # 1.
Paciente Operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
98 Foto # 2.
Radiografías de Diagnósticos. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
99 Foto # 3.
Presentación del caso Arcadas Superior E Inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
100 Foto # 4.
Preoperatorio Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
101 Foto # 5.
Preoperatorio Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
102 Foto # 6.
Destartraje Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Matteucci A. 2010.
103 Foto # 7.
Destartraje Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Matteucci A. 2010.
104 Foto # 8.
Fluorización Con Cubetas en las Arcada Superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
105 Foto # 9.
Fluorización Con Cubetas en las Arcada Inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
106 Foto # 10.
Caso Terminado Post Operatorio Superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
107 Foto # 11.
Caso Terminado Post Operatorio inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Matteucci A. 2010.
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