TESIS-FINAL-TCEG-2.pdf

ii
iii
iv
v
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTADDE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE QUE ACUDEN
AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL PABLO
ARTURO SUÁREZ Y PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA” EN ELPERIODO DE ENERO
A DICIEMBRE DEL 2012
Tesis presentada como requisito para optar por el grado de
magíster en emergencias médicas.
AUTORA
LCDA. CARRERA QUINTEROS MÓNICA PATRICIA
TUTORA
LCDA. MARTHA COLLAHUAZO MORALES. MSC.
AÑO
2015
QUITO - ECUADOR
vi
RESUMEN
El traumatismo craneoencefálico se define como la alteración de la función cerebral o
alguna otra evidencia de patología cerebral, causado por alguna fuerza externa. La
principal causa de esta patología son los accidentes de tránsito, con una alta mortalidad.
La actuación principal ante un paciente con Trauma craneoencefálico es un factor pre
determinante en la supervivencia y disminución de secuelas del sujeto, por lo que la
atención de enfermería es imprescindible y fundamental con el fin de lograr una buena
atención integral del paciente y disminuir los riesgos y secuelas. La presente
investigación tiene como objetivo principal evaluar la atención de enfermería a
pacientes con trauma craneoencefálico grave en el servicio de emergencia del Hospital
“Pablo Arturo Suárez” mediante el análisis de las historias clínicas, procedimientos
aplicados y proponer un protocolo de atención de enfermería, para esto se realizó un
estudio descriptivo – analítico y retrospectivo con un diseño no experimental de corte
transversal. El universo lo constituyen 27.568 pacientes que ingresaron al servicio de
emergencia del Hospital, de este total, 453 pacientes fueron diagnosticados con Trauma
craneoencefálico, y de los cuales 126 pacientes fueron diagnosticados con traumatismo
craneoencefálico grave, durante el año 2012. Con los resultados se realizará
un
protocolo de atención de enfermería.
PALABRAS CLAVES: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE,
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA, PROTOCOLO DE ATENCIÓN, NANDA, NIC,
NOC
i
ABSTRACT
Traumatic brain injuryis defined as thealterationof brain functionorother evidence
ofbrain pathology, caused byan external force.The main causes of this condition
aretraffic accidents, with a high mortality. The main actionin a patientwith headtraumais
aprefactor insurvival andreducing the sequelaeof the subject, so thatnursing careis
essential andvitalin order toachieve goodcomprehensive patient careandreduce risksand
sequelae.Thisresearch
ismainly
to
evaluatenursing
careto
patients
withsevere
headtraumain theHospitalEmergency Service"Pablo ArturoSuarez" by analyzingmedical
records, procedures applied andpropose a protocol fornursing careforanalytical
andretrospectivewith
thisdescriptivestudy.The
a
non-experimental
universeis
made
cross-sectional
design-
up27,568patientsadmitted
to
theEmergencyHospital,of this total, 453patients were diagnosedwith headtrauma, andof
which126 patientswere diagnosedwith severe head injury, in 2012.The resultswill be
madeprotocolnursing care.
KEYWORDS:
SEVEREBRAININJURY,
NANDA, NIC, NOC
ii
CARENURSINGCAREPROTOCOL,
AGRADECIMIENTO

A DIOS que bendice toda mi vida ya que sin el nada somos,

A mi esposo a mis hijos Paúl y Nicole, por la paciencia y comprensión
permanente que tuvieron durante los muchos días de ausencia y por estar
conmigo en cada paso que di durante mi trayectoria de estudios.

A mis padres que fueron un pilar fundamental con su amor y apoyo
incondicional para cumplir un gran sueño en mi vida profesional.

A mis hermanos, sobrinos y amigos que han sido la fuerza que ha permitido salir
adelante, permitiéndome de esta manera cumplir con las metas de ser cada día
mejor.

A las autoridades y profesores de la Universidad de Guayaquil quienes supieron
compartir sus conocimientos y experiencias para culminar el presente trabajo de
investigación.

A mi Tutora de tesis Lic. Martha Collahuazo por su asesoramiento científico y
estímulo para seguir creciendo profesionalmente
iii
DEDICATORIA

A DIOS que siempre me guía por sus caminos.

A mi esposo, mis hijos, mis padres, mis hermanos y sobrinos que siempre han
estado a mi lado apoyándome y dándome lo mejor de sí.
 A mis compañeras y amigos, que siempre han estado a mi lado brindándome su
tiempo, conocimientos, comprensión y paciencia para el logro de mis objetivos.
iv
INDICE
CONTENIDO
Pág.
RESUMEN.................................................................................................................................................... I
ABSTRACT ................................................................................................................................................ II
AGRADECIMIENTO................................................................................................................................ III
DEDICATORIA ........................................................................................................................................ IV
INDICE ....................................................................................................................................................... V
INDICE DE TABLAS ..............................................................................................................................VII
INDICE DE GRÁFICOS ........................................................................................................................ VIII
CAPÍTULO I .............................................................................................................................................. 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................................................... 4
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................. 4
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................... 5
1.1.3. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................................... 5
1.1.4. VIABILIDAD................................................................................................................................ 6
1.2 OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 7
1.2.1OBJETIVO GENERAL .................................................................................................................... 7
1.2.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................................. 7
1.3 HIPÓTESIS .......................................................................................................................................... 7
1.4 VARIABLES ......................................................................................................................................... 7
1.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ........................................................................................................ 7
1.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE ............................................................................................................ 8
1.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES ...................................................................................................... 8
CAPÍTULO II ............................................................................................................................................ 9
2.-MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................ 9
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO ............................................................................................................ 9
2.2 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ........................................................................................................ 12
2.2.1 FISIOPATOLOGÍA ...................................................................................................................... 12
2.2.2 ETIOLOGÍA................................................................................................................................ 14
2.2.3 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO ................................................................ 14
2.2.4 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 17
2.3 MANEJO INICIAL EN EL LUGAR ......................................................................................................... 20
2.3.1 MANEJO INICIAL EN URGENCIAS ............................................................................................. 20
2.3.2 MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE ..................................... 21
2.3.4 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ............................................................................... 22
2.3.5 VALORACIÓN ............................................................................................................................ 23
2.3.6 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................... 23
2.3.7PLANIFICACIÓN ......................................................................................................................... 23
2.3.8 EJECUCIÓN ............................................................................................................................... 23
2.3.9 EVALUACIÓN ............................................................................................................................ 23
2.3.10 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.- ........................................................................................... 24
PALABRAS CLAVES ................................................................................................................................. 26
v
CAPÍTULO III ......................................................................................................................................... 29
3.-MATERIALES Y MÉTODOS .............................................................................................................. 29
3.1MATERIALES ..................................................................................................................................... 29
3.1.1LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 29
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 29
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS ........................................................................................................... 29
3.1.4UNIVERSO ................................................................................................................................. 30
3.2MÉTODOS ......................................................................................................................................... 30
3.2.1TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 30
3.2.2DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 31
3.2.3 ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................................................. 31
3.2.4 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 31
3.2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .................................................................................. 33
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ................................................................................................... 34
CAPÍTULO IV ......................................................................................................................................... 35
4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................................................................... 35
4.1 RESULTADOS .................................................................................................................................... 35
CAPÍTULO V ........................................................................................................................................... 49
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................... 49
5.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 49
5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................................................... 51
CAPÍTULO VI ......................................................................................................................................... 52
6.1 PROPUESTA ...................................................................................................................................... 52
6.2 INSTRUCTIVO DEL PROTOCOLO ....................................................................................................... 55
6.3 LISTA DE CHEQUEO .......................................................................................................................... 73
CAPÍTULO VII ........................................................................................................................................ 75
7.- BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................. 75
7.1 BIBLIOGRAFÍA DEL PROTOCOLO ...................................................................................................... 75
7.2 BIBLIOGRAFÍA GENERAL................................................................................................................... 77
CAPÍTULO VIII ...................................................................................................................................... 80
8.- ANEXOS. ............................................................................................................................................. 80
vi
INDICE DE TABLAS
TABLA N° 1.- EDAD DE LOS PACIENTES DE LA MUESTRA..................................................................35
TABLA N° 2-. SEXO DE LOS PACIENTES DE LA MUESTRA ..................................................................37
TABLA N° 3-. CAUSA DEL TRAUMA DE LOS PACIENTES DE LA MUESTRA. ........................................... 38
TABLA N° 4.- TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA LESIÓN Y EL ARRIBO AL HOSPITAL DEL PACIENTE
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. ......................................................................................... 39
TABLA N° 5.- EDAD DE LAS ENFERMERAS QUE LABORAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL
HOSPITAL PAS. .................................................................................................................................... 40
TABLA N° 6.- GRADO DE FORMACIÓN DE LAS ENFERMERAS QUE LABORAN EN EMERGENCIAS DEL
HOSPITAL PAS. .................................................................................................................................... 41
TABLA N° 7.- PERSONAL DE ENFERMERAS TRABAJAN O NO CON PROTOCOLOS. ............................... 42
TABLA N° 8.- CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE ATENCIÓN A PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO. ................................................................................................. 43
TABLA N° 9.- CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
............................................................................................................................................................... 45
TABLA N° 10.- CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AUMENTO DE
LA PRESIÓN INTRACRANEAL. ................................................................................................................ 47
TABLA N° 11.- CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LAS ENFERMERAS SOBRE INFUSIÓN DE LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS. .................................................................................................................................... 48
vii
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1 EDAD DE LOS PACIENTES ............................................................................................. 35
GRÁFICO N° 2 SEXO DE LOS PACIENTES .............................................................................................. 37
GRÁFICO N° 3 CAUSA DEL TRAUMA DE LOS PACIENTES ..................................................................... 38
GRÁFICO N° 4 TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA LESIÓN Y EL ARRIBA AL HOSPITAL..................... 39
GRÁFICO N° 5 EDAD DE LAS ENFERMERAS QUE LABORAN EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA .......... 40
GRÁFICO N° 6 GRADO DE FORMACIÓN DE LAS ENFERMERAS QUE LABORAN EN EMERGENCIAS ...... 41
GRÁFICO N° 7 PERSONAL DE ENFERMERAS TRABAJAN O NO CON PROTOCOLOS................................... 42
GRÁFICO N° 8 CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE ATENCIÓN A PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO .................................................................................................. 44
GRÁFICO N° 9 CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA ADMINISTRACIÓN
DE OXÍGENO EN LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE ............................... 45
GRÁFICO N° 10 CONOCIMIENTOS DE LAS ENFERMERAS SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AUMENTO DE LA
PRESIÓN INTRACRANEAL. ....................................................................................................................... 47
GRÁFICO N° 11 CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LAS ENFERMERAS SOBRE INFUSIÓN DE LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS. ..................................................................................................................................... 48
viii
INTRODUCCIÓN
La mortalidad por traumatismos continúa estando dentro de las principales causas de
muerte y discapacidad, y son las lesiones del sistema nervioso y el choque hemorrágico
sus principales contribuyentes. (González, 2013) El traumatismo craneoencefálico grave
está definido como el trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma
de Glasgow igual o menor a 8 puntos.(Cabrera) Sin embargo, algunas clasificaciones
consideran dentro de esta categoría cualquier contusión intracraneal, hematoma o
laceración cerebral se incluyen la categoría de traumatismo craneoencefálico
grave.(Cabrera)
El traumatismo craneoencefálico grave es causante de mortalidad e incapacidad en
pacientes jóvenes que han sufrido accidentes. El paciente con traumatismo
craneoencefálico constituye un grupo complejo en que pueden presentar diferentes tipos
de lesión cerebral. (González, 2013)Anualmente alrededor de 1.1 millones de personas
reciben atención en los servicios de urgencias como consecuencia de un traumatismo
craneoencefálico, donde cerca del 10% de estos son graves.(Cabrera)
Alrededor del 39% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave mueren
por esta causa y el 60% presentan una evolución desfavorable según la escala de
Glasgow.(Rosenfeld, 2012)Su incidencia observada indica que se ha incrementado en
países de ingresos bajos y medios, especialmente por el aumento de lesiones
relacionadas con accidentes de tránsito, a esto se suma una nueva población a estudiar ,
los ancianos, quienes pueden sufrir lesiones cerebrales considerables por caídas de bajo
impacto.(Rosenfeld, 2012)
Los pacientes que logran sobrevivir a un traumatismo craneoencefálico grave tienen
menor expectativa de vida que la población normal, además estos deben enfrentar una
rehabilitación muy larga, con la presencia de trastornos físicos, cognitivos y
psicológicos, lo que afecta su independencia, sus relaciones, su trabajo y disminuye su
calidad de vida. (Rosenfeld, 2012)
1
En Ecuador no se cuenta con información actualizada de estudios que reflejen esta
problemática, sin embargo en años anteriores se apreció que 1,1 % de todos los egresos
hospitalarios que representaron 8.544 pacientes, y la tasa anual ubicada en 6,5 por
10.000 habitantes, siendo más representativo en el sexo masculino, se constituyó en la
quinta causa de mortalidad con 5920 casos que constituyen 2,3% de egresos y la tasa se
ubica en 8,9 por 10.000 hombres (INEC 2011).
El manejo del traumatismo craneoencefálico grave, a lo largo de la historia, ha pasado
por varias etapas, las más comunes fueron: el manejo neuroquirúrgico, en donde los
pacientes fueron tratados fuera de Unidades de Cuidados Intensivos, y no se aplicaban
técnicas de neuromonitoreo, lo que cambio a partir de los años setenta donde fueron
incluidos en las UCI y fue introducida la práctica clínica el monitoreo de la presión
intracraneana y posteriormente otras técnica de monitoreo. (CENETEC, 2013)
En la actualidad la atención neurointensiva del paciente con Traumatismo
Craneoencefálico Grave, se enfrenta por primera vez al tratamiento desde un punto de
vista científico, por lo que se conoce en tiempo real cada uno de los eventos
fisiopatológicos que ocurrían en su evolución y por lo que se puede tratarde forma más
racional. (CENETEC, 2013)
El personal de enfermería, en el cuidado de TCE grave,
cumplen una función
primordial en el mantenimiento de la autorregulación cerebral, ya que es quien
permanentemente brinda cuidado e informa los cambios que pueden presentarse en un
paciente en estado crítico. (CENETEC, 2013)
Un estudio realizado por Guadagno sobre los cuidados en traumatismo craneoencefálico
concluyó que es importante que el profesional de Enfermería este en la capacidad de
poder conocer a profundidad los cuidados que se deben realizar a los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave Un procedimiento realizado de la manera
inadecuada puede repercutir de forma negativa en el estado de salud del paciente.
(Guadagno, 2011)
2
En este estudio se pretende evaluar la atención que las enfermeras tienen con los
pacientes con trauma craneoencefálico grave, para poder definir un protocolo que
mejoren los cuidados de enfermería para este tipo de pacientes.
3
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Los pacientes que ingresan cada día a las salas de emergencia con traumatismo cráneo
encefálico grave, representan la mayor morbilidad y mortalidad, así como la estancia
hospitalaria, lo que demanda de talento humano así como aumento en el gasto de
recursos económicos y materiales.
Considerando que el traumatismo craneoencefálico grave es uno de los problemas más
importantes de salud pública, es importante destacar que por cada muerte, hay miles de
sobrevivientes que quedan con secuelas físicas y emocionales, ya que el trauma no solo
afecta a la víctima sino también a sus familias, comunidad y sociedad en general.
Los gastos generados pueden llegar a ser enormes y se mide en la estimulación de los
años de vida perdidos (AVPP años de vida potencialmente perdidos, mide la mortalidad
prematura) es la diferencia entre la edad promedio de supervivencia en la sociedad y la
edad de la víctima; además de los años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) que
se mide mediante la ponderación de estos años perdidos tomando en cuenta la causa, la
incapacidad y las edades en que la muerte se da.
La OMS en el siglo XX manifiesta que los accidentes de tránsito causan la mayor parte
de los traumas, provocando en el mundo alrededor de 1.8 millones de muertes entre 20
y 50 millones de lesiones post trauma y más de 5 millones de discapacidades
permanentes.
Lo complicado de la situación, conlleva a sustentar la necesidad de talento humano
capacitado y con una gran capacidad resolutiva al tomar decisiones; tal como se prevé
que el médico cirujano posea las condiciones idóneas al momento de intervenir a los
pacientes es imperante la labor que realiza el personal de enfermería, quien está
encargado de mantener la autorregulación cerebral, brindar cuidados permanentes,
además de
informar los cambios que pueden presentarse en un paciente en estado
4
crítico, por lo que cuando el personal no está capacitado o no existen normas o
protocolos a seguir se pueden presentar situaciones que mermen la calidad de atención y
atenten con la seguridad y tranquilidad de los pacientes y familiares.
1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características de los pacientes que ingresan al servicio de emergencia
por traumatismo craneoencefálico grave?
¿Afecta está enfermedad tanto a hombres como a mujeres?
¿Cuáles son las edades en las que más se presentan el traumatismo craneoencefálico
grave?
¿Cuál es el grado de conocimiento del personal de enfermería sobre los cuidados a
pacientes con traumatismo craneoencefálico grave?
¿Existe un protocolo de atención de enfermería para pacientes con trauma
craneoencefálico grave en el Hospital “Pablo Arturo Suárez”?
1.1.3. JUSTIFICACIÓN
Al considerar que el traumatismo craneoencefálico grave es una importante causa de
morbi-mortalidad que se presenta en individuos jóvenes, laboralmente activos y
presuntamente sanos, es de vital importancia que el personal de enfermería tenga las
herramientas necesarias, para atender a este tipo de pacientes en el menor tiempo
posible considerando que las primeras horas son vitales, lo cual permitirá mejorar y
general cambios en la atención de enfermería.
El traumatismo craneoencefálico
grave presenta secuelas tales como déficits
cognitivos, como el déficit de atención, que repercute en la memoria, entre otros;
también alteraciones del lenguaje por lo que resulta indispensable que el personal de
enfermería posea la capacidad de intervenir adecuadamente en el cuidado que se le debe
5
brindar a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, con el propósito de evitar
todo tipo de complicaciones que puedan repercutir en el momento o posteriormente en
el estado de salud del mismo.
Considerando esto el presente estudio busca reunir los fundamentos teóricos y prácticos
que surgen de esta problemática que tiene como factor principal el mejorar la salud del
paciente en todo momento mediante acciones de cuidado de Enfermería, puesto que
como se lo ha mencionado, al recibir una atención oportuna con eficiencia y eficacia del
personal de enfermería, los beneficiarios de estas acciones serán los pacientes, los
familiares, la institución y la sociedad en general, ya que les permitirá retornar a su
núcleo familiar y social en buenas condiciones.
También a través de este trabajo se pretende mejorar el conocimiento teórico de
protocolos que permitirán ampliar las bases teóricas sobre tiempos de atención y
procedimientos adecuados.
1.1.4.
VIABILIDAD
El Hospital “Pablo Arturo Suárez” brinda todas las facilidades para obtener datos
estadísticos e información precisa de las historias clínicas de los pacientes con trauma
craneoencefálico ya que laboro en ésta institución. Los gastos del estudio serán
financiados por mi persona.
6
1.2 OBJETIVOS
1.2.1OBJETIVO GENERAL
Evaluar la atención de enfermería a pacientes con trauma craneoencefálico grave en el
servicio de emergencia del Hospital “Pablo Arturo Suárez” mediante el análisis de las
historias clínicas, procedimientos aplicados y tiempos de atención de los pacientes para
proponer un protocolo de atención de enfermería.
1.2.2OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-
Caracterizar la población que ingresa al servicio de emergencia por trauma
craneoencefálico grave.
-
Establecer tasas de morbilidad y de los pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave y las principales causas.
-
Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería sobre cuidados
a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave
-
Evaluar los procedimientos aplicados por el personal de enfermería a los
pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
-
Proponer un protocolo de atención de enfermería para pacientes con trauma
craneoencefálico en el Hospital “Pablo Arturo Suárez”
1.3 HIPÓTESIS
El grado de conocimiento del personal de enfermería sobre cuidados a pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave está relacionado con la pronta recuperación del
paciente y registrados en un protocolo
1.4 VARIABLES
1.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
-
Conocimiento del personal de enfermería sobre cuidados a pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave
7
1.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE
-
Aplicación de procedimientos de enfermería
-
Protocolo de atención de enfermería
1.4.3 VARIABLES INTERVINIENTES
-
Edad del profesional de enfermería
-
Sexo del profesional de enfermería
-
Instrucción académica
-
Edad del paciente
-
Sexo del paciente
-
Causa del trauma craneoencefálico
-
Morbilidad
8
CAPÍTULO II
2.-MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
El marco de referencia de esta investigación, muestra estudios similares que se han
realizado en otros centros hospitalarios, los cuales permiten entender desde otra
perspectiva la problemática analizada, los estudios que se describen a continuación
muestran relación con los aspectos teóricos o metodológicos de la presente
investigación.
En 2013 Crespo presentó resultados de una investigación realizada en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo. El estudio fue descriptivo, analítico porque se valoró el
nivel de conocimientos de las enfermeras/os, realizado de Julio 2011 a Julio 2012 en el
área de shock trauma del servicio de emergencia. La autora tomó una muestra de 70
pacientes que presentaron traumatismo craneoencefálico grave. (Crespo, 2013)
Para obtener los datos se realizó encuesta y guía de observación al personal de
enfermería. En los resultados se obtuvieron que el 100 % de las enfermeras/os no están
capacitadas para el manejo de este tipo de pacientes, en especial en lo que se refiere al
manejo y orden de prioridad de la vía aérea del paciente, la investigación tuvo por título
“Nivel de conocimientos de las enfermeras/os sobre el manejo inicial de pacientes con
trauma cráneo encefálico grave, en el aérea de shock trauma y su relación con la
atención de enfermería en el servicio de emergencia del Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo, Julio 2011 a Julio 2012.”(Crespo, 2013)
En el 2013 Saca presenta un trabajo de graduación para la obtención del título de
licenciada en enfermería titulado “Cuidado de enfermería a pacientes con traumatismo
craneoencefálico del área de cirugía del Hospital "Vicente Corral Moscoso" Cuenca
2013.” Los autores utilizaron un método de investigación descriptivo que les permitió
llegar a conocer las acciones y actitudes predominantes a través de la descripción exacta
de las actividades y procesos aplicados por el personal profesional de enfermería.
9
La recolección de la información se realizó a través de la entrevista para lo cual se
aplicó un formulario de chequeo estructurado, y una encuesta empleada mediante un
formulario de preguntas abiertas, previamente se explicó los objetivos del estudio y el
compromiso de respeto a la confidencialidad de los resultados.
Entre los principales resultados se pudo observar que el agente causal del traumatismo
craneoencefálico fue por golpe contuso representando con un 37.5%, ocasionado
principalmente por peleas callejeras, donde los pacientes de sexo masculino
representaron 91.7%
Con respecto al conocimiento del personal de enfermería se obtuvo como resultado que
el 83.3% del personal de enfermería tuvo conocimiento acerca de la definición del
traumatismo craneoencefálico mientras que el 16.7% no conocen sobre este problema
de salud.
En cuanto a las causas del traumatismo craneoencefálico se tiene como resultado que el
75% tienen conocimiento sobre la etiología del mismo por tanto el 25% no conocen
sobre este aspecto. Referente a los signos y síntomas de los diferentes tipos de
traumatismos craneoencefálico se obtuvo que el 91.7% conoce e identifica éstas
características en los pacientes por otro parte el 8.3 no tiene noción del mismo. Como
último aspecto y en un mismo porcentaje que el anterior en cuanto a las complicaciones
de traumatismo craneoencefálico se puede observar que más del 90% del personal
conoce y actúa frente a los diferentes eventos que pueden suscitarse en los pacientes.
(Saca, 2013)
Al evaluar al personal de enfermería se pudo indicar que el 88.4% realiza la entrevista
de enfermería al momento del ingreso o durante su estadía en esta área, considerando
que la revisión de la historia clínica y datos de identificación del paciente es de
fundamental importancia para que el personal profesional de enfermería brinde los
cuidados adecuados de acuerdo las necesidades físicas, biológicas y psicológicas del
paciente. Mientras tanto representado por un porcentaje de 11.6% de personal que no lo
cumplen.
Como segunda acción se consideró el análisis de la historia clínica e interpretación del
documento por el personal médico, se puede observar como resultado que el 75.4% del
10
personal cumplen con dicha acción lo que constituye un aporte fundamental a la
recuperación del paciente ya que se realiza un trabajo continuo mediante el seguimiento
del estado de salud así como los cuidados y procedimientos realizados en las 24 horas,
por tanto el 24.6% no realizan dicha actividad.
Como tercer punto se evaluó la realización del examen físico obteniendo como
resultado que un 58% si realiza este procedimiento por consiguiente el 42% no lo
realiza. Por último se consideró la recolección de información de otras fuentes se obtuvo
que el 71.0% no lo ejecuta por ende el 29.0% si lo realizan.(Saca, 2013)
Al finalizar la investigación se concluyó que las enfermeras profesionales sujetos de
estudio al evaluarlas sobre los conocimientos del traumatismo craneoencefálico
demostraron que sus bases conceptuales sobre el tema es positivo permitiendo brindar
una atención eficaz al paciente. (Saca, 2013)
Según las encuestas aplicadas a las licenciadas que laboran en el área de Emergencia del
hospital en estudio, se obtuvo que el 86% si realizaron la valoración inicial al paciente
con TCE, y el 14% no lo realizaron, y la más utilizada es la de céfalo-caudal, con una
aplicación del 86%; y el método más utilizado para la recolección de información fue la
Exploración física con un 57% seguido de la Observación con un 29% de aplicación.
(Moreira, 2010)
Se pudo apreciar que el personal de enfermería en un 100% no aplica los diagnósticos
de enfermería; el 33% de este personal establece prioridades, mientras que el 23% no lo
hace. A esto se suma que el 57% del personal profesional de enfermería nunca realiza la
elaboración de registro de enfermería según los planes de cuidados precedido del 14%
del personal que si lo realiza; el 45% a veces establece metas, realizan intervenciones de
enfermería el 62% y el 36% nunca evalúan al paciente. (10)
Villegas en México describe en un estudio de caso describe el Proceso de atención de
enfermería (PAE) aplicado a un paciente con trauma craneoencefálico donde concluye
que el seguimiento fue útil para estructurar el pensamiento crítico enfermero, así como
los aspectos físico, biológico, psicológico, emocional y espiritual del paciente.
11
Durante el seguimiento del caso clínico, el paciente se fue deteriorando de forma
gradual por su misma condición patológica, agregándosele diversas complicaciones; se
brindó la opción de enseñarle a los familiares los cuidados que deberían tener cuando se
diera de alta, fracasando días después tras su deceso. De tal forma, se puede determinar
que el plan de cuidados fue beneficio en ciertos momentos de la evolución del paciente,
mejorando el estado de salud-enfermedad; en otras ocasiones había retroceso; sin
embargo, las complicaciones fueron mermando el estado de salud y así mismo el avance
del tratamiento tanto médico como enfermero. (11)
2.2 TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El traumatismo craneoencefálico (TCE) ha sido llamado “la epidemia silenciosa” y
constituye la primera causa de muerte y discapacidad en individuos menores de 40 años;
actualmente el traumatismo craneoencefálico y el daño cerebral asociado representan
un considerable problema de salud, con un elevado costo socioeconómico e importantes
conflictos éticos y afectivos.
El traumatismo craneoencefálico se describe como las alteraciones que sufre el encéfalo
(hemisferios cerebrales, cerebelo y tallo encefálico), sus envolturas meníngeas
(duramadre, aracnoides y piamadre), el estuche óseo o los tejidos blandos epicraneales
por la acción de diferentes agentes vulnerables. (Domínguez, 2011)
El traumatismo craneoencefálico es la principal causa de muerte por trauma pudiendo
aparecer solo o junto a trauma
de otras regiones corporales, las víctimas de
traumatismo craneoencefálico son habitualmente adultos –jóvenes y su mal manejo
puede desembocar en la muerte o incapacidad permanente, su evaluación a menudo se
halla complicada por el uso de drogas y alcohol.(Intramed, 2013)
El TCE actualmente tiene una mortalidad global estimada alrededor del 36% a los 6
meses
2.2.1 FISIOPATOLOGÍA
El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del
tejido nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y estrechamente
interrelacionados, que describimos de forma sumaria. (Gil, 2013)
12
2.2.1.1LESIÓN PRIMARIA
Es el daño directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de
aceleración-desaceleración. Esto incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura
de cráneo, desgarro dural o venoso, entre otros. (Guzmán, 2008)
2.2.1.2 LESIÓN SECUNDARIA
Se desarrolla como consecuencia de una lesión axonal,contusión del tallo, desarrollando
sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos fisio- patológicos
secundarios. Incluye hematoma intra- craneano, epidural o subdural, edema cerebral,
hipoxia y/o hipoperfusión cerebral, elevación de neurocitotoxinas y radicales libres,
neuroinfección y aumento de la hipertensión endocraneana. (Guzmán, 2008)
2.2.1.3 LESIÓN TERCIARIA
Es la expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesión primaria
y secundaria con necrosis, apoptosis y/o anoikis (muerte celular programada por
desconexión), que produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia, entre
otros.
2.2.1.4 DETERIORO RETARDADO
De los pacientes que inicialmente tuvieron traumatismo craneoencefálico y no
manifestaron síntomas y signos de lesión cerebral, 15% pueden presentar después en
minutos u horas un deterioro neurológico causado por lesiones que pueden ser fatales si
no se detectan a tiempo conocidas como «habla y deteriora» o «habla y muere».
Por esta razón es que todo individuo con traumatismo craneoencefálico (no importando
el grado) debe ser observado durante 24 horas como mínimo, o hasta que esté resuelto
su síndrome de base, así como también todo paciente que tenga criterios para tomársele
una tomografía cerebral y se le realice en las primeras 6 horas (tomografía temprana) se
debe repetir si presenta síntomas o signos neurológicos y/o antes de darle
salida.(Guzmán, 2008)
13
2.2.2 ETIOLOGÍA
La frecuencia en que se ve en cuanto a la causa externa, es definida en el mayor
porcentaje por accidentes de tráfico, los cuales representan alrededor del 73%, seguidos
por las caídas (20%) y lesiones deportivas (5%), son destacadas las diferencias según el
grupo de edad y sexo (mayor porcentaje para personas de sexo masculino). (Sabogal,
2007)
En los grupos de niños y adultos mayores de 65 años es más frecuente las caídas y los
atropellos, mientras que, los accidentes de motocicleta se centran en el grupo de jóvenes
menores de 25 años y los de automóvil en el de adultos, pero con diferencias según
sexo: entre los varones predominan los conductores que colisionan o pierden el control
del vehículo, y entre las mujeres predominan los acompañantes. (Sabogal, 2007)
2.2.3 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
Para realizar la clasificación del TCE es necesario considerar el nivel de conciencia
medido según la “Glasgow Coma Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta
de forma independiente: ocular, verbal y motora.
Debido a esto se debe considerar que un paciente está en coma cuando la puntuación
resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9 en la GSC. Algunas de
las dificultades que se presentan al momento de evaluar al paciente con este método
serían el edema de párpados, afasia, intubación, sedación, etc.
2.2.3.1 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS LEVES
Los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos
y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una
recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentración o memoria pasajeras. (Hospitales NISA, 2012)
Puntuación en la GCS de 14 – 15. La presencia de síntomas como pérdida de
conciencia, amnesia, cefalea Holo craneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración
del estado mental, van a diferenciar un traumatismo craneoencefálico
leve de un
impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante
la asistencia médica.
14
Los traumatismos craneoencefálicos leves deben permanecer bajo observación las 24
horas siguientes al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o
intervención neuroquirúrgico, GCS 14, más de 60 años o crisis convulsiva tras el
traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. (Luque, 2013)
2.2.3.2 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS MODERADOS
Puntuación en la GCS de 13 – 9. En el traumatismo craneoencefálico moderado (GCS
9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con
TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención
neuroquirúrgico además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos
anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar
un síndrome post-conmoción. El síndrome post-conmoción se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa después de un traumatismo craneoencefálico leve o moderado.
Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración. Requieren realizar tomografía y observación hospitalaria a pesar de que
la tomografía sea normal. (Luque, 2013; Hospitales NISA, 2012)
2.2.3.3 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS GRAVES
Puntuación en la GCS menor a 9. En el traumatismo craneoencefálico grave o severo, el
paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de
lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es
decir, a la tomografía computarizada (TAC) se observa fractura del cráneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI)
y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica,
evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal
(PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje
significativo de pacientes con traumatismo craneoencefálico grave no sobrevive más de
un año.(Hospitales NISA, 2012)
Tras la reanimación, tomografía y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las
unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en
los que existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol,
15
drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al
menos durante 6 horas. (Luque, 2013)
Atendiendo a esta clasificación, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) moderados y
graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que
se disponga de servicio de neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a
estos centros en caso de que presentaran tomografía seriados patológicos, fracturas de
cráneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extra craneales
dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente.
2.2.3.4 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS POTENCIALMENTE GRAVES
Se consideran traumatismo cráneo encefálico (TCE) potencialmente graves, a todo
impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurológicamente
en las primeras 48 horas post-traumatismo. Precisamente puede existir mayor
mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor
probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen
unos marcadores de gravedad en este tipo de traumatismo craneoencefálico (TCE),
como serían: el mecanismo lesionar (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más
frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la
conciencia, la amnesia de duración superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad
neurológica, cefaleas y vómitos. (Luque, 2013)
Existe otro modo de clasificar el traumatismo craneoencefálico, es la del Traumatic
Coma Data Bank (TCDB) en base a la tomografía axial computarizada (TAC) de
cráneo. Esta clasificación define mejor a grupos de pacientes que tienen en común el
curso clínico, la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC), el pronóstico y los
esfuerzos terapéuticos requeridos. Por ello, esta clasificación posibilita estudios
comparativos sobre pronóstico vital y funcional del traumatismo cráneo encefálico
(TCE). El porcentaje de hipertensión intracraneal (HIC) y de malos resultados (muerte y
secuelas invalidantes) es más elevado conforme aumenta el grado de lesión difusa, y
también más elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas.
16
La clasificación del TCDB nos ha enseñado, por otro lado, la distinta significación de la
HIC según el tipo de lesión: así, en los grados III y IV de lesión difusa, el más poderoso
predictor de la evolución es la cifra de PIC, mientras que en los restantes grupos es la
edad, la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronóstico mejor que la PIC. De ello
se deriva la necesidad de monitorizar la presión intracraneal (PIC) y tratar
agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de la presión intracraneal
(PIC) en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados.(Luque, 2013)
2.2.4 VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Para realizar un diagnóstico acertado se procederá de acuerdo con los estándares
establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS).
Aquí es muy importante lo que conocemos como la HORA DORADA, es el tiempo que
media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos. La atención pre
hospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los PRIMEROS 10
MINUTOS de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.
2.2.4.1 EVALUACIÓN CLÍNICA
La valoración clínica de los pacientes que presentan traumatismo craneoencefálico y la
vigilancia cuidadosa del estado de conciencia resulta ser vital en este tipo de traumas, y
en la mayoría de los casos, resulta ser el indicado para proceder a la intervención
quirúrgica, especialmente en aquellos en que los estudios radiológicos no aclaran la
situación.(Cruz, 2007)
2.2.4.2 HISTORIA CLÍNICA
Para la elaboración de la historia clínica los datos que son útiles en forma general, deben
ser aprovechados de las personas que presenciaron el accidente, recogieron a los
pacientes accidentados o lo trasladaron, esto permitirá evaluar de forma más exhaustiva,
las condiciones del accidente. (Cruz, 2007)
Se debe indagar sobre: si el paciente pudo hablar en algún momento, si está registrada
la hora en que ocurrió el accidente, tiempo transcurrido en llegar a la emergencia.
Además, si recibió atención médica previa, los datos de esta atención, los
17
procedimientos y la medicación recibida deben estar registrados si es posible
ponerse en contacto con el médico encargado de la atención inicial.(Cruz, 2007)
2.2.4.3 ANAMNESIS
Resulta muy importante averiguar los siguientes hechos: (Cruz, 2007)
-
¿Fue un accidente o consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas
de pérdida de la conciencia?
-
¿Hubo pérdida de la conciencia?
-
¿Se despertó tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que
ocurrió el accidente, quién lo recogió, traslado a urgencias, etc.).
-
¿Cuánto tiempo estuvo inconsciente?
-
¿Ha vomitado, tiene cefalea?
-
¿Ha tomado algún medicamento o alcohol?
2.2.4.4 SIGNOS VITALES
La hipercapnia (aumento de la presión de CO2) es una posible causa de vasodilatación
cerebral intensa que origina hipertensión intracraneal. El patrón respiratorio de CheyneStokes es debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de herniación
transtentorial.
Los episodios de apnea son signos de disfunción del tronco cerebral. La taquipnea
puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilación central
neurogénica) o causada por hipoxia. (Cruz, 2007)
A estos signos puede agregarse el aumento de la presión arterial que refleja el
incremento de la presión intracraneana y forma parte de la triada de Cushing
(hipertensión, bradicardia, disnea).
La hipotensión puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del cuero
cabelludo o cara, shock espinal, herniación y compresión del tronco cerebral. (Cruz,
2007)
2.2.4.5 VALORACIÓN NEUROLÓGICA
18
-
Historia del trauma
-
Estado general del paciente
-
Evidencia de estar bajo efecto de alcohol o drogas
-
Estado de conciencia, orientación, palabra y hemisferio dominante
-
Clasificación dentro de la escala de Coma de Glasgow.
-
Amnesia del accidente y del tiempo transcurrido después de éste
-
Duración del periodo de amnesia
-
Examen del cráneo
-
Estado de la piel, heridas, palpación de éstas
-
Existencia de hematomas subgaleales y de dolor
-
Salida de líquido cefalorraquídeo, tejido cerebral o sangre por oído o por fosas
nasales
-
Evaluación de pupilas y reflejos pupilares
2.2.4.6 DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Como se lo ha descrito con anterioridad, la gravedad de lesión craneoencefálica (CE)se
establece mediante la evaluación del nivel de conciencia, función pupilar y déficit motor
de extremidades a través de la escala de coma de Glasgow.
-
< 0 = 8 lesión craneoencefálica grave
-
9 a 12 lesión moderada
-
13 a 15 lesión menor
Lo podemos confirmar con TAC de cráneo y repetirlos sin agentes paralizantes
2.2.4.6.1 EVALUACIÓN PUPILAR
Debe ser evaluado el tamaño, forma reactividad. Cuando se observa una asimetría
mayor de 2 mm se considera lesión intracraneal. La falta de respuesta pupilar unilateral
o bilateral es generalmente un signo de pronóstico desfavorable en adultos con lesión
cerebral severa. (Cruz, 2007)
19
Así tenemos:
-
Pupilas dilatadas sin respuesta – puede indicar inadecuada perfusión cerebral
-
Pupilas puntiformes no reactivas – indican alteración metabólica o lesión
protuberancial.
-
Anisocoria
-
Pupilas pequeñas y reactivas – pueden indicar lesión en el bulbo raquídeo
Movimientos oculares incluye:
-
Reflejos óculo cefálicos (ROC) ojos de muñeca y óculo vestibular (ROV), el
paciente despierto no tiene estos reflejos, y si aparece cuando está en coma
significa integridad del mesencéfalo, protuberancia y de los nervios óculo
motores.
Cuando el reflejo óculo cefálico (ROC) es normal indica un tronco cerebral
intacto, cuando está ausente presenta lesiones bajas del mismo.
2.2.4.6.2 TRASTORNOS MOTORES
En aquellos pacientes que pueden cooperar se debe observar asimetría en el movimiento
en respuesta al estímulo doloroso.
2.3 MANEJO INICIAL EN EL LUGAR
-
ABC del trauma - Normoventilación
- Normotermia
- Alineación cabeza – cuello- tórax
- Controlar el dolor
- Transportar a un hospital por personal entrenado
2.3.1 MANEJO INICIAL EN URGENCIAS
-
Comprobar ABC – Vía aérea permeable para aportar oxígeno y disminuir el
daño cerebral irreversible.
20
Ventilación - observar que el paciente lo haga en forma adecuada, así tenemos
la respiración de Cheynestokes, la hiperventilación neurogénica y la respiración
de Biot
La oxigenación y ventilación se evalúa mediante la gasometría y el monitoreo
continuo dela oximetría y el CO2.
Circulación - es necesario mantener una presión arterial de 130/70 mmHg. La
hipertensión arterial produce edema cerebral. Las alteraciones neurológicas por
si solas no producen hipotensión hay que averiguar las causas como ruptura de
vísceras, neumotórax, fracturas múltiples, por lo tanto debemos
Mantener normo ventilación - Oxigenación
- Tensión arterial
-
Radiografía básica de urgencia
-
TAC cerebral
Toman la decisión de ir a quirófano y/o UCI
2.3.2 MANEJO HOSPITALARIO DEL TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Todos los pacientes con traumatismo craneoencefálico deben ser manejados en
hospitales con capacidad
neuroquirúrgico, aunque inicialmente no necesiten
tratamiento neuroquirúrgico. Es indispensable disponer de técnicas de neuroimagen de
urgencia, el área de neurocríticos tendrá capacidad para realizar monitorización básica
sistémica.
En el departamento de urgencias se evaluarán parámetros sistémicos y neurológicos,
luego de estabilizar al paciente se realizará tomografía axial computarizada (TAC)
cerebral.
Entre los cuidados de enfermería a pacientes con traumatismo craneoencefálico
debemos tomar en cuenta lo siguiente:
-
Recepción del paciente
-
Monitorizar
-
Control de signos vitales
-
Control estricto de ingesta y eliminación
21
-
Control de la coloración de la piel (cianosis, palidez, ictericia
-
Observar sitios de entrada de las punciones
-
Observar permeabilidad de vías y soluciones
-
Control del dolor
-
Aplicar medidas de confort
-
Estar pendientes de exámenes y sus resultados
-
Aspirar secreciones según necesidades
-
Control continuo en la aplicación delas escalas
-
Controlar la posición del paciente periódicamente
2.3.3 MEDIDAS GENERALES
Se procederá al ingreso precoz en UCI donde, de forma estricta, se debe controlar la
temperatura, glucemia, crisis convulsivas y se psis entre otras. Se debe mantener:
-
Normo termia (sin calentamiento activo, control de la hipertermia con fármacos
o mecánica)
-
Posición alineada y con elevación de la cabeza para mejorar la función
pulmonar.
-
Control del dolor y la agitación.
-
Control hemodinámico con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 120 mmHg.
-
Sedación (un 17-20% si hay actividad convulsiva).
-
Disminución del daño tisular (movilidad, control de disfunción orgánica y
síndromes compartimentales).(Canabal, 2008)
2.3.4 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado
para brindar cuidados de enfermería individualizados de acuerdo con el enfoque de cada
persona. Se basa en el método científico que en la intuición, provee organización y
dirección a las actividades de enfermería, sirva para evaluar los resultados y permite a
las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, se compone
de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
22
2.3.5 VALORACIÓN
La primera etapa, es la valoración que consiste en la obtención de datos significativos
del estado de salud de una persona a partir de técnicas como la observación que se
utiliza desde el primer contacto con la persona, la entrevista enfocada hacia las
necesidades de cuidado de Enfermería que permite el acercamiento con la persona, al
igual que el intercambio de experiencias y, el examen físico céfalo-caudal basado en los
métodos de inspección, palpación, percusión y auscultación que proporciona
información global del estado de salud - enfermedad de la persona, además de datos
obtenidos por otras fuentes, principalmente, la historias clínicas, laboratorio y pruebas
diagnósticas. (Reina & N, 2010)
2.3.6 DIAGNÓSTICO
La segunda etapa, es el Diagnóstico, son enunciados que identifican problemas de salud
que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante la acción independiente de
enfermería, apoyados en un sistema de clasificación de diagnósticos propios de
enfermería, que incluye diagnósticos reales como potenciales.(Reina & N, 2010)
2.3.7PLANIFICACIÓN
La tercera etapa, la planeación, se basa en la toma de decisiones, priorización
determinación de intervenciones o actividades conjuntamente (enfermera - paciente) es
el mecanismo para demostrar que enfermería tiene su propio objetivo y puede
alcanzarlo. Consiste en elaborar un plan de cuidados donde se deben establecer los
resultados e intervenciones de enfermería después de haber identificado los
problemas.(Reina & N, 2010)
2.3.8 EJECUCIÓN
La cuarta etapa, la ejecución en esta etapa se lleva a cabo lo planificado, lograr
objetivos, revalorar y registrar los cuidados, mantener el plan actualizado. (Reina & N,
2010).
2.3.9 EVALUACIÓN
Se entiende como la parte del proceso donde se compara el estado de enfermedad o
salud del paciente se determina el funcionamiento del plan de enfermería permitiendo
23
identificar los cambios necesarios. Cabe anotar, que ésta etapa se realiza continuamente
en cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente, verificando la relevancia y
calidad de cada paso del proceso de Enfermería.(Reina & N, 2010)
2.3.10 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.-
Es una conclusión que define los problemas de salud reales o potenciales de un
individuo, familia o grupo que pueden ser modificados por la intervención de
enfermería.
Diagnostico enfermero es distinto al diagnóstico médico.
Los diagnósticos son clasificados y validados por la NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association).
Las características que definen los diagnósticos reales son los signos y síntomas
principales presentes en el 80 – 100% de los casos.
2.3.10.1TIPOS DE DIAGNOSTICOS.
REAL.- Consta de 3 partes: problema más etología o problemas causales más
signos y síntomas.

ALTO RIESGO.- Consta de problema más etiología.

POSIBLE.- Consta de problema más etiología.
Un resultado de enfermería, es el estado o conducta de un individuo, familia o
comunidad medido a lo largo del proceso, en repuesta a intervenciones de enfermería
interviniendo la selección de los diagnósticos y la colaboración de los resultados NOC
y de las intervenciones NIC.
2.3.11 NOC.- Nursing Outcomes Classification. Son los resultados. Es más útil para la
enfermera ya que tiene una escala de puntuación que se puede utilizar para evaluar el
progreso, los resultados son específicos ayudando a la enfermera a registrar el cambio
posterior a las intervenciones.
2.3.12 NIC- (Nursing Interventions Classification). Son las intervenciones se obtiene
mediante la documentación que es el plan de cuidados.
24
2.3.13PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍACON PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRÁNEOENCEFÁLICO GRAVE.
Diagnóstico de enfermería; Patrón respiratorio ineficaz R/C hiperventilación, posición
corporal y deterioro de la conciencia.
Acciones de enfermería.
Verificar la permeabilidad de la vía aérea
Fundamento Científico.La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto de valorar, en un
individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea, en el sujeto que tiene
disminuido su nivel de conciencia puede ocurrir la caída de la lengua hacia atrás y/o
bronco aspiración.
Acciones de Enfermería.
Controlar la frecuencia el ritmo la profundidad de las respiraciones
Fundamento Científico.Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones pulmonares.
Una respiración lenta con periodos de asma son signos de lesión en el tronco cefálico
alertan un posible para respiratorio.
El cerebro que ha sufrido un traumatismo tiene mayores necesidades metabólicas por lo
que requiere más oxígeno para prevenir la hipoxia cerebral.
Acciones de Enfermería.
Si no hay respiración espontanea realizar la reanimación básica y avanzada
Fundamento Científico.-Las indicaciones para la intubación y ventilación inmediata en
pacientes con trauma craneoencefálico son:
25
-
Glasgow menor a 8
-
Insuficiencia respiratoria
-
Hipoxemia
-
Perdida de reflejo laríngeo
-
Hipercapnea
-
Hiperventilación espontanea
-
Respiración irregular
Acciones de Enfermería.
Administración de oxigeno por la vía adecuada (mascarillas, ventilador etc.)
Fundamento Científico.Maximiza la oxigenación arterial y ayuda a prevenir la hipoxia cerebral que aumentaría
la vasodilatación cerebral y el volumen de sangre, elevando la presión intracraneal
(PIC), se debe evitar la hipoxia y mantener la presión de anhídrido carbónico (PaCO2).
La hipoxia aumenta la mala evolución de dos a cuatro veces en pacientes con
traumatismo craneoencefálico.
PALABRAS CLAVES
TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO
El traumatismo craneoencefálico consiste en una lesión traumática del contenido
craneal, capaz de producir daños físicos, cognitivos, conductuales, emocionales y
sociales. Por un intercambio brusco de energía mecánica. (Rehman, 2008)La muerte por
traumatismos sigue estando dentro de las principales causas de muerte y discapacidad, y
son las lesiones del sistema nervioso y el choque hemorrágico sus principales
contribuyentes. El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave es motivo de mortalidad
e incapacidad en el paciente accidentado. (González, 2013)
26
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Son intervenciones de enfermería basadas en el conocimiento y en la reflexión clínica
que realizan las enfermeras para aliviar, prevenir y evitar lesiones secundarias mediante
la valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación de los cuidados de
enfermería.
PROTOCOLO
Es una guía de atención individualizada para un grupo de pacientes con problemas
predecibles dirigidas al diagnóstico médico y de enfermería incluyendo los problemas
reales y potenciales.
Es una guía de atención escrita fundamentada en el proceso de atención de enfermería
que presenta problemas reales potenciales de acuerdo a las repuestas humanas ante una
patología (26)
CARACTERISTICAS
Un protocolo de calidad debe contener los siguientes requisitos:
-
Precisos
-
Ordenados
-
Simples
-
Escritos
-
Utilizar un mismo formato
NANDA.- Es un sistema utilizado actualmente para realizar los diagnósticos, para
aquellos problemas de salud que se encuentran dentro del campo específico de
enfermería, es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad
a los problemas reales o potenciales de salud.
27
NIC.- Es una intervención de enfermería es cualquier tratamiento basado sobre el juicio
y el tratamiento clínico que una enfermera realza resultados sobre el cliente.
NOC.- Son los resultados obtenidos de la intervenciones.
28
CAPÍTULO III
3.-MATERIALES Y MÉTODOS
3.1MATERIALES
3.1.1LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizó en el servicio de emergencia del Hospital Pablo
Arturo Suárez, ubicado al norte de la ciudad de Quito en la provincia de Pichincha, es
una unidad de segundo nivel del Sistema Nacional de Salud, por el tipo de atención que
brinda es un Hospital General que pertenece al Ministerio de Salud Pública, el mismo
que ofrece atención a los pacientes de la zona norte del país. (Ministerio de Salud
Pública, 2013)
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación será durante el año 2014.
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Talento Humano
-
Maestrante
-
Tutor
-
Revisora
3.1.3.2 Recursos Físicos
-
Computadora
-
Hojas
-
Impresora
-
Tinta
29
-
Esferos
-
Historias clínicas
-
Encuestas
3.1.4UNIVERSO
El universo son todos los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia durante el
año 2012
y son 27.568 de este total, 453 pacientes son de traumatismo
craneoencefálico y 126 pacientes son de traumatismo craneoencefálico grave y el
personal de enfermería, que lo constituye 15 Licenciadas de enfermería.
3.1.5 MUESTRA
Son 126 pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico grave tomando en
cuento los criterios de inclusión y exclusión y 8 Licenciadas de enfermería.
3.1.5.1 Criterio de inclusión
Todos los pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico que acuden al
servicio de emergencia.
3.1.5.2 Criterio de exclusión
No se tomará en cuenta a pacientes que teniendo traumatismos craneoencefálicos no
sean diagnosticados como graves.
3.2MÉTODOS
3.2.1TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo retrospectivo, descriptivo y analítico porque se
evaluó el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre los cuidados a los
pacientes con TCE grave.
30
3.2.2DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó una investigación con diseño no experimental de corte transversal debido a
que se realizó en el 2014. La investigación se basa en un enfoque crítico – propositivo.
3.2.3 ANÁLISIS DE DATOS
La información se recogió de las historias clínicas de los pacientes del hospital
ingresados por traumatismo craneoencefálico grave, además de las encuestas realizadas
al personal de enfermería, estos datos serán ingresados en una hoja de cálculo de y
analizados para su posterior presentación en cuadros y tablas estadísticos. Las pruebas
aplicadas tendrán un nivel de significancia del 5% (0,05)
3.2.4 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
El accionar de la investigación se dirigió a indagar información (historias clínicas y
encuestas al personal de enfermería) de la fuente y someterlo al análisis estadístico, que
determina la esencia del fenómeno causa-efecto con respaldo en su marco teórico.
31
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables
Unidades o
Indicadores
Categorías
Escala
Variable independiente
Conocimiento del
Muy bueno
personal de
enfermería sobre
Nivel de
cuidados a
conocimiento
pacientes con TCE
Bueno
Regular
Ordinal
Malo
Insuficiente
grave
Variable dependiente
Aplicación de
Escala de
Siempre
procedimientos de
verificación de
A veces
enfermería
procedimientos
Nunca
Ordinal
Aplicación de
Protocolo de
normas y
atención de
procedimientos
enfermería
establecidos en un
Si
No
Nominal
documento oficial
Variable intervinientes
Doctorado
Instrucción
académica
Grado de
Maestría
preparación
Licenciatura
profesional
Tecnológico
Ordinal
20 a 30
31 a 40
Edad del paciente
Años de vida desde
41 a 50
el nacimiento
51 a 60
61 a 70
71 y más
32
Intervalo
Sexo del paciente
Sexo biológico de
Masculino
pertenencia
Femenino
Nominal
Accidente de
Causa del trauma
Etiología del TCE
craneoencefálico
grave
tránsito
Caídas
Nominal
Golpes
Otras
Morbilidad
Incidencia de TCE
Número de
grave
pacientes
Razón
3.2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Para los pacientes se considera:
-
Pacientes mayores de 5 años y menores de 80 años de edad.
-
Pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico grave
-
con historia clínica completa.
Para el personal de enfermería:
-
Que laboren en el servicio.
-
Que deseen participar en la investigación.
3.2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Para los pacientes se considera:
-
Pacientes menores de 5 años y mayores de 80 años de edad.
-
Pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico leve y moderado
-
Pacientes que ingresen al servicio de emergencia por otras causas
-
Que no tengan los datos completos
33
Para el personal de enfermería:
-
Que no pertenezcan al servicio de emergencia
-
Que no deseen participar en la investigación
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Este trabajo de investigación cumple con los principios éticos los cuales indican que los
nombres de los pacientes y del personal de enfermería no serán publicados en ninguna
parte de la investigación, manteniendo el carácter de confidencial de las fuentes de
recolección de datos. Además el trabajo cumple con los aspectos legales dispuestos en
la constitución del Ecuador.
3.2.6.1 FINANCIAMIENTO
Los gastos de financiamiento de la investigación serán asumidos por el maestrante en su
totalidad. La institución aportará con datos de las historias clínicas.
34
CAPÍTULO IV
4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Objetivo N° 1 Caracterizar la población que ingresa al servicio de emergencia por
trauma craneoencefálico grave.
Tabla N° 1.-Edad de los pacientes de la muestra
EDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
20 - 30
15
11.90 %
31- 40
29
23.00 %
41 -50
42
33.33 %
51 - 60
17
13.49 %
61 - 70
9
7.14 %
71 - 80
14
11.11 %
TOTAL
126
100 %
Fuente: Revisión de historias clínicas de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Edad de los pacientes de la muestra
11%
12%
20 - 30
7%
31- 40
23%
14%
41 -50
51 - 60
61 - 70
71 - 80
33%
Gráfico N° 1 Edad de los pacientes
35
Análisis e interpretación.- En esta tabla, el grupo etario con mayor incidencia con Dg
de traumatismo cráneo encefálico grave es de 41 a 50 años (33.33%), seguido de 31 a
40 años (23 %),51 a 60 (13.49%), 20 a 30 (11.90%), 71 a 80 (11.11%), esto nos
demuestra que esta patología está afectando a la población adulta-joven y
económicamente activa dentro de las causas podemos considerar que no manejan con
precaución, consumo de medicación, drogas, alcohol por lo tanto pierden el control del
auto y colisionan, en los jóvenes está relacionado con el manejo de motocicletas y las
altas velocidades, y en las personas de la tercera edad está relacionado los
atropellamientos y las caídas.
Discusión- Como hace referencia (sabogal 2007) los accidentes de tránsito se producen
en los adultos – jóvenes y predominando el sexo masculino, guardando relación con los
resultados de este estudio.
36
Tabla N° 2-. Sexo de los pacientes de la muestra
SEXO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Hombres
101
80.15%
Mujeres
25
19.84%
TOTAL
126
100%
Fuente: Revisión de historias clínicas de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Sexo de los pacientes de la muestra
20%
Hombres
Mujeres
80%
Gráfico N° 2 Sexo de los pacientes
Análisis e interpretación.- De los usuarios que acuden al servicio de emergencia del
H.P.A.S. El 80.15% corresponde al sexo masculino y en edad productiva, mientras el
19.84% son de sexo femenino, siendo esto un factor muy importante en la economía de
la sociedad.
37
Objetivo N°.2 Establecer tasas de morbilidad y mortalidad de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave y las principales causas.
Tabla N° 3-. Causa del trauma de los pacientes de la muestra.
CAUSA DEL TRAUMA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Accidente de transito
101
80.15 %
Arma de fuego
2
1.58 %
Arma blanca
0
0%
Caídas
21
16.66 %
Otras
3
2.38 %
TOTAL
126
100 %
Fuente: Revisión de historia clínica de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Causa del trauma de los pacientes de la
muestra
2%
0%
17%
Accidente de transito
Arma de fuego
2%
Arma blanca
Caídas
Otras
79%
Gráfico N° 3 Causa del trauma de los pacientes
Análisis e interpretación.- Del 100% de los pacientes ingresados, el mayor porcentaje
es por accidentes de tránsito con (80.15%) seguido de caídas con (16.66%) y menor
porcentaje, otros con (4%).
Discusión.- Los estudios realizados guardan relación con lo citado por (Rosenfeld
2012) manifestando que los accidentes de tránsito se han incrementado en países de
ingresos bajos y medianos como es nuestro país, convirtiéndose en la primera causa de
traumatismo craneoencefálico grave sumándose a esto una nueva población a estudiar
como son los ancianos quienes sufren lesiones cerebrales graves por caídas
38
Tabla N° 4.-Tiempo transcurrido entre la lesión y el arribo al hospital del paciente con
traumatismo craneoencefálico.
TIEMPO
Menos de 30 minutos
De 30 minutos a 59
minutos
De 1 hora a 1 hora y 59
minutos
De 2 horas y más
TOTAL
FRECUENCIA
0
10
PORCENTAJE
0%
7.9 %
60
47.61 %
56
126
44.44 %
100 %
Fuente: Revisión de la historia clínica de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Tiempo transcurrido entre la lesión y
el arribo al hospital
0%
Menos de 30 minutos
8%
De 30 minutos a 59
minutos
44%
De 1 hora a 1 hora y 59
minutos
48%
De 2 horas y más
Gráfico N° 4 Tiempo transcurrido entre la lesión y el arriba al hospital
Análisis e interpretación.- Podemos observar que casi la mitad de los pacientes con
traumatismo craneoencefálico se demoraron en ser transferidos al hospital de 1 hora a 2
horas con un porcentaje de (47.61%), ya que el dato que le sigue es similar (44.44%)
39
Objetivo N° 3. Determinar el grado de conocimiento del personal de enfermería sobre
cuidados a pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
Tabla N° 5.- Edad de las enfermeras que laboran en el servicio de emergencia del
Hospital PAS.
EDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
20 a 25
2
25 %
26 a 30
0
0%
31 a 35
0
0%
36 a 40
3
37. 5%
41 a 45
3
37.5 %
46 a 50
0
0%
51 y más
0
0%
TOTAL
8
100 %
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Edad de las enfermeras que laboran
en el servicio de emergencia
0% 0%
20 a 25
26 a 30
25%
38%
31 a 35
0%
0%
37%
36 a 40
41 a 45
46 a 50
51 y más
Gráfico N° 5 Edad de las enfermeras que laboran en el servicio de emergencia
Análisis e interpretación.- Del 100% de las enfermeras que fueron encuestadas, el
37.5 % están en una edad 36 a 45 años, el 25 % están entre 20 a 25 años, la mayor parte
del personal son enfermeras con experiencia en el manejo de pacientes.
40
Tabla N° 6.- Grado de formación de las enfermeras que laboran en emergencias del
Hospital PAS.
GRADO DE
FRECUENCIA
PORCENTAJE
DOCTORADO
0
0%
MAESTRIA
0
0%
LICENCIATURA
8
100 %
OTRO
0
0%
TOTAL
8
100%
FORMACIÓN
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Grado de formación de las
enfermeras
0%
0%
0%
DOCTORADO
MAESTRIA
LICENCIATURA
OTRO
100%
Gráfico N° 6 Grado de formación de las enfermeras que laboran en emergencias
Análisis e interpretación.- Del 100 % de enfermeras encuestadas el 100 % son
Licenciadas en enfermería es decir poseen título de tercer nivel, no hay enfermeras
especialistas, siendo un servicio complejo debería estar dotado de personal altamente
capacitado, como es enfermeras especialista en emergencia médicas, con experiencia en
RCP básico y avanzado, ATLS, etc.
41
Tabla N° 7.- Personal de enfermeras trabajan o no con protocolos.
TRABAJAN CON
FRECUENCIA
PORCENTAJE
SI
1
12.5 %
NO
7
87.5 %
TOTAL
8
100 %
PROTOCOLO
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Personal de enfermeras trabajan o no
con protocolos
SI
NO
Gráfico N°7 Personal de enfermeras trabajan o no con protocolos.
Análisis e interpretación.- Del 100% de
enfermeras encuestadas, el 87.5 %
manifiestan que no trabajan con protocolo para traumatismo craneoencefálico grave y
solo el 1 % manifiesta que sí.
42
Tabla N° 8.- Conocimientos de las enfermeras sobre atención a pacientes con
traumatismo craneoencefálico.
CONOCIMIENTOS DE
LAS ENFERMERAS
FRECUENCIA
SI
Manejo inicial del paciente
NO
PORCENTAJE
SI
NO
5
3
6.9%
4.1%
6
2
8.3%
2.7%
5
3
6.8%
4.1%
7
1
9.7%
1.3%
con TCEG
Consideraciones a valorar
el déficit neurológico
Signos y síntomas de la
PIC
Exámenes más frecuentes
al paciente con TCEG
Valoración neurológica
8
11.1%
Tipos de traumatismo
7
1
9.7%
1.3%
Importancia de administrar
5
3
6.9%
4.1%
6
2
8.3%
2.7%
oxigeno
Importancia de mantener
normo termia
Clase
de
líquidos
a
8
11.1%
administrar al paciente
TOTAL
72
78.8%
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
43
20.3%
Conocimientos de las enfermeras sobre atención a pacientes con
traumatismo craneoencefálico
Clase de líquidos a administrar al paciente
Importancia de mantener normo termia
Importancia de administrar oxigeno
Tipos de traumatismo
SI
Valoración neurológica
NO
Exámenes más frecuentes al paciente con…
Signos y síntomas de la PIC
Consideraciones a valorar el déficit…
Manejo inicial del paciente con TCEG
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Gráfico N° 8 Conocimientos de las enfermeras sobre atención a pacientes con traumatismo craneoencefálico
Análisis e interpretación.-Según esta tabla, las enfermeras encuestadas si poseen el
conocimiento necesario con un porcentaje de (78.8%) para atender a los pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave, a pesar de no contar con un protocolo específico
para atender a este tipo de pacientes.
Discusión.- El estudio comparativo con una investigación realizada a las enfermeras del
hospital Eugenio Espejo sobre el nivel de conocimiento no tiene relación ya que el
100% de las enfermeras del hospital Eugenio Espejo no están capacitadas para el
manejo de este tipo de paciente, lo contrario de esta investigación,
44
Tabla N° 9.- Conocimientos de las enfermeras sobre la importancia de la
administración de oxígeno en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave
IMPORTANCIA DE LA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Evita la hipoxia
4
50%
Evita daños cerebrales
1
12,5%
Maximizar la oxigenación
0
0%
Evitar hipercapnea
0
0%
No contesta
3
37,5%
TOTAL
8
100%
ADMINISTRACIÓN DE
OXIGENO
cerebral
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Conocimientos de las enfermeras sobre la importancia
de la administración de oxígeno en los pacientes con
TCEG
Evita la hipoxia
Evita daños cerebrales
38%
50%
Maximizar la oxigenación
cerebral
Evitar hipercapnea
No contesta
12%
Gráfico N° 9Conocimientos de las enfermeras sobre la importancia de la administración de oxígeno en los pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave
45
Análisis e interpretación.- Del 100% de enfermeras encuestadas el 37,5% no
responden sobre la importancia de la administración de oxígeno, el 62,5% si saben la
importancia de la administración al actuar en forma rápida estaremos evitando secuelas
posteriores.
Discusión.-Como hace referencia la bibliografía el cerebro consume el 20% del oxígeno
corporal necesario para mantener energía para la actividad eléctrica neuronal, una
ausencia significativa de éste por tres a cuatro minutos produce interrupción de la
perfusión cerebral, y se inicia una lesión neuronal irreversible.
46
Tabla N° 10.-Conocimientos de las enfermeras sobre signos y síntomas de aumento de
la presión intracraneal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Bradicardia, hipertensión y
5
62,5%
1
12,5%
1
12,5%
1
12,5%
8
100%
bradipnea
Hipertensión, taquicardia y
bradipnea
Hipotensión, apnea y
bradicardia
Ninguna de las anteriores
TOTAL
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Conocimientos de las enfermeras sobre signos
y síntomas de aumento de la presión
intracraneal
Bradicardia, hipertensión y
bradipnea
13%
Hipertensión, taquicardia y
bradipnea
13%
12%
Hipotensión, apnea y
bradicardia
62%
Ninguna de las anteriores
Gráfico N° 10Conocimientos de las enfermeras sobre signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal.
Análisis e interpretación.- Del 100% de Enfermeras encuestadas, sobre signos y
síntomas
de aumento de la presión intracraneal el 62,5% responden hipertensión,
bradicardia, taquipnea, responden correctamente es decir si tienen conocimiento de los
signos y síntomas, el 37,5% dan respuestas incorrectas, evidenciando que no tienen
conocimiento sobre el tema, lo cual lleva como consecuencia complicación del paciente.
Discusión.- De acuerdo a la literatura un aumento de la presión intracraneal aumenta el
grado de lesión craneal dando como resultado muerte y secuelas invalidantes.
47
Tabla N° 11.- Conocimientos que tienen las enfermeras sobre infusión de líquidos
intravenosos.
LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS
Soluciones hipertónica
Dextrosa en agua al 5%
Lactato ringer
Manitol
TOTAL
FRECUENCIA
SI
NO
5
0
0
3
8
PORCENTAJES
62,5%
0%
0%
37,5%
100%
Fuente: Encuesta al personal de Enfermeras del servicio de emergencia
Conocimientos que tienen las enfermeras sobre
infusión de líquidos intravenosos
Soluciones hipertónica
38%
Dextrosa en agua al 5%
Lactato ringer
62%
Manitol
0%
0%
Gráfico N° 11Conocimientos que tienen las enfermeras sobre infusión de líquidos intravenosos .
Análisis e interpretación.- El 100% de Enfermeras respondieron soluciones
hipertónicas y manitol, lo cual es correcto, ya que dependiendo de la condición del
paciente se elegirá uno de dos líquidos para no sobre hidratar al paciente ni tampoco
haga hipovolemia.
48
CAPÍTULO V
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Este estudio describe el manejo y atención de enfermería para el paciente con
traumatismo craneoencefálico grave y la propuesta de un protocolo de atención en el
servicio de emergencia del Hospital Pablo Arturo Suárez, para facilitar la toma de
decisiones en el momento oportuno.

De los pacientes que ingresaron al servicio de emergencia el 80.15%
corresponde al sexo masculino, el 19.84% al sexo femenino y están en edades de
31 a 50 años, con instrucción secundaria con 26.9% seguida de primaria
incompleta con 25.3% y 23% de primaria como vemos son pacientes que tienen
un tipo de educación media sin embargo la imprudencia no respeta niveles, ya
que también el mayor porcentaje de pacientes son de estado civil casados con
59.5% por lo tanto son personas que salen a trabajar para el sustento de los
hogares, siendo pacientes eminentemente productivos.

De acuerdo al tipo de accidente el 80.15% corresponden a los accidentes de
tránsito, el 16.10% corresponde a caídas y 4% corresponde a otras. Concluimos
que la mayoría se produce por accidentes de tránsito debido s la gran velocidad
en las carreteras a no respetar las señales de tránsito, a la impericia, imprudencia
de los conductores y también los peatones, en cuanto a las caídas podemos ver
que son accidentes domésticos, pueden ser accidentes de trabajo o simplemente
inestabilidad que presenta la persona en su cuerpo.

De acuerdo al perfil demográfico de las enfermeras el 37.5% están en una edad
entre 36 a 45 años, el 25% entre 20 a25 años, por lo tanto la mayor parte de la
49
enfermeras que laborar en el servicio de emergencia son personas con
experiencia laboral que conlleva a una adecuada atención a los pacientes.

Con respecto al grado de formación el 100% son Licenciadas de enfermería es
decir tienen título de tercer nivel.

La atención del manejo inicial del paciente con traumatismo craneoencefálico
requiere de conocimientos por parte de las enfermeras, pero en este estudio
refleja que el 78.8% tienen conocimientos de los cuidados, como es el manejo de
la vía aérea, la importancia de la oxigenoterapia, clasificación de la escala de
Glasgow, conocen los signos síntomas de la presión intracraneal, conocen por
que controlar la normo termia así como que soluciones debe recibir el paciente.
50
5.2 RECOMENDACIONES

Trabajar con protocolo de atención de enfermería dirigido al manejo del paciente
con traumatismo craneoencefálico para mejorar la calidad de atención y
minimizar el tiempo.

Mantener procesos de evaluación continua para evaluar logros obtenidos y
mejorar.

Planificar educación continua para mantener los conocimientos actualizados.

A los conductores en general, respeten las leyes y reglamentos establecidos en la
ley de tránsito.

Respetar a los peatones ya que ellos tienen preferencia al circular y cruzar las
calles.

Si van a conducir no ingerir alcohol.
51
CAPÍTULO VI
6.1 PROPUESTA
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE QUE
INGRESAN AL SERVICIO DE EMERGENCIA.
POLÍTICA
El protocolo será revisado y actualizado anualmente por el personal de enfermería del
servicio y aprobados por la Coordinación de cuidados de Enfermería.
DEFICIÓN.El trauma craneoencefálico es una lesión encefálica de origen traumático, producto de
una fuerza externa, el cual puede causar disminución o cambio del estado de conciencia
en el individuo afectado. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos
cognitivos y físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos
neurológicos producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o
permanentes.
OBJETIVOS

Proporcionar atención de enfermería de emergencia centrada en la valoración e
intervención constante satisfaciendo las necesidades de atención del paciente,
para recuperar su estabilidad y restauración de su salud, prevenir complicaciones
y lograr la mejor respuesta al tratamiento.

Permitir la adaptación del paciente y su familia a esta situación preservando sus
derechos y manteniendo su integridad física y emocional.

Asegurar el uso eficiente de los recursos destinados la atención del paciente en
situación crítica.
52
TALENTO HUMANO

Licenciadas/os de enfermería del servicio de emergencia

Auxiliares de enfermería del servicio de emergencia
PROCEDIMIENTO
1.- LAVADO DE MANOS. Mojar las manos, aplicar suficiente jabón, frotar las
palmas entre sí, frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
y viceversa, frotar las palmas entre sí con los dedos entrelazados, frotar el dorso de los
dedos manteniéndolos unidos, frotar pulgar derecho luego el izquierdo, frotar la punta
de los dedos contra la palma de cada mano, enjuagar las manos, secar con toalla
descartable y utilizar la misma para cerrar la llave. (Ver instructivo)
2.- USO ADECUADO DE LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD. Utilizar
estrictamente guantes ya sea de manejo o estériles, si el caso lo amerita bata descartable
y mascarilla. (Ver instructivo)
3.- PREPARAR LA UNIDAD DEL PACIENTE. Cama con colchón anti escaras y
barandas, equipo de ventilación mecánica, monitor, oxígeno y succión de pared, bombas
de infusión. (Ver instructivo)
4.- RECEPCIÓN DEL PACIENTE. Comienza con el anuncio de su ingreso al
servicio. A la llegada, la habitación debe estar preparada. (Ver instructivo)
5.- MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE. De la cama a la camilla se lo realizará en
bloque, (ver instructivo)
6.- MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO Y CONTROL ESTRICTO DE
SIGNOS VITALES. Temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial y
saturación (95%), cada 15 minutos hasta estilizarlo y posterior cada hora. Control de
PVC cada 2 horas y mantenerla entre 6 a 8 cm de agua. (Ver instructivo)
7.- VALORAR COLOR DE LA PIEL Y MUCOSAS: palidez, cianosis, ictericia o
aparición de petequias, tamaño pupilar y reacción a la luz así como el nivel de
conciencia a través de la escala de coma de Glasgow. (Ver instructivo)
8.- INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.- Se utilizará tubo endotraqueal N° 7.5 a 8 en
hombres, en mujeres N° 6.5 a 7. (Ver instructivo)
9.- PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA.- Aspirar secreciones orales y/o
traqueales cuantas veces sean necesarias. (Ver instructivo)
10.-CANALIZAR UNA O DOS VÍAS PERIFÉRICAS. De grueso calibre (14 o 16fr)
preferible venas de los miembros superiores, se utilizará equipos para bombas de
infusión, llaves de tres vías, micro goteros (soluciones a ser administradas). (Ver
instructivo)
53
11.- ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN indicada (ver instructivo)
12.- ASISTIR EN LA COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY N° 16 o 18 de dos vías,
se utilizará gasa estéril para la limpieza perineal, lubricante, guantes estériles, jeringuilla
de 10 cm con solución salina para inflar el balón, funda recolectora y esparadrapo para
fijar la sonda, anotar características como: olor cantidad (diuresis horaria, 30cc/h),
color, sedimento, densidad, pH, presencia de sangre. (Ver instructivo)
13.- CONTROL ESTRICTO DEL BALANCE HIDROELECTROLÍTICO.Registrar ingresos de soluciones intravenosas y egresos, observando signos de
hemorragia, control y cuantificación de drenajes. (Ver instructivo)
14.- COLABORAR EN LA EXTRACCIÓN DE SANGRE para pruebas de
laboratorio, pruebas cruzadas, toxicológicos y cultivos aplicando medidas de asepsia.
(Ver instructivo)
15.- MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.- Prevención de las
ulceras por presión mediante la escala de Norton (ver instructivo), vigilar estrictamente
cualquier zona enrojecida, vigilar puntos de fricción y/o presión, cambios de posición
cada 2 horas siempre y cuando la condición del paciente lo permita.
16.- CONTROL DE RIESGO DE CAÍDAS.-Identificar factores que afecten el riesgo
de caídas, utilización de barandillas laterales y altura adecuada, colocar la cama lo más
bajo posible, controlar mediante la escala de Downton (ver instructivo).
17.- ATENDER LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Y SU FAMILIA.Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia, dar información en
términos comprensivos. (Ver instructivo)
18.- TRASLADAR AL PACIENTE A REALIZARSE EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS.- Esto se lo hará sólo cando se consiga estabilidad
hemodinámica y respiratoria, correcta inmovilización del cuello y canalización de vía
venosa o central. Como RX, tomografías para continuar con los estudios.
19.- OBSERVAR HERIDAS Y SITIOS DE PUNCIONES.- Reportar novedades
como: presencia de secreciones como (pus, sangre), enrojecimiento, dolor.
20.- INFORME DE ENFERMERÍA.- Se realizarán en forma concisa, precisa, veraz,
legible, objetiva, completa, sin errores ni tachones, relacionadas con el diagnóstico del
paciente, acciones cumplidas, tareas que quedan pendientes.(ver instructivo).
Elaborado por: Lic. Mónica Carrera Q.
54
6.2 INSTRUCTIVO DEL PROTOCOLO
1.- LAVADO DE MANOS.- Se utilizará jabón líquido, el que disponga en se momento
el hospital, duración del lavado entre 40 y 60 segundos.
2.- USO ADECUADO DE LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.- (SEGÚN
MANUAL INSTITUCIONAL DEL MANEJO INTEGRAL DE DESECHOS,
HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ)
Utilizar equipos de protección personal, uso de guantes previo al contacto con: sangre,
fluidos corporales, secreciones, excreciones y materiales contaminados. Para
procedimientos invasivos se debe usar guantes de látex estériles y luego descartarlos.
Cambiar los guantes entre diferentes procedimientos en el mismo paciente y luego del
contacto con materiales que puedan contener alta concentración de microorganismos.
En caso de que el trabajador de la salud tenga lesiones o heridas en la piel la utilización
de los guantes debe ser especialmente jerarquizado. Las manos deben ser lavadas
inmediatamente después de retirados los guantes para eliminar la contaminación de las
mismas que sucede aún con el uso de guantes.
Uso de batas.- La utilización de batas es una exigencia en la atención a pacientes por
parte de los integrantes de equipo de salud, la sobre bata se deberá incorporar para todos
los procedimientos invasivos y todos aquellos en donde se puedan generar salpicaduras,
deben ser impermeables, procurar que sea de manga larga y hasta el tercio medio de la
pierna.
Uso de mascarilla.- La mascarilla debe ser de material impermeable por lo que debe ser
amplia cubriendo la nariz y toda la mucosa bucal, puede ser utilizado por el trabajador
de salud durante el tiempo en que se mantenga limpia y no deformado. Esto dependerá
del tiempo de uso y cuidados que reciba.
3.- PREPARAR LAUNIDAD DEL PACIENTE.- Camas eléctricas con funciones
básicas (cabecera y pies suben y bajan, suba y baje la altura de la cama), con barandas
de seguridad, cochón anti escaras con motor, ventilador mecánico armado
 alta capacidad (volúmenes, presiones, fijos),
 Versátil (modos, contexto clínico),
 Seguro.
 Fácil de usar.
 Que cumpla con los objetivos del intercambio gaseoso.
 Minimice la exposición a altas presiones de oxigeno inspirado y no dañe las vías
respiratorias.
 Fácil de usar y confortable para el paciente.
 Facilitar el destete.
 Requiere un mínimo pruebas de control
55

No es excesivamente laborioso.
Monitor. Que tenga las funciones vitales (monitoreo de tensión arterial, frecuencia
cardiaca, respiración, temperatura)
 Oximetría de pulso
 Trazado electrocardiográfico
 Desfibrilador
 Para monitorización electrocardiográfico de 12 derivaciones.
Oxigeno con toma de pared.- Debe estar instalado el flujómetro doble con escala de 1 en
1 los litros de oxigeno hasta 15 litros, con su humificador respectivo con agua
desmineralizada hasta donde está la marca, juntos deben estar
 Catéter nasal.- Se administra O2 (hasta 4 litros). Es un tubo de plástico flexible y
transparente de 25 cm de longitud, en uno de sus extremos presenta 2 orificios
que se introduce en la fosa nasal y la tirillas de goma por detrás de las orejas.
 Mascarilla.- Se administra O2 (hasta 7 u 8 litros). Son dispositivos de plásticos
transparentes que cubren nariz y boca, pueden tener varios orificios laterales con
la finalidad de que el oxígeno que fluye se mescle con el aire ambiente que
respira el paciente. Al colocar tener l precaución de poner las tirillas por detrás
de las orejas.
 Mascarilla de Venturi.- Se administra O2 en concentraciones exactas hasta 15
litros. Son dispositivos de plástico transparentes que cubren nariz y boca, a
diferencia de la mascarilla simple, esta posee un dispositivo que permite regular
la concentración de oxigeno que se está administrando, en el cuerpo del
dispositivo indica el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir
la FiO2 deseada. Al colocar poner las tirillas detrás de las orejas y ajustar el
metal de la mascarilla sobre la nariz.
Succión con toma de pared o portátil.- Debe estar lista y conectada la sonda de succión
para adulto N° 14 y/o 16 Fr. Aparte debemos tener:
 Guantes estériles N° 6 ½, 7, 7 ½ y 8.
 Solución salina al 0.9% para lavar la sonda y/o aplicación de solución para
fluidificar las secreciones.
 Jeringuilla de 10ml
 Sondas para aspiración de secreciones u sonda nélaton para adulto o N° 14 y 16
Fr.
 Riñón estéril.
 Gafas de protección, mascarillas y ambú.
Bombas de infusión.- Es un dispositivo electrónico capaz de suministrar mediante su
programación y de manera controlada una determinada sustancia por vía intravenosa
(infusiones parenterales) Las cuales deben contener:
56





Velocidad de flujo,
Alarmas.
Set intravenosos.
Caudal, presión, modo de infusión, sensibilidad de oclusión, detección de aire
en línea.
Fuente de alimentación, batería.
4.- RECEPCIÓN DEL PACIENTE.- La recepción inicia con el anuncio de su ingreso
por medio de la radio en la cual indican la condición del paciente y que necesita., como
requisito obligatorio tener la hoja de atención pre hospitalaria o formulario 001.
5.- MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE.- Teniendo especial cuidado de no exacerbar
el dolor y el compromiso medular, manteniendo una correcta alineación corporal con la
cabeza en posición neutra evitando la rotación de la misma, la hiperflexión y la
hiperextensión de la columna cervical se recomienda mantener en posición fowler de 30
a 40° en pacientes hemodinamicamente estables, esta posición está contraindicada en
shock y problemas cervicales. Si el paciente tiene collarín cervical aflojarlo e incluso se
lo puede retirar si mantiene una buena sedo analgesia y previa consulta al médico.
Asegurarse que los pies del paciente no ejerzan presión contra el pie de la cama ya que
puede elevar la presión intraabdominal y en consecuencia la PIC.
Controlar frecuentemente que la incorporación de la cama sea la correcta y la posición
del paciente la adecuada ya que pueden ser modificadas después de movilización del
paciente o exámenes complementarios.
57
6.- MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO Y CONTROL DE SIGNOS
VITALES.- Prevenir la hipotensión arterial y mantener presiones sistólicas por encima
de 90mmHg, PAM no menor de 80mmHg y recuperar pulso de característica normal.
La fiebre hay que tratar inmediatamente ya sea por medios físicos y/o medicación
indicada para evitar la hipotensión. Monitorizar continuamente saturación de O2 y
capnografía para mantener la PO2 mayor o igual a100 mmHg y PCO2 entre 35 a 40
mmHg y la PIC entre 20 mmHg. Control
Signos de alarma: bradicardia, hipertensión, bradipnea o respiración de cheyne-stokes
y llegar al paro respiratorio sin paro cardiaco el cual se produce más tarde. También
puede haber arritmias, taquicardia supra ventricular, hipotensión en caso de shock
hipovolémico, fiebre por encima de los 38°C.
58
7.-VALORAR COLOR DE LA PIEL, MUCOSAS, PUPILAS Y ESTADO DE
CONCIENCIA
ESCALA DE GLASGOW
La escala está compuesta para la valoración de tres parámetros
APERTURA OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
ESPONTANEA
A LA VOZ
AL DOLOR
SIN APERTURA
OCULAR
ORIENTADO
CONFUSO
4 PUNTOS
3 PUNTOS
2 PUNTOS
1 PUNTO
5 PUNTOS
4 PUNTOS
PALABRAS
3 PUNTOS
INAPROPIADAS/INCONGRUENTES
SONIDOS INCOMPRENSIBLES
2 PUNTOS
SIN RESPUESTA VERBAL
1 PUNTO
RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES
LOCALIZA ESTÍMULOS
DOLOROSOS
RETIRA ANTE
ESTÍMULOS
DOLOROSOS
RESPUESTA EN
FLEXIÓN ANORMAL
RESPUESTA EN
EXTENSIÓN
SIN RESPUESTA
MOTORA
59
6 PUNTOS
5 PUNTOS
4 PUNTOS
3 PUNTOS
2 PUNTOS
1 PUNTO
8.- INTUBACIÓN ENTRAQUEAL.- Colaboramos en la colocación del tubo
endotraqueal alistando los materiales e insumos como son:










Tubo endotraqueal dependiendo si es hombre o mujer, la edad.
Jeringuilla de 10cc
Guantes estériles en número variado.
Laringoscopio listo y funcionando con sus diferentes hojas.
Cinta para fijar el tubo.
Luego que asistimos al médico en la colocación del tubo, procedemos a la
fijación del mismo con cinta reata o esparadrapo para impedir desintubación.
Si el paciente presentara agitación psicomotriz se procederá a la sujeción de los
brazos.
Marcamos la referencia en centímetros en el tubo, para comprobar posibles
desplazamientos
Dejamos cómodo al paciente conectado al ventilador mecánico.
Desechar material utilizado de acuerdo a las normas de bioseguridad.
60
9.- PERMEABILIDAD DE VÍA AÉREA.- Succión de secreciones:



















Auscultar los sonidos antes y después de la aspiración.
Control de signos vitales en especial frecuencia cardiaca y respiratoria
Verificar funcionamiento del equipo para aspiración y ajustarlo a las
necesidades.
Observar que el paciente ente en la posición correcta (semifowler si no hay
contraindicación).
hiperoxigenar al paciente con oxígeno al 100% y humidificado durante el
procedimiento.
Disponer del material que se va a utilizar (consta en anexo) y seguir las normas
de asepsia.
Lavarse las manos.
la persona que lo hace debe colocarse: mascarilla, gafas, guantes
paciente está sometido a ventilación mecánica probar para asegurarse, que no
exista dificultad para desconectar con una mano el ventilador.
la sonda para aspirar debe ser la mitad del diámetro del tubo endotraqueal,
Colocar el guante estéril en la mano dominante, también se puede colocar ambos
guantes y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.
Enrollar la sonda en la mano dominante.
Conectar la sonda de aspiración a la manguera de aspiración, protegiendo la
sonda de aspiración con la mano dominante, comprobando la funcionalidad
oprimiendo e botón de encendido.
Desconectar al paciente del ventilador el orificio de entrada del tubo
endotraqueal. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa estéril para
evitar escurrimiento con esta medida se previene la contaminación de la
conexión.
Este procedimiento es preferible realizarlo entre dos personas.
Lubricar la punta con jalea lubricante.
Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo endotraqueal suavemente
hasta encontrar una ligera resistencia.
Realizar la aspiración del paciente retirando la sonda 2 - 3 cm una vez
introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda). Durante la
aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda tomándola con los
dedos pulgar e índice. La succión continua puede producir lesiones en la mucosa
limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración.
Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de administración
de oxígeno al 100% realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar
otro episodio de aspiración.
61










En este momento se puede administrar la solución para irrigación estéril de 3 a 5
cm en la tráquea a través de la vía aérea si las secreciones son muy espesas y
aspirar secreciones.
Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavarla en su interior aspirando solución
estéril para irrigación.
Continuar con la aspiración de secreciones hasta que las vías aéreas queden sin
secreciones acumuladas realizando la reanimación manual entre cada aspiración,
con esto se permite la expansión pulmonar y previene la atelectasia.
Conectar nuevamente al paciente al ventilador.
Desechar el material utilizado de acuerdo a la normas de bioseguridad (gasas,
sonda, guantes, envase de solución de irrigación en desechos contaminados).
Observar y registrar las cifras de los signos vitales y verificar con los anteriores.
Auscultar el tórax y valorar ruidos respiratorios.
Realizar la higiene bucal del paciente.
Registrar en la hoja de bitácora la fecha, hora, frecuencia de aspiración,
respuesta del paciente, naturaleza de las secreciones en cuanto a consistencia,
cantidad, olor y coloración.
Las secreciones aspiradas deben vaciarse en un recipiente especial con jabón
enzimático para ser descontaminadas y luego de 10 minutos eliminarlas.
62
CONSIDERACIONES ESPECIALES





La sonda utilizada para aspirar tráquea no debe ser utilizada para aspirar la nariz
y la boca.
Utilizar una sonda nueva para cada episodio de aspiración.
Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan
ser observables las secreciones residuales.
Es importante el uso de guantes estériles ya que esta técnica se considera estéril.
La técnica de aspiración debe realizar suavemente ya que la forma brusca puede
interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones, aumentando la
susceptibilidad a las infecciones.
63
10.- CANALIZAR VÍAS PERIFERICAS.- Utilizaremos los siguientes insumos y
luego procederemos a la colocación.








Mesa auxiliar
Torundas impregnadas con alcohol antiséptico
Guantes de manejo
Llaves de tres vías
Catéter periférico N° 14 y 16
Torniquete
Esparadrapo
Esfero o marcador.
 Colocar la extremidad superior en una superficie firme y plana de tal manera que
no se mueva.
 Lavarse las manos antes y después del procedimiento
 Colocarse guantes de manejo
 Seleccionar el sitio de la punción
 Colocar el torniquete 10 a 15 cm por encima de la zona seleccionada
 Palpar la vena utilizando los dedos índice y medio de la mano no dominante
 Evitar la punción de las venas de la cara anterior de la muñeca debido al riesgo
de lesión de nervios y tendones
 Desinfectar la zona de punción del centro a la periferia por un tiempo de 60
segundos.
 Puncionar la vena en ángulo de15 a 30 grados con el bisel para arriba
 Retirar el mandril aproximadamente 0.3 cm
 Retirar el torniquete
 Retirar el mandril
 Observar el retorno de sangre
 Conectar al catéter la llave de tres vías
 Fijar el catéter
 Registrar en el esparadrapo fecha da canalizado, número de catéter, nombre de la
persona responsable, fecha
 Desechar material utilizado de acuerdo a las normas de bioseguridad
 Dejar en orden
 Registrar en historia clínica la actividad realizada
64
MEDICACIÓN
Medicamento
DOSIS
VÍ
A
FRECUENCI PRECAUCION
A
ES
Tramadol
200mg
QD
IV
100mg cada
12 horas
(analgésico de
acción en el
sistema nervioso
central)
Manitol
(Diurético
osmótico
parenteral)
Dosis
IV
inicial de
1a2
g/Kg/pes
o
En bolo
Mantenimiento
de 0,25 a
0,50
g/Kg
Cada 4 horas
Epamin
1g
(anticonvulsivant
e)
IV
500mg
QD
Unasyn
1.5g
Impregnación
Mantenimiento
IV
Cada 8 horas
65
Antes de
administrar
tomar la presión
arterial. Pude
producir náusea,
vómito, mareo,
somnolencia,
hay que
disminuir el
goteo. Controlar
diuresis.
Control de
electrolitos, ya
que puede haber
un desequilibrio
de electrolitos,
puede producir
cefalea, visión
borrosa, nausea,
vómito, estar
pendiente del
paciente para
ayudarlo. Si
manitol esta
cristalizado
calentarlo a
baño maría hasta
que desaparezca
los cristales, por
esta razón se
debe administrar
con equipo que
tenga filtro.
No mezclar con
otras soluciones
o medicamentos
ya que se
precipita,
descontinuar si
aparece rash.
Pacientes con
FORMA DE
ADMINISTR
AR
Diluir en 100cc
de solución
salina,
administrar en
30 minutos.
Administrar en
bolo
Durante 3 a 10
minutos.
Diluir en
solución salina
y administrar
lentamente.
Diluir con
(antibiótico)
Si paciente
presenta trauma
abierto)
Solución Salina
hipersensibilida
d a las
penicilinas.
1500cc
IV
Cada día
66
Desequilibrio de
electrolitos
solución salina
y administrar
la medicación
reconstituida
de 15 a 30
minutos.
12.- ASISTIR EN LA COLOCACIÓN DE SONDA FOLEY.- Se utilizara los
siguientes insumos y luego se procede a asistir en la colocación.
 Mesa auxiliar
 Sonda Foley N° 16 y/o 16
 Lubricante
 Guantes estériles
 Gasa estéril
 Funda recolectora de orina
 Jeringuilla de 10cm
 Solución estéril para inflar el bag
 Esparadrapo
 Bidet o pato
 Colocar al paciente en posición ginecológica
 Luego de asistir al médico en la colocación de la sonda procedemos a la
 Fijación de la sonda Foley en el muslo con esparadrapo y rotular fecha de
colocado
 Asegurarse que la funda recolectora este bien conectada a la sonda para evitar
pérdidas de orina
 Vigilar que el tubo de la sonda no este doblada para que se impida el paso de
orina a la funda
 La funda recolectora debe estar siempre a un nivel más bajo que la vejiga para
prevenir un retroceso de la orina a la vejiga
 Registrar cantidad, olor, color de la orina
 Desechar material utilizado de acuerdo a normas de bioseguridad
 Dejar en orden
 Registrar en historia clínica la actividad realizada
67
13.- CONTROL ESRICTO DE BALANCE HIDROELECTROLITICO.- Se
utilizara los siguientes insumos, luego se procede a realizar el procedimiento.
 Esferos
 Historia clínica
 Formulario de ingesta y eliminación
 Recipientes graduados para la cuantificación de líquidos eliminados
 Guantes descartables
 Jabón enzimático para la descontaminación.
 Abrir la hoja de control de ingesta y excreta con: nombres y apellidos, fecha,
número de cama , servicio
 Registrar líquidos ingeridos oral y parenteral en el momento de ser
administrados
 Pesar al paciente diariamente (6 am).
 Cuantificar y registrar la cantidad de líquidos ingeridos por turno como
hemocomponentes. NPT. Medicamentos administrados, por micro gotero
 Medir líquidos eliminados por sondas, diuresis, drenes, drenajes, vómito y
diarrea.
 Registrar los subtotales en el turno respectivo
 Sumar y transcribir el total los ingresos y egresos de las 24 horas. En la historia
clínica
 * Lavarse las mano
OBSERVACIONES
 Como norma general, el control se realizará en un período de 24 horas, salvo
criterio del medico
68
14.- COLABORAR EN LA ESTRACCIÓN DE SANGRE









Guantes estériles,
mascarillas,
bata estéril,
medio de cultivo,
jeringuilla de 10 cm,
aguja descartable,
torundas con alcohol yodado.
Una vez extraída la sangre cambiar la aguja de la jeringuilla y proceder a colocar
la sangre en el frasco con medio de cultivo rotular y enviar. Mantener niveles de
glucosa (80 y 110mg/dl), hematocrito (36 a 48%) hemoglobina (12 a 16 g/dl).
Si requiere de TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA asegurarse que esté firmado el
consentimiento informado y el pedido de hemocomponentes (formularios que
son llenados por Interno Rotativo de medicina), al recibir los hemocomponentes
en la caja térmica y el formulario de hemovigilancia, revisar las condiciones del
hemocomponente a transfundir, identificación de la o las unidades (nombre del
paciente, grupo sanguíneo y factor Rh del paciente y fecha de
caducidad),integridad en las bolsas, verificar entradas, condiciones de los
componentes que no estén: hemolizados, con coágulos, precipitados o
agregados, verificar nombre del paciente para comprobar que corresponda al
mismo, preparar el equipo de administración el cual debe utilizar equipo con
filtro, (un filtro debe ser empleado para una o máximo dos unidades de sangre,
vida útil del mismo máximo 8 horas), registrar signos vitales y hora de inicio de
la transfusión en el formulario de hemovigilancia y en la historia clínica y pegar
el adhesivo de la bolsa en la historia clínica, transfundir inmediatamente
recibidos los hemocomponentes, utilizar vía propia, no diluir el paquete
globular, registrar el hemocomponente en la hoja de ingesta y eliminación, lavar
el catéter en caso de reiniciar rehidratación parenteral y medicación, suspender
inmediatamente la transfusión si paciente presenta: fiebre, escalofrío, dolor de
espalda), registrar signos vitales y hora post-transfusión, escribir nombre y
apellido claro y legible y luego firma de la persona responsable de la trasfusión,
realizar informe de enfermería, enviar al servicio de medicina transfusional la
bolsa del hemocomponente vacía sin equipo en funda plástica y sellarla.
69
15.- MANTENER LA HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL.- Prevención de las
úlceras por presión mediante la escala de Norton.
ESCALA DE NORTON
Utilizada para valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión,
con el objeto de planificar un plan de cuidados de enfermería preventivos.
ESCALA
DE
NORTON
PUNTUAC
IÓN
INDICE
DE
RIESGO
DE
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDA
D
MOVILID
AD
4
ESTAD
O
GENER
AL
BUENO
ALERTA
TOTAL
3
DÉBIL
APATICO
2
MALO
CONFUSO
1
MUY
MALO
ESTUPOR
OSO
CON
AYUDA
MUYLIMIT
ADA
INMOVIL
CAMINAN NINGUNA
DO
DISMINUI OCASIONAL
DA
SENTADO URINARIA
EN CAMA
PRESIÓN
INCONTINE
NCIA
DOBLE
VALORAR AL INGRESO DEL PACIENTE SIEMPRE:




Una puntuación mayor a 14 será considerada RIESGO MÍNIMO O NO HAY
RIESGO
De 5 a 9 RIESGO MUY ALTO, se valora todos los días
De 10 a 12 RIESGO ALTO, se valora tres veces por semana
De 13 a 14 RIESGO MEDIO, se valora una vez a la semana
70
16.- CONTROL DE RIESGO DE CAIDAS.- Mediante la escala de Downton.
VALORACIÓN DE RIESGO DE CAIDAS ESCALA DE DOWNTON
CRITERIOS DE
EVALUACIÓN
INDICADORES
CAIDAS PREVIAS
SI
NO
NINGUNO
Tranquilizantessedantes
Anti parkinsonianos
Diuréticos
Hipotensores
Antidepresivos
Otros
Ninguno
Alteraciones visuales
Alteraciones
auditivas
Extremidades
inmovilizadas
Orientado
Confuso
Normal
Seguro con ayuda
Inseguro con o sin
ayuda
Imposible
MEDICAMENTO
DÉFICIT SENSORIAL
ESTADO MENTAL
DEAMBULACIÓN
PUNTAJE OBSERVACIONES
PUNTAJE TOTAL

Si el resultado es de 3 o más puntos se considera ALTO RIESGO y se debe
tomar medidas de prevención de caídas:



A colocar en cama con barandales
B inmovilizar según indicación médica
C vigilancia permanente
71
20.- INFORMES DE ENFERMERÍA.-. Se lo realizará de acuerdo a SOAPIE,
significa
 S: subjetivo: información obtenida del paciente, familia y personal de salud,
 O: objetivo: información obtenida a través de la observación , respuesta del
paciente, examen físico, estado de vías,
 A: análisis: es lo encontrado en la visita médica y de enfermería, signos vitales
heridas quirúrgicas, características de líquidos drenados, exámenes de
laboratorio, RX, tomografías, interconsultas,
 P: plan: acciones planeadas para mejorar el diagnóstico médico y de
enfermería, acciones que se le realizan al paciente, curaciones, cuantificación de
líquidos, educación, estado en que entregamos al paciente.
 I: intervención de enfermería.
 E: Evaluación de las intervenciones de enfermería.
72
6.3 LISTA DE CHEQUEO
CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO “ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN
EMERGENCIA”
SERVICIO--------------------------------------------REQUISITO
Se lavan las manos antes y después de
1
atender al paciente
2
Se coloca prendas de protección para
atender al paciente
3
El personal de turno tiene conocimiento
de la llegada del paciente y lo esperan con
la habitación equipada.
Al movilizar al paciente utilizan las
técnicas adecuadas y dan seguridad al
paciente
4
5
Comprueban funcionamiento de equipos a
utilizar
6
Realiza el monitoreo electrocardiográfico,
toma signos vitales programa el monitor
con alarmas
Realiza examen físico observando piel,
mucosas, estado de conciencia con la
escala de Glasgow.
7
8
Está pendiente que la vía aérea este
permeable y lista para colaborar en
intubación endotraqueal utilizando los
insumos necesarios.
9
Canaliza vías periféricas con el
procedimiento e insumos necesarios.
10
Administra medicación indicada, de
acuerdo al anexo
11
Registra a tiempo ingresos de soluciones,
egresos de fluidos corporales
Colabora en la extracción de sangre, está
pendiente para una posible transfusión
sanguínea.
12
73
FECHA------------------------SI
NO
N/A
13
14
15
16
17
Realiza cuidado de la piel de acuerdo a la
escala de prevención de úlceras por
decúbito, de acuerdo al anexo
Identifica factores de riesgo de caídas
actuando de inmediato y de acuerdo al
anexo
Atiende necesidades del paciente y familia
Colabora en el traslado del paciente a
exámenes complementarios facilitando lo
necesario.
Realiza informes de enfermería tomando
en cuenta e SOAP.
100% de los requisitos
Se cumple con el protocolo
%
Menos del 100% de los
requisitos
No se cumple con el protocolo
%
74
CAPÍTULO VII
7.- BIBLIOGRAFIA
7.1 BIBLIOGRAFÍA DEL PROTOCOLO
Alted, E. (Febrero de 2009). Actualizaciones en el manejo del traumatismo
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7.2BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Alted, E. (Febrero de 2009). Actualizaciones en el manejo del traumatismo
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Villegas, E. (2012). Proceso de Atención de Enfermería aplicado a una persona con
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79
CAPÍTULO VIII
8.- ANEXOS.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ DE LA
CIUDAD DE QUITO, PROVINCIA DE PICHINCHA Y PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”
Objetivo: La ficha de recolección tiene como objetivo obtener datos de los pacientes que
ingresaron al servicio de emergencia con traumatismo craneoencefálico grave.
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
A. DATOS DEL PACIENTE
a.- Edad:
 20 a 30
 31 a 40
 41 a 50
 51 a 60
 61 a 70
 71 a 80
(
b.- Sexo:
 Masculino
 Femenino
 Otro
c.- Estado civil:
 Soltero
 Casado
 Divorciado
 Unión libre
80
(
)
(
(
(
)
)
)
(
)
(
)
(
(
(
(
)
)
)
)
)

Viudo
d.- Nivel académico
 Analfabeto
 Primaria
 Primaria incompleta
 Secundaria
 Secundaria incompleta
 Superior
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
e.- Causa del Trauma:

Accidente de tránsito
(
)

Armas de fuego
(
)

Armas blancas

caídas
(
)

Otras
(
)
f.- ¿En caso de tratarse de un accidente de tránsito la causa fue?

Impacto con otro automóvil
(
)

Volcamiento
(
)

Falla mecánica

Factor ambiental (deslaves, derrumbes, etc.)
(
)
g.- ¿Si se trata de un accidente de tránsito el paciente se encontraba cómo?

Conductor
(
)

Acompañante
(
)

Peatón
(
)
h.- Tiempo transcurrido entre la lesión y el arribo al hospital

Menos de 30 minutos
(
)

De 30 minutos a 59 minutos
(
)

De 1 hora a 1 hora y 59 minutos
(
)

De 2 horas y más
(
)
i.- Estado del paciente al egreso de la sala de emergencia

Vivo
(
)

Fallecido
(
)
Elaborado por Lcda. Mónica Carrera
81
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
“ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE EMERGENCIA. HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ DE LA
CIUDAD DE QUITO, PROVINCIA DE PICHINCHA Y PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA”
ENCUESTA DE CONOCIMIENTOS AL PERSONAL DE ENFERMERÍA SOBRE
ATENCIÓN A PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO GRAVE
Objetivo: La presente encuesta tiene como objetivo determinar el grado de conocimiento del
personal de enfermería sobre cuidados a pacientes con Trauma craneoencefálico grave.
INSTRUCCIONES: Marque con una x si posee conocimiento sobre el cuidado a presentar. El
cuestionario es personal y confidencial, en ningún lugar debe colocar su nombre.
A. DATOS PERSONALES
a.-Edad:
 20 a 25
 26 a 30
 31 a 35
 36 a 40
 41 a 45
 46 a 50
 51 y más
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
b.- Instrucción académica:
 Doctorado
 Maestría
 Licenciatura
 Otro
(
(
(
(
)
)
)
)
c.- Trabaja usted con protocolos de atención
 Si
 No
(
(
)
)
82
B.- CONOCIMIENTOS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA SOBRE ATENCIÓN A
PACIENTES CON TCEG.
a.- Cuales serían las acciones de manejo inicial de un paciente con TCEG
1.- Comprobar ABC
2.- Mantener normo ventilación
3.- Mantener oxigenación y signos vitales
4.- Todas son verdaderas
(
(
(
(
)
)
)
)
b.- Señaleque consideraciones deberíamos realizar como enfermeras al valorar
neurológico al paciente con TCEG.
1.- Valoración mediante la escala de Glasgow
2.- respiración
3.- Valorar tamaño y reacción pupilar
4.- Reflejo de deglución
5.- 1 y 3 son verdaderas
(
(
(
(
(
el déficit
)
)
)
)
)
c.- Cuáles son los signos y síntomas del aumento de la presión intracraneana
1.- Bradicardia, hipertensión sistólica y bradipnea (triada de Cushing)
2.- Disminución del nivel de conciencia
3.- Asimetría del tamaño pupilar
4.- Cefaleas
5.- Todas las anteriores
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
d.- Cuáles son las pruebas más frecuentes que se le realiza a un paciente con TCEG.
1.- Gases arteriales
2.- Niveles de electrolitos
3.- Pruebas hemáticas completas
4.- Todas las anteriores
5.- 1 y 2 son correctas
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
e.- La valoración neurología puede establecerse rápidamente mediante la evaluación del nivel de
conciencia, función pupilar y déficit motor de extremidades
1.- Verdadero
2.- Falso
(
(
)
)
f.- Escriba los tipos de traumatismo craneoencefálico según la escala de Glasgow
……………………………………………………….
………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………………………………………………………..
83
g.- ¿Por qué es importante la administración de oxigeno tempranamente?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
h.- ¿Por qué es importante mantener la normo termia en el paciente con TCEG?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
i.- Qué tipo de líquidos se debe administrar a pacientes con TCEG?
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
AGRADECEMOS SU COLABORACIÓN
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