181mora.pdf

 INDICE
Pág.
Carátula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción…………..……………………………………………………..……1
Objetivos generales…………………………………………..……………….. 3
Objetivos específicos……………………………………….............................4
CAPÍTULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.……….…………….….……5
1.1 Tercer Molar Inferior…………………………………………………..…….5
1.1.1 Generalidades…………………………………………………………5
1.1.2 Consideraciones Embrionarias………………………………………6
1.1.3 Consideraciones Anatómicas………………………………………..7
1.1.4 Estudio radiográfico del tercer molar inferior………………………8
1.2 Frecuencia de retención dentaria………….…………………..…..…….10
1.3 Factores que intervienen en la retención dentaria…....……...….……..11
1.3.1 Causas o factores locales…………………….……….……..……..11
1.3.2 Causas generales…………………...……..……………...……...…13
1.4 Indicaciones para la extracción del tercer molar inferior………………14
1.5 Contraindicaciones para la extracción del tercer molar inferior……….16
1.6 Complicaciones del tercer molar inferior incluido………………………..16
1.6.1 Infecciones del tercer molar inferior……………….….……………16
1.6.2 Complicaciones Tumorales……………………….……......………17
1.6.3 Complicaciones Mecánicas…...……………….………...…...........18
1.6.4 Complicaciones Nerviosas………………………………………….19
1.6.5 Complicaciones Diversas…………………………………………...19
CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO
2.1 Fase Preoperatoria………………………………………….………………20
2.1.1 Historia Clínica………………………………………………………..20
2.2 Fase operatoria……………………………………………………………...21
2.2.1 Técnica Operatoria…………………………………………………...22
2.2.2 Intervención Quirúrgica del tercer molar inferior semi-incluído…22
3 Recomendaciones…………………………………………………………….29
4 Conclusiones……….................................................................................30
5 Bibliografía……………………………………………………………………...31
Anexos…………………………………………………………………………..32
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RABAJO DE GRADUACIÓN
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AUTORA:
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TUTORA:
Dra
a. Fátima Mazzini
M
de Ubilla MS.c
Guaya
aquil, abril 2011
AGRADECIMIENTO
Mi más profundo agradecimiento a mi creador y salvador, mi Padre
Celestial que cada día me permite ver la luz de un nuevo día y me
renueva las fuerzas para seguir a delante y no desmayar.
A mis padres por la dedicación, el apoyo y la preocupación hacia mí, por
animarme día a día para alcanzar mis metas y objetivos en la vida.
A cada uno de mis maestros de cátedra, que supieron impartirme sus
conocimientos, en busca del éxito profesional.
A la doctora Fátima Mazzini de Ubilla, tutora asignada para la revisión de
este trabajo de graduación, por dedicarme parte de su valioso tiempo.
A la Facultad Piloto de Odontología por haber permitido instruirme durante
cinco en sus valiosas instalaciones.
DEDICATORIA
Dedicado
con
mucho
amor
para
mis
padres
que
siempre me han apoyado, que por su esfuerzo y dedicación puedo estar
en donde estoy ahora, porque son mi fortaleza en todo tiempo.
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de él autor.
Jenniffer Vannesa Mora Panchana
INTRODUCCIÓN
Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la arcada
permanente que se ubican por detrás de los segundos molares.
Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comienzan su
período de calcificación a los 9 años completando su período de erupción y
calcificación a los 18, 25, y 20, 27 respectivamente. Anatómicamente, tiene
una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porción coronaria y 10
mm para la raíz, es la pieza dentaria con mayor variedad de formas,
anomalías y disposición. La presentación de la porción radicular es muy
irregular y se puede observar una, dos, tres o más raíces que generalmente
denotan una curva distal y en menor proporción vestibular o lingual.
Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona
normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el
hueso maxilar, ocasionando patologías, como
neoplasias,
apiñamientos
dentarios,
formaciones de quistes o
infecciones
agudas,
úlceras,
complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis, entre otras.
El tercer molar inferior presenta un comportamiento poco predecible en lo
que respecta no sólo a su erupción, sino a su formación, posición y
maduración por presentar una conducta extremadamente variable.
En 1994, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales
(AAOMS) acordó que los criterios para la indicación de cirugía son:
Infecciones, caries no restaurables, compromiso periodontal del diente
adyacente,
tumores
odontogénicos
asociados,
interferencia
con
el
tratamiento ortodóncico o cirugía ortognática, dientes en línea de fractura,
interferencia en la elaboración y adaptación de prótesis, dolor de origen
inexplicable en la región retromolar y antes deradioterapia22.
22 Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. Kaban, L 6. 1 W.B. Sanders.1994.
1 La misma AAOMS señala las contraindicaciones de exodoncia quirúrgica del
tercer molar inferior: edades extremas (se recomienda antes de los 30 años),
compromiso
médico
del
paciente
(enfermedades
cardiovasculares,
respiratorias e inmunológicas) y cuando se prevea algún daño probable de
estructuras adyacentes (nervio dentario)22.
La realización de una técnica quirúrgica determinada requiere un profundo
conocimiento de la anatomía y fisiología regional, además del desarrollo de
habilidades y destrezas que da la práctica, la supervisión y la dedicación.
La importancia de la siguiente investigación es de mucho valor debido a que
en esta se pone de manifiesto las indicaciones y contraindicaciones para la
extracción del tercer molar inferior.
El presente trabajo de graduación hace referencia al tipo de investigación
descriptiva, analítica, y explicativa ya que por medio de ella podemos
identificar cúales son las características, indicaciones y contraindicaciones
para la extracción de terceros molares inferiores, así mismo cómo su
ubicación ha variado con el tiempo, en generaciones y contextos, también
por medio de la investigación explicativa definimos cuáles son las causas
que indican o containdican este tipo de extracción.
El propósito del siguiente contenido es describir cuándo está indicada y
contraindicada la extracción de los terceros molares inferiores, así mismo
determinar los principios y el protocolo quirúrgico no sin antes identificar
cuáles son los riesgos y cuidados que se debe tener antes de realizar una
intervención y después de ella.
22 Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America. Kaban, L 6. 1 W.B. Sanders.1994.
2 OBJETIVO GENERAL
Describir la anamnesis y los exámenes complementarios antes de proceder a
la extracción de los terceros molares inferiores para prevenir complicaciones
durante el acto quirúrgico y después de él. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Definir cuándo hay que realizar la extracción de los terceros molares o
cuando hay que dejarlos en boca, siendo el procedimiento de extracción de
éste uno de los más comunes.
Identificar cuales son los riesgos y los cuidados que se debe tener antes de
realizar una intervención realizando un análisis preoperatorio.
Evaluar los factores que predisponen o no la intervención quirúrgica del
tercer molar inferior, haciendo especial énfasis en la investigación de todos
los antecedentes que puedan influir en el resultado de la intervención.
4 CAPÍTULO 1
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1.
TERCER MOLAR INFERIOR
1.1.1 Generalidades
El tercer molar inferior tiene características morfológicas propias y
diferenciales. Es el diente que presenta mayores variedades de forma,
tamaño, disposición y anomalías.
Se sabe además que presenta mayor porcentaje
de inclusión, siendo la
causa más común de no erupción la carencia del espacio necesario. Muchas
veces no hay suficiente lugar entre el segundo molar y el borde anterior de la
rama ascendente y, por consecuencia, queda impactado con el segundo
molar en su trayecto de erupción; sino queda impactado puede tomar
diversas posiciones que podrían traer como complicaciones la formación de
quistes dentìgeros (denominados quistes de erupción) entre otras patologías.
Es por ello la necesidad de diagnosticar correctamente el espacio disponible
del tercer molar.
La corona: Presenta una variedad de forma, tamaño y estado que será
menester conocer. La corona puede ser normal, pequeño o grande; puede
presentar de tres a más cúspides y poseer lóbulos, tubérculos o cúspides
adicionales.
Las raíces: Ningún molar
tiene características parecidas al tercer molar
inferior en lo que refiere a número, forma, tamaño, disposición y anomalías
de las raíces. En su conjunto, las raíces del tercer molar pueden asemejarse
5 a un cono de base superior, que coincide con el 34 cuello dentario. Por lo
general es biradicular. La raíz mesial que puede ser bífida, es aplastada en
sentido mesiodistal, y algo más ancha en su porción bucal que en la lingual.
Son frecuentes los molares de tres, cuatro
y cinco raíces; correlativamente, resulta una disposición radicular caprichosa,
pues escapa a toda norma particular.
1.1.2 Consideraciones embrionarias
Por un lado, el germen del tercer molar, a diferencia del resto de la dentición
que se desprende directamente de la lámina dental, nace del germen del
segundo molar como si se tratase de un diente de reemplazo del mismo.
Posteriormente toman caminos diferentes. La formación del folículo del tercer
molar comienza en la pared antero-medial de la rama mandibular,
generalmente a los siete años de edad. Esta ha sido la ubicación previa del
primer molar antes del nacimiento, y del segundo molar entre el segundo y
tercer año de edad. Entre los ocho años y medio y los nueve el folículo
puede alcanzar el tamaño maduro, estando la cápsula y la corona formada a
los diez años de edad, termina su calcificación en torno a los dieciséis años,
mientras que la calcificación de las raíces no concluye hasta los veinticinco
años.
De lo dicho se desprende que los terceros molares se originan de la misma
zona anatómica que sus precursores los primeros y segundos molares. Estas
áreas están sometidas a una intensa remodelación ósea que permite
aumentar la cresta ósea tanto en el sentido anteroposterior como vertical a
este nivel, originando fuerzas morfogenéticas que junto a la dirección oblicua
del germen determinan el trayecto eruptivo, obligando, en el caso del tercer
molar inferior, a efectuar una trayectoria curvilínea de concavidad
posterosuperior para alcanzar su posición idónea en la boca.
6 La gran inclinación del eje del germen del tercer molar inferior respecto del
eje de los demás dientes viene determinado por la inclinación del borde
anterior de la rama ascendente donde se origina.
Pero en esta zona, durante el crecimiento del cuerpo mandibular, se va a
producir una reabsorción del borde anterior de la rama junto a una aposición
en el borde posterior de ésta.
Este fenómeno aporta un cierto aumento del espacio disponible y por lo tanto
un enderezamiento o disminución en la inclinación del eje del cordal. Pero la
disminución en la inclinación no solo se produce a expensas de la ganancia
en la longitud del arco en el sector posterior, sino que también interviene la
ganancia de espacio por la deriva de la dentición hacia mesial, tal y como
demuestran los estudios de Tait y Richardson que revelan que la inclinación
del eje del tercer molar es significativamente menos marcada en aquellos
individuos que han sido sometidos a exodoncia temprana de segundos
molares deciduos, provocando una deriva a mesial de la dentición y por lo
tanto una ganancia de espacio en el sector posterior.
Sin embargo, esto no sucede siempre
así, encontrándose un número
determinado de casos donde el eje del tercer molar no solo no se corrige
sino que aumenta de inclinación.
1.1.3 Consideraciones anatómicas
La región anatómica del tercer molar mandibular está dada por la unión de la
rama ascendente con el cuerpo de la mandíbula y su relación es la siguiente:
Por delante: el hueso mesial y el segundo molar son de mucha importancia
durante el acto quirúrgico. La cara mesial del tercer molar mandibular puede
ser accesible o no para realizar la extracción. Tanto el hueso mesial como el
segundo molar sirven como punto de apoyo para el elevador recto.
Por detrás: se encuentra el hueso distal que está relacionado con la cara
distal del tercer molar y la rama ascendente de la mandíbula. Este hueso
7 presta mucha resistencia y en ocasiones se ve comprometido con procesos
patológicos.
Por fuera: Se encuentra el hueso bucal engrosado por la línea oblicua
externa.
Por dentro: Está el hueso lingual que separa al molar de la cavidad bucal y
del piso de la lengua, es muy delgado y se puede fracturar durante las
maniobras quirúrgicas comprometiendo el nervio lingual por estar muy
próximo al tercer molar.
Por abajo: Se encuentra el conducto dentario que tiene relaciones con las
raíces del tercer molar mandibular. Este conducto tiene su propia cortical con
la que establece su relación con los alveolos.
Por arriba: está el hueso oclusal en caso de que el tercer molar mandibular
no haya erupcionado. Este hueso se realaciona con el trígono retromolar.
El tercer
molar mandibular está relacionado así también con varios
músculos:
Por fuera el músculo masetero que cruza de arriba abajo y de adelante
hacia atrás.
El músculo buccinador que se inserta en la cara externa de la mandíbula y
está separado del músculo temporal por la bola adiposa de Bichat.
Por distal se relaciona con el músculo temporal y por lingual con el músculo
milohioideo que se origina en la línea oblicua interna o milohioidea.
1.1.4 Estudio radiográfico del tercer molar inferior
El estudio radiográfico del tercer molar, o con más precisión de la zona de
dicho diente, debe proveernos los detalles útiles para la aplicación exitosa de
su tratamiento.
Se debe tener en cuenta la profundidad del diente impactado, inclinación del
diente con el eje axial de la pieza adyacente, su relación con la rama
8 mandibular, número de raíces, longitud, forma, dirección, espacio del
ligamento periodontal, espacio de la cara distal del segundo molar y el borde
anterior de la rama y comparando este espacio con el ancho mesio distal del
tercer molar.
La radiografía panorámica es una técnica destinada a obtener una sola
imagen de las estructuras faciales
que incluyen las arcadas superior e
inferior y los elementos de soporte.
Las indicaciones incluyen evaluación de traumatismos, terceros molares,
enfermedad extensa, desarrollo dental
sobre todo en dentición mixta,
retención de dientes o remanentes radiculares, anomalías de desarrollo,
lesiones grandes conocidas o sospechosas.
También es de suma importancia conocer la posición del conducto dentario
inferior; éste está protegido por una cortical, que es propia, y que en la
radiografía se identifica como dos líneas radiopacas. Sicher y Dubrul han
señalado tres tipos de relación entre conducto dentario inferior y raíces del
tercer molar:
¾ El conducto está en contacto con el fondo del alvéolo del tercer molar.
¾ Existe una franca distancia entre el conducto y los ápices de los
molares inferiores.
¾ Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
¾ Es imprescindible conocer la posición del tercer molar, su espacio
disponible de erupción, su dirección de erupción, las estructuras que
lo rodean para llegar de esta manera a su correcto diagnóstico y
establecer también la complejidad de su extracción sin complicaciones
postoperatorias.
9 1.2 FRECUENCIA DE RETENCIÓN DENTARIA
Todos los autores están de acuerdo en considerar la gran frecuencia de
presentación de los dientes retenidos. En lo que no coinciden es en los datos
estadísticos en relación con cada diente.
Ries Centeno menciona las estadísticas de Blum (1923) donde figura un
predominio del canino (51%) seguido del tercer molar (33%) a la altura del
maxilar, mientras que en la mandíbula predomina el tercer molar (86%)
seguido del segundo premolar (6%) y el canino (4%).
En la referencia que hace el mismo autor a las estadísticas de BertenCieszynski, los datos son los siguientes:
¾ Tercer molar inferior, 35%
¾ Canino inferior, 34%
¾ Tercer molar superior, 9%
¾ Segundo premolar inferior, 5%
¾ Canino inferior, 4%
¾ Incisivo central superior, 4%
¾ Segundo premolar superior, 3%
¾ Primer premolar inferior, 2%
¾ Incisivo lateral superior, 1.5%
¾ Incisivo lateral inferior, 0.8%
¾ Primer premolar superior, 0.8%
¾ Primer premolar inferior, 0.5%
¾ Segundo molar inferior, 0.5%
¾ Primer molar superior, 0.4%
¾ Incisivo central inferior, 0.4%
¾ Segundo molar superior, 0.1%
10 No figuran los diente temporales, ni los supernumerarios.
Creemos que en estos porcentajes hay un número excesivo de caninos
retenidos en el maxilar. Existen diversos datos sobre muestras amplias de
estudios con radiografías panorámicas donde se ofrecen porcentajes muy
variados en cuanto al número total de retenciones, y al tipo de diente
retenido, por ejemplo, los de Morriset al sobre 5.566 de las Fuerzas Aéreas
de los Estados Unidos, los de Johnson sobre 2.486 individuos de Hospital de
Veteranos de Búfalo, los de Tieckeet al en la 109 sesión anual de ADA
sobre 1.415 odontólogos, los de Sinkovits y Polizer sobre 5.000 estudiantes,
etc. En todos ellos, el predominio corresponde al tercer molar inferior y el
canino superior.
El número de retenciones en un mismo individuo varía mucho. Pueden ser
bilaterales, presentar los cuatro cordales, los terceros molares asociados a
los caninos, e incluso múltiples inclusiones. Thoma cita el caso de Lubner de
un joven de 16 años con 25 dientes retenidos y de su madre con 27. Ries
Centeno refiere el de Logsdon de un paciente con 21 retenciones.
1.3 FACTORES
QUE
INTERVIENEN
EN
LA
RETENCIÓN
DENTARIA
Son múltiples las causas que determinan la retención dentaria o los factores
que la condicionan. Para su estudio se dividen en locales y generales.
1.3.1 Causas o factores locales
Aunque indudablemente la mayoría son de causa mecánica es un obstáculo
mecánico el q impide la normal erupción del diente-, los distintos autores
invocan una serie de razones embriológicas, a causa de los orígenes y las
especiales ubicaciones de dientes como el tercer molar y el canino.
11 Factores embriológicos
Situación alejada del diente y época tardía de su erupción. Se refiere este
aparato fundamentalmente al canino superior, diente que en su fase de
germen está situado muy alto, en la profundidad del maxilar y cerca de la
órbita, y que se dirige a su lugar correspondiente en la arcada dentaria muy
tardíamente, cuando los dientes adyacentes ya han erupcionado. Se
encuentra, pues, con el espacio cerrado por el incisivo lateral hacia delante y
el primer premolar por detrás.
Lo mismo ocurre con el tercer molar inferior, que nace en la zona distal de la
apófisis alveolar e intenta erupcionar en un espacio conflictivo cuando ya
todos los dientes están situados en la arcada.
El origen del diente en este caso y las razones embriológicas se refieren al
tercer molar. El mamelón de este diente se origina, junto con los de los otros
molares, en un cordón epitelial común al final de la lamina dentaria, sin
embargo, tiene la característica especial de que el mamelón del tercero se
desprende del segundo como si fuera un diente de remplazo. Ello explica su
difícil ubicación y la relación que tiene con el segundo molar que va a
erupcionar antes.
Anomalías de Gubernaculum Dentis: Se consideraban, clásicamente, como
causa hipotética de retenciones del canino algunas anomalías del cordón
epitelial que une el germen del diente “derivado del mamelón inicia” a la
lamina dentaria. Se refería a anomalías del desarrollo, de dirección si dicho
gubernáculo no se fija en la cúspide canina. Ello implicaría malposición del
germen dentario e imposibilidad de encontrar una vía adecuada de erupción.
Actualmente esta teoría no se contempla.
12 Factores mecánicos
Falta de espacio: El tercer molar inferior esta dificultado en su erupción y
ubicación definitiva en la arcada por los siguientes hechos:
¾ Situación en un espacio muy limitado.
¾ Origen en la zona fértil del ángulo mandibular, en el extremo distal de
la lámina dentaria.
¾ Relaciones anatómicas con elementos inextensibles: segundo molar,
corticales óseas y rama de la mandíbula.
¾ Existencia de cierta desarmonía dentoosea cuando existen maxilares
y mandíbula pequeños y dientes grandes.
Hueso de gran condensación: En donde el hueso circundante presenta
aumento de densidad.
Impedimento: Las extracciones prematuras originan falta de espacio o, el
diente por erupcionar impacta sobre un diente vecino.
1.3.2 Causas Generales
¾ Enfermedades febriles.
¾ Desórdenes endocrinos (carencia de hormona somatotrópica o
tiroidea).
¾ Hipovitaminosis (de vitamina A, B I.B6 y D).
¾ Sífilis congénita.
¾ Anquilosis del ATM.
¾ Irradiación.
¾ Herencia.
¾ Síndrome de Gardner.
13 ¾ Disostosis Cleido- craneal.
¾ Displasias fibrosas.
¾ Enfermedad de Lobstein.
¾ Hemiartrofia facial.
¾ Progeria.
¾ Polidisplasia ectodérmica hereditaria.
¾ Síndrome de Papillon Lefevre.
1.4
INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR
INFERIOR
Es fundamental valorar la relación riesgo/beneficio. Conviene no olvidar un
parámetro importante como es la edad del paciente, ya que por encima de
los 24 a 25 años la tasa de complicaciones tras una exodoncia aumenta de
forma notable.
Los criterios para indicación de cirugía dados por la Asociación Americana de
Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS), son los siguientes:
¾ En aquellos pacientes que van a ser sometidos a radioterapia, debido
a la alta incidencia de mucositis y radionecrosis que pueden
presentarse. Aquí incluiríamos los parcialmente erupcionados y
aquellos que se sospeche puedan dar síntomas en el futuro, no
considerándose los totalmente retenidos que probablemente nunca
erupcionaran.
Se recomienda la exodoncia al menos 2 semanas
antes del comienzo de la radiación.
¾ Cuando los terceros molares se encuentren bajo prótesis removibles.
La presencia de la prótesis por un lado acelera la reabsorción ósea
por encima del molar, pero además se piensa que actúa como
mecanismo propioceptivo estimulando la erupción.
14 ¾ Aquellos molares parcialmente erupcionados, que presentan un riesgo
mucho más alto para desarrollar pericoronaritis, caries distal del
segundo molar o enfermedad periodontal.
¾ Exodoncia profiláctica para disminuir el riesgo de fracturas del ángulo
mandibular; ha sido preconizado por
algunos autores que han
comprobado una mayor incidencia de fracturas en aquellos individuos
que tienen terceros molares incluidos. Esta indicación es cuanto
menos debatible, pero se sugeriría a aquellos individuos jóvenes que
practiquen deportes de contacto.
¾ En casos de fracturas del ángulo mandibular, aquellos molares que
se encuentran en la línea de fractura, se extraerán o no en función de
que impidan o no la fijación de los fragmentos fracturados.
¾ En aquellos casos en los que el tercer molar este en la zona de
resección de un tumor, será eliminado con este.
¾ En aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a determinadas
técnicas de cirugía ortognática en las que la línea de osteotomía
coincida con la zona de ubicación de estos dientes. Esto puede ser
igualmente aplicado a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico de la
mandíbula en esta zona.
¾ Caries no restaurable.
Hay autores con opiniones más radicales, que indican la germenectomía
temprana. Sin embargo la exodoncia profiláctica no esta justificada, salvo en
los casos siguientes:
¾ En caso de alteraciones morfoestructurales del germen dentario o en
caso de impactaciones ectópicas
¾ Cuando la erupción no acontezca,
por displasia del germen o
procesos patológicos de la mandíbula.
¾ Para ganar espacio en aquellos casos en los que hay que distalizar
los molares para tratamiento ortodóncico.
15 ¾ En casos de severa discrepancia dentoalveolar.
1.5
CONTRAINDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DEL TERCER
MOLAR INFERIOR
¾ En pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar
exitosamente y tener un papel funcional en la dentición.
¾ En pacientes de cuya historia medica se desprende que la extracción
supone un riesgo inaceptable para su salud global o cuando el riesgo
excede los beneficios.
¾ En los pacientes con terceros molares profundamente impactados sin
historia ni evidencia de patología sistémica o local relacionada con el
molar.
¾ En pacientes en los que el riesgo de complicaciones quirúrgicas es
inaceptablemente alto, o en los casos de mandíbula atrófica en los
que pudiera ocurrir una fractura.
¾ En los casos en los que se planifica la exodoncia quirúrgica de un
tercer molar bajo anestesia local, no debería hacerse la extracción del
molar contra lateral asintomático.
1.6
COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR INFERIOR INCLUIDO
1.6.1 Infecciones del tercer molar inferior
Pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente,
regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.
Tanto las complicaciones
regionales y sistémicas suele sr un estadío
posterior a la pericoronaritis del codal, por tratamientos defectuosos,
disminución de las defensas del paciente, etc.
16 1.6.2 Complicaciones tumorales
Se deben en la mayoría de los casos
a la infección crónica del saco
pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de 43
quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar
correctamente. Por orden de importancia se distingue:
Granulomas: El proceso infeccioso puede inducir la formación de tejido de
granulación que se
encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer
molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y
lingual. También se presentan estos granulomas cuando
los terceros
molares se ven afectado por caries extensas.
Quistes paradentales: Son considerados procesos osteolíticos, cuyo origen
está en el ligamento periodontal (restos epiteliales de Malasez) del tercer
molar. Estas lesiones pueden destruir el hueso alveolar interdentario situado
por detrás del segundo molar.
Quistes radiculares:
La infección puede
propagarse al ápice dentario y
provocar la formación de granulomas periradiculares, pero igualmente
pueden aparecer directamente o sobre un granuloma previo. El estímulo de
los restos epiteliales periapicales pueden acarrear la aparición de un quiste
que rodea la raíz dentaria.
Quistes foliculares o dentìgero y queratoquistes: El tercer molar inferior es el
que presenta con mayor frecuencia la formación de quistes foliculares.
Cuando el cordal está completamente incluido, pueden aparecer quistes a
expensas del folículo dentario. Los quistes foliculares pueden infectarse y dar
procesos supurativos de gravedad variable, capaces incluso de producir
osteítis
y
osteomelitis.
Muchas
veces
estas
lesiones
permanecen
asintomáticas largo tiempo y mientras tanto van creciendo. A menudo se
17 descubren en un examen radiográfico de rutina, pero en otros casos pueden
causar tumefacción intrabucal o facial, dolor, etc.
En algunas ocasiones el tejido dentario que debe formar el tercer molar
evoluciona hacia la formación de un quiste primordial, éstos presentan una
importante queratinización por lo que se conocen como queratoquistes
(concepto histológico).
Ameloblastomas y Tumores malignos: En la mayoría de los casos la
aparición de ameloblastomas y tumores malignos aparecen a expensas de
quistes foliculares y queratoquistes.
En la región del cordal del
tercer molar pueden formarse neoplasias
benignas y malignas, tanto de partes blandas como óseas.
1.6.3 Complicaciones mecánicas:
Tenemos:
Ulceraciones yugales o linguales: Cuando el tercer molar se encuentra en
linguoversiòn o en vestibuloversiòn, puede traumatizar la mucosa yugal o
lingual y producir una ulceración banal, pero repetidamente puede inducir
una 45 leucoplasia, que incluso puede llega a transformarse en un carcinoma
de células escamosas.
Lesiones en el segundo molar: Cuando el cordal está en mesioversiòn u
horizontal, éste ejerce una presión importante sobre la cara distal del
segundo molar lo que implicará una lisis o caries a nivel del cuello o la
corona dentaria o u
Desplazamientos dentarios: Son producidos por la presión y empuje que
ejercen los terceros molares sobre los otros dientes y en especial en el grupo
18 incisivo – canino, y que son motivo de apiñamiento dentario anterior (llamado
apiñamiento terciario por Van del Linden).
Alteraciones de la ATM: Puede ir desde un simple problema muscular a una
grave disfunción discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
produce en la oclusión dentaria y con alteraciones reflejas articulares.
1.6.4 Complicaciones nerviosas
Suelen aparecer asociadas a complicaciones infecciosas aunque pueden
presentarse de forma aislada lo que dificultaría su diagnóstico.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se debía que el diente
comprime el nervio dentario inferior. Dentro de estas complicaciones
tenemos, trastornos secretores, trastornos sensoriales, trófico muco cutáneo.
1.6.5 Complicaciones diversas
Caries, patología periodontal, reabsorción del tercer molar, tercer molar
incluido en un maxilar desdentado, fracturas de mandíbula.
19 CAPÍTULO 2
CASO QUIRÚRGICO
2.1 FASE PRE-OPERATORIA
Todo acto quirúrgico requiere de una preparación previa del paciente para
ponerlo en las mejores condiciones para que pueda soportar con éxito la
intervención quirúrgica.
El preoperatorio es el tiempo que transcurre desde el momento que se indica
el acto quirúrgico hasta el momento mismo de la intervención.
En el preoperatorio se tiene que establecer el diagnóstico, el plan de
tratamiento y la terapéutica a aplicar así como también nos ayuda a valorar
las posibles complicaciones pre y postoperatorias a fin de poder estimar los
beneficios-riesgos.
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA (ANEXOS)
La elaboración de la historia clínica es un proceso ordenado y cronológico en
el que se investigan los antecedentes de la enfermedad del paciente.
Por medio de la semiología se llega al diagnóstico, es decir, al conocimiento
de la enfermedad que en un principio será semiológico o presuntivo, es decir,
de acuerdo con los signos y síntomas encontrados.
Los datos semiológicos considerados en la historia clínica deben seguir una
ordenada sistematización para su rápida y correcta interpretación.
Este orden es el siguiente:
a) Datos de filiación.
b) Motivo principal de la consulta.
c) Historia de la enfermedad actual.
d) Antecedentes personales.
20 e) Antecedentes familiares.
f) Historia social.
g) Examen clínico.
2.2 FASE OPERATORIA
¾ Condiciones higiénico sanitarias de los operadores y del local.
¾ Buena iluminación.
¾ Privacidad del paciente.
¾ Instrumental y materiales necesarios para la realización de la
Exodoncia
¾ Instrumental y materiales para la aplicación de la anestesia
convencional infiltrativa o troncular babero, gorro, barbijo, guantes
quirúrgicos estériles, espejo, pinzas para algodón, carpule
metálica, torundas, solución antiséptica iodopovidona o gluconato
de clohexidine, solución fisiológica esteril.
¾ Instrumental y materiales para la ejecución de la extracción dental:
sindesmótomos, elevadores rectos finos, anchos y medianos,
elevadores tipo Winter y Barry, fórceps para todos los grupos
dentarios de adultos, curetas alveolares.
¾ Instrumental para el tratamiento de alguna complicación o
accidente durante la ejecución de la extracción:
turbina,
micromotor, contrangulo y pieza de mano, suctor, bisturí Bard
Parker No.3 , hojas para bisturí No. 15, periostótomos, pinzas
gubias, limas para hueso, tijeras quirúrgicas, portagujas rectos y
curvos, pequeños y medianos, pinzas hemostáticas, elevadores
apicales, fresas cilíndricas para turbina y de Lindeman., como
punta de diamante troncoconica de grano grueso. Materiales
hemostáticos como el subgalato de bismuto.
21 2.2.1 TÉCNICA OPERATORIA
2.2.2
¾
Colocación del paciente e iluminación.
¾
Asepsia bucal.
¾
Anestesia.
¾
Incisión.
¾
Levantamiento de colgajo.
¾
Extracción propiamente dicha.
¾
Tratamiento de la cavidad.
¾
Sutura.
¾
Compresión alveolar o Alveolotripsia.
¾
Farmacopea.
¾
Recomendaciones posoperatorias.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
SEMI-INCLUÍDO
Colocación del paciente e iluminación
El paciente debe ser ubicado hacia atrás (semiacostado), de tal manera que
el plano oclusal superior forme un ángulo de 45º a 60º
con el plano
horizontal. La altura del sillón debe ser aquella en que la boca del paciente
se encuentre a la altura o levemente bajo el codo del cirujano.
La posición del cirujano, en el caso de exodoncias en el maxilar, será al lado
derecho del paciente, en posición 7 u 8 del reloj, mirando al paciente con el
cuerpo girado hacia él.
Es imprescindible buena iluminación del campo quirúrgico con lámparas de
equipo dental.
22 Asepsia bucal
Se realiza una limpieza con povidyn en la zona donde se procederá a realizar
el acto quirúrgico, con el fin de obtener un área limpia de bacterias.
La cavidad bucal nunca está quirúrgicamente estéril, sin embargo, puede
evitarse la mayor parte de la contaminación antes de la intervención.
Técnica de anestesia
Se realizó la técnica anesésica infiltrativa, se colocó un anestésico
vasoconstrictor con Epinefrina al 3%. Se anestesiaron los siguientes nervios:
Anestesia del nervio maxilar superior o técnica de la tuberosidad
Anatomía:
Desde su origen, el nervio maxilar superior se dirige hacia delante, atraviesa
el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa pterigomaxilar.
En esta cavidad sigue el nervio una dirección oblicua hacia delante, hacia
abajo y hacia fuera; sale así del trasfondo para penetrar en la fosa
pterigomaxilar propiamente dicha, y alcanza la extremidad posterior del canal
infraorbitario.
Cambia entonces el nervio maxilar de dirección por segunda vez y se
introduce en el canal infraorbitario, y después en el conducto infraorbitario
para desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario. Parten del
nervio
maxilar
posterior
ramos
colaterales
denominados
dentarios
posteriores.
Estos ramos en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar un poco
antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la tuberosidad
del maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman,
anastomosándose por encima de los molares y premolares, un plexo
23 dentario que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares y
premolares, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.
Inervación: mucosa vestibular de la encía en la región de premolares y
molares, y dientes premolares y molares.
Vía Intraoral: para llegar al nervio maxilar superior, se sugieren dos caminos:
> A Través De La Hendidura Pterigomaxilar
El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar
fuertemente la comisura bucal del lado a operarse. Se punciona el fondo del
surco vestibular al nivel de la raíz distal del segundo molar con aguja 27 Ga x
1, 3/8" (0.4 x 35 mm) o 27 G x 35 mm, al atravesar la mucosa, se realiza un
movimiento ligero hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en ángulo
de 45º con relación al eje longitudinal de la pieza dentaria de referencia, se
dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atrás y hacia dentro en dirección a la
fosa pterigopalatino.
> A Través Del Conducto Palatino Posterior
El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bóveda
palatina, con la fosa pterigomaxilar, donde debemos encontrar el nervio
maxilar superior. Se reconoce la ubicación del conducto palatino al notar una
depresión a nivel del ápice palatino del tercer molar por visión directa o
palpación, en ausencia del tercer molar, detrás de la cara distal del segundo
molar.
Se punciona la mucosa insertando la aguja desde el lado opuesto en
dirección a la fosa pterigopalatino, donde se deposita la solución anestésica.
La introducción de la aguja en el agujero palatino mayor debe realizarse
cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presión a su paso por la
estructura anatómica ya que en ocasiones el conducto puede estar obstruido
24 por hueso. Cuando se aplican las técnicas tronculares se debe esperar de 3
a 5 minutos y cuando se aplican las técnicas infiltrativas se debe esperar al
menos 1 minuto.
Incisión
La incisión que se realizó fue de tipo lineal con una hoja de bisturí N°15 en
mango de bisturí Bard Parker No.3
Se inició de atrás hacia adelante, próxima a la cara palatina, hasta la cara
distal del segundo molar donde se ejecuta una incisión de descarga bucal.
Levantamiento de colgajo
Se separó el colgajo mucoperióstico y se lenvantó tejido mucoso con un
sindesmótomo o espátula para cera.
No hubo necesidad de realizar la osteotomía porque el caso no lo ameritaba.
Extracción propiamente dicha
Una vez re hecho el levantamiento de colgajo se observó el diente por su
cara ocluso-bucal-mesial. Fue importante descubrir muy bien la región ó
ángulo mesovestibular del molar semiretenido, para asegurar un acceso
adecuado de los elevadores.
La luxación se hizo con el propósito de remover el diente de su cavidad y
extraerlo. Se utilizó elevador recto acanalado o elevador de Winter.
Luego se efectuó con el fórceps para piezas superiores N° 150 los
movimientos de prehensión y tracción, movimientos firmes pero cuidadosos
hacia abajo afuera y atrás, hasta desalojar completamente el diente del
alvéolo (avulsión) junto con su saco pericoronario.
25 Es
indispensable
tener
control,
de
los
movimientos
para
evitar
desplazamientos del molar al seno maxilar o a las fosas, pterigomaxilar o
infratemporal.
No se realizó la odontosección porque el caso no lo requería.
Tratamiento de la cavidad
Se realizó el respectivo curetaje con la cureta quirúrgica y el fondo de la
cavidad fue revisada e irrigada de forma abundante con una solución de
suero fisiológico con povidine y rifocina, para retirar fragmentos óseos o de
tejido blando que puedan actuar como cuerpos extraños y comprometer la
cicatrización y poder evitar cualquier tipo de infección posterior.
Sutura
La sutura también conocida como síntesis o sinéresis, es el paso final de la
técnica operatoria. La síntesis tiene como propósito el cierre de la herida o
solución de continuidad de los tejidos blandos, a través del cosido con hilos
quirúrgicos. En este caso se utilizó hilo de sutura # 3.0 y se realizó la técnica
a puntos separados.
Compresión alveolar o Alveolotripsia
Inmediatamente después de extraído el diente, se realizó la compresión
digital suavemente durante unos segundos en las corticales del alvéolo para
controlar el sangrado y regresar las corticales dilatadas a su posición.
Farmacopea
Arcoxia comprimidos recubiertos 120mg/ #4.
diario.
26 Tomar 1 comprimido
Diclocil cápsulas de 500mg/ # 8
Tomar 1 cápsula c/8
horas.
Vitamina C comprimidos de 500mg/ #20
Tomar 1 comprimido
diario.
Todos los medicamentos recetados deberán ser tomados en un periodo de 5
días.
Recomendaciones Post-operatorias
Una vez el procedimiento quirúrgico se ha completado se indicó al paciente
las instrucciones adecuadas del autocuidado desde el día de la cirugía y los
días siguientes a esta, entre estas indicaciones tenemos:
¾ El paciente debe morder la gasa durante 30 minutos sin que la
mastique.
¾ Es normal que el alveolo sangre ligeramente durante las primeras 24
horas después de la cirugía.
¾ No utilizar o realizar cosas que vayan a aumentar el sangrado. Los
pacientes fumadores deben evitar fumar cigarrillo.
¾ La presión negativa generada en los movimientos de succión pueden
promover la hemorragia.
¾ No deben realizarse ejercicio durante las primeras 24 horas después
del procedimiento ya que se incrementa la circulación y puede haber
hemorragia.
¾ Una vez ha finalizado el procedimiento, el paciente debe colocar hielo
en el área quirúrgica para ayudar a controlar la proliferación del
edema. El hielo no debe ser colocado directamente sobre la piel, debe
tener alguna comprensa seca para evitar lesionar el tejido cutáneo. El
hielo debe colocarse durante veinte minutos continuos y descansar
27 otros veinte. No debe prolongarse esta aplicación por más de 48
horas.
¾ En el tercer día postoperatorio debe colocarse calor húmedo para
ayudar a disminuir el edema rápidamente. Se recomienda comprensas
húmedas calientes en el sitio que presenta el edema.
¾ Es normal la presentación de un edema moderado en el sitio de la
intervención, ya que es la respuesta normal al trauma quirúrgico.
¾ Se requiere una dieta alta en calorías y alta en líquidos durante las
primeras 24 horas. El paciente debe tener un alta ingesta de líquidos,
se debe incluir jugos, leche o agua. La dieta durante las primeras 12
horas debe ser suave y fría. Los alimentos congelados y fríos ayudan
a mantener una sensación confortable local. Se debe lograr que el
paciente vuelva a su dieta normal lo más pronto posible. Para algunos
pacientes, es preferible que el cirujano planee el procedimiento
únicamente en un sitio de la boca para no interferir con su ingesta
normal de alimentos.
¾ Mantener su boca limpia, esto resulta en una cicatrización mucho más
rápida. El día de la cirugía el paciente debe cepillar sus dientes
evitando cualquier contacto con el área intervenida. El debe evitar
tocar los dientes adyacentes al sitio quirúrgico para evitar el sangrado
y el dolor. Al día siguiente de la cirugía el paciente debe hacer
enjuagues con solución salina tibia. Puede volver a retomar sus
métodos acostumbrados de higiene oral al tercer o cuarto día después
de la cirugía. La seda dental debe ser utilizada en forma usual pero en
los sitios anterior o posterior al sitio intervenido.
28 RECOMENDACIONES
La exodoncia de terceros molares inferiores está indicada en dientes
sintomáticos. En dientes asintomáticos se debe tener en cuenta factores
como la edad, la condición general del paciente, la morbilidad postoperatoria,
las complicaciones potenciales y el grado de aceptación, comodidad o
inconveniencia del paciente hacia el tratamiento quirúrgico.
Un odontólogo puede recomendar la extracción de uno o más de los terceros
molares a un paciente si el paciente parece estar desarrollando problemas
dentales.
Existen algunos riesgos a extracción que deban considerarse, incluidos los
riesgos de daño a los nervios. Los pacientes normalmente experimentan
dolor después de la cirugía de extracción del tercer molar inferior y pueden
ser un riesgo de infección, mientras que se curan sus bocas.
Si un Odontólogo recomienda la extracción de un tercer molar, el paciente
debe preguntar acerca de la razón para la extracción recomendada y las
posibles alternativas. Algunos dentistas adoptan un enfoque más agresivo a
la atención de profiláctica y recomiendan la extracción.
También es recomendable saber sobre los riesgos del procedimiento y
preguntas detalladas acerca de postratamiento para que el paciente sepa
qué esperar de la cirugía y del tiempo de recuperación antes de que ocurra el
procedimiento.
29 CONCLUSIONES
Los terceros molares inferiores son los dientes que con más frecuencia
sufren el fracaso de su erupción ya sea por causas mecánicas, embriológicas
o generales.
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector
posterior de la arcada dentaria, la altura de sumergido en el hueso maxilar
inferior, la relación con elementos anatómicos importantes como el nervio
lingual, dentario inferior, fosa pterigomaxilar, músculo buccinador, bola
adiposa de Bichat, segundo molar inferior, etc, hacen que se deba de tomar
muy en cuenta si la intervención quirúrgica es necesaria o no. Se debe
proceder a la exodoncia preventiva solo en algunas circunstancias.
No todos los molares tienen indicación de extracción, lo importante es la
evaluación,
ver
el espacio que se tiene y si existe alguna patología
asociada, en relación al saco pericoronario, o en relación a toda la parte
periodontal.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para la extracción terceros molares,
debido a que cada profesional adopta la técnica más conveniente a su
criterio y la que en definitiva más ha practicado. Basándose en los
conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnóstico,
manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente el campo
operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las posibles
complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa.
30 BIBLIOGRAFÍA
RÍES Centeno Guillermo A; El Tercer Molar Inferior Retenido; Editorial El
Ateneo; Buenos Aires-Argentina-1960.
KRUGER, O. Cirugía Buco Maxilo Facial 5 ed Buenos Aires Argentina.
Editorial Médica Panamericana p 225 – 267.
JORGENSEN N.B.- J. Hayden, Jr.; Anestésia Odontológica;Nueva Editorial
Interamericana; México D.F. - 1982
GIBILISCO Stafne; Diagnóstico Radiológico en Odontología; editorial Médica
Panamericana; Buenos Aires-Argentina-1994.
APRILE Humberto. Mario E. Figun. Ricardo R. Garino; Anatomía
Odontoógica; Editorial El Ateneo; Buenos Aires- Argentina- 1975.
ARRANZ López J.S, Oerla García, cirugía oral; Interamericana McGraw-Hill;
Madrid-España-1991.
KRUGER Eberhard – Olaf Sandner; Técnicas Quirúrgicas para Odontólogos;
Editorial Quintessence Ltda.; Sao Paulo - Río De Janeiro-Brasil – 1987.
RASPALL Guillermo; Cirugía Oral; Editorial Médica Panamericana; MadridEspaña – 1994.
Internet:
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/2005168/lecciones/Capitulo
3/Lec3-1.html.
31 ANEXOS
32 ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
33 CASO DE CIRUGIA TERCER MOLAR SUPERIOR SEMI‐INCLUÍDO 34 ANEXO 2
Paciente Operador. Caso de Cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Mora J,2011
35 ANEXO 3
Radiografía De Diagnóstico. Caso de Cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
36 ANEXO 4
Presentación de caso. Caso de Cirugía tercer molar superior izquierdo. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
37 ANEXO 5
Durante La Cirugía. Luxación con elevador recto. Caso de Cirugía. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
38 ANEXO 6
Sutura. Caso de Cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Mora J, 2011
39 ANEXO 7
Pieza Extraída. Caso de Cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Mora J, 2011 40 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS DURANTE
LA FORMACIÓN ACADEMICA
41 Caso de Operatoria Dental
Cuarta clase incisivo central superior derecho
42 Foto 1
Paciente Operador. Caso De Operatoria Dental. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J ,2011
Foto 2
Radiografía De Diagnostico. Pieza # 21. Caso De Operatoria Dental. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
43 Foto 3
Presentación Del Caso. Caso de Operatoria Dental. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 4
Pieza en Tratamiento Con Cavidad Conformada y aislamiento absoluto. Caso de
Operatoria Dental. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Mora J, 2011
44 Foto 5
Pieza en Tratamiento con Resinfort. Caso de Operatoria Dental. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 6
Pieza con restauración Tallado Pulido Y Abrillantado. Caso de Operatoria Dental.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
45 Caso de Endodoncia
Necropulpectomía de la pieza incisivo central inferior
derecho
46 Foto 1 Paciente Operador. Caso De Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 2 Radiografía De Diagnostico. Pieza # 41. Caso De endodoncia. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
47 Foto 3
Apertura con Aislamiento Relativo debido a que el caso no permitió realizar
aislamiento absoluto. Caso de Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 4
Radiografías de Diagnostico (preoperatoria, conductometría, conometría, conducto
obturado). Caso de Endodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Mora J, 2011
48 Foto 5
Pieza En Tratamiento con Aislamiento Relativo y Conos. Caso de Endodoncia.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 6
Pieza con restauración Tallado Pulido Y Abrillantado. Caso de Endodoncia. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
49 Caso de Periodoncia
Periodontitis crónica en arcada superior e inferior de
la cavidad bucal
50 Foto 1 Paciente Operador. Caso De Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 2
Radiografía De Diagnostico. Caso De Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
51 Foto 3
Preoperatorio superior. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 4
Preoperatorio inferior. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011 52 Foto 5
Toma Superior durante el Destartraje. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 6 Toma Inferior durante el Destartraje. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011 53 Foto 7
Fluorización con cubeta arcada superior . Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 8 Fluorización con cubeta arcada inferior . Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
54 Foto 9 Postoperatorio superior. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 10 Postoperatorio Inferior. Caso de Periodoncia. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
55 Caso de Prevención
Sellantes de fosas y fisuras
56 Foto 1
Paciente Operador. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 2
Presentación De La Arcada Superior. Caso De Prevención. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
57 Foto 3
Presentación De la Arcada Inferior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 4
Molares Preparados Arcada Superior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
58 Foto 5
Molares Preparados Arcada Inferior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 6
Piezas Grabadas Arcada superior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
59 Foto 7
Piezas Grabadas Arcada Inferior lado derecho. Caso de Prevención. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 8
Piezas Grabadas Arcada Inferior lado izquierdo. Caso de Prevención. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
60 Foto 9
Piezas Selladas Arcada Superior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
Foto 10
Piezas Selladas Arcada Inferior. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
61 Foto 11
Aplicación de Cubetas Con Flúor. Caso de Prevención. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Mora J, 2011
62 Ficha de Endodóncia
Ficha de Prevención
Ficha de Cirugía
Ficha de Periodóncia
Ficha de Operatoria