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Carta cardiovasc. | issn 1688–4329 [Montev. impr.] | issn 1688–4310 [Montev., En línea]
Volumen: 1
Número: 1
Año: 2007
www.gramonbago.com.uy
Comité Editorial
Dr. Hugo Senra
[Coordinador]
Dr. Edgardo Sandoya
Dr. Horacio Vázquez
Dr. Carlos Schettini
Dra. Ma. del Pilar Aguilar
© Noviembre 2007.
CARTA CARDIOVASCULAR
MONTEVIDEO, URUGUAY
carta
Cardiovascular
E d u c a ci ó n M é dic a C ontin u a en C a r dio l o g í a
Edición, diseño:
Salimos [!]
Este es el primer número de una serie
de publicaciones de carácter trimestral,
dirigidas fundamentalmente a aquellos
involucrados en el primer nivel de atención, sin perjuicio de servir de fuente de
opinión y por qué no de controversia, a
los especialistas que se interesen en los
temas a desarrollar.
Estamos en época de cambios en el
sistema asistencial y en el futuro se piensa jerarquizar el primer nivel de atención.
Es en este sentido que queremos dirigirnos, tratando de proveer al médico de
herramientas de fácil manejo que le permitan resolver u orientar adecuadamente a la gran mayoría de los problemas
que se le presentan en la práctica clínica,
así como introducir elementos para la reflexión acerca del quehacer médico y de
la realidad sanitaria del país.
En este número el lector encontra-
rá un artículo de la Dra. María del Pilar
Aguilar acerca del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud, de qué se entiende por atención primaria de salud y
el papel que le cabe a la cardiología en el
nuevo modelo.
El Dr. Edgardo Sandoya plantea elementos acerca de la situación de la salud
en Uruguay y en el mundo, del desafío que plantea para el médico lo que se
avecina y da pistas de cómo prepararse
para el cambio.
Después introducimos Bases para
la Educación Médica Continua abordando la introducción al manejo de la
hipertensión arterial. Al finalizar ese artículo dejamos planteadas preguntas para
una auto–evaluación, cuyas respuestas
comentadas encontrarán en la página
www.gramonbago.com.uy/carta_cardiovascular.
Luego el Dr. Horacio Vázquez nos
propone con qué droga comenzar el tratamiento farmacológico de un paciente
hipertenso, atendiendo a las publicaciones y guías de práctica más recientes.
Finalmente, el Dr. Carlos Schetti ni, con su amplia experiencia en el tema, nos habla del papel del Monitoreo
Ambulatorio de Presión Arterial en el
diagnóstico y estratificación de los pacientes hipertensos.
Salimos gracias al generoso aporte de Gramón Bagó de Uruguay S.A.
que se encarga de la edición, impresión
y distribución de esta Carta Cardiovascular.
Aspiramos contribuir a la reflexión y
al cambio que todos queremos.
Hasta la próxima.
Dr. Hugo Senra
CONTENIDO
3. La cardiología en el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud. M. P. Aguilar. 5. Gestión clínica: un desafío del presente. E. Sandoya.
9. Introducción al manejo de la hipertensión arterial. H. Senra. 12. La HTA en Atención Primaria. ¿Con qué droga iniciar el tratamiento? H.
Vázquez. 15. Aportes del MAPA en el diagnóstico y la estratificación pronóstica de la HTA. C. Schettini
La cardiología en el Sistema
Nacional Integrado de Salud
Dra. María del Pilar Aguilar Passano
El enunciado fundamental del proyecto que llevará adelante el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) es
«acceso universal de la Atención de Salud
a toda la población en niveles de cobertura y calidad homogéneos, con justicia
distributiva en la carga económica que el
gasto en salud representa para cada ciudadano».(1)
A poco de comenzar a reflexionar
sobre este objetivo, resulta evidente la
multiplicidad de factores que intervienen en el logro del mismo, así como lo
complejo de su articulación.
Están planteadas tres reformas del
actual sistema: en el modelo de gestión, en el de financiamiento y en el
de atención, que se han considerado
básicas para llevar adelante el plan. La
gestión será conducida por un nuevo organismo, la Junta Nacional de Salud; el financiamiento dependerá del
Fondo Nacional de Salud, administrado por el Banco de Previsión Social y al
que aportarán el Estado, las empresas
y los hogares. Con respecto al modelo
de atención se ha expresado la voluntad de desarrollar la llamada «atención
primaria de salud» (APS). Considerando
que es este un concepto fundamental
para interpretar los cambios, nos detendremos en su análisis.
He elegido aquella que la define
como «una estrategia flexible de todo
el equipo de salud, que conduce a una
atención integral, oportuna y sistemática, en un proceso continuo,... organizada
en coordinación con la comunidad, para
promover, proteger, restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las familias
y la comunidad».(2)
Expresándolo de otra forma, podríamos decir qué no es la APS: no es
el primer nivel de atención, no involucra
sólo a la medicina general sino también
a las especialidades, no es una forma de
atención sencilla que excluye a las tecnologías más avanzadas...
Vemos entonces que se trata de un
concepto muy amplio, muy integrador
de variados elementos que intervienen
en la producción de salud, que atañe a
todo el personal de la salud, jerarquizando al médico general y que depende de políticas gubernamentales en
varias áreas. Nos impresiona siempre
como una meta a alcanzar, como un
horizonte que al avanzar se alejara.
Quizás el término «primaria» conduce a confusión porque hace pensar
en algo básico, simple o incompleto y
hasta se ha propuesto su modificación.
Atención Primaria de Salud
Siendo la enfermedad cardiovascular
tan trascendente en el mundo y en
nuestro país, ¿cómo se ubica la cardiología en el nuevo sistema? ¿Puede insertarse en la APS?
En primer lugar considero que el
cardiólogo tiene su rol en todos los niveles de atención ya que debe participar tanto en la promoción de salud
como en la prevención, diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas, por lo
Desde la Declaración de Alma Atá, capital de Kazajstán, en 1978, han sido
variadas las definiciones e interpretaciones que se han dado a la APS, pero
todas tienen en común los elementos
de integralidad de la atención, continuidad, consideración de criterios
epidemiológicos y territoriales, participación de la comunidad y coordinación entre los niveles de atención.
Papel de la Cardiología
que se entiende necesario tenga también un lugar en la elaboración de programas de salud.
En lo referente a la prevención, tengo la percepción de que los factores de
riesgo cardiovascular «tradicionales»
tienen un control insuficiente, lo que ha
sido demostrado para varios de ellos,
como hipertensión y diabetes y que
los psico–sociales son frecuentemente subvalorados ya sea por dificultad
en su abordaje, por desconocimiento
o por no disponer del tiempo suficiente para dialogar con el paciente, lo que
puede llevar a una deshumanización
del acto médico.
La prevención también tiene diferentes niveles de aplicación, llamándose primordial aquella que actúa sobre
elementos medioambientales, económicos y culturales capaces de generar
patrones de conducta riesgosos para la salud, siendo evidente que en ella
juegan un rol fundamental las políticas
de estado.
Por otro lado, la prevención primaria es la que tiene como propósito limitar o evitar la aparición de enfermedad
e implica dos estrategias que a menudo son complementarias, una poblacional y otra enfocada a determinados
grupos de riesgo.
En lo que respecta a la prevención
secundaria, su finalidad es detener o
retardar el progreso de una enfermedad ya iniciada, implica un diagnóstico y tratamiento correctos y el ejemplo
más cercano por su frecuencia y repercusión es la hipertensión arterial.
Finalmente, la prevención terciaria
es aquella que aplica medidas rehabilitadoras para reducir secuelas y discapacidades.
Los médicos y el personal de la salud en su conjunto tenemos roles en
todas ellas que debemos ir visualizan-
La cardiología en el Sistema Nacional Integrado de Salud | Dra. Ma. del Pilar Aguilar Passano
Médica Cardióloga
CASMU
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 3–4.
do, descubriendo y articulando. Sin programas de prevención no se puede transitar hacia la APS, es decir hacia lo que
se ha llamado cambio en el modelo de atención.
La cardiología tiene también su lugar en los niveles de
atención subsiguientes, con un desarrollo acelerado de técnicas de diagnóstico como el ecodoppler y sus diferentes modalidades, la cineangiocoronariografía con procedimientos
terapéuticos de angioplastia y colocación de stents, los estudios electrofisiológicos y sus tratamientos de ablación, implante de marcapasos y cardiodesfibriladores, etc. en áreas
cada vez más vastas y todas desempeñadas por cardiólogos.
Es en el tercer nivel en el que se atienden los enfermos
agudos ya que la gran mayoría de las cardiopatías tienen una
evolución crónica con períodos de agudización que requieren internación en unidades especializadas. Existe en nuestro
medio una larga experiencia en estas unidades en las que la
cardiología ha sido pionera.
La patología cardiovascular es compartida con otras especialidades como la medicina interna y la medicina intensiva, sobre todo en áreas de internación, pero tenemos la
profunda convicción de que la cardiología tiene un espacio
propio, lo que está sólidamente demostrado por la propia
historia de la medicina nacional.
La cardiología en el Sistema Nacional Integrado de Salud | Dra. Ma. del Pilar Aguilar Passano
Mejorando la atención
Paradójicamente, aunque parece demostrado y aceptado
que los enfermos se benefician de una atención continua y
coordinada de los diferentes niveles entre sí, esto no ocurre
en la práctica. Los ejemplos son múltiples: la historia clínica
está fragmentada, el médico tratante no participa en las internaciones de sus pacientes, se toman decisiones a diferentes niveles y muchas veces desde el aislamiento...
En nuestra especialidad, podríamos tender a revertir esta
situación creando y desarrollando, servicios o departamentos de cardiología en todas las instituciones o en todas aquellas que lo ameriten por el número de usuarios, pudiendo
las más pequeñas coordinar con las de mayor tamaño, y esto tanto para Montevideo como para el Interior y tanto en el
sector público como en el privado. Esto lleva implícito el concepto de formación de redes de atención que implica por
ejemplo que una pequeña policlínica pueda coordinar acciones con su centro de referencia.
En el laudo de la salud está establecido desde hace muchos años (Decreto de Agosto/1986) una organización en
departamentos, con escalafón de categorías médicas que para cardiología van del grado II al V, desde cardiólogo a la orden grado II hasta jefe o director grado V. De acuerdo a este
decreto, un departamento debería integrar como mínimo a
4 cardiólogos, lo que no siempre sería necesario. Si bien el
mencionado escalafón se encuentra vigente, en los últimos
consejos de salarios no se consideró necesario establecer la
obligatoriedad de departamentalizar(3) y de hecho existen
grandes instituciones en las que la cardiología está fragmentada. También debería reglamentarse un progreso o ascenso
en el escalafón técnico, por méritos a definir: formación curricular, participación en educación médica, destrezas, ¿relación paciente – médico?...
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Conceptualmente el departamento o servicio, permitiría
brindar una atención integral, continua, coordinada, mejorando la posibilidad de desarrollo profesional de los médicos,
conjugando aspectos académicos y asistenciales y propiciando la investigación.
Existen algunas dificultades entre las que mencionaremos las económicas, el multiempleo médico, las cargas horarias y el inicio de una etapa de transición con la consiguiente
incertidumbre por parte de las instituciones, que conspiran
contra este proyecto.(3)
Formación del cardiólogo
Cabría considerar otro cuestionamiento: ¿es el número de cardiólogos adecuado a las necesidades del país? No sabemos
la respuesta. En 2006 el número de médicos de esta especialidad era de 508, es decir, el 3,8% de la población médica
nacional. Aunque no se conoce tampoco la distribución geográfica precisa de los cardiólogos, considerando que el 77%
de los médicos activos residen en Montevideo, se puede afirmar que su distribución es totalmente desigual y que éste debería ser un parámetro fundamental a considerar para llevar
adelante un proyecto de mejora, para desarrollar un modelo
de APS. ¿Cómo? ¿Estudiando aspectos epidemiológicos y demográficos? ¿Remunerando extra por radicación en zonas sin
cobertura? ¿Otros métodos?
Con respecto a la capacitación profesional, el postgrado
de cardiología y la educación médica continua, constituyen
la base fundamental de la formación cardiológica. Existen
proyectos innovadores de la Cátedra y de la Escuela de Graduados, algunos de los cuales ya se están concretando, de
profundizar la capacitación mediante las residencias, tanto
en las instituciones públicas como en algunos centros privados. Considero que los cambios curriculares son fundamentales para formar la cantidad y el tipo de médicos que la salud
de los próximos años necesita y esto último también debe ser
motivo de estudio.
Conclusión
Hemos sobrevolado distintos temas, algunos de los cuáles
ameritarían un análisis más profundo y completo. El concepto central que queremos transmitir es que es posible cambiar
la realidad de nuestro sistema sanitario, que los médicos debemos comprometernos con el cambio, ser gestores de ideas
y de acciones concretas a través de los gremios y sociedades
científicas y en nuestra práctica de todos los días.
Bibliografía consultada
1. Presentación Ec. Daniel Olesker, Sociedad Uruguaya de Cardiología, Mayo de 2007.
2. Temas de Medicina General Integral, Vol. I, Salud y Medicina,
Dr. Roberto Álvarez Sintes, La Habana, 2001.
3. Presentación Esc. Julio Lorente, Sociedad Uruguaya de Cardiología, Setiembre de 2007.
Gestión Clínica:
un desafío del presente
Dr. Edgardo Sandoya
La atención de la salud se halla enfrentada al desafío de la sustentabilidad. El
envejecimiento de la población, el desarrollo tecnológico incesante, la mayor información y exigencia por parte
de la sociedad, la medicalización de la
vida y la inadecuación de los actuales
sistemas sanitarios, colocan a la sustentabilidad de la salud en una delicada posición.1,2
Por otro lado asistimos a la despersonalización de la medicina, con la
asistencia brindada por múltiples especialistas y sin un médico de referencia,
lo que genera descontento e insatisfacción de pacientes y médicos.
El Nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud se propone mejorar la situación actual, y en ello los médicos
tenemos un papel protagónico, para el
cual no estamos suficientemente preparados.
Las causas del problema
El envejecimiento de la población, con
una esperanza de vida al nacer de 75,9
años en nuestro país (72,3 en hombres
y 79,6 en mujeres), determina un aumento de la carga global de enfermedad. 3 A esto se suma que el desarrollo
tecnológico impone un marcado incremento de los costos de la salud, pues
las nuevas tecnologías, además de ser
más costosas que las anteriores, generalmente no sustituyen a estas, sino
que se agregan a las ya existentes.4
El mayor conocimiento por los pa1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
cientes acerca de la salud les permite tomar parte activa en las decisiones
acerca de su cuidado, lo que es deseable y beneficioso. Vivimos una época
de medicalización de la vida, transformando en supuestos problemas médicos a fenómenos propios de la vejez o
de situaciones fisiológicas, alimentado
falsas expectativas por quienes ofrecen
la juventud o la salud eterna.1 Esto ha
conducido a la creencia hoy extendida
que con la tecnología adecuada todo
se puede en medicina, lo que combinado con el mayor acceso a la información, muchas veces genera situaciones
que terminan minando la credibilidad
de los médicos y la medicina.
Un problema de especial relevancia, y que contribuye en buena medida
al actual estado de la salud mundial, radica en la estructura y organización de
los sistemas de salud según se establece por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS).5
Un caso paradigmático
Estados Unidos, que ocupa el primer lugar mundial en el gasto en salud, posee
uno de los más altos niveles de tecnología médica. 5 Pero a pesar del dinero
invertido y la amplia oferta tecnológica disponible, sus resultados sanitarios
lo ubican en el lugar 37 del mundo, con
más de 41.000.000 de sus habitantes
sin acceso a la asistencia médica.6
Un estudio que analizó tres patologías tratadas bajo la cobertura de Me-
dicare (fractura de cadera, cáncer de
colon e infarto de miocardio) encontró
una amplia variabilidad de los costos a
lo largo del país.7 Los pacientes tratados en los centros del quintil superior
de gasto requirieron 60% más de recursos que los del quintil inferior, mientras
que la mortalidad, el estado funcional
y la satisfacción fueron similares en los
pacientes de ambos quintiles.
Es remarcable que aunque el gasto
sanitario en ese país ha tenido un constante aumento, se asiste a un creciente
descontento de los usuarios con el sistema de salud4. Los problemas de los
Estados Unidos no constituyen la excepción, sino que estos son de alcance
universal según el informe de la Salud
Mundial. 5 Nuestro país, de acuerdo a
ese informe, se ubicaba en la posición
33 del ranking mundial en el gasto, cayendo a la posición 65 en los resultados del sistema de salud, lo que refleja
la ineficiencia de la gestión de la salud
en Uruguay.
La gestión sanitaria ineficiente consume muchos recursos (costos de nocalidad) tal como reveló un estudio
israelí, el que comprobó que 35% de
los recursos destinados a la salud en
1994 en ese país, se desperdiciaron por
problemas de mala gestión.8
Determinantes de la salud
Lalonde, un ministro de salud canadiense, estableció en la década de los
70 que la salud de una población tiene
Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica y Sanitaria 2003;5:47-53.
Ibern P, Planas I. Todos queremos más pero ¿de qué? Gestión Clínica y Sanitaria 2005;7:127-130.
http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_indic_socdemo/Indicadores.xls
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Palmisano D. Health care in crisis. Circulation 2004;109:2933-35.
Phelps CE. What’s Enough, What’s Too Much?Ann Intern Med 2003; 138:288-98.
Costos de la no-calidad en Israel. Comité Nacional de Calidad. Curso de Modelo de Mejora Continua. 1998.
Gestión Clínica: un desafío del presente | Dr. Edgardo Sandoya
Médico cardiólogo
Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad de Montevideo
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
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otros determinantes además de los servicios de salud, categorizando a los mismos en biológicos, ambientales y de estilo de vida.
Gestión Clínica: un desafío del presente | Dr. Edgardo Sandoya
Determinantes de la salud según Lalonde.
• Biológicos
Sexo, edad, raza, carga genética
• Ambientales
Entorno, sociales, económicos, culturales,
físicos
• Estilo de vida
Actividad, alimentos, recreación, forma de
pensar
• Servicios de
salud
Calidad, accesibilidad, tecnología,
oportunidad
La influencia de los determinantes de la salud puede verse claramente con lo sucedido con la mortalidad infantil en
nuestro país, la que pasó de 107 por 1.000 nacidos vivos en
1900 a 13 por 1.000 en 2004. 3 Los elementos que tuvieron
mayor impacto en la reducción han sido la pasteurización de
la leche, la potabilización del agua, el saneamiento y la vacunación universal.
Las acciones a nivel poblacional no solo son efectivas en
el control de las enfermedades transmisibles, sino que también lo son para reducir las enfermedades cardiovasculares,
tal como ha sucedido en Gran Bretaña. Allí hubo una importante reducción de la mortalidad cardiovascular entre 1980 y
2000, comprobándose que el 58% de esa reducción fue debida a acciones poblacionales, mientras que el 42% se debió al
tratamiento individual de pacientes.
En la figura 1 se ve la contribución de cada medida en la
reducción de la mortalidad, destacándose el importante peso de las acciones poblacionales referidas a cesación de tabaquismo, las que explican casi la mitad de la reducción
observada. También puede apreciarse que el tratamiento de
los pacientes con insuficiencia cardíaca fue la medida de mayor impacto en la reducción de la mortalidad derivada del
tratamiento de los pacientes. Esto sucedió porque esta afección tiene una elevada mortalidad, y es un principio general
de la medicina que a mayor riesgo, mayor será el beneficio
obtenido con el tratamiento. Por el contrario, la angioplastia
y el bypass coronario, dos intervenciones empleadas en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica, tuvieron
muy poco impacto en la reducción de la mortalidad poblacional, pues sólo explicaron el 3,8% de la misma. Esto no significa que las mismas no sean efectivas cuando un paciente
tiene indicación de ellas, sino que ejemplifica cómo las intervenciones de alto costo y complejidad muchas veces tienen
poco impacto en la salud poblacional.
Queda claro a partir de estos ejemplos de Uruguay y de
Gran Bretaña, que la salud de una sociedad puede ser mejorada con acciones de alcance poblacional, las que pueden
tener mayor impacto que la asistencia individual de cada paciente.
Los sistemas de salud hoy
Los sistemas de salud de todo el mundo son inapropiados,
pues fueron concebidos para manejar pacientes con afecciones agudas y hoy el principal problema sanitario lo constituyen las enfermedades crónicas. 5
Los hospitales surgieron para aislar y tratar pacientes con
enfermedades infecciosas, y los sistemas de salud se desarrollaron teniendo al hospital como centro. Estos sistemas de
salud, adecuados para tratar pacientes con infarto de miocardio, apendicitis o fracturas, no son apropiados para manejar
pacientes con afecciones crónicas.
Las enfermedades crónicas más frecuentes tales como
hipertensión arterial, depresión, cardiopatía isquémica, asma, diabetes y artrosis, necesitan de contactos regulares y extendidos, algo que los actuales sistemas de salud no están en
condiciones de brindar.9
Esto llevó a que la Dra. Gro Harlem, Directora General de
Organización Mundial de la Salud, plantease que el desafío
radica en perfeccionar los sistemas de salud, tratando de hacer efectivo el principio de salud para todos basándose en
evidencia y no en ideologías. 5
Figura 1.
Determinantes de la reducción de
mortalidad cardiovascular en Gran
Bretaña entre 1981 y 2000
HTA: hipertensión arterial, IAM: infarto agudo de miocardio, IC: insuficiencia cardíaca
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
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cursos para su utilización en otras funciones de atención a los
pacientes y sus problemas de salud».10
Por su parte el Instituto Mexicano de la Seguridad Social
define a la gestión clínica como «Estrategia de mejora que perPara profundizar en el papel que cabe a los médicos dentro
mite sistematizar y ordenar los procesos de atención médica,
del futuro sistema nacional de salud, veamos cómo se concisustentados en la mejor evidencia científica del momento, con la
be actualmente a la gestión sanitaria.
participación del equipo de salud en la toma de decisiones. El fin
La gestión de los sistemas de salud abarca tres niveles:
es procurar atención médica efectiva, eficiente y de alta calidad
• Macro–gestión.
con miras a lograr resultados positivos desde la perspectiva indi• Meso–gestión.
vidual y social, así como procurar una mayor equidad y accesibi• Micro–gestión.
lidad a los servicios de salud».11
De un adecuado funcionamiento e interacción de estos
Estas dos definiciones permiten ver que la práctica méditres niveles dependen tanto la calidad de las prestaciones,
ca debe incorporar las dimensiones de la calidad, la eficiencia,
como los resultados sanitarios alcanzados en la población.10
el trabajo en grupo y el uso consciente de recursos, teniendo
El nivel de macro-gestión es el de las políticas de salud y
en cuenta al paciente en el contexto de la sociedad en que vicorresponde a los gobiernos.
ve. No atender a este último aspecto conduce lo que vimos
Estos tienen la posibilidad de impactar en la salud de una
que sucede en los Estados Unidos, donde en algunos casos se
población actuando no solo a nivel de los sistemas sanitarios,
emplean mayores recursos sin que eso mejore los resultados
sino también sobre el ambiente (espacios verdes, ciclovías,
(como en el caso de Medicare), mientras que al mismo tiempo
calles iluminadas, etc.) y sobre otras variables (regulación de
41.000.000 de personas no tiene asistencia de ningún tipo.
la industria alimentaría, actividad física en la educación, proLa práctica clínica cotidiana incorporando los principios
hibición de fumar en espacios cerrados, etc.) promoviendo
de gestión clínica, plantea un desafío al médico, pues se rey facilitando la adopción de un estilo de vida saludable, que
quiere de algunas competencias que no se adquirieron duprevenga o retrase la aparición de las enfermedades crónirante la formación médica tradicional. Evaluar críticamente la
cas.
evidencia, participar en la elaboración
El nivel de meso–gestión es el
de guías de práctica clínica y conocer
que corresponde a las instituciones
Gestión clínica
el costo–efectividad de las diferensanitarias públicas y privadas.
Adecuada toma de decisiones clínicas
tes intervenciones médicas son conoGestionar es plantear objetivos,
entre varias opciones alternativas, para
cimientos y actitudes necesarias para
conseguir metas y analizar los resulla consecución de resultados seguros,
esta forma de práctica clínica. Partitados para solucionar los problemas;
buenos y liberadores de recursos
cularmente en ese último aspecto es
es coordinar y motivar a las personas
para su utilización en otras funciones
donde tenemos las mayores careny hacer el mejor uso de los recursos
de atención a los pacientes y sus
cias formativas, pues muchas veces
de que se disponen, asumiendo la
problemas de salud.
nos repitieron y así lo aprendimos «yo
responsabilidad de lo que se gasme dedico a atender pacientes, el tema
ta y de los resultados que se consieconómico es problema de los admiguen.11 En nuestro medio, durante
nistradores», y con ese enfoque hemos desarrollado nuestra
mucho tiempo hubo escasa profesionalidad en la gestión de
práctica.
diversas instituciones sanitarias, lo que ha contribuido a la acPero hemos aprendido que en realidad es a nivel del contual situación de la salud que enfrenta nuestro país.
sultorio donde se define entre el 70 y el 80% de los gastos de
El nivel de micro–gestión —o gestión clínica— es el que
la salud.10 El estudio israelí mostró que los costos de no–calidesarrollamos en nuestra práctica clínica cotidiana.
dad derivaron básicamente de internaciones que se prolonSegún el Servicio Andaluz de Salud, la gestión clínica es
garon más de lo necesario y de estudios innecesarios, dos
«Todas las actuaciones conscientes de mejora que emprende
elementos que dependen claramente del nivel de gestión clíun equipo clínico sobre el conjunto de procesos implicados en
nica.
las decisiones que se producen al relacionarse con sus pacienCuando se analiza las nuevas tecnologías considerando
tes»… «En un período muy corto de tiempo, la gestión clínica ha
su costo y su beneficio, es sorprendente lo poco costo-efectisurgido con fuerza como un concepto capaz de resolver, por su
vas que resultan muchas de ellas, lo que se debe a que cuanaplicación en la práctica clínica cotidiana, el problema de la dido existe una adecuada cobertura de la población con las
mensión social de la calidad, es decir, de la adecuada toma de
tecnologías ya existentes, habitualmente poco agregan las
decisiones clínicas entre varias opciones alternativas, para la
nuevas.12
consecución de resultados seguros, buenos y liberadores de re9. Pruit S, Annandale S, Epping-Jordan JA, Fernández Díaz JM, Khan M, Kisa A, Klapow A, Nuño Solinis R, Wagner E. OPS-OMS. Cuidado
innovador para las condiciones crónicas: Agenda para el cambio. 2003. hytp://64.202.117.184/product.php?productid=837&cat=28&pag
e=1
10. Haciendo Gestión Clínica en Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud. 2003
11. Instituto Mexicano de la Seguridad Social. 2004 Nº 1.
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/954F27B2-D786-4B4D-B1FA-2B5158FB97AC/0/GESTIONCLINICAFP.pdf
12. El uso de nuevas tecnologías puede añadir poco a la salud de las poblaciones que reciben una adecuada cobertura de tecnologías ya
existentes. Gestión Clínica y Sanitaria 2005; 7: 8.
Gestión Clínica: un desafío del presente | Dr. Edgardo Sandoya
La gestión de la salud
y el papel de los médicos
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 5–8.
Gestión Clínica: un desafío del presente | Dr. Edgardo Sandoya
El desafío planteado
Nuestro país se halla abocado a una necesaria y tantas veces
postergada reforma de la salud. La reforma planteada está
alineada con las recomendaciones de OMS, las que incluyen9:
• La necesidad de fortalecer el primer nivel de atención para resolver allí el 80% de los problemas de salud.
• Trabajar en equipo desarrollando guías de práctica clínica basadas en evidencia.
• Capacitar al personal con herramientas tales como técnicas de comunicación
avanzada, habilidades de
negociación y técnicas para aconsejar y educar de
forma efectiva.
• Involucrar al paciente y su
familia en el cuidado.
• Salir del consultorio e ir a
la comunidad para tratar
de modificar las conductas de riesgo que más tarde se traducen en factores
de riesgo y luego en enfermedades cardiovasculares
u otras enfermedades crónicas.
Esto implica un cambio de
paradigma: pasar de un modelo de asistencia basado en el
manejo de la enfermedad en
el hospital a otro basado en la
promoción de la salud en la
comunidad. Es natural sentirse incómodo con un cambio
tan importante, pues nuestra
formación centrada en el hospital nos marcó a fuego que
la medicina es otra cosa. En
el hospital aprendimos un tipo de medicina que habitualmente tiene poca relación con
la práctica clínica cotidiana, de
hecho la mayoría de lo que hacemos en el día a día lo aprendimos después de nuestra formación curricular.
Hace más de 40 años White, Williams y Greenburg vieron
que en una población de 1.000 individuos, al cabo de un año
240 buscan ayuda médica, ya sea por consejo anticonceptivo,
diarrea, un infarto u otra razón.13 De esos 240, 10 son internados, 9 de ellos en un centro de mediana complejidad y el restante, por la complejidad y/o gravedad de su patología, es
ingresado en un centro de nivel terciario. Como la medicina
se aprende en centros terciarios, nos formamos en base a casos muy seleccionados, lo que lleva a que mucho de lo que se
aprende en el hospital nunca más se vuelva a ver en la práctica clínica.
A partir de esta formación se da el concepto de «paciente interesante» de Frank Davidoff, ex–editor de Annals of Internal Medicine. Pensemos cuántas veces siendo estudiantes
nos paramos en el corredor del hospital a conversar acerca de aquel caso tan interesante y excepcional que había solo otro descrito en Uruguay.
Los «pacientes interesantes»
son los pacientes jóvenes y/
o con enfermedades raras y/
o con enfermedades agudas
y especialmente aquellos con
afecciones en las que es posible ver los efectos del tratamiento. Por el contrario, los
pacientes ancianos, con enfermedades crónicas en las que
no es posible ver el resultado
de las intervenciones, es decir
los pacientes de todos los días,
constituyen los pacientes «no
interesantes».
Cambiar el actual paradigma, entendiendo que nuestra
principal misión es conservar
a la gente sana y manejar de
forma apropiada a los pacientes crónicos —transformando
en interesante aquello «no interesante»— implica además
de los cambios de la macrogestión y de la meso-gestión
en proceso, modificar nuestra
actitud y práctica actuales.
Es el momento de humanizar la medicina, construyendo relaciones de mutua y
profunda confianza, brindando lo mejor de nuestro conocimiento y experiencia a cada
pacientes, sabiendo que una mano apoyada en el hombro
por un médico en quién el paciente confía, es una de las herramientas más poderosas de la medicina.
El desafío planteado es grande, pero confiamos en que
médicos y demás profesionales de la salud estaremos a su altura, contribuyendo de esa manera a construir un mejor sistema de salud y un mejor país para las generaciones futuras.
13. White K, Williams T, Greenburg B. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961; 265: 885-892.
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 9–11. AUTOEVALUACIÓN
Bases para la Educación Médica Continua
Introducción al manejo de
la hipertensión arterial
Dr. Hugo Senra
Cuando hablamos de hipertensión arterial (HTA) nos referimos a aquella situación en la cual las cifras de presión
arterial (PA) están crónicamente elevadas por encima de los niveles de seguridad, llevando al paciente a la zona de
riesgo elevado.
La prevalencia, es decir, el porcentaje de población que en un momento
determinado está afectada por el fenómeno en estudio, en este caso PA elevada, varía según edad, sexo y raza. De
acuerdo a un estudio que realizamos
entre los asociados de nuestra institución, la misma aumenta a lo largo de la
vida, observándose que la prevalencia
es menor de 5% a los 20–29 años para llegar a casi al 50% entre los 50–59
años, siendo mayor de 70% a los 70 o
más años (ver Figura 1).
La prevalencia de HTA es más alta
en los afroamericanos que en los blancos, y es especialmente prevalente en
los niveles socioeconómicos más bajos. La HTA mal tratada conlleva el riesgo de afectación de órganos blanco, a
saber aparato cardiovascular, cerebro y
riñones y a la muerte por esas causas.
La HTA es incurable en la inmensa mayoría de los casos, sólo puede
ser tratada y a menudo debe serlo de
por vida.
El diagnóstico de HTA no debe hacerse en base a una única medida de
PA y mucho menos iniciar tratamiento
medicamentoso en base a ello. Sobre
este punto y las condiciones que se requieren para una correcta medición de
la PA volveremos más adelante.
por años de una población, han mostrado que se asocian con incremento
del riesgo cardiovascular.
Este concepto se contrapone al
concepto de «normalidad» de la bioestadística, según el cual, por ejemplo,
la talla normal de varón entre 20 y 40
años de una población determinada es
de 1,65 m ya que esa es la medida que
se da con mayor frecuencia en ese grupo etario.
Las cifras normales de PA del adulto oscilan entre 110–139 mm Hg para la
sistólica y 70-89 mm Hg para la diastólica, por lo que se considera HTA cuando
la PA sistólica o diastólica son ≥ 140/90
mm Hg (una o ambas).
Como veremos más adelante, la
clasificación actual de HTA incluye a las
categorías de PA normal (PA sistólica <
120 mm Hg y diastólica < 80 mm Hg) y
normal alta (PA sistólica 120–139 mm
Hg y diastólica 80-89 mm Hg.
raccionan factores genéticos y medioambientales.
Antes de calificar a un hipertenso
como esencial hay que descartar causas de HTA secundaria mediante:
• Interrogatorio cuidadoso de edad
de inicio, tiempo de evolución, cifras tensionales habituales, evolución de las mismas y síntomas de
compromiso de órgano blanco.
• Examen físico que debe incluir evaluación de los sistemas cardiovascular, renal y neurológico.
• Exámenes de laboratorio de rutina
dirigidos en el mismo sentido.
La HTA secundaria se diagnosticará
en un 5% de los casos, siendo sus causas más frecuentes las renales y las endocrinas.
Por último, debemos considerar a
la HTA sistólica aislada, que es el tipo
más frecuente de HTA hallado en los
ancianos.
Tipos de HTA
Medida correcta de la PA
En alrededor del 95% de los pacientes, no se puede determinar el origen
de la HTA y se la califica de HTA primaria o esencial. Los estudios indican que
en el desarrollo de la HTA esencial inte-
La medida correcta es el primer paso
y el fundamental para el diagnóstico
de HTA. Esencialmente simple y rutinario el método resulta en general poco atractivo y hasta «denigrante» para
PA normal y HTA
La anormalidad se define sobre la base
de niveles de PA que en estudios longitudinales, vale decir del seguimiento
Introducción al manejo de la hipertensión arterial | Dr. Hugo Senra
Médico cardiólogo
Ex Director del Servicio de Cardiología, Asociación Española
Figura 1.
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 9–11. AUTOEVALUACIÓN
Técnica para la correcta medida de la PA
El equipo
de preferencia de mercurio (o equipos electrónicos validados)
certificado y calibrado periódicamente
ser confortable
El lugar debe
tener una temperatura agradable
estar en silencio
explicar el procedimiento al paciente
colocar el aparato a la altura de sus ojos
El observador debe
usar un manguito de tamaño apropiado al brazo
colocar el mismo ajustado, 3 cm por encima del codo
apoyar el estetoscopio en la arteria braquial fuera del manguito
no haber tomado café ni té en los 30 minutos previos
no haber fumado en los 30 minutos previos
tener la vejiga vacía
remover la ropa que ajuste el brazo
El paciente debe
estar sentado cómodamente
tener la espalda apoyada en el respaldo
tener ambos pies apoyados en el suelo
colocar el brazo sobre el escritorio
guardar 5 minutos de reposo
no hablar durante la determinación
insuflar 30 mm Hg por encima luego de la desaparición del pulso
liberar el aire haciendo que la PA caiga 3 mm Hg por segundo
considerar a la diastólica cuando se produce la desaparición de los ruidos (fase V de Korotkoff)
anotar enseguida ambos valores al mm Hg más cercano
Al realizar la medida debe
obligatoriamente realizar dos medidas, si existe diferencia > 5 mm Hg, realizar una tercera
Introducción al manejo de la hipertensión arterial | Dr. Hugo Senra
promediar las tres o considerar la más baja cuando los ruidos siguen hasta 0 (o casi) considerar su atenuación
(fase IV) como diastólica
si el brazo es muy grande para el maguito disponible, colocarlo en el extremo del antebrazo y auscultar la arteria radial
quien lo debe realizar, por lo cual es frecuente que se omita
en las consultas de rutina. La medida de la PA debe realizarse
con la técnica que se detalla en la tabla cada vez que se asiste a un paciente.
Evaluación clínica
Una vez confirmado el diagnóstico de HTA habrá que responder las siguientes preguntas:
10
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
•
¿El paciente es portador de una hipertensión esencial o
secundaria?
• ¿Hay evidencia de compromiso de órganos blanco?
• ¿Tiene otros factores de riesgo asociados?
En el próximo número de Carta Cardiovascular seguiremos
explorando diferentes aspectos del manejo de la HTA.
A continuación le ofrecemos una serie de preguntas para que haga una auto-evaluación de sus conocimientos. Los
resultados correctos los puede encontrar en la página web
www.gramonbago.com.uy/carta_cardiovascular.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 9–11. AUTOEVALUACIÓN
Auto–evaluación
1.
La hipertensión esencial:
a) es el tipo más común de HTA
b) es debida a la interacción de factores genéticos y ambientales
c) se puede afirmar cuando se han descartado causas de HTA secundaría
d) todas son ciertas
e) son ciertas a y c
2.
La hipertensión secundaria:
a) ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes con HTA
b) se debe habitualmente a una alteración renal o endocrina
c) se puede curar si la causa subyacente es corregida
d) todas son correctas
e) son correctas a y c
3.
Para una medida correcta de la PA el paciente
a) no debe fumar ni beber café 30 minutos antes de la toma
b) debe descansar 5 minutos antes de la toma
c) debe tener su brazo apoyado a la altura del corazón
d) debe evacuar la vejiga previamente
e) todas son correctas
f) son correctas a y c
4.
¿Cuáles de las siguientes afirmaciones son verdaderas para la HTA del anciano?
a) más de 60% de los individuos de 60-69 años tienen HTA
b) la hipertensión sistólica aislada raramente ocurre en el anciano
c) predominantemente es sistólica aislada
d) todas son ciertas
e) a y c son ciertas
5.
La prevalencia de la HTA varía con:
a) la edad
b) el sexo
d) todas son correctas
e) sólo a y c son correctas
6.
La HTA se define:
a) a partir de los niveles de PA que se asocian a mayor riesgo cardiovascular
b) PA sistólica ≥ 140 mm Hg, PA diastólica ≥ 90 mm Hg, o ambas en varias medidas
c) a partir de una única medida
d) todas son correctas
e) a y b son correctas.
7.
La PA normal alta:
a) actualmente se considera una categoría separada de la normal
b) se define como una PAS entre 130 y 139 mm Hg
c) se asocia con riesgo cardiovascular mayor que la PA normal
d) todas son correctas
e) b y c son correctas
8.
¿Cuál de estos signos puede orientar a una causa de HTA secundaria?
a) soplo abdominal o lumbar
b) taquicardia persistente
c) pulsos de miembros inferiores disminuidos
Introducción al manejo de la hipertensión arterial | Dr. Hugo Senra
c) la raza
d) todos
e) a y c
11
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 12–14.
La HTA en Atención Primaria
¿Con qué droga iniciar el
tratamiento?
Dr. Horacio Vázquez
Médico Cardiólogo
MP – Medicina Personalizada. SEMM
La HTA en Atención Primaria ¿Con qué droga iniciar el tratamiento? | Dr. Horacio Vázquez
Tomada la decisión de iniciar tratamiento medicamentoso en la hipertensión arterial, el médico se enfrenta
con el problema de elegir la droga más
apropiada para cada paciente.
Durante muchos años las recomendaciones norteamericanas del Joint National Committee indicaban a los
ß–bloqueantes y los diuréticos como la
primera línea de tratamiento de la HTA,
cosa que se repitió con pocas variantes
desde 1984 hasta el VI reporte de 1997
incluido.1
En 2003, un metanálisis de los estudios que compararon diferentes tratamientos en HTA (Blood Presure Lowering
Trialist Collaboration) concluyó que, salvo para la insuficiencia cardíaca, el resultado de los diferentes tratamientos
anti–hipertensivos estaba en relación
directa a la presión sistólica obtenida
con el mismo. De modo que, en el conjunto de la población, no se encontró
una ventaja definitiva para una clase
de drogas en particular. 2,3 Estos datos,
junto con los resultados del estudio
ALLHAT4 que dio nueva fuerza al tratamiento inicial con diuréticos, influyeron fuertemente el VII consenso del
JNC publicado en 2003. 5
Las pautas del JNC VII de 2003 admiten, en los pacientes que no tienen
Tabla 1.
Guías 2007 de la ESH/ESC
Manejo de la HTA. Elección de drogas según la situación clínica
Daño de órgano blanco
Droga
Hipertrofia ventricular izquierda
IECA. CA. ARA II.
Aterosclerosis asintomatica
CA. IECA.
Microalbuminuria
IECA. ARA II.
Disfunción renal
IECA. ARA II
Condición clínica
Droga
HTA sistólica aislada
Diurético. CA.
Sindrome metabólico
IECA. ARA II. CA.
Diabetes
IECA. ARA II.
Embarazo
CA. Metildopa. ß–bloqueante
Raza negra
Diuréticos. Ca Ant.
Evento clínico previo
Accidente vascular encefálico
Droga
Cualquier antihipertensivo
Infarto agudo de miocardio
ß–bloqueante, IECA, ARA II
Angina
ß–bloqueante, CA
Fibrilación auricular paroxística
ARA II, IECA
Fibrilación auricular crónica
ß–bloqueante, CA no hidropiridina
Insuficiencia cardíaca
Diurético, ß–bloqueante, IECA, ARA II
Insuficiencia renal, proteinuria
IECA, ARA II, diurético de asa
Enfermedad vascular periférica
CA
12
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
una indicación obligatoria de un fármaco, cinco clases de anti–hipertensivos en la primera línea: ß–bloqueantes,
diuréticos tiazídicos, inhibidores de enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA II) y calcio–antagonistas (CA), si bien destaca a los
diuréticos por su buena relación costo–beneficio. Asimismo, por primera
vez se admite la combinación fija de
medicamentos como plan inicial, sobre
todo cuando las cifras son elevadas en
la presentación, y se recomienda que la
mayoría de los pacientes deberían recibir un diurético como parte del tratamiento.
Nuevas guías de tratamiento
de las sociedades europeas
(ESH/ESC)
En este año se publicaron las nuevas
recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial.6 En esta
pauta se sigue considerando las cinco
clases de drogas como tratamiento inicial válido, sin subrayar la indicación de
diuréticos. La novedad es que además
de las indicaciones «obligatorias» para
una clase de medicamentos ya consideradas en el JNC VII (por ejemplo ß–
bloqueantes después de un infarto de
miocardio), se elabora toda una larga
serie de recomendaciones para elegir
un medicamento de acuerdo a diferentes condiciones clínicas, si existe daño
de órgano blanco o eventos cardiovasculares previos (tabla 1). De modo que
en el paciente que consulta por primera vez, que no tiene o no conocemos eventos cardiovasculares previos
y/o daño de órgano blanco, no hay una
recomendación específica de comenzar
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 12–14.
Nueva evidencia sobre efectividad de las
drogas antihipertensivas
Revisiones recientes han encontrado que la evidencia del beneficio de los ß–bloqueantes en la hipertensión arterial como monoterapia es muy débil. En estudios antiguos contra
placebo generalmente se evaluaron en terapia conjunta con
diuréticos, a los que actualmente se atribuye la mayor parte
del beneficio.1
Los estudios LIFE (losartán versus atenolol en 9000 pacientes)7 y ASCOT (amlodipina, con perindopril como segunda droga, versus atenolol con diurético como segunda droga,
en 19.000 pacientes)8 establecieron una clara inferioridad de
los regímenes basados en atenolol. En ambos estudios, tanto
el losartán como el régimen basado en amlodipina, obtuvieron una significativa disminución de la mortalidad cardiovascular y en diversos end–points, entre los que destaca una
reducción del ACV en torno a 25%. También en ambos estudios la aparición de nuevos casos de diabetes fue significativamente menor en quienes no recibieron ß–bloqueantes.
La diferencia media en el control de la presión arterial
braquial, tanto en el estudio LIFE como en ASCOT, es muy
pequeña entre los diferentes tratamientos. En este último la
presión sistólica media fue 2,7 mm Hg menor en el régimen
basado en amlodipina que en el de atenolol. ¿Puede esa pequeña diferencia explicar la clara ventaja en morbi–mortalidad cardiovascular? Hay dos aspectos que deben tomarse
en cuenta:
1. Un subestudio de ASCOT llamado CAFÉ9 estimó la presión aórtica central a través de tonometría y análisis de la
onda del pulso. La ventaja a favor del régimen basado en
amlodipina era mucho más acentuada a nivel central que
en el registro de la presión braquial. La presión aórtica
central parece tener una mejor correlación con eventos
vasculares, en especial ACV, que la presión braquial.
2. Los efectos metabólicos deletéreos de los ß–bloqueantes sobre el metabolismo glucídico y el perfil de lípidos,
seguramente tienen su propio impacto sobre el pronóstico.10
¿Hay todavía lugar para los ß–bloqueantes?
Hay varias limitaciones a la evidencia disponible respecto a la
inferioridad de los ß–bloqueantes respecto a otras drogas, en
el tratamiento de la HTA.
La edad media avanzada de los pacientes incluidos en
los estudios citados (63 años en ASCOT) no permite extender
sus conclusiones a una población más joven. Por otra parte el
atenolol ha sido el único ß–bloqueante comparado, lo que no
necesariamente compromete a los demás miembros de esta clase. De hecho hay estudios que demuestran que drogas
mas modernas como el carvedilol, tienen un perfil hemodinámico diferente y no tienen efectos metabólicos deletéreos.11
De modo que este capítulo no está cerrado.
Los ß–bloqueantes continúan teniendo un papel esencial
en los pacientes hipertensos con indicaciones obligatorias,
como se indica en la pauta europea 2007 (tabla 1). Sin embargo algunos autores plantean que para obtener el máximo beneficio del control de la HTA, los ß–bloqueantes deben estar
siempre asociados, a otra droga más efectiva, aún en estas indicaciones.1 También conservan un lugar en los pacientes jóvenes con franca activación adrenérgica y en mujeres con
posibilidades de embarazo.
Eligiendo el tratamiento inicial en
asistencia primaria
A principios de 2006 la British Hypertension Society y el Royal
College of Physicians del Reino Unido publicaron una actualización de sus recomendaciones para el tratamiento de la HTA
en asistencia primaria del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).12 Esta es una guía sencilla basada en
una exhaustiva revisión de la evidencia disponible, integrando los conocimientos derivados de los trabajos más recientes
en un esquema de cuatro pasos. (Tabla 2). Los ß–bloqueantes quedan fuera de la primera línea de tratamiento y también de las asociaciones de los pasos 2 y 3, salvo indicaciones
obligatorias, pues han demostrado ser inferiores a otras drogas. Valen para esto las salvedades que hicimos más arriba.
El tratamiento inicial difiere en los mayores o menores
de 55 años. En los mayores de 55 años, grupo en el que existe más peso de evidencia, se recomiendan calcio–antagonistas o diuréticos en pie de igualdad. Una recomendación
similar se hace en pacientes de raza negra de cualquier edad.
En los menores de 55 años hay trabajos que sugieren que los
bloqueadores del sistema renina–angiotensina tienen mayor
efectividad y se consideran la primera opción, colocando en
pie de igualdad a los IECA y ARA II, a los que solo se diferencia
por razones de costo.
Si no se alcanzan los objetivos con una sola droga, el se-
La HTA en Atención Primaria ¿Con qué droga iniciar el tratamiento? | Dr. Horacio Vázquez
con una clase de medicamentos. Los autores afirman que esta
no es una omisión relevante pues la mayoría necesitará más
de un medicamento para obtener un buen control, de modo
que importa poco cuál se indica primero.
En la tabla 1 se observa que en la gran mayoría de las situaciones consideradas los ß–bloqueantes no figuran como
elección en primer ni segundo lugar. De hecho, sólo se los
considera en indicaciones «obligatorias», como en los pacientes con infarto de miocardio previo, angina, fibrilación auricular crónica o insuficiencia cardíaca. Salvo estas indicaciones
precisas los ß–bloqueantes quedan fuera de la primera línea
de tratamiento de la HTA.
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 12–14.
Tabla 2.
Tratamiento de la HTA en atención primaria
Menor de 55 años
Mayor de 55 años
A
CoD
↓
↓
A: IECA o ARA II
C: Calcio antagonista
D: Diurético
A+CoA+D
Paso 1
Paso 2
↓
A+C+D
Paso 3
↓
Agregar
Paso 4
más diurético
alfa bloqueantes
beta bloqueantes
Consulta especializada
gundo paso contempla dos posibilidades de asociación: IECA
o ARA II, con un calcio–antagonista o con un diurético. En el
tercer paso se asocian los tres tipos de drogas y recién en un
cuarto paso se contemplan otras asociaciones.
La HTA en Atención Primaria ¿Con qué droga iniciar el tratamiento? | Dr. Horacio Vázquez
En conclusión
El manejo de la HTA en 2007 debe abordar y tratar el riesgo
cardiovascular global de cada individuo, para disminuír la
morbi–mortalidad cardiovascular y renal. Esto requiere múltiples intervenciones sobre estilo de vida y factores de riesgo,
que implican mucho más que la elección de un fármaco.
Más allá de la clase, el fármaco elegido debe controlar la
presión durante 24 horas, preferiblemente con una sola toma y tener un perfil de efectos colaterales aceptable. Para
alcanzar los objetivos de presión arterial, será necesaria la
asociación de dos o más fármacos en más de la mitad de los
pacientes y las combinaciones en un comprimido son una
opción válida y deseable.
Tanto las nuevas recomendaciones europeas como la
guía NICE para asistencia primaria, son un avance para individualizar el tratamiento al perfil clínico de cada paciente, lo
que permitirá obtener los mejores resultados.
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Aportes del MAPA en el
diagnóstico y la estratificación
pronóstica de la HTA
Dr. Carlos Schettini
Médico Cardiólogo
Servicio de Cardiología, Asociación Española
tiene un valor pronóstico independiente. Por otra parte permite correlacionar
los episodios sintomáticos que ocurren en las 24 horas, ya sea por ascenso
o descenso de la PA. Permite identificar la hipertensión aislada de consultorio, aunque las autotomas domiciliarias
también son efectivas, cuando éstas se
realizan con equipos y técnica adecuados y con frecuencia suficiente.
Finalmente, el MAPA puede ofrecer
una evaluación más precisa de la respuesta de la PA al tratamiento antihipertensivo comparándolo a las tomas
clínicas. Esto ocurre porque evita el
efecto placebo y porque el promedio
de 24 horas es más reproducible que
las medidas clínicas aisladas.
Indicaciones del MAPA
Las indicaciones del MAPA establecidas en el JNC VI2 son:
• Hipertensión arterial (HTA) que se
sospecha como aislada de consultorio.
• HTA aparentemente resistente a las
drogas.
Tabla 1.
Ventajas y desventajas del MAPA frente a registros clínicos1
Ventajas
elimina el error del observador
elimina el «efecto saco blanco» calcula las cargas de PA
evalúa los cambios vigilia / sueño de la PA
nos determina la variabilidad de la PA
evalúa con precisión la respuesta a la terapia
es más reproducible en el tiempo
Desventajas
costos
puede alterar el sueño
puede producir molestias
es inseguro en presencia de fibrilación auricular
•
•
•
HTA episódica.
Síntomas hipotensivos.
Disfunción autonómica.
Según Kaplan3 el MAPA estaría indicado en aquellos pacientes que no
pueden hacerse autotomas domiciliarias, o cuando se requiere un diagnóstico inmediato o para evaluar la PA
durante las horas del sueño.
En nuestra opinión existen además
dos situaciones en los que el MAPA adquiere especial relevancia:
• La sospecha y el manejo de la HTA
en el embarazo.
• En el paciente diabético en el que
es necesario un diagnóstico precoz y un control estricto del tratamiento, dadas las implicancias
de la misma en el desarrollo de las
complicaciones.
Estas indicaciones adquieren jerarquía cuando no se pueden hacer autotomas domiciliarias correctamente o
cuando se requiere un diagnóstico inmediato de HTA.
El MAPA en el diagnóstico de
hipertensión arterial
Los límites superiores de la normalidad
de la PA ambulatoria fueron investigados en varios estudios realizados en
sujetos representativos de una población general.4 Las presiones sistólica y
diastólica medias de 24 horas resultan
ser menores que los valores de consultorio, con cifras muy similares entre los
diferentes estudios.5
Para realizar el diagnóstico de HTA
por MAPA se consideran normales los
valores de 135/85 mm Hg durante la vigilia y 120/80 mm Hg en el sueño. Los
porcentajes de lecturas que están por
encima de estas cifras se denominan
cargas.
Aportes del MAPA en el diagnóstico y estratificación pronóstica de la HTA | Dr. Carlos Schettini
El estudio de los ritmos biológicos que
presentan las funciones fisiológicas y
las alteraciones patológicas a lo largo
de las 24 horas, requiere del monitoreo continuo de diversas variables. En
lo que tiene que ver con la presión arterial (PA) con una frecuencia cardiaca
promedio de 72 latidos por minuto al
cabo de 24 horas se producen 103.680
ondas del pulso con importantes variaciones en sus registros.
El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye un
aporte significativo en el diagnóstico,
pronóstico y evaluación terapéutica de
la PA y su reproducibilidad es superior
a las tomas clínicas, tanto en períodos
cortos como prolongados de tiempo.
Numerosos estudios han demostrado que el MAPA es superior a la presión tomada en el consultorio para el
diagnóstico y evaluación de los pacientes hipertensos, pues aunque las
medidas clínicas múltiples pueden tener el mismo valor, estas raramente se
materializan en la práctica. Además
solo el MAPA permite determinar la variabilidad de la PA durante el día y la
noche, aportando un parámetro que
15
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 15–17.
Tabla 2.
Clasificación de los individuos de acuerdo a las cargas
Cargas %
Categoría
0–19
Normotensos
20–39
Hipertensos borderline
40–79
Hipertensos definidos
80–100
Hipertensos sostenidos
De acuerdo a estos porcentajes hemos establecido 4 grupos de individuos (ver tabla 2).6
El análisis del MAPA aporta una serie de evaluaciones que
son fundamentales para formular un pronóstico y para establecer el tipo de tratamiento antihipertensivo.
• Tipo de HTA: sistólica, diastólica, sisto–diastólica.
• Clasificación por cargas de la HTA: borderline, definida,
sostenida.
• Frecuencia cardiaca ambulatoria.
• Presión del pulso o diferencial ambulatoria.
• Presión arterial media ambulatoria.
• Cambios dia/noche de la PA.
• Presencia de ritmo circadiano.
• Picos del peridespertar.
Aportes del MAPA en el diagnóstico y estratificación pronóstica de la HTA | Dr. Carlos Schettini
El MAPA en el pronóstico de la HTA
La diferencia en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre las diferentes categorías de individuos por MAPA, es mayor que la diferencia entre las categorías de riesgo que surge
de las medidas estándar en el consultorio. Los estudios sobre
el valor pronóstico del MAPA han sido conducidos en centros
terciarios y en sujetos con HTA esencial, tratados o no, así como en la población general. Hoy los datos permiten considerar el valor pronóstico del MAPA, involucrando numerosas
variables en el análisis de los datos, de las que sólo desarrollaré las más relevantes clínicamente.
diovascular ajustada fue significativamente mayor para el
quintil más alto de promedio de presión arterial sistólica de
24 horas, mientras no se encontró una relación independiente entre registros clínicos de PA y mortalidad.
En el estudio de Helsinski9, en el cual participaron 3267
individuos seguidos durante 32 años, mostró que la hipertensión diastólica aislada no es un indicador pronóstico de riesgo. Pienso que la hipertensión sistólica es un mejor predictor
de riesgo cardiovascular que la presión diastólica, pero la hipertensión diastólica puede ser importante en la población
de hipertensos jóvenes.
2. HTA de saco blanco
La HTA de saco blanco, o aislada de consultorio, se define como PA ≥140/90 mm Hg en la clínica y < 140/90 mm Hg fuera
de la misma. Modestas elevaciones de la PA, en un rango relativamente estrecho de PA ambulatoria normal o casi normal,
resulta en considerables diferencias en la prevalencia de aumento de masa ventricular con aumento potencial del riesgo
cardiovascular.
3. Los cambios vigilia/sueño
Usualmente se definen los cambios dia/noche como los cambios de PA que se producen en la vigilia y el sueño. Se ha
planteado que el MAPA puede alterar el sueño por el inflado del manguito, pero varios laboratorios han demostrado
que el perfil de PA intraarterial es similar cuando se realiza o
no el MAPA.
La evidencia demuestra que la repercusión orgánica es
mayor en los sujetos con disminución de la caída nocturna
de la PA que en aquellos con caídas normales. Sin embargo
el número de infartos lacunares aumenta en quienes tienen
caída exagerada nocturna, probablemente como resultado
de hipotensión nocturna con consecuente isquemia cerebral,
como resultado de un déficit de la autorregulación sanguínea cerebral.
La evaluación de la variabilidad de la PA a través de las
24 horas permite una mejor estratificación del riesgo, en los
sujetos hipertensos, que el aportado por la PA clínica y otros
marcadores de riesgo tradicional.
4. Frecuencia cardíaca
ambulatoria elevada
Existe evidencia que la frecuencia cardiaca alta en reposo se
asocia con mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares y no cardiovasculares. Así, se ha visto que individuos con
taquicardia son más propensos a desarrollar HA y ateroesclerosis en los años siguientes. Una frecuencia cardiaca alta no
es un epifenómeno, es un factor de riesgo independiente
cuando se ajustan todos los factores de riesgo mayores para
ateroesclerosis y otros elementos de confusión.11
5. Presión del pulso ambulatoria
1. Presión arterial ambulatoria
como variable continua
El valor pronóstico de la PA ambulatoria considerada como
una variable continua fue llevado a cabo por el estudio Ohasama.8 En seguimiento promedio de 5 años la mortalidad car-
16
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
El mecanismo que explica el aumento de la presión del pulso
con la edad, es la rigidez de las grandes arterias. Se ha demostrado en numerosos estudios una asociación entre presión
del pulso elevada y eventos cardiovasculares mórbidos y tal
asociación es independiente de la presión arterial sistólica y
de la diastólica.12 La mayor elevación de la sistólica durante la
Carta Cardiovascular. 2007; 1(1): 15–17.
6. Presión arterial media
Los componentes de la PA son dos13:
• Regular: presión arterial media.
• Pulsátil: la presión del pulso.
La presión arterial media ambulatoria es un factor de riesgo independiente para eventos cerebrovasculares. Varios
mecanismos pueden explicar el impacto pronóstico dominante de la presión arterial media sobre eventos cerebrovasculares subsecuentes. Las arterias pequeñas terminales, que
irrigan las porciones basal y medial del cerebro y tronco cerebral, son particularmente vulnerables a los efectos adversos
de la PA elevada.
La reducción de la presión arterial sistólica y de la diastólica y por lo tanto de la presión arterial media, reduce más el
riesgo de accidente cerebrovascular que el infarto de miocardio.14 Es de considerable importancia cuantificar la presión arterial media en los estudios de monitoreo.
7. Ascensos de PA en el peridespertar
El modelo típico circadiano de la PA en la vigilia de sujetos activos tiene 2 picos: el primero alrededor de las 9:00 horas y el
segundo cerca de las 19:00 horas; un pequeño nadir alrededor de las 15:00 horas y una caída profunda a la 3:00 horas.
Existe considerable evidencia que el sistema simpático
es el que produce los ascensos del peridespertar y que los a
adrenoceptores son los responsables. Un considerable número de estudios muestra un ritmo circadiano en los eventos
cardiovasculares.
Así se ha visto que en el peridespertar aumentan:
• la isquemia miocárdica,
• el infarto de miocardio,
• la muerte súbita,
• los eventos cerebrovasculares,
• las arritmias.
La ocurrencia de estos eventos en el peridespertar es
disparado por el incremento de varios elementos, particularmente el aumento súbito de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la actividad simpática, el tono vascular basal, las
hormonas vasoactivas y la trombicidad.
Se ha hipotetizado que el rápido aumento de la PA ejerce
una poderosa fuerza contra la pared de los vasos coronarios,
causando ruptura de placas ateroescleróticas inestables con
formación significativa de trombos, en el momento en que
también está aumentada la trombicidad.15
En suma: varios estudios observaciones pronósticos han
mostrado el valor del MAPA en la HTA. El análisis de los pará-
metros nombrados permite establecer un diagnóstico y pronóstico más precisos.
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Aportes del MAPA en el diagnóstico y estratificación pronóstica de la HTA | Dr. Carlos Schettini
consulta médica puede sobreestimar los niveles de presión
del pulso. Varios estudios seccionales cruzados han sugerido
que la presión del pulso ambulatoria se correlaciona más con
el daño orgánico que la tomada en la clínica.
Estos datos indican que la reacción de alerta en las medidas de PA clínica debilitan la relación entre presión del pulso
y riesgo cardiovascular total y que la presión del pulso ambulatoria aporta una estimación del riesgo más precisa.
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Noviembre, 2007.
¿Sabía Usted...
• que las enfermedades
cerebrovasculares son la
principal causa de muerte
en nuestro país?
• que nuestra tasa de
mortalidad por enfermedad
cerebrovascular es la
más elevada de las Américas?
• que descendiendo 5 mm Hg
la PA diastólica durante 5
años se reduce en 42%
el riesgo relativo de
accidente cerebrovascular?
• que descendiendo 10 mmHg
la PA sistólica durante 5 años
se reduce en 42%
el riesgo relativo de
accidente cerebrovascular?
• que en nuestro país solamente
12 de cada 100 hipertensos
tienen la PA normalizada,
es decir < 140/90 mm Hg?
• que en la mayoría de los casos
el buen control de la PA
requiere de
dos antihipertensivos?
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