Modelo IRG-8
CERTIFICADO DE REVISIÓN PERIÓDICA DE INSTALACIÓNES DE
ALMACENAMIENTO DE G.L.P. EN DEPÓSITOS FIJOS.
DATOS DEL TITULAR Y DE LA INSTALACIÓN:
Nombre del titular o representante:
DNI:
Dirección del inmueble:
Población:
C.P:
Suministrador:
Tipo de gas:
Tipo de alimentación (Gas natural, GLP a granel o GLP envasado):
DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA:
Razón Social:
CIF:
Categoría:
Teléfono:
DATOS DEL INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre:
DNI o NIE:
Acreditación:
Teléfono:
TIPO DE INSTALACIÓN
Alimenta a instalación receptora individual
Alimenta a instalación común
Nº de instalaciones individuales:
Domésticas
Domésticas colectivas
Comerciales
Industriales
La persona que suscribe CERTIFICA que, en el día de hoy
Han sido realizadas con resultado FAVORABLE, las comprobaciones establecidas en el
apartado 6.2.1 del la ITC-ICG 03, verificándose su correcta estanquidad y aptitud de uso.
El plazo de validez de este certificado es de 5 años.
OBSERVACIONES
Fecha:
Enterado del resultado de las operaciones
Firma del instalador y sello de la empresa instaladora
Nombre y firma del titular o representante
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