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CEFALEA
1. - Estructuras encefálicas y craneales sensibles y no sensibles al dolor
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Estructuras craneales sensibles: Cuero cabelludo, músculos, tejido celular
subcutáneo y periostio
Estructuras encefálicas sensibles: Duramadre sobre todo basal, arterias, senos y
venas encefálicas, pared ependimaria (dudosa)
Estructuras insensibles: Hueso, sustancia blanca, sustancia gris, parénquima
cerebeloso, tronco encefálico, piamadre, aracnoides y plexos coroideos
El hecho de conocer las vías anatómicas relacionadas con el dolor de cabeza, puede
llevar a una aproximación diagnóstica más acertada. Las estructuras intracraneanas
sensibles al dolor, reciben inervación del trigémino principalmente, así como del IX y X
pares y raíces sensitivas C2 y C3. Las estructuras de la fosa craneal anterior y media son
inervadas por el V par, por lo cual el dolor se irradia a los dos tercios anteriores del cráneo
La inervación de la fosa posterior procede de las raíces cervicales superiores y en
menor grado de las fibras sensitivas del IX y X pares, por lo cual el dolor se irradia a la
porción posterior de la cabeza y el cuello, pudiendo generar incluso espasmo muscular, lo
cual puede confundirse en ocasiones con lesiones tumorales en esta localización, con
trastornos cervicales o con cefalea por tensión muscular.
El dolor procedente del cuello con frecuencia se irradia a la región frontal y orbitaria.
Se ha planteado que es debido a la proximidad y continuidad de las vías del dolor de la
sustancia gelatinosa, la vía espinal del trigémino y a los procesos centrales de las raíces
cervicales superiores 5.
Existen mecanismos mixtos y más complejos que juegan un papel de importancia en
la presentación clínica de las cefaleas
2. -Principales mecanismos de las cefaleas
• Vaso dilatación: Las arterias en su adventicia están inervadas por filamentos
axonales amielínicos sensibles al estiramiento. Cuando una arteria se contrae,
puede producirse un déficit neurológico por caída de la perfusión pero no existe
dolor. Cuando estos vasos se dilatan, el estiramiento despolariza los receptores
especializados y los potenciales de acción son conducidos centralmente e
interpretados por la corteza sensorial como dolor.
• Inflamación Todo proceso inflamatorio produce dolor como característica propia.
Probablemente el dolor es mediado por quimiorreceptores locales. Si el proceso
inflamatorio se localiza en la cabeza (sinusitis, otitis, mastoiditis, abscesos
dentales, etc.) con mayor razón se produce cefalea.
• Tracción y desplazamiento de estructuras intracraneanas Las meninges,
arterias y senos venosos tienen receptores químicos y al estiramiento. Cuando
estos receptores son estimulados por procesos intra craneanos se producirá dolor,
el cual puede ser de distribución difusa o localizada hacia el área más afectada.
• Neurogénico Es un mecanismo pobremente entendido, pero responsable de los
dolores neurálgicos, neuralgias y los llamados antiguamente "equivalentes
convulsivos". Es posible que en el origen de las migrañas los mecanismos
neuronales inhibitorios jueguen un papel importante en los síntomas transitorios
deficitarios observados. Se ha encontrado que en el mecanismo neurogénico
intervienen estrechamente el núcleo del rafé medio y el locus ceruleus. El
principal neurotransmisor es la 5-hidroxitiramina.
3. – Definición de cefaleas primarias y secundarias
a.-Primarias:
La cefalea constituye de por sí toda la enfermedad, las más clásicas
son la Migraña, cefaleas en racimo y las tensionales
b).-Secundarias:
La cefalea es un síntoma mas de una afección orgánica cerebral o
sistémica incluye numerosas causas tales como procesos expansivos, infecciones agudas y
crónicas, patología vascular, patología de origen traumático, etc.
4. - Anamnesis en cefalea: Importancia y datos fundamentales
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Localización
Características
Intensidad: Una clasificación sencilla recomendada por la Asociación Americana
para el estudio de las cefaleas es:
Grado I: Cefalea que está presente pero que no requiere intervención
médica. No interfiere con ninguna actividad.
Grado II: Interfiere ligeramente en las funciones, requiere algún analgésico
común
Grado III: Intensa, interfiere con las funciones, pero el paciente es capaz de
continuar la función a pesar de la cefalea.
Grado IV: Una cefalea que es totalmente incapacitante.
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Periodicidad
Paroxismos
Duración
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Interferencias con sus actividades diarias
Evolutividad
Irradiación
Factores desencadenantes
Factores atenuantes
Elementos acompañantes
5. - Migraña: Definición, incidencia, personalidad y sexo
Se describía en Babilonia que afectaba a sus víctimas como "un destello
luminoso provocando en el enfermo la incandescencia de una estrella en el cielo, de tal
forma que no encontraba paz y tenía que correr en la noche como agua".
Galeno, acuñó el término hemicránea..
En 1979 el grupo de investigación de Migraña y Cefalea de la Federación Mundial
de Neurología definió la migraña como: "un trastorno familiar, caracterizado por
episodios recurrentes de cefalea de intensidad, frecuencia y duración variables".
La migraña comienza habitualmente en la adolescencia, pero un 20% de los
adultos con migraña empezaron a tener cefalea antes de los 10 años de edad. En la
Argentina se estima que el 23 % de la población la sufre
En los adultos las mujeres la sufren en mayor proporción 4:1
Se transmite en forma autosómica dominante. Se ha reportado un antecedente
familiar hasta en un 90% de los casos, cuando menos en uno de los padres
La personalidad del migrañoso ha sido motivo de una vasta literatura; por lo general
se trata de personalidades muy formales.estructuradas, rígidas de lenta adaptación social,
poco afectas a deportes multitudinarios, atildados y cuidadosos en su vestir, organizados y
previsores
6. – Clínica de las migrañas clásicas
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Antecedentes familiares de igual padecimiento ( 70-90%)
Predominio del sexo femenino ( 4:1)
Personalidad muy estructurada
Comienzo en la niñez y adolescencia
Crisis bien definidas de cefaleas recurrentes
Cefalea de características pulsatiles
Fotofobia y algoacusia muy frecuentes
• Presencia de signos vegetativos acompañantes tales como vómitos,
sudoración, etc.
• No se acompañan de déficit neurológico
7. - Tratamiento de terreno y preventivo en migraña
Deben contemplarse en primer lugar, todas las medidas de régimen de vida que
puedan incidir en la presentación de crisis. Para ello es necesario cubrir aquellos factores
precipitantes que se hayan detectado. Cabe aquí, además, introducir cambios en la dieta, en
el ritmo de sueño, en determinados hábitos de consumo, como el alcohol, la supresión de
determinadas medicaciones, modificar condiciones físicas ambientales, como estímulos
sensitivos intensos, etc.
Siguiendo en una línea de actuación preventiva, cuyo objetivo es evitar la aparición
de ataques, puede estar justificada, la indicación de pautas farmacológicas. Estas se
establecerán según diferentes criterios:
a) evolutivo; por la frecuencia de presentación. Podemos considerar que más de dos
crisis al mes, permiten contemplar esta posibilidad de tratamiento.
b) respuesta al tratamiento de la crisis; cuando las medidas para el control del
ataque, no resulten satisfactorias, sea por una escasa respuesta, por las dosis de producto
requeridas, o por una mala tolerancia.
c) Presunción de complicaciones; cuando la severidad de las crisis sea por la
presencia de auras prolongadas o por la tendencia a evolucionar en estatus, lo haga
aconsejable.
d) Circunstancias especiales; de carácter social o laboral, en que la repercusión de la
incapacidad transitoria que genera la crisis pueda indicar su prevención.
Respecto a los productos a utilizar, podemos considerar como fármacos de primera
elección los beta-bloqueantes y los calcio antagonistas.
Beta-bloqueantes
Los que ofrecen mayor nivel de efectividad son el propanolol, nadolol, atenolol y
timolol. Se pueden considerar una indicación absoluta, para el tratamiento de la migraña,
cuando ésta coexiste con hipertensión arterial y/o temblor esencial.
Calcio antagonistas
Con un origen bioquímico muy diferente, este grupo de fármacos, comparte el
carácter común de antagonizar la penetración celular del calcio iónico. Los que han
mostrado mayor eficacia en el tratamiento preventivo de la migraña son los derivados del
grupo de la piperazina (flunarizina, nicardipina, nimodipina).
El más investigado y con mayor eficacia es la flunarizina, que reduce tanto la
frecuencia de las crisis como mejora el índice de migraña.
Otros fármacos útiles
Son del manejo del especialista y los mas usados son:
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Ácido valproico
Amitriptilina
8. - Tratamiento de las crisis migrañosas
Para cortar la evolución de una crisis de migraña pude ser útil y además suficiente
la administración de un analgésico simple como el acetilsalicílico o el paracetamol.
Los antiinflamatorios no esteroides, como el ibuprofeno, el naproxeno y el
diclofenac sódico han demostrado niveles de eficacia muy estimables para el tratamiento de
la crisis de migraña
. Desde hace muchos años se pudo comprobar una muy buena respuesta, con el uso
de los derivados ergóticos. se trata de un producto especifico, para el tratamiento de la
migraña
El tartrato de ergotamina, es el más clásico de los productos utilizados para paliar la
crisis de migraña. Presenta a tal efecto, un alto nivel de eficacia. su absorción, tanto oral,
como rectal, es buena. Su mecanismo de acción sé vehiculiza a través de la su actividad
vasomotora ya que es un potente vasoconstrictor gracias a su mimetismo serotoninérgico
Contraindica su uso la presencia de cualquier patología vascular coronaria o periférica.
Se establece como limite de su consumo las dosis de 6mg/día y de 12
mg/semana.;es habitual el abuso de esta medicación y dado que es de venta libre la auto
proscripción es la regla Se han descrito casos de múltiples infartos cerebrales por la acción
vasoconstrictora de la ergotamina
Partiendo de la demostrada eficacia ergótica, se llega al diseño y síntesis del
llamado “grupo triptanos” cuya semblanza químico-espectral con la serotonina es notoria.
Se comporta como un agonista selectivo de los receptores 5HT1.No cruza, o lo hace
escasamente, la barrera hematoencefalica. Carece por tanto de actividad directa sobre el
sistema nervioso central. No posee tampoco efecto analgésico. Su evidente valor
terapéutico para el tratamiento de la migraña, radica en su potente acción vasoconstrictora
eficacia está probada, cuando su administración es precoz, respecto al inicio de la crisis.
Permite la administración oral, subcutánea o por inhalación vía nasal. El rango de eficacia
se sitúa, a las dos horas de su administración oral, en una mejoría franca del 80% de crisis
tratadas.
Entre sus efectos secundarios se citan prurito, sensación de calor, opresión y
hormigueos más o menos generalizados. Por su acción vasoonstrictora, estará
contraindicado ante la presencia o presunción de coronariopatias
En un 25% de crisis tratadas, se observa recurrencia, es decir tras una mejoría inicial
clara, a las pocas horas, se produce una reagravación y habitualmente se controla con la
administración de una nueva dosis.
El momento optimo para la aplicación de los triptanos, es lo más precozmente
posible, al inicio de la cefalea
9. - Clínica de las cefaleas en racimos
Es conocida en la literatura medica también como: cefalea histaminica, Cluster
headache, Cefalea de Horton, eritroprosopalgia, etc.
Cefalea primaria, fronto-orbitaria, unilateral, de origen desconocido, con franco
predominio del sexo masculino; se caracteriza por dolor de gran intensidad en forma de
crisis en racimos o salvas, que afectan al paciente durante días o semanas y luego
misteriosamente desaparecen
Precedidas de lagrimeo y rinorrea conllevan una marcada dilatación y congestión
en zona peri ocular por lo que algunos autores la denominan “migraña roja” Resulta
llamativo en algunos pacientes, la reiteración de idénticos horarios en que se presentan de
las crisis
10-Tratamiento de las cefaleas en racimos
Los fármacos más usados en la profilaxis de la cefalea en racimos son: prednisona,
metisergida y verapamil.
El litio (600-900 mg/día) es el tratamiento
de elección en la forma crónica de esta enfermedad.
En los ataques agudos, el tratamiento más efectivo es la inhalación de
oxígeno (9 lts/min), siendo otras medidas útiles la administración de lidocaína
intranasal (que bloquea el ganglio esfeno palatino) asociación de ergotamina y
cafeína y los triptanos en general
11.-Cefalea por arteritis temporal
La arteritis de células gigantes es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más
frecuente en la práctica neurológica. Produce un cuadro clínico más o menos completo
de cefalea, fiebre, síndrome constitucional, claudicación de la musculatura masticatoria
y lingual, así como dolor y discapacidad funcional de las cinturas escapular y pélvica si
se acompaña de polimialgia reumática.
La cefalea es generalmente unilateral, persistente, de carácter terebrante o
lancinante, y disminuye gradualmente con el tiempo. Es más frecuente en hombres y se
presenta de forma casi exclusiva a partir de los 55 años, siendo la edad más común de
aparición en torno a los 70 años.
En la mayoría de los casos la VSG se halla por encima de 50 mm/h. aunque una
cifra normal no excluye el diagnóstico. Afecta con preferencia a las arterias de gran y
mediano calibre, especialmente a las ramas craneales de los troncos supra-aórticos,
pudiendo generar síntomas locales clásicos por vasculitis de ramas de la carótida
externa y complicaciones neurológicas como ceguera por neuropatía óptica isquémica
anterior (NOIA) y, en menor medida, infartos cerebrales con propensión por los
territorios tributarios del tronco vertebro basilar.
12-Cuadro clínico de las cefaleas tensionales
La cefalea tensional se define como episodios recurrentes de dolor de cabeza que duran
desde minutos a varios días. Generalmente, el dolor es opresivo, cervico-occipital de
intensidad leve o moderada, bilateral y no empeora con las actividades físicas habituales.
Las náuseas están generalmente ausentes, en contraposición con la migraña, pero
puede existir fotofobia o fonofobia.
La clasificación de la IHS distingue dos formas de cefalea tensional: Episódica y
crónica. La diferencia principal entre ambas es la frecuencia de presentación.
Clásicamente la cefalea tensional comienza en cualquier momento del día y
aumenta progresivamente conforme avanza el día, a diferencia de la migraña que puede ser
intensa ya al despertarse.
Suele asociar sensación de rigidez cervical. El dolor, de corta
duración en la forma aguda episódica, en la forma crónica puede durar hasta
semanas. Los pacientes no presentan "aura" ni, en general, náuseas, vómitos
o fotofobia. Se asocia con frecuencia a depresión y ansiedad. Tratamiento:
los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) son eficaces para su
El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada
intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le
aprieta la cabeza", con sensación dolorosa al tocarse el pelo.
13.-Criterios diagnósticos y de exclusión de las cefaleas tensionales
Diagnósticos: Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días
y que tengan al menos 2 de las siguientes características:
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Calidad: Opresiva, no pulsátil
Intensidad: Leve o moderada
Localización: Bilateral
Que no se agrave con los esfuerzos físicos
Que no se acompañen de nauseas y vómitos
Ausencia de fonofobia y fotofobia
Exclusión:
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Asociada a traumas craneales
Secundarias a patología cerebro vascular
Secundarias a lesiones estructurales intra craneanas
Asociadas a consumo de fármacos o su supresión
Asociadas a alteraciones metabólicas
Todo tipo de dolor facial (ocular, oral, cervical, temporomandibular, etc.)
14-Tratamiento de las cefaleas tensionales
En la cefalea tensional es de gran importancia la terapia no medicamentosa. El
entrenamiento para la relajación y biorrealimentación ha disminuido la frecuencia y
severidad de las migrañas y de las cefaleas de tipo tensional.
En pocas palabras este enfoque se centra en la evaluación y en la modificación de
circunstancias ambientales y comportamientos que contribuyan a la cefalea. Bajo la
supervisión de un especialista, se alienta al paciente a minimizar los impedimentos
causados por la cefalea, reconociéndose como básicamente sano y en control de su entorno.
Un aspecto importante del programa es el aprendizaje de la relajación, la respiración
abdominal y la creación de imágenes visuales. El terapeuta demuestra las técnicas de
relajación y suministra material para la ejercitación domiciliaria.
Es necesario el
dominio de la relajación, al demostrar que las respuestas fisiológicas pueden ser
controladas voluntariamente.
Varios tratamientos medicamentosos, han sido utilizados para la cefalea tensional.
Las medicaciones mas usadas son los analgésicos no esteroides, analgésicos de acción
central, analgésicos antiinflamatorios y antidepresivos tricíclicos
15- Aspectos generales de las arteritis temporales
Cefalea fundamentalmente del anciano, se caracteriza por dolor sobre el
territorio de la arteria temporal superficial y sus ramas abarcando la región
temporofrontal.es siempre unilateral;
Corresponde habitualmente a una arteritis de células gigantes; la arteria se presenta
sensible a la palpación engrosada.dolorosa e irregular
Presenta una velocidad de eritrosedimentacion muy acelerada y debe hacerse el
diagnostico lo más precoz posible, ya que de extenderse la afección la próxima arteria es la
oftálmica con la ceguera correspondiente
16.-Tratamiento de las arteritis temporales
Ya que se trata de una inmunopatia es necesario atenuar el conflicto antigenoanticuerpo, con el uso de inmunomoduladores, corticoides y analgésicos que se adaptaran a
las necesidades de cada paciente
En oportunidades se hace reseccion de la arteria con buenos resultados y además
ofrece la posibilidad de confirmar en diagnostico por biopsia
17. -Uso e indicaciones de métodos complementarios en cefaleas en general
Inicialmente toda cefalea secundaria debe ser investigada en forma exhaustiva a fin
de establecer la etiología
Las primarias clásicas se tratan inicialmente; si hay relevo de la signosintomatología se controlan clínicamente, eventualmente se puede solicitar una
interconsulta con el especialista
Los signos acompañantes que obligan a usar imagenologia urgente son:
• Presencia de signos focales neurológicos
• Alteración de conciencia
• Rigidez de nuca y columna
• Fiebre
• Edema de papila
• Hipertensión arterial severa y/o refractaria
• Vómitos centrales
• Hipertensión de fontanelas
• Curso progresivo
18- Cefaleas en afecciones sistémicas
Son cefaleas secundarias concomitantes o no con la afección clínica, que cuando es
notoria, facilita la interpretación
Las más frecuentes en la practica diaria son:
• Síndrome general infeccioso
• Manifestación paraneoplasica
• Intoxicación endógenas y exogenas
19- Signos de alarma ante una cefalea
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Signos focales neurológicos
Rigidez de nuca y columna
Hipertensión arterial severa
Fiebre
Edema de papila
Trastornos de conciencia
Macrocefalia y aumento de la tensión de las fontanelas
Vómitos cerebrales sin nauseas y en chorro