Form-1 alum-prof ELECCIÓN DE CONSEJEROS TÉCNICOS REPRESENTANTES DE LOS (alumnos o profesores ) DE LA FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA PERIODO 2012-2014 (en el caso de los alumnos) 2012-2018 (en el caso de los académicos) SOLICITUD DE REGISTRO DE FÓRMULA DATOS DEL PROPIETARIO: NOMBRE apellido paterno apellido materno nombre(s) DIRECCIÓN calle colonia número delegación o municipio código postal interior correo electrónico TELÉFONOS domicilio oficina celular radio localizador INFORMACIÓN ACADÉMICA (en el caso de profesores) R.F.C. Antigüedad docente en la entidad académica INFORMACIÓN ESCOLAR (en el caso de alumnos) Número de cuenta Carrera que cursa Año de ingreso Semestre o año que cursa promedio DATOS DEL SUPLENTE: NOMBRE apellido paterno apellido materno nombre(s) DIRECCIÓN calle colonia número delegación o municipio código postal interior correo electrónico TELÉFONOS domicilio oficina celular radio localizador INFORMACIÓN ACADÉMICA (en el caso de profesores) R.F.C. Año de ingreso antigüedad en el instituto INFORMACIÓN ESCOLAR (en el caso de alumnos) Número de cuenta Carrera que cursa Año de ingreso Semestre o año que cursa promedio 1 de 2 Form-1 alum-prof Por este conducto aceptamos nuestra candidatura y manifestamos, bajo protesta de decir verdad, que no hemos sido sancionados por cometer faltas graves contra la disciplina universitaria. A fin de acreditar el cumplimiento de los requisitos de elegibilidad que estipula el Estatuto General de la Universidad Nacional Autónoma de México anexo a esta solicitud entregamos los siguientes documentos: PROPIETARIO SUPLENTE Asimismo, manifestamos que conocemos las funciones que la Ley Orgánica, el Estat uto General, el Reglamento del H. Consejo Técnico y el resto de la normatividad aplicable al Consejo Técnico y a sus miembros. De resultar electos nos comprometemos a cu mplir con las tareas inherentes a este Consejo y a las de las comisiones que nos correspondan. Finalmente, manifestamos que conocemos las causas de sanción y revocación de los consejeros técnicos señaladas en los artículos 43, 44 y 46 del Reglamento del H. Consejo Técnico de la Facultad, a saber: Causas de revocación Por reiteración de las faltas descritas en el Artículo 43 de este Reglamento. Por haber cometido, después de su designación, faltas graves contra la disciplina universitaria que hubieren sido sancionadas. Por haber sido sentenciado por haber cometido delito. Causas especialmente graves de responsabilidad Dejar de asistir sin causa justificada a más de tres sesiones consecutivas o cinco en un año del H. Consejo Técnico. No desempeñar las tareas que el propio Consejo les encomiende y hayan sido aceptadas por ellos. ATENTAMENTE, “POR MI RAZA HABLARÁ EL ESPÍRITU” Ciudad Universitaria, a de PROPIETARIO (firma) de 2012 . SUPLENTE (firma) Original: Comisión Local de Vigilancia de la Elección Copia: La fórmula, Paquete electoral, y Expediente de la elección que se acompaña por separado al paquete electoral. 2 de 2