Anexo III-3 Modelo Cumplimiento del Artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal

ANEXO III-3
MODELO CUMPLIMIENTO DEL ARTÍCULO 262 DE LA LEY DE
ENJUICIAMIENTO CRIMINAL
Habiendo tenido noticia este/a .................... *1. de la agresión sufrida en fecha
……………………… por D/Dª. ………………………………………… que presta sus
servicios en……………………………………………………………, mediante el
presente documento, el abajo firmante, D………………………………………………
con DNI:………………………………..........
en calidad de ..............*2 pone en su conocimiento la citada agresión en cumplimiento
de lo dispuesto en el art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
Se adjuntan copia de Atestado nº………………………….*3, de la Policía Local,
Nacional/Guardia Civil de .........., haciendo saber que D/Dª. .........(personal agredido)
ha manifestado su intención de no presentar denuncia.
Lugar:
Fecha:
Fdo.:
*1 Órgano responsable del Centro
*2 Responsable del Centro
*3 En caso de haber intervenido las Fuerzas de Seguridad (Policía, Guardia Civil)
AL JUZGADO DE INSTRUCCIÓN