Ozonoterapia en osteomielitis. CNIC- UNO.doc

Hospital General Docente
"Comandante Pinares".
San Cristóbal
UTILIDAD DE LA OZONOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE LAS OSTEOMIELITIS
UTILITY OF OZONE THERAPY IN THE
TREATMENT OF OSTEOMYELITIS
Dr. C Julio César Escarpanter Buliés
1
1
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor Auxiliar. Vicedirector Docente y de Investigaciones. Servicio de Ortopedia y
Traumatología. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. San Cristóbal. Pinar del Río .
Dr. C Julio César Escarpanter Buliés.
Melones 507 entre Pérez y Santa Ana.
Luyanó. 10 de Octubre. Ciudad de La Habana.
Telf. 98.3784.
E-mail: [email protected]
[email protected]
RESUMEN
Hemos utilizado la terapéutica con oxígeno-ozonoterapia para el tratamiento de las afecciones
del aparato osteomio-neuro-locomotor en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
General Docente “Comandante Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, por más de 15 años
como por ejemplo, en las afecciones degenerativas articulares, la enfermedad de Legg-CalvéPerthes, como coadyuvante en los implantes de epiplón mayor homólogo en lesiones de piel,
etc. El objetivo de este trabajo es establecer la validez de su utilización en el tratamiento de las
infecciones crónicas de los huesos a través de su efectiva acción germicida. Se tomó una
muestra de 44 pacientes portadores de osteomielitis crónica, con varios años de evolución y
con tratamiento activo utilizando los diversos métodos terapéuticos, además todos los
pacientes presentaban una o más operaciones previas, sin remisión de los síntomas o con
recidivas frecuentes. El tratamiento utilizado al diseñar la investigación ha sido el clásico que
tiene dos vertientes: la quirúrgica y la clínica con la antibióticoterapia, local y sistémica, al que
adicionamos tratamiento con oxígeno-ozonoterapia siguiendo un protocolo diseñado al efecto.
Los resultados fueron evaluados como buenos, regulares y malos aplicándoles un patrón de
evaluación pre-establecido. Los resultados obtenidos en este trabajo son alentadores, ya que
de los pacientes portadores de osteomielitis de nuestra muestra, tratados anteriormente sólo
por los métodos clásicos, el 72,7 % obtuvo mejoría clínica después del tratamiento combinado
con oxígeno-ozonoterapia; el tratamiento sistémico (ozono por vía rectal) mejoró el estado
general de todos los pacientes, no siendo el tratamiento en modo alguno costoso y abaratando
por tanto, los costos hospitalarios de esta entidad. No se observaron complicaciones o
reacciones adversas derivadas del método.
Palabras clave: Ozonoterapia, Oxígeno, Osteomielitis, Supuración.
ABSTRACT
A study of the treatment of bone infections, that combines traditional methods with the use of
ozone therapy in its diverse modes of application, was conducted. A sample of 44 patients
affected with chronic osteomyelitis that were treated by using the conventional methods for
more than one year and with histories of frequent relapses and remission times of the
supurative picture of no more than 6 months was included in this study. A combined treatment
with local and systemic ozone was added. The results obtained after the ozone therapy were
encouraging in 72,7 % of the patients. These results together with its easy obtention and its
unexpensive use allowed to recommend it as a coadjuvant treatment in this type of
complication.
Key words: Ozone therapy, oxygen, osteomyelitis, sepsis.
INTRODUCCIÓN
La osteomielitis es una complicación de muy difícil solución a pesar del desarrollo científicotécnico actual con la consiguiente aparición de potentes fármacos para tratarla. Estas
infecciones son resistentes por lo general a los múltiples intentos que se realizan para su
curación,1 debido entre otras causas a la escasa vascularidad que posee el sistema
esquelético, la pobre fagocitosis que en él se desarrolla y la dureza de su constitución que
dificulta en grado sumo la perfusión de los fármacos, ya sea por vía sistémica o por vía local.2
Es conocido que en ocasiones las bacterias quedan encapsuladas años enteros en el hueso
compacto y pueden reactivarse con un traumatismo o en una operación.3 Además, es sabido
que el antibiótico controla la infección en áreas vascularizadas, pero no las esterilizan en áreas
donde la vascularización está disminuida.4
El ozono (O3), palabra griega que significa olor, es una variedad inestable del oxígeno (O 2)
formada por tres átomos en lugar de dos y puede obtenerse a partir de oxígeno puro o del aire.
En la naturaleza existe fundamentalmente en las capas altas de la atmósfera, formando la
llamada “capa de ozono”, que protege a nuestro planeta al impedir el paso de la radiación
ultravioleta cuya energía pudiera ser perjudicial para la vida. El ozono se produce
industrialmente a partir de oxígeno, mediante una descarga silente de alto voltaje, al hacer
pasar entre dos electrodos un flujo de aire u oxígeno puro. El ozono posee un gran poder
virucida, bactericida y fungicida5. Su capacidad de desinfección es mucho mayor que la de
otros desinfectantes que se emplean actualmente. Su elevada reactividad con un gran número
de sustancias permite su aplicación en usos importantes, por ejemplo para la desinfección de
agua para consumo humano, para la eliminación de color y olor de ésta, para el aumento de la
biodegradabilidad de contaminantes naturales e industriales en aguas y aguas residuales, etc.
Es un gas altamente tóxico por vía respiratoria (deteriora la membrana alveolar) 6,7,8, tiene un
tiempo medio de vida de 40 min. a 25º C, se descompone a partir de ese momento en oxígeno
y su velocidad de descomposición depende de la temperatura ambiente.
Se ha demostrado la gran efectividad del ozono en la destrucción de microorganismos por su
gran carácter microbicida y parasiticida. Se invoca, a la luz de los conocimientos más actuales,
que en su reacción con los ácidos grasos insaturados de la membrana fosfolipídica produce
una serie de peróxidos hidrofílicos que estimulan la formación de sustancias desoxigenantes,
que actúan sobre la oxihemoglobina liberando oxígeno y por lo tanto, producen un aumento del
suplemento de este en los tejidos. Como estimulador de la oxigenación tisular, el ozono es
capaz de activar los mecanismos oxidativos celulares de la glicolisis al actuar sobre los
sistemas redox-glutation activando el paso pentosa-fostato que incrementa la transformación
de la glucosa, además desagrega los eritrocitos haciéndolos más elásticos y permeables; tiene
poder analgésico y antiinflamatorio, actúa como inmunomodulador según la dosis empleada,
mejora los estados anémicos y de la circulación sanguínea, entre otros.9
Actualmente la osteomielitis sigue siendo un desafío para la medicina y esta complicación de
la traumatología y en menor grado de la ortopedia, tiene componentes varios que hacen difícil
su tratamiento. El ozono en su basamento teórico presenta propiedades que lo hacen útil en el
tratamiento contra las infecciones. Al contar en nuestro centro hospitalario con un equipo
productor de ozono de fabricación cubana marca OZOMED®, se decidió realizar un estudio
para verificar el resultado de la aplicación del ozono en el tratamiento de la osteomielitis y tratar
de determinar su acción germicida, basándonos para nuestra fundamentación en el hecho
clínico de la mejoría de la supuración crónica del miembro afectado, la aparición de crisis de
reactivación y colateralmente el estado general del paciente para establecer en lo posible las
formas de uso más efectivas en las infecciones óseas y a la vez, contribuir al ahorro de
medicamentos deficitarios en la red nacional de salud y a abaratar en lo posible, el tratamiento
de la osteomielitis.
MÉTODO
Se tomaron 44 pacientes diagnosticados como portadores de osteomielitis diafisaria, tratados
en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente “Comandante
Pinares” de San Cristóbal, Pinar del Río, con historia de haber recibido varios tratamientos con
los diversos métodos convencionales y una historia de más de una operación previa, sin
remisión de los síntomas o con recidivas frecuentes; sin diferenciar los pacientes de acuerdo a
edad, sexo, etiología demostrada (gérmenes), tiempo de evolución o estado general del
paciente..
El tratamiento utilizado en el diseño de la investigación fue el clásico de la osteomielitis, que
tradicionalmente tiene 2 vertientes: la quirúrgica mediante curetaje, secuestrectomía,
perforaciones, fistulectomías u otros y la clínica con antibioticoterapia local y sistémica además
de las medidas de apoyo. A esta terapéutica se adicionó el tratamiento con ozonoterapia con el
siguiente protocolo:
1. Lavado local con agua ozonizada de las heridas, toda vez que se realizaran curaciones
de fístulas o hueso expuesto, sin utilizar otras soluciones al efecto, repitiéndolas hasta
que se dio por terminado el ciclo.
2.
Ozonoterapia sistémica utilizando la vía rectal con una concentración de ozono de 40
mg/L de ozono y un volumen de 200 ml, por insuflación intrarrectal lenta, en días
alternos, 3 veces por semana, hasta completar 10 sesiones, repitiendo este ciclo hasta
3 veces.
3. Ozonoterapia local o perilocal directa (gas), inyectado alrededor de la lesión o dentro
de ésta, a una concentración de ozono de 10 mg/L y un volumen entre 5 -10 ml, hasta
2 veces por semana, repitiéndolo tantas veces fuese necesario, pero nunca
sobrepasando las 20 aplicaciones.
4. Empaquetamiento con aceite de girasol ozonizado (OLEOZON ®) de las heridas,
quirúrgicas o no, para ocluirlas, en sustitución de otras pomadas utilizadas
generalmente y mantener el régimen hasta tanto se mantuviera alguna herida abierta.
Evaluación final de los resultados: Para esto el autor se basó en el siguiente patrón.
a. Buenos: solución del cuadro de reactivación actual sin recidiva en 12 meses y con
mejoría del cuadro general.
b. Regulares: mejoría del cuadro general y remisión del cuadro local agudo, recidiva en
un período entre 6 y 12 meses.
c.
Malos: cuadro general mantenido y cuadro local, igual o peor.
RESULTADOS
Edad y sexo: En la muestra de 44 pacientes, dividida para su estudio en 4 grupos de edades,
correspondió la distribución mayoritaria al grupo de edades de entre 31 y 45 años con 26
pacientes (59 %) y en segundo lugar, al grupo de entre 15 y 30 años con 14 pacientes (32 %),
correspondiendo ambos con las edades de mayor actividad vital y por ende con más riesgo de
fracturas o lesiones; en los 2 grupos restantes hubo 2 pacientes respectivamente. En cuanto al
sexo y correspondiendo con el género que más expuesto está a sufrir lesiones, la mayoría de
los pacientes son masculinos con 40, o sea el 81 % de toda la casuística.
Asiento de la lesión: La infección asentó con mayor frecuencia en el tren inferior (89 %),
siendo la tibia con 33 casos (75 %), el hueso en que más frecuentemente se presentó, al fémur
correspondieron 6 pacientes (13,7 %); por su parte en el miembro superior asentaron 5
lesiones, 4 a los huesos del antebrazo (9,1%) y en un paciente (2,3 %) la sepsis afectó a un
metacarpiano y a su articulación con la primera falange (Figura 1).
Variedad de osteomielitis: Dentro de las diferentes variedades, la más observada fue la
osteomielitis diafisaria con 27 pacientes (61,3 %), mientras que la cavernosa metafisaria ocupó
el segundo lugar en frecuencia con 11 pacientes (25 %), seguida por la diafo-metafisaria con 5
pacientes (11,4 %) y 1 paciente presentó una osteomielitis pararticular (Figura 2).
Tiempo de evolución: El tiempo de cronicidad fue variable como podemos ver en la figura 3,
donde se observa que con más de 2 años de evolución hubo 19 pacientes (43,1 %), con un
tiempo de evolución de entre 1 y 2 años tuvimos 21 casos (47,7 %) y con menos de 1 año se
presentaron 4 pacientes (9,1 %).
Número de operaciones previas: También este aspecto fue variable pues 7 pacientes habían
sufrido previamente 1 operación (15,9 %), 12 pacientes (27,3 %) sufrieron 2 operaciones con
anterioridad, 19 pacientes 3 operaciones (43,2 %) y 6 pacientes (13,6 %) operados en más de
3 oportunidades antes del tratamiento con ozonoterapia (Figura 4).
Variedad de ozonoterapia utilizada: Las formas de aplicación de las diversas variedades de
ozonoterapia se pueden observar en la figura 5 donde se ve que la ozonoterapia rectal (como
vía sistémica) se utilizó en los 44 pacientes (100 %); en 41 pacientes se utilizó el OLEOZON®
tópico sustituyendo otras pomadas, cremas o aceites (93,1 %); en 14 pacientes (54,5 %) se
realizó infiltración local o perilocal adyacente a la lesión (hueso expuesto) o lesiones presentes
(fístulas) y en 36 pacientes (81,8 %) se utilizó el agua ozonizada para lavar las diferentes
lesiones en sustitución del suero fisiológico generalmente utilizado para estos fines. Se aplicó
como promedio en cada paciente el OLEOZON® en 23 oportunidades, el agua ozonizada en
38 ocasiones, las infiltraciones locales y/o perilocales en 12 ocasiones y la ozonoterapia rectal
se utilizó, siguiendo el protocolo, diez veces en todos los casos.
Evolución de la supuración: Clínicamente pudo observarse que en 33 pacientes (75 %) hubo
detención de la supuración, en 6 pacientes (13,6 %) la supuración disminuyó y en 5 (11,4 %) se
mantuvo igual o empeoró. La recidiva de la supuración se observó después de los 12 meses de
evolución en 11 pacientes, un grupo de 6 pacientes recidivó en un período de entre 6 y 12
meses, en 18 pacientes hasta que se cerró este estudio la supuración no había reaparecido y
en 8 casos ésta se mantuvo igual o empeoró. El estado general, que generalmente estaba en
mayor o menor grado depauperado por las crisis de reactivación de un proceso infeccioso
crónico, mejoró ostensiblemente dado por aumento de peso, “limpieza” de la piel (pérdida o
mejoría del color “cetrino” clásico de los impregnados), mejoría del estado de ánimo y otros
parámetros subjetivos en 37 pacientes (84,1 %), en 6 mejoró discretamente (13,6 %) y en 1
paciente no hubo cambios a destacar. Se encontraron sólo dos tipos de problemas
relacionados con las aplicaciones del ozono: dolor o ardor local a la perfusión en 26 pacientes,
que cesaron inmediatamente después de terminada la sesión. No se hallaron complicaciones
de ninguna índole que contraindiquen el método o que, dependiendo de él, se haya empeorado
el cuadro local o general. Después de aplicado el patrón evaluativo, terminadas las sesiones de
aplicación de la mezcla de oxígeno-ozono y evaluando integralmente con los resultados del
tratamiento clásico, combinado con la administración del ozono, podemos concluir que se
obtuvieron buenos resultados en 32 pacientes (72,7 %), que hubo resultados regulares en 7
casos (15,9 %), mientras que no se obtuvieron resultados en 5 pacientes (11,4 %), como puede
verse en la figura 6.
DISCUSIÓN
Las infecciones de los huesos desde siempre han constituido una preocupación para
quienes han tenido que enfrentarse a ellas. El adagio de que “una vez osteomielitis, siempre
osteomielitis” ha estado presente por siglos. Actualmente esto no es rigurosamente cierto pues
con el advenimiento de diferentes técnicas como el empleo del láser quirúrgico10, la
oxigenación hiperbárica11, las transportaciones óseas con resección previa del foco séptico12,
otras variantes de la llamada “cirugía de salvatage”
12
, etc., los resultados van siendo más
alentadores. En el tratamiento de cualquier enfermedad infecciosa crónica, la obtención de
cifras superiores al 50 % de pacientes con buenos resultados son más que alentadoras; nótese
que se habla de una entidad en la cual la cronicidad se plantea que es de por vida en la
mayoría de los pacientes. Llamada por Pasteur "forúnculo de los huesos" por producirse la
inflamación en su componente conjuntivo-vascular13, a pesar de que el término osteomielitis
implica inflamación del hueso, aunque no obedezca a gérmenes piógenos, tuberculosis, sífilis o
virus específicos, la aceptación universal del término se aplica solamente a la infección por
bacterias piógenas13, fisiopatológicamente el hueso se destruye por la acción de las enzimas
proteolíticas, se necrosa por obstrucción de la corriente sanguínea, se descalcifica por
inactividad e hiperemia, se resorbe activamente por los osteoclastos y se reconstruye en forma
activa por los osteoblastos. El agente causal más frecuente es el estafilococo dorado (80 % de
los pacientes) y en segundo lugar, el estreptococo14, aunque en estudios realizados en nuestro
servicio la Klebsiella, el Proteus Mirabilis y la Escherichia Coli han sido encontrados con más
frecuencia15, por lo cual se utilizan de preferencia los antibióticos bactericidas sobre los
bacteriostáticos, por ser aquellos más efectivos. Se recomiendan entre las medidas
terapéuticas complementarias, la transfusión con sangre fresca para combatir la anemia y la
hipoproteinemia16. Si por concepto, el ozono tiene mayor poder oxidativo, se infiere que su
poder de oxigenación es mayor y si se acepta que una oxigenación adecuada es favorable
para la solución de cualquier cuadro séptico, además de su gran poder germicida, se puede
inferir que el uso de la ozonoterapia como tratamiento de la osteomielitis tiene un buen
basamento teórico. Este bagaje teórico unido a los resultados favorables obtenidos en el
presente trabajo, nos hacen ser optimistas en cuanto a la utilización del ozono en sus diversas
formas de aplicación, como tratamiento coadyuvante en la osteomielitis. Su bajo costo de
empleo, demostrado en otros estudios17, permiten recomendarlo entre la gama terapéutica que
puede ser utilizada dentro de las actuales para contribuir a mejorar y si fuera posible también, a
resolver este flagelo de la traumatología ósea.
CONCLUSIONES
Concluimos nuestro trabajo afirmando que los resultados obtenidos fueron alentadores ya
que los pacientes de la muestra, afectados de osteomielitis crónica y tratados anteriormente
sólo por los métodos clásicos, no obtuvieron la mejoría que fue hallada después de aplicar el
tratamiento clásico combinado con la aplicación de la mezcla oxígeno-ozono. El tratamiento,
tanto el sistémico (ozono por vía rectal), que mejoró el estado general de los pacientes, como
el local para el tratamiento “in situ” de las lesiones no fue en modo alguno costoso, se
abarataron por tanto, los costos hospitalarios en esta entidad. El tratamiento con ozonoterapia
puede ser aplicado en cualquier nivel de atención que posea los elementos indispensables y
realice el entrenamiento imprescindible del personal para aplicarlo. El método no tiene
complicaciones, las molestias observadas fueron mínimas y no contraindican el uso de la
técnica.
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FIGURAS
40
30
20
33
10
6
0
4
1
TIBIA
FÉMUR
ANTEBRAZO
METACARPIANO
Figura 1: Asiento de la lesión.
30
25
DIAFISARIA
20
CAVERNOSA
METAFISARIA
DIAFOMETAFISARIA
PARARTICULAR
15
27
10
11
5
5
0
1
Figura 2: Variedad de osteomielitis.
4
21
+ DE 2 AÑOS
1 - 2 AÑOS
19
0
10
- DE 1 AÑO
20
30
Figura 3: Tiempo de evolución
6
19
12
7
UNA
DOS
TRES
MÁS DE 3
Figura 4: Número de operaciones previas.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
AGUA
OZONIZADA
INFILTRACIÓN
LOCAL
44
OLEOZÓN
36
33
RECTAL
14
Figura 5: Variedad de ozonoterapia utilizada.
40
30
32
20
10
7
0
BUENOS
5
REGULARES
MALOS
Figura 6: Resultados generales obtenidos.